Thoracoplastie

La thoracoplastie est une méthode chirurgicale pour le traitement de la tuberculose pulmonaire et des complications post-résection ; il est également utilisé pour corriger les déformations du thorax et de la colonne vertébrale. Elle consiste en l’ablation totale ou partielle de plusieurs côtes. L'étendue de l'opération dépend du diagnostic du patient et de la forme clinique de la maladie.

Danstuberculose pulmonaire la thoracoplastie thérapeutique est une opération de préservation des organes par rapport à la résection pulmonaire. Les capacités de ventilation et d'échange gazeux des poumons restent pratiquement préservées, le volume de l'hémithorax est réduit et les raisons empêchant les processus naturels de guérison - le ratatinement etcirrhose du poumon sont éliminés. Bien que de nombreuses cliniques considèrent la thoracoplastie comme une opération d'appoint, la préférant à la résection pulmonaire, dans d'autres, elle est utilisée pourtraitement de la tuberculose assez largement.

Indications pour la procédure

L'intervention chirurgicale est présentée aux patients, en premier lieu, pour des indications vitales - lorsqu'il est nécessaire d'assurer le fonctionnement normal des organes internes qui, avant l'opération, étaient affectés ou se trouvaient dans des conditions inappropriées - étaient comprimés, déformés, endommagés, etc.

Deuxièmement, dans un but purement esthétique, pour amener le corps du patient à un aspect esthétiquement acceptable.

1. La thoracoplastie pour tuberculose pulmonaire est indiquée chez les patients diagnostiqués avectuberculose caverneuse fibrotique, ainsi que - caverneux etinfiltrant, dans les cas où le traitement médicamenteux antituberculeux est inefficace et/ou s'il existe des contre-indications aux interventions radicales - résection pulmonaire. [1]

La thoracoplastie curative est indiquée chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire caverneuse fibrotique chronique unilatérale :

• Les personnes âgées de moins de 50 ans et atteintes de la maladie depuis au plus deux ans ;
• au stade de stabilisation du processus inflammatoire avec localisation de la caverne dans le lobe supérieur du poumon d'un diamètre ne dépassant pas 5 cm avec insémination modérée d'autres lobes.
• patients atteints d'une forme polychimiorésistante de la maladie avec localisation prédominante unilatérale dans le lobe supérieur de cavernes d'un diamètre de 2 à 4 cm ;
• De plus, les patients atteints de tuberculose bilatérale à progression lente avec des cavernes de petite à moyenne taille.

Dans les cas complexes et avancés, les patients sont indiqués pour des opérations complexes - thoracoplastie avec cavernoplastie, cavernotomie ou ligature des bronches. Habituellement, les indications d'opérations combinées sont caractérisées par la présence de cavernes géantes dont la taille couvre plus d'un ou deux segments du poumon.

La thoracoplastie intrapleurale corrective est indiquée chez les patients présentant des lésions nécrotiques caséeuses dans les parties restantes du poumon après résection. Le choix d'une intervention chirurgicale en une étape ou différée est dicté par des conditions supplémentaires, telles que la durée de l'opération de pneumonectomie, l'ampleur de la perte de sang chez le patient, etc. Actuellement, la préférence est donnée à une thoracoplastie retardée, 2 à 3 semaines après la pneumonectomie, car l'intervention combinée en une étape se caractérise par un traumatisme élevé.

L'indication d'une thoracoplastie corrective complémentaire limitée est la cavité d'intervalle indifférenciée, dans les cas où il est impossible de décortiquer le poumon (opération Delorme) ; dans ce qu'on appelle le « poumon raide » ; la présence d'une immunité contre la thérapie mycobactérienne ;emphysème etpneumosclérose des parties restantes du poumon.

La chirurgie ectrapleurale corrective est indiquée pour prévenir l'apparition d'une cavité pleurale résiduelle, car le poumon précédemment opéré a partiellement perdu la capacité de se dilater et, dans des conditions de résection répétée, un tel étirement excessif est non seulement indésirable, mais également peu probable.

2. Thoracoplastie en L'empyème pleural (pleurésie purulente), une affection qui se développe souvent après une résection pulmonaire, est indiqué sous forme de thoracomyoplastie. Une partie des indications d'interventions combinées apparaissent déjà au cours des opérations grâce à l'inspection visuelle. Chez les patients présentant un empyème pleural limité, des interventions moins étendues sont indiquées. [2], [3]
3. Thoracoplastie thérapeutique pour malformations thoraciques, diagnostiquées principalement aveccoffre en entonnoir, est certainement indiqué dans les cas où le patient présente des troubles importants des organes vitaux du système cardiovasculaire et des organes respiratoires, c'est-à-dire pour des indications vitales. L'opération est souvent réalisée pendant l'enfance et l'adolescence - plus les violations sont importantes, plus l'intervention chirurgicale est indiquée tôt. En cas de déformations qui n'interfèrent pas avec le fonctionnement normal des organes internes, une thoracoplastie esthétique est réalisée. Les plaintes concernant les imperfections esthétiques de la partie antérieure ou postérieure de la poitrine proviennent particulièrement souvent de patientes féminines, car l'apparence du corps est d'une grande importance pour ce groupe de patients, ce qui constitue également une indication conditionnelle d'intervention chirurgicale.
4. De même, si un traitement conservateur complet s'avère inefficace, une thoracoplastie est également réalisée pourscoliose de la colonne vertébrale. Le traitement chirurgical est prescrit aux patients ayant terminé la formation de la colonne vertébrale (vers 13-16 ans). Le but de la thoracoplastie pour scoliose est d'éliminer les anomalies du fonctionnement des organes thoraciques, ainsi que pour des raisons esthétiques. [4]

Préparation

Les patients préopératoires sont examinés de manière approfondie, ce qui implique la nomination d'un laboratoire ainsi que d'études diagnostiques instrumentales.

Fondamentalement, une série de tests standardisés :

• formule sanguine totale;
• analyse d'urine;
• Biochimie du sang;
• Coagulogramme déterminer les paramètres de coagulation sanguine ;
• tests pour les maladies infectieuses dangereuses - VIH, syphilis, hépatite.

Les diagnostics instrumentaux comprennentélectrocardiogramme,échographie cardiaque, radiographie et/outomodensitométrie thoracique, tests de la fonction respiratoire externe (spirométrie ou spirographie).

Sur une base individuelle, la question de l'arrêt temporaire des médicaments qui affectent le processus de coagulation, ainsi que l'opportunité de prendre/retrait d'autres médicaments que le patient prend régulièrement, est décidée. Il est recommandé aux patients qui boivent et fument d'abandonner leurs mauvaises habitudes un mois avant l'intervention.

De plus, les patients atteints de tuberculose pulmonaire sont préparés à l'intervention chirurgicale d'une semaine à plusieurs mois, en fonction de la gravité de l'intoxication et du dysfonctionnement respiratoire. La préparation elle-même consiste en un traitement médicamenteux antituberculeux, sélectionné individuellement pour chaque patient.

Les patients atteints d'empyème de la plèvre sont obligatoirement chargés d'effectuer un assainissement de la cavité pleurale afin d'éliminer la sécrétion purulente par sa ponction.

La nuit précédant immédiatement l’intervention chirurgicale, aucune nourriture ni boisson, y compris l’eau, n’est recommandée après minuit.

Le patient entre dans la salle d'opération après avoir retiré ses lunettes, ses lentilles de contact, ses appareils auditifs, ses prothèses amovibles, ses montres, ses bijoux et ses accessoires religieux, ses faux ongles ou son vernis à ongles.

Contre-indications à la procédure

Les patients inopérables sont les personnes atteintes de troubles mentaux sévères, c'est-à-dire incapables de comprendre et d'accepter les règles de comportement avant, pendant et après l'opération, ainsi que celles souffrant d'insuffisance chronique rénale, hépatique, cardiaque, multiviscérale non compensée, c'est-à-dire des gens qui ne toléreront tout simplement pas une intervention chirurgicale.

Les autres contre-indications sont relatives. Ce sont des maladies aiguës et des exacerbations de maladies chroniques, chez la femme - la période menstruelle. La chirurgie est réalisée après la guérison ou pendant la rémission.

Contre-indications générales à la thoracoplastie thérapeutique en tant qu'intervention autonome pour la tuberculose pulmonaire :

• lésions pulmonaires polycaverneuses ;
• localisation de cavernes dans le lobe inférieur ;
• sténose des grosses bronches, bronchectasie, tuberculose bronchique degré ²²-²²², endobronchite purulente généralisée ;
• cavernes rigides (à parois épaisses) de toute taille ;
• défaillance multiviscérale ;
• La présence de cavernes géantes (plus de 6 cm) ;
• cavernes localisées dans la zone médiastinale ;
• processus de tuberculose bilatérale disséminée ;
• tendance à la propagation lobulaire ou centrale de cavernes géantes avec déformation cirrhotique des sections du parenchyme pulmonaire restant après résection ;
• saignement pulmonaire récurrent provenant d'un corps caverneux déformé mais non effondré tôt après l'intervention chirurgicale.

Le médecin traitant doit être alerté des allergies, d'une mauvaise coagulation sanguine, de l'apnée du sommeil et de l'utilisation d'un appareil respiratoire à cet égard.

Conséquences après la procédure

Des blessures accidentelles aux organes internes peuvent survenir lors d'une thoracoplastie, entraînant des conséquences indésirables après l'intervention. Les complications peropératoires les plus courantes sont :

• pneumothorax et hémothorax traumatiques ;
• lésions du nerf spinal;
• traumatisme du nerf vague;
• dommages au nœud étoilé;
• saignement suivi d'hématomes musculaires ;
• Dissection caverneuse accidentelle chez des patients atteints de tuberculose pulmonaire.

Par conséquent, afin d'exclure les accidents ci-dessus, une radiographie thoracique est réalisée immédiatement après l'intervention chirurgicale et, si nécessaire, les deux cavités pleurales sont percées.

Des complications après l’intervention peuvent survenir même si l’opération est parfaitement réalisée. Tous les patients souffrent d'un syndrome douloureux intense après la fin de l'anesthésie.

En dehors de cela, les conséquences les plus typiques d’une intervention chirurgicale concernant la plaie sont le saignement et la suppuration.

Concernant l’état général, les complications typiques peuvent inclure :

• pneumonies, à la fois spécifiques et non spécifiques ;
• accumulation d'expectorations dans les voies respiratoires et, par conséquent, pneumonie par aspiration ;
• atélectasie pulmonaire;
• dysfonctionnement respiratoire et, par conséquent, développement de dyspnée, d'hypoxie, de modifications de l'état acido-basique et de la composition des gaz du sang ;
• hypovolémie;
• insuffisance cardiovasculaire;
• effets indésirables du système nerveux périphérique - névrite des nerfs médian, radial et cubital;
• plexite brachiale;
• hypodynamie;
• Épaule tombante du côté opéré du corps ;
• fonction motrice altérée de la main.

Après une thoracoplastie intrapleurale chez un patient présentant une pathologie pulmonaire, le poumon peut ne pas fusionner avec la paroi sternale. Dans ce cas, une respiration paradoxale peut survenir en raison de la formation d'une paroi thoracique flottante.

Soins après la procédure

La prise en charge postopératoire des patients implique un ensemble de mesures préventives pour prévenir le développement de complications. Les soins aux patients en chirurgie pulmonaire et aux patients opérés pour l'élimination de défauts du thorax et de la colonne vertébrale présentent à la fois des principes communs et certaines différences.

Tout d’abord, le point commun est une anesthésie efficace. Immédiatement après l'opération, le patient reçoit une anesthésie péridurale, sa durée peut aller de trois jours à une semaine. Les anesthésiques narcotiques sont utilisés jusqu'à 72 heures après la thoracoplastie, les anesthésiques non narcotiques pendant environ une semaine.

Des soins des plaies sont effectués. Les deux premiers jours dans le coin inférieur de la plaie chirurgicale (dans la méthode ouverte) sont un drain pour l'écoulement du sang des petits vaisseaux musculaires. Le patient est régulièrement habillé. Les derniers points de suture sont retirés après 8 à 10 jours.

Dans la période postopératoire, mesurez constamment la pression artérielle, le pouls et l'ECG. Surveillance constante de la ventilation pulmonaire, de la composition acido-basique et des gaz du sang. Si nécessaire, oxygénothérapie, thérapie cardiotonique, restauration des propriétés rhéologiques du sang.

Presque immédiatement après la chirurgie, les patients effectuent des exercices de respiration et des exercices thérapeutiques leur sont prescrits. 10 à 12 jours après l'intervention, le patient doit commencer à lever et abaisser le bras du côté opéré. Avec une certaine persévérance du patient, il est possible de restaurer pleinement la fonction de mouvement et d'éviter la courbure du corps.

Les enfants et adolescents ayant subi une thoracoplastie pour corriger des courbures thoraciques ou vertébrales sont placés au lit immédiatement après l'intervention chirurgicale sur une planche en position horizontale sur le dos. Lors d'une thoracoplastie avec fixation thoracique, les patients peuvent commencer à s'asseoir dans leur lit et à marcher dès le deuxième ou le troisième jour après l'intervention chirurgicale. Si l'opération n'est pas accompagnée d'une fixation supplémentaire, la période de repos est portée à trois à quatre semaines, après quoi le patient commence à s'asseoir dans son lit.

L'absence de rétention d'expectorations et de respiration libre est d'une grande importance pour les patients opérés de pathologies pulmonaires, c'est pourquoi la position rationnelle du corps est considérée comme semi-assise, qui est assurée à l'aide de supports spéciaux. L'anesthésie est d'une grande importance non seulement pour améliorer l'état général du patient, mais également pour l'expectoration des crachats. Les patients ont peur d'expectorer à cause de la douleur, et sous anesthésie, l'expectoration est facile et indolore. De plus, on leur prescrit des expectorants et il leur est recommandé de donner deux à trois fois par jour un verre de lait chaud et de boire beaucoup de liquides.

Au début de la période postopératoire, un pansement compressif est appliqué sur la poitrine afin d'éviter les mouvements paradoxaux de la partie déconstruite du thorax. On le laisse jusqu'à l'ossification du périoste des côtes enlevées.

Les patients ayant subi une thoracoplastie curative pour tuberculose pulmonaire nécessitent un traitement postopératoire conservateur assez long. Ils sont traités par polychimiothérapie intensive, qui permet d'obtenir une guérison efficace, c'est-à-dire disparition de la caverne et arrêt de l'excrétion bactérienne, un an ou deux après l'opération.