Diagnostic du retard de la puberté

Trouver la présence de la stigmatisation des syndromes héréditaires et congénitales et les particularités de la puberté des deux parents et des proches parents (degré de parenté I et II). Les antécédents familiaux doivent être recueillis au cours de la conversation avec la famille du patient, principalement avec la mère. Évaluer les caractéristiques du développement intra-utérin, la période du nouveau-né, le taux de croissance et le développement psychosomatique; découvrir les conditions de vie et les caractéristiques de la nutrition de la fille dès le moment de la naissance, des données sur les charges physiques, psychologiques et émotionnelles; préciser l'âge et la nature des opérations, l'évolution et le traitement des maladies transmises au cours des années de la vie. Une attention particulière devrait être accordée à l'information sur la présence de l'infertilité et des maladies endocriniennes chez les parents. Ainsi que les maladies infectieuses et somatiques à l'enfant dans la première année de vie, les troubles du système nerveux central, des lésions cérébrales traumatiques, ainsi que la présence des filles ces conditions et maladies augmente considérablement la probabilité de mauvais pronostic à restaurer la fonction de reproduction. La plupart des filles ayant une forme familiale de puberté retardée ont des antécédents de ménarche de la part de leur mère et d'autres parents proches et une pilose sexuelle retardée et retardée ou le développement des organes génitaux externes chez les pères. Chez les patients atteints du syndrome de Callman, la présence de membres de la famille ayant un sens de l'odorat réduit ou une anosmie complète devrait être clarifiée.

Mère des filles avec des glandes sexuelles gonadiques soulignent souvent l'impact sur eux pendant la grossesse de produits chimiques nocifs et les facteurs physiques, l'exposition aux radiations haute ou fréquents (rayons X, à micro-ondes, laser et irradiation ultrasonique), des troubles métaboliques et hormonaux, l'intoxication sur l'arrière-plan des médicaments de réception embryotoxique et les substances narcotiques, transmis maladies infectieuses aiguës, en particulier la nature virale.

Jusqu'à la puberté, le développement d'un enfant atteint de dysgénésie XY des gonades ne diffère pas de celui des pairs. À l'adolescence, malgré l'embryologie sexuelle opportune, le développement des glandes mammaires est absent, menarche ne se pose pas.

Examen physique

Comprend un examen général, la mesure de la taille et du poids corporel. Dans le même temps, les caractéristiques de la distribution et le degré de développement du tissu adipeux sous-cutané sont enregistrés, la taille et le poids corporel sont comparés aux normes d'âge régionales; noter les signes de syndromes héréditaires, cicatrices après les opérations transférées, y compris sur le crâne.

Les stades de la puberté de la fille sont évalués en tenant compte du degré de développement des glandes mammaires et de la pilosité sexuelle (pubienne) (critère de Tanner de 1969 avec modifications modernes).

Lors de l'examen des organes génitaux externes, ainsi que du pubis délié évaluer la forme et la taille du clitoris, petites et grandes lèvres, les caractéristiques structurelles de l'hymen et le méat. Faites attention à la coloration de la peau des lèvres, à la couleur de la membrane muqueuse du vestibule, à la nature des sécrétions du tractus génital. L'inspection des parois du vagin et du col de l'utérus (vaginoscopie) doit être effectuée à l'aide de tubes spéciaux ou de miroirs pour enfants de différentes tailles avec éclairage. Afin de réduire la probabilité d'erreurs de diagnostic, l'examen recto-abdominal est conseillé d'être effectué après le lavement de nettoyage à la veille de l'examen.

Recherche en laboratoire

Détermination du niveau d'hormones dans le sang.

• Déterminer le niveau de FSH, LH, estradiol, et le sulfate de déhydroépiandrostérone (ainsi que des indications. - cortisol, la testostérone, la 17-hydroxyprogestérone, la prégnénolone, la progestérone, la somatotropine, la prolactine, TSH, anticorps anti-thyroxine libres à la peroxydase de la thyroïde) permet de spécifier des troubles hormonaux sous-jacents retard de la puberté. Si le délai constitutionnel de la puberté, hypogonadisme hypogonadotrophique, et la réduction observée de la concentration de LH et FSH. Dans la lésion primaire des gonades chez les filles âgées de 11-12 ans, le niveau de gonadotrophines plusieurs fois la limite supérieure de la normale pour les femmes en âge de procréer. Chez tous les patients ayant des niveaux d'estradiol puberté retardée valeurs correspondent dopubertatnogo (moins de 60 pmol / L). La teneur en sulfate de déshydroépiandrostérone chez les filles avec âge correspondant hypogonadisme hypergonadotrope, avec hypogonadisme hypogonadotrophique, y compris fonctionnelle, elle est inférieure à la norme d'âge.

• Test avec des agonistes (analogues) GnRH (chez les patients avec l' âge osseux moins de 11 ans ne sont pas d' information). L'étude est réalisée le matin après un sommeil complet. Depuis la sécrétion des gonadotrophines a un caractère pulsé, les valeurs initiales de LH et FSH doit être déterminée deux fois - 15 min et immédiatement avant l' administration de GnRH. La concentration basale est calculée comme la moyenne arithmétique des deux mesures. La préparation pour une utilisation quotidienne, comprenant un analogue de la GnRH, administré une fois rapidement par voie intraveineuse à une dose de 25-50 mg / m ² (typiquement 100 g) avec prélèvement de sang veineux au niveau de référence, 30, 45, 60 et 90 minutes. Comparer le niveau de base des gonadotrophines avec trois des valeurs stimulées les plus élevées. Maximiser le niveau de LH est déterminée, en général, 30 minutes après l' administration, FSH - après 60-90 min. Amélioration des gonadotrophines (identique à la LH et FSH) à des valeurs supérieures à 5 UI / L indique une réserve suffisante et la fonctionnalité chez les patients présentant une immaturité fonctionnelle pituitaire et les maladies de l'hypothalamus. Pour augmenter le niveau de FSH et 10 UI / L ou plus, et sa prédominance sur le niveau de PH peut être déclaré bientôt ménarche (enquête annuelle). A l' inverse, la prévalence a stimulé les taux de LH sur le contenu de la FSH est un symptôme fréquent des défauts partiels de la synthèse enzymatique des stéroïdes sexuels chez les patients ayant un retard de puberté. L' absence de haut - parleurs ou une légère augmentation du niveau de la gonadolibérine stimulée (valeurs pubertaires inférieures à 5 UI / L) montrent des possibilités réduites de réserve hypophysaire chez les patients atteints d' hypopituitarisme congénitale ou de la nature organique. Un test négatif ne permet pas de différencier la pathologie de l'hypothalamus et l' hypophyse. Hyperréactivité (30 fois ou plus) augmentation des taux de LH en réponse à l' administration de mauvais pronostic GnRH suggère de réduire le traitement non hormonal des filles à la puberté retardée. En même temps hypersécrétion de gonadotrophines pour l' administration de l'agoniste (analogique) GnRH (niveaux accrus de LH et FSH et 50 UI / L ou plus), y compris les patients ayant initialement dopubertatnogo niveau gonadotrophines caractéristique de la puberté retardée due à une déficience congénitale ou acquise ovaires.
• Détermination du taux d'oestradiol dans le sang veineux après 4 h et 5-7 jours après l'introduction de l'analogue de la GnRH. Une augmentation significative de l'estradiol est observée chez les filles présentant un retard fonctionnel de la puberté et des anomalies congénitales dans les récepteurs de la GnRH.
• Détermination du niveau de LH toutes les 20-30 minutes la nuit ou l'excrétion quotidienne totale de l'urine. L'amélioration de la nuit de la sécrétion de LH chez les patients avec gonadotrophines contenant du sérum au niveau de dopubertatnogo pour diagnostiquer l'option constitutionnelle VSL, et aucune différence entre le niveau de la nuit et le jour LH - hypogonadisme hypogonadotrophique.
• Une étude cytogénétique (détermination du caryotype) est réalisée pour la détection rapide du chromosome Y ou de ses fragments chez des patients présentant un retard hypergonadotrope à la puberté. Dans une étude de génétique moléculaire, des mutations du gène SRY sont retrouvées chez environ 20% des patients.
• Détermination des auto-anticorps contre les antigènes ovariens en cas de suspicion d'insuffisance ovarienne auto-immune.

Méthodes instrumentales

• Échographie des organes pelviens chez les filles avec la puberté retardée fonctionnelle fournit une mesure de l'utérus et des ovaires, y compris l'identification d'une augmentation du diamètre des follicules abdominaux en réponse à l'épreuve avec des agonistes de la GnRH. Lorsque la forme constitutionnelle de l'utérus de la puberté retardée et gonades bien visualisé, ont dopubertatnogo taille, la majorité des patients dans les follicules ovariens est déterminé individu. Dans hypogonadisme hypogonadotrophique, les ovaires et les utérus sont sous-développés fortement, tandis que hypergonadotrope hypogonadisme ovaires ou des testicules au lieu des bandes d'exposition, privés de l'appareil folliculaire taille antéropostérieur de moins de 1 cm (absence de tumeurs chez les gonades).
• Echographie de la glande thyroïde et des organes internes (selon les indications) chez les patients atteints de maladies chroniques somatiques et endocriniennes.
• Echographie des glandes mammaires. L'image correspond à la période de dormance relative caractéristique des filles d'âge pré-adjectif.
• Radiographie du poignet et du poignet gauche pour déterminer l'âge osseux et les prévisions de croissance. Avec un retard constitutionnel dans la puberté, l'âge osseux, la croissance et la puberté correspondent les uns aux autres. Avec un retard gonadotrope ou gonadique isolé de la puberté, l'âge osseux est nettement inférieur à l'âge du calendrier, ne dépassant pas 11,5-12 ans au moment de l'achèvement physiologique de la période pubertaire.
• IRM du cerveau permet de clarifier l'état de la région hypothalamo-hypophysaire avec la forme hypogonadisme de la puberté retardée. Région pituitaire de balayage et l'hypothalamus petit terrain, y compris le système vasculaire de contraste agrandie permet la détection de diamètre de la tumeur supérieure à 5 mm, une hypoplasie congénitale et acquise ou une aplasie de l'hypophyse et de l'hypothalamus, les anomalies des vaisseaux cérébraux, ectopia neurohypophyse, l'absence ou l'hypoplasie marquée du bulbe olfactif chez les patients présentant syndrome de Callman.
• La radiographie du crâne - tumeurs informatives méthode fiable de diagnostic de la zone de déformation hypothalamo-hypophyso ephippium (expansion d'entrée, la destruction de l'arrière, ce qui augmente la taille, la déformation et un amincissement des parois et du chemin du bas).
• La densitométrie (absorptiométrie aux rayons X) est montrée à toutes les filles avec un retard de la puberté dans le but d'un diagnostic précoce de la carence en densité minérale osseuse.
• Ophtalmoscopie a une valeur diagnostique pour le diagnostic d'une rétinite pigmentaire particulier chez les patients atteints du syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, les défauts de la vision des couleurs et colobome de la rétine chez les patients atteints du syndrome de Kallmann, rétinopathie chez les patients ayant un retard pubertaire dans le diabète sucré, insuffisance hépatique et rénale chronique, et la définition des champs de vision - pour évaluer le degré de dommages aux tumeurs du cerveau optique de chiasma.
• Test auditif pour suspicion de déficit gonadotrophique isolé ou syndrome de Turner avec manifestations cliniques minimes.
• Examen de l'odorat en cas de suspicion de syndrome de Callman chez des patients présentant un hypogonadisme hypogonadotrophique.

Diagnostic différentiel

Forme constitutionnelle de ZPS

Les parents de filles ayant un retard de puberté ont des taux de puberté et de croissance similaires (deux fois plus que la mère). Chez les patients, le retard de croissance et le poids corporel est noté de 3 à 6 mois de vie, ce qui conduit à un retard modéré dans le développement physique à l'âge de 2-3 ans. Au moment de l'enquête, la croissance des filles, en règle générale, correspond à des indicateurs de 3 à 25 centiles de filles en bonne santé. Il est possible de réduire le rapport des parties supérieures et inférieures du corps en raison d'une croissance plus longue des membres inférieurs avec une ossification retardée des épiphyses des os tubulaires. Le taux de croissance linéaire avec cette forme de retard de la puberté n'est pas inférieur à 3,7 cm / g. La poussée de croissance pubertaire est moins prononcée et se produit à l'âge de 14 à 18 ans. Le poids corporel des patients correspond aux normes d'âge, mais le chiffre reste infantile en raison d'une faible accumulation de graisse sous-cutanée sur les hanches et les fesses. L'âge biologique est en retard de 1,6-4 g sur le plan chronologique: il n'y a pas d'anomalies somatiques, le développement de tous les organes et systèmes est en retard sur un nombre égal d'années (retard). Une caractéristique de la forme constitutive de la puberté retardée - correspondant physique (croissance) et sexuelle (cancer du sein et de la croissance des poils pubiens) la maturité biologique maturation avant (âge osseux) et le même décalage ces paramètres sur un âge de calendrier. Lorsque l'examen gynécologique déterminer le développement insuffisant de grandes et petites lèvres, une muqueuse fine de la vulve, du vagin et du col de l'utérus, sous-développement de l'utérus.

Hypogonadisme hypogonadotrope

• Les signes cliniques de la puberté retard important associée à des signes de troubles chromosomiques, des symptômes neurologiques (pour vrac, les maladies post-traumatiques et post-inflammatoires du système nerveux central), les changements caractéristiques de l'état mental (anorexie et boulimie), des signes spécifiques de endocriniens et de graves maladies somatiques chroniques.
• Chez les filles atteintes du syndrome de Kallmann, le développement physique ne diffère pas des normes d'âge régionales. Le retard de la puberté a un caractère prononcé. Le signe le plus fréquent du syndrome est l'anosmie ou l'hyposmie. Il y a une perte auditive, ataxie cérébrale, nystagmus, l'épilepsie et des malformations (fente labiale ou palatine, incisive maxillaire apparié, aplasie ou bulbe hypoplasie nerf optique et les reins, le raccourcissement des os du métacarpe).
• Les patients atteints du syndrome de Prader-Willi en spectacle de la petite enfance des symptômes tels que les nourrissons hypotonie musculaire, les attaques de léthargie, hyperphagie, nanisme, ce qui réduit la taille des mains et des pieds, et un raccourcissement des doigts, la boulimie et l'obésité morbide, un léger retard mental, ont exprimé l'obstination et l'ennui. Les filles ont traits caractéristiques du visage (en forme d'amande yeux rapprochés, une face étroite, une bouche triangulaire).
• Dans le syndrome de Lorenz-Muna-Barde-Biddle, le signe le plus significatif, outre le nanisme et l'obésité précoce, est la rétinite pigmentaire et le colobome rétinien. Parmi les autres symptômes de la maladie, on note la paraplégie spasmodique des nouveau-nés, la polydactylie, la dysplasie rénale kystique, le retard mental, le diabète sucré.
• Les filles avec le syndrome de la note de Russell ont exprimé le retard du développement physique (nanisme) et le manque de la puberté, l'asymétrie du squelette, y compris les os du visage du crâne, une face triangulaire caractéristique en raison du sous-développement de la mâchoire inférieure (gipognatii) et des taches sombres sur la peau couleur café du tronc.
• Syndrome Henda-Shyullera-chrétienne causée par de multiples ectopie et prolifération histiocytes dans le cerveau, y compris l'hypothalamus, la tige et le lobe postérieur de l'hypophyse, la peau, les organes internes et les os, et se compose de la croissance du carnet de commandes et la puberté retardée, le diabète insipide et symptômes de dommages aux organes et tissus concernés. Lorsque l'infiltration exophtalmie observées orbite, les os de la mâchoire - la perte de dents, l'os temporal et mastoïde - otite moyenne chronique et une perte d'audition, les os des membres et des nervures - granulome eosinophile et les os brisés, les organes internes marquent plusieurs symptômes de la tumeur.
• La présence d'une mutation congénitale du gène du récepteur de la GnRH peut être supposée chez les filles qui n'ont pas d'autres raisons de retarder la puberté, mais à l'examen desquelles ont été révélées des manifestations prononcées de carence en influences oestrogéniques. Des taux normaux ou modérément réduits de LH et de FSH (habituellement en dessous de 5 UI / L) avec la teneur d'autres hormones hypophysaires dans les limites normales et l'absence d'anomalies du développement.
• Contrairement au retard constitutionnel de la puberté, les signes d'hypogonadisme hypogonadotrope ne disparaissent pas avec l'âge.

Hypogonadisme hypergonadotropin

• le syndrome de Turner et ses variantes les plus chargées de signes pathologiques de patients avec ce qu'on appelle forme typique de dysgénésie gonadique présentant des anomalies structurelles que le chromosome X (monosomie X), en particulier son bras court. À la naissance, ces enfants ont un faible poids de naissance et un œdème lymphatique des mains et des pieds (syndrome Bonnevie-Ullriha). Les taux de croissance allant jusqu'à 3 ans de relativement stable et légèrement différent de la norme, mais l'âge osseux chez les patients 3 ans de retard pour 1 an. À l'avenir, le ralentissement des taux de croissance progresse et l'âge osseux est à la traîne. Poussée de croissance pubertaire déplacé vers 15-16 ans et pas plus de 3 cm Les symptômes typiques du syndrome de Turner: un coffre en forme de bouclier disproportionnée aux tétons largement espacés glandes mammaires sous-développés ;. Déviation en valgus des articulations du coude et du genou; taches de naissance multiples ou vitiligo; hypoplasie des phalanges terminales IV et V des doigts et des ongles; court « col du Sphinx » avec des plis alaires de la peau en cours d'exécution de l'oreille à l'arête d'épaulement (col « bistable »); déformation des oreillettes et une ligne basse de la croissance des cheveux sur le cou. Les traits du visage changent en raison de strabisme, incision des yeux mongoloïde (de epicanthus), ptose de la paupière supérieure (ptosis), la déformation des dents, hypoplasie mandibulaire (micro- et retrognatiya) a un palais gothique. Les patients atteints du syndrome de Turner rapportent souvent des infections de l'oreille et la perte auditive, la cécité, des malformations congénitales du cœur, l'aorte (coarctation et sténose) et les organes urinaires (rein en fer à cheval, le lieu uretère retrokavalnoe, leur doublement, aplasie rénale unilatérale). On observe également l'hypothyroïdie, la thyroïdite auto-immune et le diabète sucré. Lorsque effacé la plupart des formes de stigmatisation ne sont pas proyavlyaetsya.Odnako une inspection minutieuse de même la croissance normale des patients peut détecter une forme irrégulière d'oreilles, gothique ou palais élevé, une faible croissance des cheveux sur le cou et hypoplasie des phalanges terminales de IV et V des doigts et des orteils. La structure des organes génitaux féminins internes et externes, mais grandes et petites lèvres, le vagin et l'utérus de façon spectaculaire sous-développée. Lors de l'entrée dans la petite limite du bassin déterminé gonades immatures ehonegativnoe brins. Environ 25% des filles atteintes du syndrome de Turner ont la puberté spontanée et ménarche, en raison de la préservation du temps de la naissance d'un certain nombre d'ovocytes suffisant. Au cours de la période pubertaire, les patients ayant leurs règles sont caractérisés par des saignements utérins.
• La forme "pure" de la dysgénésie gonadique se manifeste par un infantilisme sexuel prononcé en l'absence d'anomalies dans le développement des systèmes musculaires, osseux et autres. Habituellement, les patients ont une croissance normale et un phénotype femelle comme avec le caryotype 46.XX. L'âge osseux des patients présentant une forme «propre» de dysgénésie gonadique est en retard par rapport à l'âge du calendrier, mais ce retard est moins prononcé qu'avec le syndrome de Turner.
• 46, les gonades XY de dysgénésie doit être différencié de la puberté retardée moule central, sous forme pure gonadique de dysgénésie avec l'ensemble femelle de chromosomes sexuels et autres formes d'étage XY-réversion. À partir des formes centrales des patients atteints de la puberté retardée avec XY-dysgénésie caractérisé par une teneur élevée de l'hormone de libération des gonadotrophines dans le sang, les gonades de plus petite taille (d'après les études échographiques) et l'absence de l'unité folliculaire chez eux, un grand retard de l'âge biologique du calendrier (pendant 3 ans ou plus) absence de la maladie du SNC. Par forme « pure » dysgénésie gonadique, non accompagnée d'une inversion sexuelle, les patients avec différents gonadique chromatine sexuelle XY négatif et la présence de chromosomes Y dans le caryotype. Ces patients peuvent virilisation des organes génitaux externes. Des patients atteints de faux hermaphroditisme mâle et dans lequel des gonades et le patient hormonal sexuel mâle avec des dérivés XY-gonadiques diffèrent par la présence de Müllerian, situés gonades disgenetichnyh gipergonadotropinemiey abdominale à de faibles niveaux de fond de l'oestradiol et de la testostérone.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Consultation avec un généticien en hypergonadotropie de la puberté retardée pour des études généalogiques et cytogénétiques.

Pour les patients ayant un retard pubertaire devraient consulter un endocrinologue pour un diagnostic, caractéristiques d'écoulement et le traitement du diabète, le syndrome de Cushing, une maladie de la thyroïde, l'obésité, ainsi que de clarifier les causes de petite taille et une décision sur la possibilité d'un traitement par hormone de croissance recombinante.

Pour les patients atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope, une consultation est donnée par un neurochirurgien pour résoudre le problème du traitement chirurgical lors de la détection des formations volumétriques dans le cerveau.

Consultation avec des pédiatres spécialisés, en tenant compte des maladies systémiques qui ont retardé la puberté.

Consultation avec un psychothérapeute pour le traitement de l'anorexie nerveuse et psychogène et de la boulimie.

Consultation avec un psychologue pour améliorer l'adaptation psychosociale des filles avec retard de la puberté.

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