Tuberculose chez l'enfant: traitement

Le traitement de la tuberculose chez l'enfant est presque toujours efficace lorsque le schéma thérapeutique est bien choisi et que les médicaments sont pris avec une bonne observance. Les principaux objectifs du traitement sont la guérison complète de la maladie, la prévention des rechutes, l'arrêt de la transmission au sein de la famille et la réduction du risque de complications tardives, notamment celles affectant le système nerveux et les os. [1]

Les tactiques modernes commencent par la classification du cas selon trois questions: 1) Y a-t-il une suspicion de résistance à la rifampicine ou d’autres formes de résistance aux médicaments? 2) Quelle est la gravité de la maladie et se limite-t-elle à des formes « non graves »? 3) Où se situe le processus, car la méningite tuberculeuse et la tuberculose ostéoarticulaire nécessitent une durée de traitement différente. [2]

Chez l’enfant, la confirmation bactériologique rapide et l’antibiogramme sont souvent impossibles car la maladie est souvent paucibacillaire. Par conséquent, les décisions thérapeutiques reposent souvent sur les données cliniques, d’imagerie et épidémiologiques. Cependant, chaque fois que cela est possible, des prélèvements microbiologiques doivent être effectués et une résistance à la rifampicine doit être recherchée, notamment en cas d’exposition à un patient atteint de tuberculose pharmacorésistante. [3]

Un principe distinct en pédiatrie est que les doses de médicaments sont calculées en fonction du poids corporel et ajustées à mesure que l’enfant grandit. Pour réduire les erreurs, on utilise des intervalles posologiques basés sur le poids et des associations fixes dispersibles pédiatriques, et la surveillance du poids fait partie intégrante du traitement. [4]

L’organisation du traitement est également importante. L’Organisation mondiale de la santé met l’accent sur une approche centrée sur la famille, l’éducation familiale, le soutien à l’observance et le recours à des options de gestion des médicaments supervisées, y compris des options soutenues par un professionnel de la santé ou des solutions numériques, le cas échéant. [5]

Tableau 1. Quels sont les facteurs déterminant le traitement de la tuberculose chez un enfant?

Le facteur décisif	Question	Pourquoi cela modifie-t-il le traitement?
sensibilité aux médicaments	Existe-t-il un risque de résistance à la rifampicine ou la résistance est-elle confirmée?	L’éventail des médicaments, la durée du traitement et la surveillance de la toxicité sont en train de changer.
Lourdeur	Ce n'est pas un processus difficile, ni un processus difficile.	Dans les cas bénins, un traitement de 4 mois est possible.
Localisation	Poumons, ganglions lymphatiques, plèvre, os, méninges	La durée et la nécessité d'un traitement adjuvant évoluent.
Âge et poids	Nourrisson, enfant d'âge préscolaire, adolescent	Les doses et les formulations dépendent du poids et de l'âge.
Conditions associées	Virus de l'immunodéficience humaine, malnutrition, maladie du foie	Influence le choix du circuit et la fréquence de surveillance

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Tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments chez l'enfant: à 4 mois et à 6 mois

Chez l’enfant atteint de tuberculose sensible aux médicaments, la polythérapie de première intention reste le traitement de référence. Elle est nécessaire pour freiner rapidement la prolifération de Mycobacterium tuberculosis et prévenir l’apparition de résistances médicamenteuses pendant le traitement. [7]

Une mise à jour importante de ces dernières années concerne la durée du traitement. Chez les enfants et les adolescents âgés de 3 mois à 16 ans atteints de tuberculose légère sensible aux médicaments, un traitement de 4 mois est recommandé. Cette recommandation repose sur les données de l’essai clinique Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children, qui a démontré une efficacité comparable de ce traitement plus court chez des patients sélectionnés de manière appropriée. [8]

Les critères d’une évolution « non sévère » de la maladie doivent être strictement respectés. Les recommandations définissent ces critères comme suit: lymphadénite périphérique, adénopathies intrathoraciques sans obstruction des voies aériennes, pleurésie tuberculeuse non compliquée et lésions pulmonaires paucibacillaires non cavitaires limitées à un seul lobe ou sans aspect miliaire. Si ces critères ne sont pas remplis, un traitement standard de plus longue durée est mis en œuvre. [9]

Le traitement standard pour les enfants ne répondant pas aux critères de progression légère de la maladie reste de 6 mois. Il comprend une phase intensive de 2 mois avec 4 médicaments, suivie d'une phase de continuation de 4 mois avec 2 médicaments, à condition qu'il n'y ait pas de preuve de résistance aux médicaments. [10]

L’utilisation de l’éthambutol en phase intensive chez l’enfant fait l’objet de débats depuis un certain temps en raison de préoccupations liées à sa toxicité oculaire. Des analyses de sécurité récentes, prises en compte par l’Organisation mondiale de la Santé, indiquent que le risque de toxicité oculaire chez l’enfant est considéré comme extrêmement faible lorsque les doses recommandées sont respectées, en particulier lorsque l’éthambutol est utilisé pendant une période limitée au cours de la phase intensive. [11]

Tableau 2. Critères de tuberculose bénigne chez l'enfant pour une durée de 4 mois

Option	Inclus dans la définition d'un cours bénin	Clarification
Ganglions lymphatiques périphériques	Oui	Sans affecter les autres localisations
Ganglions lymphatiques intrathoraciques	Oui	Uniquement en l'absence d'obstruction des voies respiratoires
Épanchement pleural	Oui	Simplement sans complications
Lésions pulmonaires	Oui	Paucibacillaire, sans cavités, limité à un seul lobe ou sans aspect miliaire
processus diffusé	Non	Nécessite un traitement plus long
Méningite	Non	Nécessite un programme et une durée distincts

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Tableau 3. Schémas thérapeutiques de base pour la tuberculose sensible aux médicaments chez l'enfant

situation clinique	Durée	Composition par phases
tuberculose non grave	4 mois	2 mois: isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol, puis 2 mois: isoniazide + rifampicine
Autres formes sans méningite ni lésions osseuses et articulaires	6 mois	2 mois: isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol, puis 4 mois: isoniazide + rifampicine

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Tuberculose extrapulmonaire: évolution de la chronologie et nécessité d’un traitement par glucocorticoïdes

La tuberculose extrapulmonaire est fréquente chez l’enfant et son traitement dépend de sa localisation. Pour la plupart des formes extrapulmonaires, à l’exception de la méningite tuberculeuse et de la tuberculose ostéoarticulaire, l’Organisation mondiale de la Santé recommande le même traitement de six mois que pour la tuberculose pulmonaire, sous réserve de la sensibilité aux médicaments. [14]

Il existe une exception importante à cette réduction. Chez les enfants atteints de tuberculose ganglionnaire périphérique sans autre foyer, un traitement de 4 mois peut être utilisé si la maladie répond aux critères d’une forme bénigne. Cela permet de réduire la dose de médicament tout en maintenant l’efficacité chez les patients sélectionnés de manière appropriée. [15]

La tuberculose ostéoarticulaire chez l'enfant nécessite un traitement plus long car la pénétration du médicament dans la lésion et la vitesse de réparation tissulaire sont variables. Les recommandations relatives à la tuberculose ostéoarticulaire préconisent souvent une durée de traitement d'environ 12 mois, suivie d'une phase de continuation prolongée. [16]

La méningite tuberculeuse est la forme la plus grave en pédiatrie. Un traitement de 12 mois a longtemps été la norme et reste une option. L’Organisation mondiale de la Santé accepte également un traitement intensif alternatif de 6 mois, comprenant de l’isoniazide, de la rifampicine, du pyrazinamide et de l’éthionamide pendant 6 mois, avec des doses plus élevées d’isoniazide et de rifampicine que dans le traitement de longue durée. [17]

L’administration de glucocorticoïdes en traitement adjuvant de la méningite tuberculeuse est recommandée chez tous les enfants et adolescents. Les recommandations préconisent l’utilisation de dexaméthasone ou de prednisolone avec une réduction progressive de la dose sur une période de 6 à 8 semaines, car ce protocole est associé à une amélioration de la survie et à une réduction des complications. [18]

Tableau 4. Durée du traitement selon la localisation de la tuberculose sensible aux médicaments chez l'enfant

Localisation	Durée typique	Commentaire
Ce n'est pas un processus difficile.	4 mois	Seulement si les critères d'une forme bénigne de la maladie sont remplis
La plupart des formes extrapulmonaires	6 mois	Outre la méningite et la tuberculose ostéo-articulaire
tuberculose ostéoarticulaire	12 mois	Phase de continuation plus longue
Méningite tuberculeuse	9 à 12 mois	Le régime standard à long terme reste une option
Méningite tuberculeuse, variante intensive	6 mois	Traitement alternatif à base d'éthionamide, selon les indications

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Tuberculose résistante aux médicaments chez l'enfant

La suspicion de résistance aux médicaments doit être évoquée lorsqu'un enfant entre en contact avec un patient chez qui une résistance à la rifampicine ou une multirésistance a été confirmée, ou lorsque le traitement adéquat s'avère inefficace. Dans ces situations, le protocole thérapeutique est modifié sans délai et la prise en charge de l'enfant doit être assurée en collaboration avec un service spécialisé, car le choix du médicament nécessite une évaluation de la sensibilité et de la sécurité. [20]

La tendance actuelle dans le traitement de la tuberculose résistante à la rifampicine et multirésistante chez l’enfant est de privilégier, chaque fois que cela est possible, les schémas thérapeutiques oraux sans aminosides injectables. L’Organisation mondiale de la Santé indique qu’un schéma thérapeutique standardisé, plus court et entièrement oral, à base de bédaquiline, peut être utilisé chez les enfants de tous âges dans le cadre d’une prise en charge programmatique, sous réserve du respect des critères d’éligibilité. [21]

La bédaquiline est considérée comme un médicament clé des schémas thérapeutiques modernes et peut être incluse aussi bien dans des schémas standardisés de courte durée que dans des schémas individualisés de plus longue durée. Chez l'enfant, la durée standard d'utilisation de la bédaquiline est généralement de 6 mois, une prolongation n'étant envisagée que dans des situations spécifiques où les options thérapeutiques sont limitées. [22]

Chez l’enfant, la sécurité et la surveillance sont primordiales: la bédaquiline et plusieurs autres médicaments peuvent affecter l’activité électrique du cœur, une surveillance est donc nécessaire, incluant un électrocardiogramme selon le protocole. Pour certains groupes d’âge et dans certaines situations cliniques, d’autres médicaments, comme le délamanide, peuvent être utilisés, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé et aux formulations pédiatriques disponibles. [23]

Pour les formes graves et complexes de tuberculose résistante aux médicaments, un traitement de base intensif est utilisé, privilégiant les médicaments les plus efficaces et les mieux tolérés, et prévoyant une surveillance des effets indésirables. Ceci est particulièrement important chez l'enfant en raison de la durée du traitement et de son impact sur la croissance, la nutrition et l'apprentissage. [24]

Tableau 5. Médicaments de première intention chez l'enfant et recommandations posologiques

Préparation	dose quotidienne cible	Commentaire
Isoniazide	10 mg/kg de poids corporel, intervalle 7-15 mg/kg	Les doses sont plus élevées que pour les adultes en raison des particularités métaboliques des enfants.
Rifampicine	15 mg/kg de poids corporel, intervalle 10-20 mg/kg	Les doses sont ajustées en fonction du poids pendant le traitement.
Pyrazinamide	35 mg/kg de poids corporel, intervalle 30-40 mg/kg	Généralement utilisé en phase intensive
Éthambutol	20 mg/kg de poids corporel, intervalle 15-25 mg/kg	Le risque de toxicité oculaire chez l'enfant est faible lorsque la dose administrée est correcte.

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Tableau 6. Tuberculose résistante aux médicaments chez l’enfant: recommandations pratiques pour les schémas thérapeutiques

Situation	Principe général du traitement	Exemple de médicaments clés
Résistant à la rifampicine ou multirésistant, adapté à un traitement court	Traitement oral standardisé de plus courte durée si les critères sont remplis	Bédaquiline comme base plus d'autres médicaments selon le protocole
Ne correspond pas au régime standardisé ou présente des complications	régime individualisé à plus long terme	La bédaquiline dans le cadre d'un traitement individualisé, d'une durée habituelle de 6 mois.
Intolérance ou contre-indications à certains médicaments	Repenser le circuit en tenant compte de la toxicité	La sélection est effectuée par un spécialiste selon un plan de suivi.

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Gestion pendant le traitement: suivi de l’efficacité, des effets secondaires et de l’observance

Le suivi de l’efficacité du traitement chez l’enfant repose principalement sur l’évolution clinique: diminution de la température, amélioration de l’appétit, prise de poids, diminution de la toux et amélioration de l’état général. Même en l’absence de confirmation bactériologique, l’enfant doit être suivi selon un calendrier prédéfini, et l’absence d’amélioration nécessite une réévaluation du diagnostic, une évaluation de l’observance du traitement et l’exclusion d’une résistance aux antibiotiques. [27]

La surveillance de la sécurité est essentielle. L’Organisation mondiale de la Santé recommande des visites de suivi régulières et une évaluation des effets indésirables tout au long du traitement, les examens spécifiques dépendant du schéma thérapeutique et des facteurs de risque. En cas de tuberculose pharmacorésistante, une surveillance plus intensive est nécessaire, incluant l’évaluation des effets indésirables des médicaments spécifiques. [28]

L’hépatotoxicité demeure un risque important, notamment avec le pyrazinamide et l’association de plusieurs médicaments. La littérature clinique souligne que la surveillance biologique de la fonction hépatique est effectuée selon les indications et est plus fréquemment nécessaire chez les enfants présentant des facteurs de risque, et qu’en cas d’apparition de symptômes d’atteinte hépatique, une évaluation immédiate et une adaptation du traitement sont indispensables. [29]

Concernant l’éthambutol, les données actuelles indiquent un très faible risque de toxicité oculaire chez l’enfant lorsque les doses sont maintenues. Concrètement, cela signifie que, dans la mesure du possible, il est utile de réaliser un examen visuel initial chez les enfants capables de coopérer, puis d’adapter le traitement en fonction des symptômes et de la durée d’utilisation, notamment en cas d’insuffisance rénale ou si un traitement prolongé est nécessaire. [30]

Si un enfant est infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le traitement de la tuberculose doit être coordonné avec le traitement antirétroviral en raison des interactions médicamenteuses. En cas de méningite tuberculeuse chez l’enfant infecté par le VIH, l’Organisation mondiale de la Santé recommande de retarder l’instauration du traitement antirétroviral d’au moins 4 semaines après le début du traitement antituberculeux et de l’initier dans un délai de 4 à 8 semaines afin de réduire le risque de complications. [31]

Tableau 7. Effets secondaires: signes à surveiller à domicile et lors des visites

Problème	Comment cela peut-il se manifester?	Ce qu'il faut faire
Lésions hépatiques possibles	Nausées, vomissements, douleur dans l'hypochondre droit, urines foncées, jaunisse	Évaluation médicale urgente, surveillance en laboratoire
Réactions allergiques	Éruption cutanée, démangeaisons, gonflement	Évaluation de la gravité et décision de changer de médicament
Troubles visuels avec l'éthambutol	Plaintes de vision floue et de troubles de la vision des couleurs chez les enfants plus âgés	Évaluation immédiate et décision d'interrompre le traitement par le médicament
Symptômes neurologiques de la méningite	Augmentation des maux de tête, somnolence, convulsions	Soins d'urgence, ajustement thérapeutique
Problèmes d'engagement	Omission de doses, refus de médicaments	Simplification du régime, soutien familial, admission supervisée

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Traitement de l'infection tuberculeuse asymptomatique: traitement préventif après exclusion du processus actif

Chez l’enfant, l’infection tuberculeuse sans manifestation clinique évolue souvent de façon asymptomatique, mais le risque de progression vers une tuberculose active est plus élevé pendant l’enfance, en particulier chez les jeunes enfants et ceux présentant une immunodéficience. Par conséquent, après exposition à un patient tuberculeux et après avoir exclu une tuberculose active, un traitement préventif est recommandé, ce qui réduit significativement le risque de développer la maladie. [33]

L’Organisation mondiale de la Santé recommande plusieurs options de traitement préventif pour les enfants et les adolescents. Il s’agit notamment de 6 ou 9 mois d’isoniazide quotidienne pour tous les âges, de 3 mois d’isoniazide quotidienne associée à la rifampicine pour tous les âges et de 3 mois d’isoniazide hebdomadaire associée à la rifapentine pour les enfants de 2 ans et plus. Le choix dépend de l’âge, de la forme galénique disponible et de l’observance attendue. [34]

Les traitements préventifs nécessitent un suivi régulier par un professionnel de santé. L’Organisation mondiale de la santé recommande des examens au moins mensuels pour les traitements de 3 mois et au moins tous les 2 mois pour les traitements de 6 mois, avec évaluation des symptômes de toxicité potentielle et des signes de maladie. [35]

La prévention d’une carence en pyridoxine pendant un traitement par isoniazide est importante chez les enfants infectés par le VIH. Les recommandations cliniques en pédiatrie préconisent une supplémentation en pyridoxine à une dose de 1 à 2 mg/kg de poids corporel par jour, avec un maximum de 50 mg par jour, chez les enfants infectés par le VIH recevant de l’isoniazide. [36]

Le traitement préventif ne remplace pas la surveillance. Si une toux persistante, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids ou un défaut de prise de poids apparaissent pendant la prophylaxie, l’enfant doit être réévalué pour détecter une tuberculose active et sa prise en charge doit être revue. [37]

Tableau 8. Traitement préventif de la tuberculose chez l'enfant après exclusion d'une maladie active

Mode	À qui convient-il?	Fonctionnalité clé
6 mois d'isoniazide par jour	Tous âges	Régime à long terme, exige un engagement soutenu
9 mois d'isoniazide par jour	Tous âges	Utilisé là où il est accepté comme norme
3 mois d'isoniazide plus rifampicine quotidiennement	Tous âges	Cours plus court, souvent plus facile à terminer
3 mois d'isoniazide plus rifapentine une fois par semaine	Âge à partir de 2 ans	Taux d'achèvement élevé, mais dépendant de la disponibilité de la rifapentine

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Ce document est fourni à titre indicatif seulement et ne remplace pas une consultation en personne avec un médecin, car les schémas thérapeutiques et les doses doivent être choisis individuellement en fonction du poids corporel, de la localisation du processus, des résultats des tests de sensibilité aux médicaments et des affections concomitantes. [39]