Retard de la puberté chez l'enfant

On parle de retard pubertaire en cas d'absence de développement mammaire chez les filles de 13 ans ou d'absence de caractères sexuels secondaires dépassant la limite supérieure de la norme d'âge de 2,5 écarts types. On parle également de retard pubertaire en cas d'absence de ménarche à 15,5-16 ans, d'arrêt du développement des caractères sexuels secondaires pendant plus de 18 mois ou de retard de ménarche de 5 ans ou plus après le début précoce de la croissance mammaire. Il est à noter que l'apparition de poils sexuels (pubiens et axillaires) ne doit pas être considérée comme un signe de puberté.

Code CIM-10

• E30.0 Puberté retardée.
• E30.9 Trouble de la puberté, sans précision.
• E45 Retard de la puberté dû à une carence en protéines et en énergie.
• E23.0 Hypopituitarisme (hypogonadisme hypogonadotrope, déficit isolé en gonadotrophines, syndrome de Kallmann, panhypopituitarisme, cachexie hypophysaire, insuffisance hypophysaire NCA).
• E23.1 Hypopituitarisme d’origine médicamenteuse.
• E23.3 Dysfonctionnement hypothalamique, non classé ailleurs.
• E89.3 Hypopituitarisme suite à des interventions médicales.
• E89.4 Insuffisance ovarienne suite à des interventions médicales.
• N91.0 Aménorrhée primaire (irrégularités menstruelles pendant la puberté).
• E28.3 Insuffisance ovarienne primaire (faible taux d’œstrogènes, syndrome ovarien persistant).
• Q50.0 Absence congénitale d'ovaires (sauf syndrome de Turner).
• E34.5 Syndrome de féminisation testiculaire, syndrome de résistance aux androgènes.
• Q56.0 Hermaphrodisme, non classé ailleurs (glande sexuelle contenant des composants tissulaires de l'ovaire et du testicule - ovotestis).
• Q87.1 Syndromes d'anomalies congénitales caractérisés principalement par un nanisme (syndrome de Russell).
• Q96 Syndrome de Turner et ses variantes.
• Q96.0 Caryotype 45.ХО.
• Q96.1 Caryotype 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Caryotype 46.X avec chromosome sexuel anormal sauf iso (Xq).
• Q96.3 Mosaïcisme 45.X/46.XX ou XY.
• Q96.4 Mosaïque 45,X/autre(s) lignée(s) cellulaire(s) avec chromosome sexuel anormal.
• Q96.8 Autres variantes du syndrome de Turner.
• Q97 Autres anomalies des chromosomes sexuels et du phénotype féminin, non classées ailleurs (y compris les femmes avec caryotype 46.XY).
• Q99.0 Mosaïque (chimère) 46XX/46XY, véritable hermaphrodite.
• Q99.1 46XX - véritable hermaphrodite (avec gonades striées, 46XY avec gonades striées, dysgénésie gonadique pure - syndrome de Swyer).

Épidémiologie

Parmi la population blanche, environ 2 à 3 % des filles de 12 ans et 0,4 % de celles de 13 ans ne présentent aucun signe de puberté. La principale cause de retard pubertaire est l'insuffisance gonadique (48,5 %); les causes moins fréquentes sont l'insuffisance hypothalamique (29 %), un défaut enzymatique de la synthèse hormonale (15 %), une insuffisance isolée de l'hypophyse antérieure (4 %) et des tumeurs hypophysaires (0,5 %), dont 85 % sont des prolactinomes. L'incidence de la dysgénésie gonadique avec caryotype 46.XY (syndrome de Swyer) est de 1 pour 100 000 nouveau-nés.

Dépistage

Dans le cadre du dépistage néonatal, la détermination de la chromatine sexuelle est réalisée chez tous les nouveau-nés (confirmation en laboratoire du sexe de l'enfant). Un suivi de la croissance est nécessaire chez les filles présentant des signes de syndromes congénitaux afin de corriger rapidement le rythme de la puberté.

Lors du traitement du retard pubertaire, il est nécessaire de déterminer la dynamique de croissance annuelle des filles, leur puberté, leur âge osseux, le taux de gonadotrophines (LH et FSH) et d'estradiol dans le sang veineux.

Classification du retard pubertaire

Actuellement, compte tenu du niveau de lésion du système reproducteur, on distingue trois formes de puberté retardée.

La forme constitutionnelle du retard pubertaire s'exprime par un retard de croissance des glandes mammaires et par l'absence de ménarche chez une fille somatiquement saine âgée de 13 ans, qui présente un retard équivalent dans le développement physique (taille et poids corporel) et biologique (âge osseux).

L'hypogonadisme hypogonadotrope est un retard de la puberté causé par un déficit prononcé de la synthèse des hormones gonadotropes dû à une aplasie ou une hypoplasie, une lésion, une insuffisance héréditaire, sporadique ou fonctionnelle de l'hypothalamus et de l'hypophyse.

L'hypogonadisme hypergonadotrope est un retard pubertaire causé par un déficit congénital ou acquis de sécrétion d'hormones sexuelles. Les formes congénitales sont la dysgénésie ou l'agénésie des ovaires ou des testicules. Il existe deux formes de dysgénésie ovarienne: la forme typique (syndrome de Turner, dans notre pays, syndrome de Shereshevsky-Turner) et la forme « pure » avec un caryotype de 46.XX; et trois formes de dysgénésie testiculaire: la forme typique (45.XO / 46.XY), la forme « pure » (syndrome de Swyer) et la forme mixte ou asymétrique. Dans la forme typique, les patientes présentent de multiples stigmates d'embryogenèse, caractéristiques du syndrome de Turner. La forme « pure » se caractérise par des gonades en forme de ruban, en l'absence d'anomalies du développement somatique. La forme mixte se caractérise par une asymétrie du développement des gonades internes (un cordon indifférencié d'un côté et un testicule ou une tumeur de l'autre côté; absence de gonade d'un côté et une tumeur, un cordon ou un testicule de l'autre côté). Cependant, ces dernières années, la littérature étrangère a de plus en plus souvent divisé la dysgénésie XY (à l'exception du syndrome de Turner) en formes complètes et incomplètes (dysgénésie gonadique complète et partielle). Cette approche souligne que tous les types de dysgénésie gonadique constituent des maillons différents d'un même mécanisme pathogénique de différenciation sexuelle. Ainsi, cette pathologie est considérée comme une seule maladie, c'est-à-dire comme différentes variantes de la dysgénésie gonadique XY.

Causes et pathogenèse du retard pubertaire

Forme constitutionnelle

Le retard pubertaire constitutionnel est généralement héréditaire. Le développement de ce syndrome est dû à des facteurs étiologiques qui entraînent une activation tardive de la fonction hypothalamo-hypophysaire et une suppression de la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique. Les mécanismes pathogéniques de leur action restent flous. De nombreuses études ont été consacrées à l'étude du contrôle monoaminergique de la fonction hypothalamo-hypophysaire chez les enfants présentant un retard pubertaire. Une tendance générale à la variation des taux de catécholamines a été observée: une diminution des taux de noradrénaline et d'adrénaline et une augmentation de la concentration de sérotonine. Une autre cause présumée de retard pubertaire est l'hyperprolactinémie fonctionnelle, qui pourrait être associée à une diminution du tonus dopaminergique, entraînant une diminution de la sécrétion pulsatile des hormones gonadotropes et de l'hormone de croissance.

Puberté retardée dans l'hypogonadisme hypogonadotrope (genèse centrale)

La base du retard pubertaire dans l'hypogonadisme hypogonadotrope est une déficience de la sécrétion d'hormones gonadotropes résultant de troubles congénitaux ou acquis du système nerveux central.

Causes et pathogenèse du retard pubertaire

Symptômes d'une puberté retardée

Les principaux signes de retard pubertaire chez les filles dans le contexte d'un hypofonctionnement des services régulateurs centraux du système reproducteur (forme centrale de retard pubertaire):

• absence ou sous-développement des caractères sexuels secondaires à l’âge de 13-14 ans;
• absence de menstruation à l’âge de 15-16 ans;
• hypoplasie des organes génitaux externes et internes associée à un retard de croissance.

La combinaison des signes énumérés d'hypoestrogénie avec un déficit prononcé du poids corporel, une diminution de la vision, une altération de la thermorégulation, des maux de tête prolongés ou d'autres manifestations de pathologie neurologique peut indiquer une violation des mécanismes de régulation centraux.

Symptômes d'une puberté retardée

Diagnostic du retard de la puberté

La présence de stigmates de syndromes héréditaires et congénitaux, ainsi que les caractéristiques de la puberté des deux parents et des proches parents (degrés de parenté I et II), sont déterminées. Les antécédents familiaux doivent être recueillis lors d'un entretien avec les proches de la patiente, en particulier la mère. Les caractéristiques du développement intra-utérin, le déroulement de la période néonatale, les taux de croissance et le développement psychosomatique sont évalués; les conditions de vie et les caractéristiques nutritionnelles de la fille depuis sa naissance, ainsi que les données relatives au stress physique, psychologique et émotionnel sont déterminées; l'âge et la nature des opérations, l'évolution et le traitement des maladies subies au cours de la vie sont précisés. Une attention particulière doit être portée aux informations concernant la présence d'infertilité et de maladies endocriniennes chez les proches, ainsi que de maladies infectieuses et somatiques chez un enfant au cours de sa première année de vie, de maladies du système nerveux central et de traumatismes crâniens, car la présence de ces affections et maladies chez les filles augmente considérablement le risque de pronostic défavorable pour le rétablissement de la fonction reproductive. La plupart des filles présentant un retard pubertaire familial présentent des antécédents de ménarche tardive chez la mère et d'autres parentes proches, ainsi qu'un retard de la pilosité sexuelle ou du développement génital externe chez le père. Chez les patientes atteintes du syndrome de Kallmann, il convient de rechercher la présence de parents présentant une altération de l'odorat ou une anosmie complète.

Diagnostic du retard de la puberté

Traitement du retard pubertaire

• Prévention de la malignité des gonades dysgénétiques situées dans la cavité abdominale.
• Stimulation de la poussée de croissance pubertaire chez les patients présentant un retard de croissance.
• Comblement du déficit en hormones sexuelles féminines.
• Stimulation et maintien du développement des caractères sexuels secondaires pour former la silhouette féminine.
• Activation des processus d'ostéosynthèse.
• Prévention d’éventuels problèmes psychologiques et sociaux aigus et chroniques.
• Prévention de l'infertilité et préparation à l'accouchement par fécondation in vitro d'ovules de donneuse et transfert d'embryons.

Traitement du retard pubertaire

Prévision

Le pronostic de fertilité chez les patients présentant un retard pubertaire constitutionnel est favorable.

En cas d'hypogonadisme hypogonadotrope et de traitement inefficace consistant en des médicaments antihomotoxiques sélectionnés individuellement ou en des médicaments améliorant la fonction du SNC, la fertilité peut être temporairement restaurée par l'administration exogène d'analogues de la LH et de la FSH (dans l'hypogonadisme secondaire) et d'analogues de la GnRH dans un régime circulatoire (dans l'hypogonadisme tertiaire).

Prévention

Il n'existe aucune donnée confirmant l'existence de mesures visant à prévenir le retard pubertaire chez les filles. Dans les formes centrales de la maladie, causées par une carence nutritionnelle ou une activité physique insuffisante, il est conseillé de suivre un programme de travail et de repos, dans le cadre d'une alimentation équilibrée, avant le début de la puberté. Dans les familles présentant des formes constitutionnelles de retard pubertaire, une surveillance par un endocrinologue et un gynécologue est nécessaire dès l'enfance. Il n'existe aucune prévention des dysgénésies gonadiques et testiculaires.

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