Tuberculose pulmonaire infiltrante

La tuberculose pulmonaire infiltrante est une forme clinique de tuberculose qui survient dans le contexte d'une hypersensibilisation spécifique du tissu pulmonaire et d'une augmentation significative de la réaction tissulaire exsudative dans la zone d'inflammation.

La caractéristique clinique et morphologique de la tuberculose infiltrante est considérée comme une atteinte pulmonaire généralisée avec une tendance à une progression rapide du processus tuberculeux.

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Tuberculose pulmonaire infiltrante: épidémiologie

La tuberculose infiltrante touche principalement les adultes, plus souvent les jeunes. La probabilité de développer une tuberculose infiltrante augmente en cas de dépistage mal organisé des formes précoces de la maladie. La tuberculose infiltrante est diagnostiquée chez 65 à 75 % des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire. Les patients atteints de cette forme représentent 45 à 50 % des patients atteints de tuberculose active observés dans les dispensaires antituberculeux.

Dans la structure de la mortalité due à la tuberculose, la tuberculose infiltrante représente environ 1 %. L'issue fatale de la maladie est principalement observée en cas de complications: pneumonie caséeuse, hémorragie pulmonaire.

Quelles sont les causes de la tuberculose pulmonaire infiltrante?

Le développement de la tuberculose infiltrante est associé à la progression de la tuberculose focale, à l'apparition et à l'augmentation rapide de la zone d'infiltration autour des foyers tuberculeux récents ou anciens. La propagation de l'inflammation périfocale entraîne une augmentation significative du volume des lésions tissulaires pulmonaires. L'infiltrat tuberculeux est un complexe associant un foyer récent ou ancien à une vaste zone d'inflammation périfocale. Les infiltrats sont le plus souvent localisés dans les 1er, 2e et 6e segments pulmonaires, c'est-à-dire dans les zones où se trouvent habituellement les foyers tuberculeux.

Selon la localisation et l'ampleur de l'atteinte pulmonaire, on distingue des infiltrats broncho-lobulaires, affectant généralement deux ou trois lobules pulmonaires, des infiltrats segmentaires (au sein d'un même segment) et des infiltrats polysegmentaires, ou lobaires. Un infiltrat se développant le long de la fissure interlobaire principale ou supplémentaire est appelé périscisurite.

La réaction inflammatoire autour des foyers est amplifiée par une surinfection tuberculeuse massive et des maladies concomitantes (diabète, alcoolisme, toxicomanie, infection par le VIH). Ces facteurs créent les conditions préalables à une croissance rapide de la population microbienne. Une réaction inflammatoire à forte composante exsudative se développe autour du foyer tuberculeux. L'inflammation spécifique se propage au-delà du lobule pulmonaire, augmentant le volume total des lésions. C'est ainsi qu'un infiltrat broncho-lobulaire se forme.

En cas de troubles relativement modérés de la réactivité immunologique, l'intensité de l'exsudation est relativement faible et l'infiltration cellulaire est modérée. Les alvéoles sont remplies de macrophages, de cellules épithélioïdes et de plasmocytes, et la quantité d'exsudat est relativement faible. Les modifications inflammatoires présentent un caractère mixte exsudatif-prolifératif et se propagent relativement lentement. La zone d'inflammation tuberculeuse est généralement limitée au segment dans lequel se forme un infiltrat, généralement appelé arrondi.

Un affaiblissement significatif de l'immunité locale et générale contribue à une croissance accrue de la population microbienne. La réaction hyperergique du tissu pulmonaire à une importante population de mycobactéries virulentes et à multiplication rapide provoque une exsudation importante. L'inflammation périfocale se caractérise par une composition cellulaire pauvre et de faibles signes d'inflammation spécifique. Les alvéoles sont remplies de liquide tissulaire contenant principalement des neutrophiles et un petit nombre de macrophages. La tuberculose a tendance à progresser avec des lésions rapides de nombreux segments pulmonaires (infiltration nuageuse). La progression des troubles immunologiques est caractérisée par une augmentation de l'activité des T-suppresseurs et une inhibition de la DTH. Les macrophages meurent, formant une zone de nécrose caséeuse. Les masses caséeuses fondent progressivement et sont libérées dans les bronches drainantes. Ainsi, dans la zone d'inflammation tuberculeuse progressive, une zone de destruction apparaît, limitée par le tissu pulmonaire inflammatoire et altéré. Une cavité de décomposition se forme progressivement, favorisant la propagation bronchogénique et lymphogène des mycobactéries. L'implication dans le processus pathologique de presque tout le lobe du poumon et la formation de multiples cavités de décomposition dans le lobe affecté indiquent la formation d'une lobite.

Au fil du temps, les différences entre les différents infiltrats disparaissent en grande partie. Avec une évolution progressive, la tuberculose pulmonaire infiltrante se transforme en pneumonie caséeuse ou en tuberculose caverneuse.

Le taux de régression de la tuberculose infiltrante dépend de la nature de l'exsudat, de la prévalence de la lésion, de l'étendue de la nécrose caséeuse et de la réactivité du patient. Les petits infiltrats contenant un exsudat séreux peuvent se résorber relativement rapidement avec un traitement adéquat. En cas d'exsudat séreux-fibrineux ou hémorragique, la résorption est plus lente et s'accompagne du développement d'une fibrose. Les masses caséeuses se densifient et s'encapsulent à mesure que les modifications infiltrantes se résorbent. Une lésion fibreuse avec inclusions caséeuses se forme au niveau de la cavité de décomposition. Une cicatrice linéaire ou stellaire peut ensuite se former au niveau de la lésion.

Symptômes de la tuberculose pulmonaire infiltrante

Chez les patients présentant un infiltrat broncholobulaire ou arrondi, les symptômes de la tuberculose pulmonaire infiltrante sont légers (fatigue accrue, diminution de l'appétit, augmentations épisodiques de la température corporelle) et la maladie est souvent détectée lors d'un examen médical de routine.

L'infiltrat nuageux avec atteinte d'un ou plusieurs segments pulmonaires et la périscissurite se caractérisent généralement par un début aigu avec des symptômes prononcés d'intoxication, une légère toux accompagnée d'expectorations et parfois une hémoptysie. L'atteinte de la plèvre dans le processus pathologique entraîne l'apparition de douleurs thoraciques du côté atteint, associées à des mouvements respiratoires. La progression de l'inflammation tuberculeuse avec développement d'une lobite se caractérise par une forte détérioration de l'état du patient, une augmentation de l'intoxication et des symptômes respiratoires.

Les modifications stétoacoustiques chez les patients présentant un infiltrat broncho-lobulaire et arrondi sont généralement absentes. En cas d'infiltrat trouble, une périscissurite, une lobite, un raccourcissement du son de percussion, une augmentation du frémissement vocal et une respiration bronchique peuvent être détectés au-dessus de la zone affectée. On entend parfois quelques râles humides à fines bulles, et au-dessus de la cavité de carie, des râles irréguliers à bulles moyennes, qui n'apparaissent souvent qu'à l'inspiration après une toux.

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire infiltrante

Le diagnostic radiologique de la tuberculose pulmonaire infiltrante permet d'établir le type clinique et radiologique de l'infiltrat et un certain nombre de détails de la lésion.

En cas d'infiltrat broncho-lobulaire dans la zone corticale du champ pulmonaire, plus souvent au niveau des 1er, 2e ou 6e segments, on observe un assombrissement limité, souvent de faible intensité, aux contours flous, mesurant jusqu'à 3 cm. L'infiltrat a une forme polygonale, allongée vers la racine du poumon. La TDM permet d'identifier la lumière et la division de la petite bronche autour de laquelle l'infiltrat s'est formé. La lumière de la bronche est parfois remplie de masses caséeuses denses. Sur une tomographie, un infiltrat broncho-lobulaire ressemble souvent à un conglomérat de plusieurs petits foyers plus ou moins denses, réunis par une zone d'inflammation périfocale.

L'infiltrat arrondi se caractérise par un assombrissement limité, de forme arrondie, généralement d'intensité moyenne, avec des contours nets mais non nets. Le type classique d'infiltrat d'Assmann-Redeker est localisé dans la région sous-clavière.

Un trajet inflammatoire s'étend des parties médiales de l'infiltrat jusqu'à la racine du poumon, où la projection de la bronche drainante est parfois visible (symptôme de la « raquette de tennis »). Lorsque l'infiltrat se désintègre, des cavités apparaissent généralement dans ses parties centrales. Dans les parties inférieures du poumon, des foyers d'ensemencement bronchogénique sont souvent visibles.

Sur une radiographie, un infiltrat nuageux se présente comme un assombrissement irrégulier, limité par un ou plusieurs segments et sans limites nettes. Lorsque l'infiltrat est localisé près de la fissure interlobaire (périscissurite), il prend une forme triangulaire avec une bordure supérieure floue et une bordure inférieure assez nette, longeant la fissure interlobaire. La TDM permet d'examiner la structure de l'infiltrat, formé par la fusion de plusieurs foyers. Un infiltrat nuageux se caractérise par la présence de plusieurs petites cavités de décomposition dans la zone affectée, limitées par du tissu pulmonaire compacté par l'inflammation; la formation de grandes cavités est possible.

En cas d'infiltration lobaire (lobite), la localisation et la forme de l'obscurcissement dépendent du lobe pulmonaire atteint. Au scanner, la lobitite se présente parfois comme une compaction continue et presque homogène du lobe pulmonaire. Dans le lobe atteint, on observe des bronches déformées et partiellement obstruées par des masses caséeuses, ainsi que de multiples cavités de petit et moyen diamètre (« en nid d'abeille » ou « en miettes de pain »). À mesure que la lobitite progresse, une dissémination focale est souvent détectée dans le poumon opposé, principalement dans les 4e et 5e segments.

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