Traitement de la puberté retardée

Les objectifs du traitement de la puberté retardée

• Prévention de la malignité des gonades dysgéniques situées dans la cavité abdominale.
• Stimulation de la croissance de la croissance pubertaire chez les patients présentant un retard de croissance.
• Reconstitution de la carence en hormones sexuelles féminines.
• Stimulation et maintien du développement des caractères sexuels secondaires pour la formation d'une figure féminine.
• Activation des processus d'ostéosynthèse.
• Prévention d'éventuels problèmes psychologiques et sociaux aigus et chroniques.
• Prévention de l'infertilité et préparation à la procréation par fécondation extracorporelle de l'ovule donneur et transfert d'embryons.

Indications d'hospitalisation

Réalisation d'actions de diagnostic médical:

• des échantillons avec des analogues de l'hormone de libération;
• étude du rythme circadien et de la sécrétion nocturne des gonadotrophines et de l'hormone de croissance;
• des échantillons avec de l'insuline et de la clonidine (clonidine) pour clarifier les réserves de sécrétion soma-thotropique.

La détermination du chromosome Y dans un caryotype chez une femme avec un phénotype féminin est une indication absolue pour l'ablation bilatérale des glandes sexuelles afin d'empêcher leur dégénérescence tumorale.

Traitement non médicamenteux de la puberté retardée

Pour les filles avec des formes centrales et constitutionnelles de retard de la puberté - l'adhésion au régime de travail et de repos, la correction de l'activité physique, le maintien d'une nutrition adéquate et la compensation de la maladie somatique basique.

Médicaments pour retarder la puberté

Il n'y a pas de données fiables sur l'efficacité des complexes vitamino-minéraux et adaptogènes chez les filles ayant un retard constitutionnel à la puberté. Après un test avec DiPr, l'activation de la puberté chez ces enfants a été notée. Les filles présentant un retard constitutionnel à la puberté peuvent suivre des traitements de 3 à 4 mois avec des médicaments contenant des hormones sexuelles dans un régime séquentiel constant et utilisées pour le traitement hormonal substitutif.

En tant que thérapie non hormonale, les patients souffrant d'aménorrhée hypogonadotrope sont recommandés un complexe constitué de médicaments antihomotoxiques sélectionnés individuellement ou de médicaments qui améliorent la fonction du système nerveux central. Le cours du traitement devrait être d'au moins 6 mois. Le choix d'autres tactiques devrait être basé sur la dynamique de la teneur en hormones gonadotropes, l'œstradiol, la testostérone et des données sur la surveillance de la taille de l'utérus et sur l'état de l'appareil folliculaire ovarien.

Les patients atteints de la forme hypergonadotrophique de la puberté retardée dysgénésie gonadique au milieu du corps de estrogenizatsii initial à usage représenté sur gel de thérapie d'oestrogène chaque jour (Divigel, estrozhel et al.), Les comprimés (proginova 1-2 mg / jour, Estrofem 2 mg / jour et al.) ou sous la forme d'un patch (CLIMAR, estroderm et al.) ou les comprimés d'œstrogènes conjugués par jour (Premarin 0,625 mg / jour et al.). Application de comprimés par jour d'éthinylestradiol (mikrofollin 25 mg / jour) est actuellement limitée en raison de la possibilité d'un développement défavorable ou l'insuffisance des glandes mammaires et de l'utérus. En raison du risque élevé de dégénérescence maligne des glandes sexuelles aux patients recevant un traitement hormonal substitutif médicaments d'oestrogène chez les patients atteints 46.XY caryotype et dysgénésie gonadique doit être strictement bilatérale et après gonad- tubektomii.

Lorsque l'apparition de réactions menstrualnopodobnoe réguliers dans la thérapie complexe comprennent des progestatifs dans un mode cyclique (djufaston (Dydrogesterone) de 10 à 20 mg / jour, utrozhestan (progestérone) à une dose de 100-200 mg / jour de l'acétate de médroxyprogestérone ou de 2,5 à 10 mg / jour du 19 au 28 jour de la prise d'estradiol). Peut-être la nomination d'estradiol en combinaison séquentielle avec un progestatif (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) en mode de 21 jours avec des intervalles de 7 jours, et en continu sans interruption (femoston 2/10). Chez les patients âgés de plus de 16 ans pour l'émergence rapide des caractéristiques sexuelles secondaires et l'augmentation de l'utérus, il est conseillé d'appliquer divvren. Pour accélérer la formation des glandes mammaires, la nomination de contraceptifs oraux combinés est recommandée. Après avoir obtenu les résultats souhaités dans les deux cas, la transition vers les médicaments utilisés dans le régime séquentiel (séquentiel) constant est montrée.

En plus de l'hormonothérapie substitutive, lors de la détection d'une diminution de la densité minérale osseuse, l'ostéogénone est prescrit 1 comprimé 3 fois par jour pendant 4 à 6 mois par an. Le médicament est pris sous le contrôle de l'âge osseux jusqu'à la fermeture des zones de croissance et sous le contrôle de la densitométrie de la dysgénésie XY-gonadique. Il est conseillé d'effectuer des traitements de 6 mois avec des préparations de calcium: napekel D ₃, calcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcium-Sandoz forte.

Chez les patients présentant un retard de croissance et un gonadisme hypergonadotrophique avec des taux de croissance inférieurs à 5 percentiles, la somatropine (hormone de croissance recombinante) est utilisée. Le médicament est administré par voie sous-cutanée une fois par nuit. La dose journalière est de 0,07-0,1 UI / kg ou de 2 à 3 UI / m ², ce qui correspond à une dose hebdomadaire de 0,5 à 0,7 UI / kg ou de 14 à 20 UI / m ². Au fur et à mesure que la fille grandit, la dose doit être changée régulièrement en tenant compte de la masse ou de la surface du corps. La thérapie est réalisée sous le contrôle de la croissance tous les 3-6 mois jusqu'à la période correspondant à l'âge osseux 14 ans, ou avec une diminution du taux de croissance à 2 cm par an ou moins. Les filles atteintes du syndrome de Turner ont besoin d'une grande dose initiale de médicament. L'utilisation la plus efficace de 0,375 UI / kg par jour, mais la dose peut être augmentée.

Pour les filles immatures avec le syndrome de Turner, afin d'améliorer la croissance peut affecter oxandrolone (non-aromatisation stéroïde anabolisant) à une dose de 0,05 mg / kg par jour cours de 3-6 mois au cours du traitement par l'hormone de croissance.

Lors du choix du type de thérapie avec des stéroïdes sexuels, visant à reconstituer la carence en œstrogènes, et la dose de médicaments devrait être guidée non pas par le chronologique (passeport), mais par l'âge biologique de l'enfant. Actuellement, il est d'usage d'utiliser des préparations similaires aux œstrogènes naturels, selon le schéma de croissance, si l'âge osseux a atteint 12 ans.

La dose initiale de l'oestrogène doit être de 1 / 4-1 / 8 dose utilisée pour le traitement des femmes adultes: estradiol sous la forme d'un patch de 0,975 mg / semaine, ou sous forme de gel à 0,25 mg / jour ou des oestrogènes conjugués 0,3 mg / jour bien sûr pendant 3-6 mois. Si aucune réponse menstrualnopodobnoe saignements durant les 6 premiers mois, recevant la dose initiale d'oestrogène est augmentée de 2 fois, et après au moins 2 semaines administrés en outre la progestérone pendant 10-12 jours. Lorsque le saignement se produit, vous devez procéder à la modélisation du cycle menstruel. Attribuer estradiol sous la forme d'un patch de 0,1 mg / semaine ou d'un gel à 0,5 mg / jour ou des oestrogènes conjugués 0,625 mg / jour avec l'ajout de préparations contenant de la progestérone (10 à 20 mg dydrogestérone / jour ou la progestérone micronisée (utrozhestan ) à 200-300 mg / jour). Estrogènes prises par jour en continu, la progestérone - pendant 10 jours tous les 20 jours estrogènes heures. Préparations de réception possibles analogue contenant de la progestérone native toutes les 2 semaines sur fond d'utilisation continue d'oestrogène. Dans les 2-3 ans de traitement hormonal devrait augmenter progressivement la dose à la dose standard d'oestrogène, en prenant en compte le taux de croissance de la longueur du corps, l'âge osseux, la taille de l'utérus et des glandes mammaires. La compensation de carence en estrogènes à doses standard effets oestrogéniques, qui n'ont généralement pas de conséquences négatives, est de 1,25 mg / jour à des œstrogènes conjugués, 1 mg / jour à estradiolsoderzhaschego gel et 3,9 mg / semaine pour le patch avec des oestrogènes. Commodité incontestable sont des préparations contenant l'estradiol et de la progestérone (medroxyprogesterone, la dydrogestérone) avec un rapport fixe. Le traitement avec des doses plus élevées d'oestrogène conduit à une fermeture accélérée des zones de croissance épiphysaire et le développement de la mammite, augmente le risque de cancer de l'endomètre et des glandes mammaires.

Les principaux critères de l'efficacité de la thérapie - le début de la croissance et le développement des glandes mammaires, l'apparition de la pilosité sexuelle, l'augmentation de la croissance linéaire, et la différenciation progressive du squelette (approximation de l'âge biologique au passeport).

Traitement chirurgical de la puberté retardée

L'intervention chirurgicale est indiquée chez les patients présentant des kystes et des tumeurs de croissance de l'hypophyse, de la région hypothalamique et du troisième ventricule du cerveau.

En raison de l'augmentation du risque de transformation néoplasique disgenetichnyh glandes sexuelles situées dans la cavité abdominale, ainsi que d'une détection de haute fréquence pathologie tubaire et mezosalpinksa tous les patients atteints de dysgénésie XY-gonadique immédiatement après le diagnostic doit salpingo-ovariectomie bilatérale (ainsi que les trompes de Fallope) avantageusement par voie laparoscopique méthode

Conditions approximatives d'incapacité de travail

De 10 à 30 jours pendant l'examen et la conduite des procédures de diagnostic dans un hôpital. Dans les 7-10 jours pendant la période de traitement chirurgical.

Gestion ultérieure

Toutes les filles ayant un retard constitutionnel de la puberté devraient être incluses dans le groupe à risque pour le développement d'une carence en densité minérale osseuse et ont besoin d'un suivi dynamique jusqu'à la fin de la puberté.

Les patients ayant forme de l'ovaire de la puberté retardée et hypogonadisme hypogonadotrophique sans effet sur les traitements non hormonaux nécessitent des stéroïdes sexuels thérapie de remplacement à vie (avant la période de la ménopause naturelle) et dans l'observation dynamique constante. Pour éviter un surdosage et des effets secondaires indésirables au cours des 2 premières années de traitement, il est conseillé de procéder à la visite de suivi tous les 3 mois. Cette tactique vous permet d'établir un contact psychologique avec les patients et d'ajuster en temps opportun le schéma de traitement. Dans les années suivantes, il suffit de procéder à un examen de suivi tous les 6-12 mois. Dans le processus de traitement hormonal à long terme, il est conseillé de procéder à un examen de contrôle une fois par an. Des études minimales devraient inclure: L'échographie des organes génitaux, les glandes mammaires et de la thyroïde, la colposcopie et la détermination du contenu de la FSH dans le plasma sanguin, l'estradiol, la progestérone, sur le témoignage de la TSH et de thyroxine dans la deuxième phase du cycle menstruel simulé. Les taux d'estradiol dans 50-60 pmol / L est considéré comme le minimum pour assurer la réponse des organes cibles. Les niveaux normaux d'estradiol nécessaires pour le fonctionnement des organes principaux du système reproducteur et de maintenir le métabolisme normal, est dans la gamme de 60-180 pmol / L. Au moins 1 fois en 2 ans est nécessaire pour évaluer la dynamique de l'âge osseux dans son carnet de commandes à partir du calendrier, avec la possibilité d'étudier l'examen de densitométrie osseuse doit être complétée.

Informations pour le patient

Il est conseillé d'enseigner aux patients les compétences d'utilisation des médicaments (formes posologiques transdermiques, injections d'hormone de croissance) et d'expliquer la nécessité d'un contrôle strict de leur consommation en raison du risque de saignement utérin acyclique en cas de violation du traitement. Si un traitement hormonal substitutif est nécessaire, les patients et leurs parents doivent être formés par un personnel médical expérimenté pour administrer le médicament.

Les patients doivent être informés de la nécessité de long terme (jusqu'à 45-55 ans) d'un traitement hormonal substitutif avec un déficit en œstrogènes pour récupérer, ce qui affecte non seulement l'utérus et des glandes mammaires, mais aussi dans le cerveau, les vaisseaux sanguins, le cœur, la peau, les os, etc. Dans le contexte de la thérapie de substitution hormonale, une surveillance annuelle des organes hormono-dépendants est nécessaire. Il est conseillé de tenir un journal de maîtrise de soi, indiquant le moment de l'apparition, la durée et l'intensité des saignements menstruels. Une grossesse indépendante est impossible. Mais malgré cela, avec l'apport régulier d'hormones sexuelles féminines, l'utérus peut atteindre la taille qui permet de transplanter l'ovule donneur, fertilisé par des moyens artificiels.

Les ruptures dans la thérapie des patients hypogonadotropic et hypergonadotropic hypogonadism ne sont pas permises. La fin de l'hormonothérapie substitutive ou une rupture du traitement de plus de deux cycles entraîne le développement d'un état de carence profonde en œstrogènes avec l'apparition de réactions végétatives et de troubles métaboliques, l'hypoplasie des glandes mammaires et des organes génitaux.

Prévision

Le pronostic de la fertilité chez les patients ayant une forme constitutionnelle de retard de la puberté est favorable.

Dans hypogonadisme hypogonadotrophique, et la thérapie inefficace consistant en médicaments antihomotoxical individuellement choisis ou des médicaments qui améliorent la fonction du SNC, la fertilité peut être restaurée temporairement par l'administration exogène d'analogues de la LH et de la FSH (lorsque l'hypogonadisme secondaire) et des analogues de la GnRH en mode tsirhoralnom (hypogonadisme tertiaire).

Avec hypogonadisme hypergonadotrope, seuls les patients peuvent tomber enceinte sur le fond d'un traitement hormonal substitutif adéquat en transférant l'embryon du donneur dans la cavité utérine et en récupérant complètement la carence des hormones du corps jaune. En règle générale, l'arrêt du traitement entraîne un avortement spontané. Chez 2-5% des femmes atteintes du syndrome de Turner qui ont eu une puberté et des règles spontanées, la grossesse est possible, mais son évolution s'accompagne souvent d'une menace d'interruption à divers âges gestationnels. L'évolution favorable de la grossesse et de l'accouchement chez les patients atteints du syndrome de Turner est rare et plus fréquente à la naissance des garçons.

Chez les patients atteints de syndromes héréditaires congénitaux accompagnés d'hypogonadisme hypogonadotrope, le pronostic dépend de la rapidité et de l'efficacité de la correction des maladies concomitantes des organes et des systèmes.

Les patients présentant un hypogonadisme hypergonadotrope avec un traitement adéquat initié en temps opportun peuvent réaliser la fonction de reproduction par la fécondation extracorporelle de l'ovule donneur et le transfert d'embryons.

Les patients qui n'ont pas reçu de traitement hormonal substitutif en période de reproduction, plus souvent que la moyenne de la population, souffrent d'hypertension, de dyslipidémie, d'obésité, d'ostéoporose; ils ont souvent des problèmes psychosociaux. En particulier pour les femmes atteintes du syndrome de Turner.

Prévention

Les données confirmant l'existence des mesures développées pour prévenir le retard de la puberté chez les filles sont absentes. Lorsque les formes centrales de la maladie, en raison d'une carence nutritionnelle ou d'un effort physique inadéquat, il est conseillé d'observer le régime de travail et de repos dans le contexte d'une nutrition rationnelle avant le début de la puberté. Dans les familles avec des formes constitutionnelles de retard de la puberté, il est nécessaire d'observer l'endocrinologue et le gynécologue dès l'enfance. Avec la dysgénésie des gonades et des testicules, la prévention n'existe pas.