Thoracoplasty

La thoracoplastie est une méthode chirurgicale destinée au traitement de la tuberculose pulmonaire et des complications post-résection; elle est également utilisée pour corriger les déformations du thorax et de la colonne vertébrale. Elle consiste en l'ablation totale ou partielle de plusieurs côtes. L'étendue de l'intervention dépend du diagnostic du patient et de la forme clinique de la maladie.

Dans la tuberculose pulmonaire, la thoracoplastie thérapeutique est une intervention préservant les organes, contrairement à la résection pulmonaire. La ventilation et les échanges gazeux des poumons sont pratiquement préservés, le volume de l'hémithorax est réduit et les facteurs empêchant la cicatrisation naturelle – flétrissement et cirrhose pulmonaires – sont éliminés. Bien que de nombreuses cliniques considèrent la thoracoplastie comme une intervention de secours, la préférant à la résection pulmonaire, d'autres la pratiquent assez largement pour le traitement de la tuberculose.

Indications pour la procédure

L'intervention chirurgicale est montrée aux patients, en premier lieu, pour des indications vitales - lorsqu'il est nécessaire d'assurer le fonctionnement normal des organes internes, qui avant l'opération étaient affectés ou étaient dans des conditions inadaptées - étaient comprimés, déformés, endommagés, etc.

Deuxièmement, dans un but purement esthétique, pour amener le corps du patient à une apparence esthétiquement acceptable.

1. La thoracoplastie pour tuberculose pulmonaire est indiquée chez les patients diagnostiqués avec une tuberculose caverneuse fibrotique, ainsi que caverneuse et infiltrante, dans les cas où le traitement antituberculeux médicamenteux est inefficace et/ou il existe des contre-indications aux interventions radicales - résection pulmonaire. [ 1 ]

La thoracoplastie curative est indiquée chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire caverneuse chronique fibrotique unilatérale:

• Les personnes âgées de moins de 50 ans qui sont atteintes de la maladie depuis au plus deux ans;
• Au stade de stabilisation du processus inflammatoire avec localisation de la caverne dans le lobe supérieur du poumon d'un diamètre ne dépassant pas 5 cm avec insémination modérée des autres lobes.
• Patients atteints d'une forme polychimiorésistante de la maladie avec une localisation prédominante unilatérale du lobe supérieur des cavernes d'un diamètre de 2 à 4 cm;
• De plus, les patients atteints de tuberculose bilatérale à progression lente avec des cavernes de petite à moyenne taille.

Dans les cas complexes et avancés, des interventions complexes sont indiquées: thoracoplastie avec cavernoplastie, cavernotomie ou ligature des bronches. Les indications d'interventions combinées sont généralement caractérisées par la présence de cavernes géantes, dont la taille couvre plus d'un ou deux segments pulmonaires.

La thoracoplastie intrapleurale corrective est indiquée chez les patients présentant des lésions nécrotiques caséeuses dans les parties restantes du poumon après résection. Le choix d'une intervention chirurgicale en un temps ou différée dépend d'autres facteurs, tels que la durée de la pneumonectomie, l'importance des pertes sanguines, etc. Actuellement, la préférence est donnée à la thoracoplastie différée, 2 à 3 semaines après la pneumonectomie, car l'intervention combinée en un temps est caractérisée par un traumatisme important.

L'indication d'une thoracoplastie corrective limitée supplémentaire est la cavité d'intervalle indifférenciée, dans les cas où il est impossible de décortiquer le poumon (opération de Delorme); dans le soi-disant « poumon raide »; la présence d'une immunité à la thérapie mycobactérienne; l'emphysème et la pneumosclérose des parties restantes du poumon.

La chirurgie ectrapleurale corrective est indiquée pour prévenir l'apparition d'une cavité pleurale résiduelle, car le poumon précédemment opéré a partiellement perdu sa capacité à se dilater, et dans les conditions de résection répétée, un tel étirement excessif est non seulement indésirable, mais également peu probable.

2. La thoracoplastie en cas d'empyème pleural (pleurésie purulente), une affection qui se développe souvent après une résection pulmonaire, est indiquée sous forme de thoracomyoplastie. Certaines indications d'interventions combinées apparaissent déjà au cours de l'intervention grâce à l'inspection visuelle. Chez les patients présentant un empyème pleural limité, des interventions moins importantes sont indiquées. [ 2 ], [ 3 ]
3. La thoracoplastie thérapeutique pour les déformations thoraciques, principalement diagnostiquées en entonnoir, est indiquée en cas de troubles importants des organes vitaux du système cardiovasculaire et respiratoire, c'est-à-dire pour des raisons vitales. L'opération est souvent pratiquée pendant l'enfance et l'adolescence: plus les troubles sont importants, plus l'intervention chirurgicale est indiquée précocement. Pour les déformations n'entraînant pas de perturbation du fonctionnement normal des organes internes, une thoracoplastie esthétique est pratiquée. Les plaintes concernant des imperfections esthétiques de la partie antérieure ou postérieure du thorax sont particulièrement fréquentes chez les femmes, car l'apparence physique est primordiale pour ce groupe de patients, ce qui constitue également une indication conditionnelle à la chirurgie.
4. De même, si le traitement conservateur complet s'avère inefficace, une thoracoplastie est également pratiquée pour la scoliose vertébrale. Le traitement chirurgical est prescrit aux patients dont la formation de la colonne vertébrale est terminée (entre 13 et 16 ans). L'objectif de la thoracoplastie pour la scoliose est d'éliminer les anomalies fonctionnelles des organes thoraciques, ainsi que pour des raisons esthétiques. [ 4 ]

Préparation

Les patients préopératoires sont examinés de manière approfondie, ce qui implique la nomination d'études de laboratoire ainsi que d'études diagnostiques instrumentales.

Il s’agit essentiellement d’une série de tests standardisés:

• Numération sanguine totale;
• Analyse d'urine;
• Biochimie du sang;
• Coagulogramme pour déterminer les paramètres de coagulation sanguine;
• Tests pour les maladies infectieuses dangereuses - VIH, syphilis, hépatite.

Les diagnostics instrumentaux comprennent l'électrocardiogramme, l'échographie cardiaque, la radiographie et/ou la tomodensitométrie thoracique, les tests de la fonction respiratoire externe ( spirométrie ou spirographie).

La question de l'arrêt temporaire des médicaments agissant sur la coagulation, ainsi que de la prise ou de l'arrêt des autres médicaments pris régulièrement, est étudiée au cas par cas. Il est recommandé aux patients qui boivent et fument d'abandonner leurs mauvaises habitudes un mois avant l'intervention.

De plus, les patients atteints de tuberculose pulmonaire sont préparés à une intervention chirurgicale sur une période allant d'une semaine à plusieurs mois, selon la gravité de l'intoxication et des troubles respiratoires. La préparation consiste en un traitement antituberculeux, choisi individuellement pour chaque patient.

Les patients atteints d'empyème de la plèvre doivent obligatoirement subir une désinfection de la cavité pleurale pour éliminer les sécrétions purulentes par ponction.

La nuit précédant immédiatement l’intervention, il est recommandé de ne pas manger ni boire, y compris de l’eau, après minuit.

Le patient entre dans la salle d'opération après avoir retiré ses lunettes, ses lentilles de contact, ses appareils auditifs, ses prothèses dentaires amovibles, ses montres, ses bijoux et ses accessoires religieux, après avoir retiré ses faux ongles ou après avoir retiré le vernis à ongles des ongles.

Technique ng thoracoplasty

En chirurgie thoracique, le patient reçoit généralement une anesthésie endotrachéale et des myorelaxants. Une sonde d'anesthésie d'intubation est insérée dans la trachée du patient sous anesthésie intraveineuse afin de prévenir la douleur. Après l'intubation, le patient est retourné sur le ventre, le bras du côté opéré vers le bas, posé sur une chaise à vis ou attaché avec un foulard pour maximiser la rétraction scapulaire. Un rouleau de la table d'opération est relevé sous les deuxième à quatrième côtes afin de faire ressortir les côtes supérieures.

1. Dans cette position, une thoracoplastie extrapleurale classique ouverte est réalisée, c'est-à-dire sans pénétrer dans la cavité pleurale.

Dans les formes destructives de tuberculose, la chirurgie thérapeutique est pratiquée comme suit. Au-dessus du coin supérieur de l'omoplate, légèrement au-dessus (pas plus de 1 cm), commencer à inciser la peau parallèlement à la colonne vertébrale vers le bas, en créant une incision de 6 à 7 cm de large à partir de la ligne des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques. L'incision doit entourer le coin inférieur de l'omoplate et se terminer à la ligne axillaire postérieure.

Le premier muscle situé sous la couche cutanée est le trapèze. Il ne faut jamais sectionner les premiers centimètres du trapèze afin de ne pas compromettre la restauration de la motricité du bras et d'éviter l'atrophie des muscles de la ceinture scapulaire. Plus profond se trouve le muscle qui soulève l'omoplate. Une incision haute impliquant ce muscle du cou peut entraîner un torticolis.

Il est permis de disséquer la partie supérieure du muscle le plus large du dos, ce qui est fait pour un retrait plus complet de l'omoplate.

Pour permettre un accès opératoire aux côtes supérieures, le petit et le grand muscle rhomboïde de la deuxième couche sous le muscle trapèze sont disséqués, puis les faisceaux du muscle denté supérieur sont croisés.

La résection costale est réalisée de bas en haut, en commençant par la quatrième à la cinquième côte.

La localisation de la caverne est importante pour déterminer l'étendue de l'intervention. Si elle est située sous le niveau de la clavicule, dans le premier espace intercostal, les six à sept côtes supérieures sont retirées; si elle est située dans la zone sus-claviculaire, il suffit généralement d'enlever quatre à cinq côtes supérieures. En général, les première, deuxième et troisième côtes sont retirées complètement, ainsi que les sections cartilagineuses. L'ablation des têtes costales (à l'exception de la première) et l'apicolyse (séparation de l'apex pulmonaire de la fusion) sont également obligatoires. Le non-respect de ces règles entraîne l'absence de l'effet clinique souhaité.

Les interventions les plus complexes sont pratiquées sur les patients présentant des cavernes géantes. Il n'existe pas de consensus sur l'opportunité d'une telle intervention, la décision étant prise par le chirurgien au cas par cas. Ces patients subissent une thoracoplastie étendue avec invagination pulmonaire au niveau de la caverne et fixation de la partie invaginée par sutures; microdrainage de la caverne et fixation de l'apex pulmonaire jusqu'à la huitième côte (technique d'AM Kiselev). L'abaissement de l'apex pulmonaire permet d'obtenir un bon collapsus concentrique de la caverne. La thoracoplastie étendue associée à une cavernoplastie, une cavernotomie et une occlusion bronchique s'est avérée efficace et reconnue comme la variante d'intervention la plus acceptable.

Ces opérations sont réalisées par étapes pour traiter les patients atteints de tuberculose bilatérale destructrice. Dans ces cas, la première thoracoplastie est réalisée du côté du poumon le plus atteint, puis, six mois plus tard, pour permettre au patient de s'adapter à la première étape chirurgicale, l'intervention est réalisée du côté opposé.

2. La thoracoplastie intrapleurale correctrice (correction de l'hémithorax, impliquant l'ouverture de la cavité pleurale) est généralement réalisée en deuxième temps après l'intervention principale, deux à trois semaines plus tard. Dans de rares cas, elle peut être réalisée en un seul temps. Les raisons justifiant sa réalisation sont: un espace indifférencié entre les lobes du poumon restant, l'impossibilité de réaliser une opération de Delorme pour quelque raison que ce soit, un emphysème et/ou une pneumosclérose, une résistance au traitement conservateur et d'autres indications.

Dans de tels cas, une thoracoplastie intrapleurale couvrant deux ou trois côtes est réalisée. La condition principale pour réaliser l'opération est d'enlever la première côte aussi complètement que possible. Principes de base:

• La décoration est réalisée de la nervure supérieure à la nervure inférieure;
• L'ablation de la première côte est réalisée sous contrôle visuel complet;
• La décortication est réalisée en fonction de la forme et de la taille de l'hémithorax;
• La correction nécessaire est obtenue en retirant la moitié des côtes par rapport à la thoracoplastie extrapleurale, c'est-à-dire qu'une côte déconstruite en interne correspond à deux côtes en externe.

L'étape principale de la chirurgie - la résection pulmonaire - est réalisée à partir de l'accès antérolatéral.

3. Les patients atteints d'une pleurésie purulente chronique (empyème) avec excroissances importantes du tissu conjonctif peuvent bénéficier d'une thoracoplastie selon la méthode de Sheda, développée par lui à la fin du XIXe siècle. Cette intervention est traumatisante. Elle est donc rarement pratiquée et lorsqu'il est impossible de recourir à des méthodes plus douces.

L'opération débute par une incision au niveau de la quatrième côte. Toutes les côtes jusqu'à la deuxième sont réséquées et croisées au niveau du cartilage et de l'angle postérieur. La cavité de l'empyème est ouverte au niveau de la fistule, par une incision pratiquée le long de l'espace intercostal. À l'aide d'une aspiration électrique, le contenu purulent, les produits de décomposition tissulaire, les caillots de fibrine et le tissu de granulation sont retirés de la cavité. De bas en haut, la paroi pleurale est disséquée, ainsi que les adhérences pleurales, le périoste et les muscles intercostaux. Les vaisseaux sanguins intercostaux sont clampés, puis ligaturés. La paroi externe de la cavité de l'empyème est suturée et retirée complètement par étapes. La cavité elle-même est traitée avec un antiseptique. Le lambeau musculo-squelettique est remis en place, suturé, deux drains sont insérés et compressés avec un bandage.

La thoracoplastie en escalier est considérée comme une technique plus douce et plus courante. Il s'agit d'une technique de chirurgie intrapleurale qui préserve l'intégrité de la plèvre extramurale. En effet, après ablation complète ou partielle des côtes, les muscles intercostaux, préalablement disséqués, sont replacés à la surface du poumon restant. Visuellement, les muscles intercostaux ressemblent aux marches d'une échelle, d'où le nom de l'opération. Autrement, cette intervention est appelée thoracoplastie de Linberg, du nom de l'auteur de la technique.

4. Lors de résections pulmonaires répétées, la thoracoplastie correctrice extrapleurale est également utilisée à titre prophylactique pour prévenir la formation d'une cavité pleurale résiduelle. L'intervention est réalisée par voie postérolatérale. Si une réduction significative du volume de la cavité thoracique est nécessaire, l'objectif de l'opération est atteint non pas tant par le nombre de côtes retirées que par la longueur des segments paravertébraux retirés. Il est important que le volume et la forme de la cavité puissent être modélisés « in situ » lors de la réalisation d'une thoracoplastie correctrice.

S'agissant de la correction de complications, selon les concepts modernes, une intervention différée est préférable, car la charge chirurgicale est alors moindre pour le patient. En deux à trois semaines, le processus inflammatoire de la tuberculose ne réapparaît pas significativement, et une période de rééducation aussi courte n'entraîne pas d'augmentation du volume de la seconde intervention. Dans le court laps de temps qui suit la résection pulmonaire, la cavité résiduelle (même si elle s'est formée) ne s'agrandit pas et est éliminée de la même manière que lors d'une intervention en un temps, exactement le long du même nombre de côtes, à l'intérieur desquelles elle s'est formée et a été déterminée radiologiquement.

5. Les thoracoplasties visant à corriger les malformations congénitales de la cage thoracique sont pratiquées dans la grande majorité des cas pendant l'enfance et l'adolescence. Il s'agit d'interventions « propres » (sans insémination bactérienne), consistant généralement en une résection partielle des côtes. Bien que chaque cas spécifique implique un volume d'intervention différent, des techniques et méthodes chirurgicales différentes et des méthodes de fixation des corrections obtenues différentes, les principales tendances actuelles se réduisent au recours croissant aux interventions mini-invasives.

Une méthode reconnue internationalement est la thoracoplastie de Nass, une intervention mini-invasive réalisée à travers deux petites incisions dans la paroi du sternum à gauche et à droite, sous le contrôle d'un thoracoscope, un instrument endoscopique qui permet au chirurgien d'observer les actions dans le champ opératoire.

Par une incision cutanée, un introducteur auquel est fixée une tresse est inséré dans l'espace sous-cutané. Il est inséré sous les muscles du sternum, puis derrière le sternum, devant le péricarde, vers l'incision percutanée opposée. L'introduction de l'introducteur s'effectue sous contrôle thoracoscope. De l'autre côté, l'instrument est retiré et une plaque en titane ou en alliage d'acier inerte est insérée (généralement du côté droit) le long du « tronc » formé. Une fois en place, elle est tournée jusqu'à la position souhaitée. La plaque est fixée lors d'une thoracoplastie selon Nass à l'aide de stabilisateurs spéciaux. Il est possible de stabiliser sa position en la suturant aux côtes et aux muscles intercostaux restants, ou à l'aide de fixateurs de Park, de rayons, d'autogreffes ou d'homogreffes osseuses.

La qualité de la stabilisation de la plaque et l'absence d'hémorragie interne sont contrôlées par thoracoscopies répétées. Ce n'est qu'ensuite que les sutures sont posées et que l'opération est considérée comme terminée. L'ensemble de l'intervention dure environ 60 à 70 minutes.

La thoracoplastie, même dans les cas les plus simples, est une intervention très traumatisante. Le patient reçoit donc une transfusion sanguine pendant toute la durée de l'intervention pour compenser les pertes sanguines. Cette règle est commune à tous les types de thoracoplastie.

Contre-indications à la procédure

Les patients inopérables sont des personnes atteintes de troubles mentaux graves, c'est-à-dire incapables de comprendre et d'accepter les règles de comportement avant, pendant et après l'opération, ainsi que celles souffrant d'insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, multiviscérale chronique qui ne peuvent être compensées, c'est-à-dire des personnes qui ne toléreront tout simplement pas l'intervention chirurgicale.

Les autres contre-indications sont relatives. Il s'agit des maladies aiguës et des exacerbations de maladies chroniques, et chez la femme, des menstruations. L'intervention chirurgicale est pratiquée après la guérison ou pendant la rémission.

Contre-indications générales à la thoracoplastie thérapeutique en tant qu’intervention autonome pour la tuberculose pulmonaire:

• Lésions pulmonaires polycaverneuses;
• Localisation des cavernes dans le lobe inférieur;
• Sténose des grosses bronches, bronchectasie, tuberculose bronchique de degré ²²-²²², endobronchite purulente généralisée;
• Cavernes rigides (à parois épaisses) de toute taille;
• Défaillance multiviscérale;
• La présence de cavernes géantes (plus de 6 cm);
• Cavernes localisées dans la région médiastinale;
• Processus de tuberculose bilatérale disséminée;
• Tendance à la propagation lobulaire ou centrale de cavernes géantes avec déformation cirrhotique des sections du parenchyme pulmonaire restant après résection;
• Hémorragie pulmonaire récurrente provenant d'un vaisseau caverneux déformé mais non affaissé tôt après la chirurgie.

Le médecin traitant doit être alerté des allergies, d’une mauvaise coagulation sanguine, d’une apnée du sommeil et de l’utilisation d’un appareil respiratoire à cet égard.

Conséquences après la procédure

Des lésions accidentelles des organes internes peuvent survenir lors d'une thoracoplastie, entraînant des conséquences indésirables après l'intervention. Les complications peropératoires les plus fréquentes sont:

• Pneumothorax et hémothorax traumatiques;
• Lésion du nerf spinal;
• Traumatisme du nerf vague;
• Dommage au nœud stellaire;
• Saignement suivi d’hématomes musculaires;
• Dissection caverneuse accidentelle chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire.

Par conséquent, afin d'exclure les accidents ci-dessus, une radiographie thoracique est réalisée immédiatement après l'intervention et les deux cavités pleurales sont ponctionnées si nécessaire.

Des complications postopératoires peuvent survenir même si l'intervention est parfaitement réalisée. Tous les patients souffrent de douleurs intenses après l'anesthésie.

En dehors de cela, les conséquences les plus courantes de la chirurgie sur la plaie sont le saignement et la suppuration.

En ce qui concerne l’état général, les complications typiques peuvent inclure:

• Pneumonies, spécifiques et non spécifiques;
• Accumulation d’expectorations dans les voies respiratoires et, par conséquent, pneumonie par aspiration;
• Atélectasie pulmonaire;
• Dysfonctionnement respiratoire et, par conséquent, développement de dyspnée, d'hypoxie, de modifications de l'état acido-basique et de la composition des gaz du sang;
• Hypovolémie;
• Insuffisance cardiovasculaire;
• Réactions indésirables du système nerveux périphérique - névrite des nerfs médian, radial et cubital;
• Plexite brachiale;
• Hypodynamie;
• Épaule tombante du côté opéré du corps;
• Altération de la fonction motrice de la main.

Après une thoracoplastie intrapleurale chez un patient présentant une pathologie pulmonaire, il arrive que le poumon ne fusionne pas avec la paroi sternale. Dans ce cas, une respiration paradoxale peut survenir en raison de la formation d'une paroi thoracique flottante.

Soins après la procédure

La prise en charge postopératoire des patients implique un ensemble de mesures préventives visant à prévenir l'apparition de complications. La prise en charge des patients opérés en chirurgie pulmonaire et de ceux opérés pour correction de malformations thoraciques et rachidiennes présente des principes communs, mais aussi des différences.

Tout d'abord, l'anesthésie est généralement efficace. Immédiatement après l'intervention, le patient reçoit une anesthésie péridurale, dont la durée peut varier de trois jours à une semaine. Les anesthésiques narcotiques sont utilisés jusqu'à 72 heures après la thoracoplastie, et les anesthésiques non narcotiques pendant environ une semaine.

Les soins de la plaie sont assurés. Les deux premiers jours, un drain est placé dans le coin inférieur de la plaie chirurgicale (en méthode ouverte) pour permettre l'évacuation du sang des petits vaisseaux musculaires. Le patient est régulièrement pansé. Les derniers points de suture sont retirés après 8 à 10 jours.

En période postopératoire, la pression artérielle, le pouls et l'ECG sont mesurés en permanence. La ventilation pulmonaire, l'équilibre acido-basique et la composition des gaz du sang sont surveillés en permanence. Si nécessaire, oxygénothérapie, cardiotonie et restauration des propriétés rhéologiques du sang sont pratiquées.

Presque immédiatement après l'intervention, les patients effectuent des exercices respiratoires et des exercices thérapeutiques leur sont prescrits. Dix à douze jours après l'intervention, le patient peut commencer à lever et baisser le bras du côté opéré. Avec une certaine persévérance, il est possible de restaurer pleinement la mobilité et d'éviter la courbure du corps.

Les enfants et les adolescents ayant subi une thoracoplastie pour corriger des courbures thoraciques ou vertébrales sont alités immédiatement après l'intervention, sur une planche, en position horizontale sur le dos. Après une thoracoplastie avec fixation thoracique, les patients peuvent commencer à s'asseoir et à marcher dès le deuxième ou le troisième jour suivant l'intervention. Si l'opération n'a pas été accompagnée d'une fixation supplémentaire, la période de repos est prolongée à trois ou quatre semaines, après quoi le patient peut commencer à s'asseoir.

L'absence de rétention d'expectorations et une respiration libre sont essentielles pour les patients opérés de pathologies pulmonaires. La position semi-assise est donc considérée comme rationnelle, grâce à des supports spécifiques. L'anesthésie est essentielle non seulement pour améliorer l'état général du patient, mais aussi pour l'expectoration des expectorations. Les patients craignent d'expectorer à cause de la douleur, mais sous anesthésie, l'expectoration est facile et indolore. De plus, des expectorants leur sont prescrits, ainsi que la nécessité de boire un verre de lait chaud deux ou trois fois par jour et de boire beaucoup.

En postopératoire immédiat, un pansement compressif est appliqué sur le thorax afin d'éviter les mouvements paradoxaux de la partie déconstruite du thorax. Il est maintenu jusqu'à l'ossification du périoste des côtes retirées.

Les patients ayant subi une thoracoplastie curative pour tuberculose pulmonaire nécessitent un traitement postopératoire conservateur assez long. Ils sont traités par polychimiothérapie intensive, ce qui permet d'obtenir une guérison efficace, c'est-à-dire la disparition de la caverne et l'arrêt de l'excrétion bactérienne, un à deux ans après l'opération.