Symptômes de troubles du développement sexuel

Caractéristiques cliniques des principales formes de pathologie congénitale du développement sexuel

Lors de l'identification d'une forme clinique comme unité nosologique spécifique, il faut toujours tenir compte du fait qu'entre les types de pathologie qui sont étroitement situés à l'échelle des stades de l'embryogenèse, il peut exister des types intermédiaires qui, dans certaines caractéristiques, portent les caractéristiques de formes voisines.

Les principaux signes cliniques de pathologie congénitale.

1. Pathologie de la formation des gonades: absence complète ou unilatérale, perturbation de leur différenciation, présence de structures gonadiques des deux sexes chez un individu, modifications dégénératives des gonades, testicules non descendus.
2. Pathologie de la formation des organes génitaux internes: présence simultanée de dérivés des canaux de Müller et de Wolff, absence d'organes génitaux internes, discordance entre le sexe des gonades et la structure des organes génitaux internes.
3. Pathologie de la formation des organes génitaux externes: discordance entre leur structure et le sexe génétique et gonadique, structure indéterminée du genre ou sous-développement des organes génitaux externes.
4. Anomalie du développement des caractères sexuels secondaires: développement de caractères sexuels secondaires ne correspondant pas au sexe génétique, gonadique ou civil; absence, insuffisance ou prématurité du développement des caractères sexuels secondaires; absence ou retard de ménarche.

Dans la pratique clinique, on distingue les principales formes nosologiques de troubles intra-utérins du développement sexuel suivantes.

L'agénésie gonadique est l'absence de développement des gonades. Selon les lois de l'embryogenèse, les patients initialement dépourvus de gonades conservent les structures müllériennes (utérus, trompes, vagin) et une structure des organes génitaux externes de type féminin (« neutre »). L'agénésie gonadique peut être causée à la fois par des anomalies chromosomiques (absence ou structure anormale de l'un des chromosomes sexuels) et par des facteurs dommageables (intoxication, irradiation) empêchant la migration des gonocytes vers la région rénale primaire et la formation des gonades avec un caryotype normal. Si l'on analyse les principales composantes du sexe de l'agénésie gonadique, le sexe génétique peut être indéterminé, masculin ou féminin; le sexe gonadique et le sexe hormonal sont absents; les sexes somatique, civil et mental sont féminins.

Cliniquement, on distingue deux formes d'agénésie gonadique: l'agénésie « pure » sans anomalies chromosomiques ni déformations somatiques évidentes, et le syndrome de Shereshevsky-Turner, une pathologie génétiquement déterminée avec des défauts des chromosomes sexuels et de multiples déformations somatiques.

Agénésie « pure » des gonades. Tous les patients du groupe, quel que soit leur patrimoine génétique, sont de sexe féminin civil dès la naissance, déterminé selon la structure des organes génitaux externes. La chromatine sexuelle peut être négative ou positive (avec un nombre normal ou faible de corps de Barr). Caryotype: 46,XY; 46,XX; variantes en mosaïque. Les gonades sont absentes, remplacées par des filaments de tissu conjonctif. Organes génitaux internes: utérus et trompes rudimentaires, vagin infantile. Les organes génitaux externes sont féminins et infantiles. Les caractères sexuels secondaires ne se développent pas spontanément. La taille est normale ou grande, sans malformations somatiques, d'où le terme « pure ». À la puberté, des traits eunuques se forment sans traitement. Les anomalies somatiques sont absentes. Les patients ne consultent un médecin qu'à la fin de la puberté en raison de l'absence de caractères sexuels secondaires et de menstruations. Il existe une infertilité primaire irréversible. La différenciation squelettique n'est que légèrement en retard par rapport à la norme d'âge. Chez les patients non traités, les troubles de la régulation hypothalamique peuvent se manifester à la fois par une obésité et un épuisement. La première survient souvent sans troubles trophiques. On observe également des signes d'acromégalisation et d'hypertension artérielle transitoire.

Le traitement repose sur des hormones sexuelles féminines (œstrogènes ou œstrogènes et progestatifs) imitant les cycles sexuels féminins, sur une longue période, dès la puberté (11-12 ans) et tout au long de la vie procréative. Compte tenu de sa durée, un traitement par voie orale est préférable (schémas ci-dessous). Le traitement prévient le développement d'une silhouette eunuque, entraîne une féminisation prononcée, le développement des caractères sexuels et secondaires, l'apparition de règles induites, assure la possibilité d'une vie sexuelle et prévient le développement de troubles hypothalamiques.

Le syndrome de Turner-Shereshevsky (ST) est une agénésie ou une dysgénésie des gonades, accompagnée de défauts de développement somatique caractéristiques et d'une petite taille. La chromatine sexuelle est souvent négative ou présente une faible teneur en corps de Barr, parfois de taille réduite ou augmentée. Caryotype: 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, anomalie structurelle du chromosome X; les gonades sont souvent absentes, remplacées par des filaments de tissu conjonctif. Dans les variantes mosaïques du syndrome, on observe un sous-développement (dysgénétique) des tissus gonadiques (ovaire ou testicule). Les organes génitaux internes: utérus et trompes rudimentaires, vagin. Les organes génitaux externes sont féminins, infantiles, parfois avec une hypertrophie clitoridienne.

Ces derniers doivent toujours éveiller les inquiétudes quant à la présence d'éléments testiculaires dans les cordons gonadiques, qui présentent un risque oncologique. Dans certains cas, des modifications de type kraurosis au niveau de la vulve sont observées. Les caractères sexuels secondaires sont généralement absents chez les patientes non traitées. Les anomalies du développement somatique les plus typiques, par ordre décroissant de fréquence (nos propres données): petite taille – 98 %; dysplasticité générale – 92 %; poitrine en forme de tonneau – 75 %; absence de glandes mammaires, grande distance entre les mamelons – 74 %; raccourcissement du cou – 63 %; faible pilosité du cou – 57 %; palais « gothique » haut – 56 %; plis ptérygoïdiens dans la région du cou – 46 %; déformation des oreillettes – 46 %; raccourcissement des os métacarpiens et métatarsiens, aplasie des phalanges – 46 %; déformation des ongles – 37 %. déformation en valgus des articulations du coude - 36 %; taches de naissance pigmentées multiples - 35 %; micrognathisme - 27 %; lymphostase - 24 %; ptose - 24 %; épicanthus - 23 %; malformations cardiaques et gros vaisseaux - 22 %; vitiligo - 8 %.

La différenciation du squelette à la puberté est sensiblement en retard par rapport à la norme d'âge, puis commence à progresser et, à la période pubertaire, correspond à l'âge réel ou est en avance sur celui-ci.

La stimulation du développement physique des patients atteints du syndrome de Shereshevsky-Turner commence dès la prépubère par l'utilisation de stéroïdes anabolisants. Il convient de souligner que certains de ces patients, notamment ceux présentant un mosaïcisme chromosomique 45,X/46,XY et certains patients présentant un caryotype 45,X, présentent souvent des signes de virilisation des organes génitaux externes avant même le début du traitement. Les patients atteints du syndrome de Shereshevsky-Turner sont très sensibles aux œstrogènes et aux androgènes. L'utilisation de stéroïdes anabolisants ayant une certaine activité androgénique peut entraîner une augmentation ou l'apparition de signes de virilisation.

Cette caractéristique nécessite l'utilisation de stéroïdes anabolisants à des doses strictement physiologiques: méthandrosténolone (nerobol, dianabol): 0,1 à 0,15 mg par jour et par kg de poids corporel par voie orale, en cures d'un mois avec des pauses de 15 jours; nérobolil: 1 mg par kg de poids corporel et par mois par voie intramusculaire (la dose mensuelle est divisée par deux et administrée après 15 jours); rétabolil ou silaboline: 1 mg par kg de poids corporel une fois par mois par voie intramusculaire. Pendant le traitement par stéroïdes anabolisants, une surveillance gynécologique régulière est nécessaire. Si des signes d'androgénisation apparaissent, les pauses entre les cures sont prolongées. En présence de signes persistants de virilisation, le traitement par stéroïdes anabolisants est interrompu.

Le développement spontané des caractères sexuels secondaires féminins, la ménarche et la fertilité dans le syndrome de Shereshevsky-Turner sont rares et se produisent uniquement en cas de mosaïcisme avec prévalence du clone 46,XX. Dans ces cas, des ovaires dysgénésiques se développent avec des degrés variables d'altération des fonctions hormonales et génératives. En cas d'agénésie gonadique, ces deux fonctions sont naturellement absentes. Par conséquent, le principal traitement est l'œstrogénothérapie substitutive, prescrite dès la puberté (au plus tôt entre 14 et 15 ans) en cas de petite taille et poursuivie tout au long de la vie. Au début du traitement, les œstrogènes sont prescrits à faibles doses afin de préserver les zones de croissance épiphysaires. Selon le degré de retard de développement sexuel, deux schémas thérapeutiques sont possibles. En cas de retard de développement sexuel sévère, les œstrogènes sont prescrits pendant une longue période (6 à 18 mois) sans interruption afin d'accélérer la prolifération du myomètre, de l'endomètre et de l'épithélium vaginal, et de favoriser le développement des caractères sexuels secondaires. Après une telle préparation d'œstrogènes, on peut passer à l'option habituelle: l'œstrogénothérapie cyclique, qui imite un cycle sexuel normal. Deuxièmement, chez les patientes présentant un retard de croissance sexuelle modéré, le traitement peut être instauré immédiatement par administration cyclique d'œstrogènes. Lorsque l'utérus et les glandes mammaires sont suffisamment développés et que les règles sont régulièrement déclenchées, les œstrogènes peuvent être associés à des gestagènes. Des médicaments associant œstroprogestatifs et progestatifs de synthèse (infécundine, bisécurine, non-ovlon, rigevidon) ont été utilisés avec succès ces dernières années.

Au cours du traitement, la féminisation du phénotype est obtenue, les caractères sexuels secondaires féminins se développent, les changements de type kraurose dans la vulve disparaissent le plus souvent, les menstruations induites apparaissent et la possibilité d'une activité sexuelle est assurée.

Dysgénésie gonadique. L'hermaphrodisme véritable (syndrome de bisexualité gonadique) se caractérise par la présence des glandes sexuelles des deux sexes chez un même individu. La chromatine sexuelle est généralement positive. Le caryotype est prédominant: 46.XX, parfois des variantes en mosaïque, plus rarement 46.XY. Les gonades des deux sexes sont soit situées séparément: d'un côté, l'ovaire, de l'autre, le testicule (forme dite latérale de l'hermaphrodisme véritable), soit avec présence de tissu, d'ovaire et de testicule dans une même gonade (ovotestis). Les organes génitaux internes et externes sont bisexuels. Les caractères sexuels secondaires sont le plus souvent féminins; l'apparition spontanée des règles n'est pas rare.

Traitement. Après le choix du sexe, une correction chirurgicale et, si nécessaire, hormonale est nécessaire. Le plus souvent, la partie féminine des gonades est prédominante; il est donc plus judicieux de choisir le sexe féminin. La partie masculine des gonades est retirée (si les gonades sont situées séparément) ou l'ovotestis est retiré (laisser les éléments mâles des gonades dans la cavité abdominale est dangereux en oncologie), suivi d'une reconstruction plastique des organes génitaux externes selon le type féminin. Un traitement aux œstrogènes n'est pas nécessaire si le tissu ovarien est préservé. Il n'est prescrit qu'en cas de castration selon le schéma habituel. En cas de choix du sexe masculin, la partie féminine des gonades et l'utérus sont retirés, le pénis est redressé et, si possible, une chirurgie plastique urétrale est réalisée. En cas d'insuffisance de la fonction androgénique de la partie testiculaire des gonades, un traitement androgénique de soutien est utilisé. Aucun cas fiable de fertilité dans le syndrome de bisexualité gonadique n'a été décrit.

Le traitement dépend du choix du sexe et est déterminé par les caractéristiques du développement spontané. Dans la dysgénésie testiculaire de type eunuque, la plupart des patients sont assignés au sexe féminin à la naissance. La correction chirurgicale consiste à retirer les testicules de la cavité abdominale et, si nécessaire, à féminiser les organes génitaux externes; la question de l'ablation des testicules ne se pose qu'en cas d'augmentation de leur activité androgénique à la puberté ou de dégénérescence tumorale (selon nos données, les tumeurs des testicules dysgénétiques sont très fréquentes et surviennent dans 30 % des cas). Les patientes suivent un traitement œstrogénique substitutif tout au long de leur vie procréative afin de développer des caractères sexuels féminins secondaires, d'obtenir des menstruations induites et de garantir la possibilité d'une activité sexuelle dans le sexe choisi. Les résultats d'un traitement œstrogénique à long terme indiquent une sensibilité relativement élevée de ces patients aux œstrogènes. Dans la dysgénésie testiculaire de type androïde, certains patients sont élevés comme des garçons dès la naissance, d'autres comme des filles. Dans cette forme, il est plus approprié de choisir un sexe masculin civil. La correction chirurgicale dans de tels cas consiste à retirer les testicules de la cavité abdominale, à reconstruire les organes génitaux selon le type masculin avec redressement du pénis et à procéder à une chirurgie plastique de l'urètre.

Dans la dysgénésie testiculaire de type androïde à l'adolescence, un traitement androgénique substitutif n'est généralement pas nécessaire. Les patients sont stériles en raison de lésions profondes de l'appareil génital testiculaire. À l'âge adulte, en particulier chez les patients sexuellement actifs, un traitement complémentaire d'androgènes est parfois nécessaire pour améliorer la puissance sexuelle. La plupart de ces patients ont une activité sexuelle normale. Selon les indications, un traitement par gonadotrophine chorionique peut être administré (1 000 à 1 500 UI 2 fois par semaine par voie intramusculaire, 15 à 20 injections par cure). Si nécessaire, les cures sont répétées.

En cas de modifications tumorales des testicules, une castration est nécessaire. Dans ce cas, il est plus avantageux de choisir le sexe féminin avec une correction chirurgicale et hormonale appropriée.

Certains patients atteints de la forme androïde sont assignés au sexe féminin à la naissance, d'autres au sexe masculin. Le choix dépend de la prévalence de certaines caractéristiques structurelles des organes génitaux externes, qui offriraient de meilleures perspectives de vie sexuelle. Cependant, contrairement à la forme androïde, dans les cas limites, il est préférable de privilégier le sexe féminin, car les patients sont généralement de petite taille. Dans ce dernier cas, la castration, la chirurgie plastique féminisante des organes génitaux externes et l'œstrogénothérapie sont nécessaires; dans le cas du sexe masculin, l'ablation des testicules de la cavité abdominale, la chirurgie plastique masculinisante et le traitement par gonadotrophine chorionique sont nécessaires. Les indications, la durée et l'intensité de l'androgénothérapie sont individualisées en fonction des données cliniques.

Le syndrome de Rokitansky-Küster-Meyer est une aplasie congénitale du vagin et de l'utérus, associée à des caractères sexuels féminins génétiques et gonadiques, des organes génitaux externes féminins et des caractères sexuels secondaires féminins. La base pathogénique du développement est l'involution embryonnaire des dérivés müllériens. La cause n'a pas encore été déterminée, mais on peut supposer que les ovaires embryonnaires sécrètent un peptide similaire à l'hormone antimüllérienne. Les ovaires, malgré la confirmation de leur capacité ovulatoire, présentent souvent des caractéristiques du syndrome de Stein-Leventhal, avec parfois une tendance à migrer vers les parois pelviennes, voire vers les canaux inguinaux, comme les testicules. Le plus souvent, ce syndrome est diagnostiqué à la puberté en raison de l'absence de ménarche avec développement normal des caractères sexuels secondaires féminins.

Traitement: création d'un vagin artificiel pour assurer la possibilité d'une vie sexuelle. Naturellement, les patientes atteintes de cette pathologie ne peuvent pas avoir de règles ni de grossesse, car elles n'ont pas d'utérus.

Le syndrome de Klinefelter est une forme d'anomalie chromosomique congénitale du développement sexuel, diagnostiquée lors de la fécondation. Il n'est généralement diagnostiqué qu'à la puberté. Il se caractérise par une infertilité, un hypogonadisme modéré et une hyalinose progressive des tubes séminifères, avec dégénérescence des éléments germinaux des testicules avec l'âge. La chromatine sexuelle est positive; certains patients présentent deux ou plusieurs corps de Barr dans un même noyau. Caryotype: 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Les gonades sont de taille réduite, les testicules sont compactés et généralement situés dans le scrotum. Histologiquement, on observe une hyalinose des tubes séminifères de gravité variable, avec dégénérescence ou absence (chez l'adulte) des éléments germinaux. Les organes génitaux internes sont de type masculin, la prostate est de taille normale ou légèrement réduite. Les organes génitaux externes sont de type masculin. Le pénis est de taille normale ou légèrement sous-développé. Le scrotum est correctement formé. Les testicules sont situés dans le scrotum, plus rarement dans les canaux inguinaux, et leur taille est réduite. Les caractères sexuels secondaires sont sous-développés, la pilosité est rare, le plus souvent de type féminin. Plus de la moitié des patients présentent une véritable gynécomastie. Leur taille est supérieure à la moyenne. La différenciation du squelette correspond à l'âge ou est légèrement inférieure à la norme. L'intellect des patients est souvent réduit, et son degré d'altération augmente proportionnellement au nombre de chromosomes X supplémentaires dans le caryotype.

Le traitement des patients atteints du syndrome de Klinefelter n'est nécessaire qu'en cas de déficit androgénique sévère accompagné d'impuissance. Dans la plupart des cas, l'hormonothérapie peut être évitée. Compte tenu de la diminution de la sensibilité tissulaire aux androgènes chez ces patients, ces médicaments doivent être utilisés à des doses suffisantes, selon les indications. Selon certaines données, pour augmenter la sensibilité tissulaire aux androgènes, il est conseillé de les associer à la gonadotrophine chorionique. Il convient de rappeler que l'augmentation des taux endogènes de gonadotrophines est considérée comme l'une des causes de la progression de la hyalinose des tubes séminifères chez ces patients; les traitements par gonadotrophine chorionique doivent donc être courts et les doses utilisées faibles.

Le syndrome de masculinisation incomplète se caractérise par la présence de deux testicules, anatomiquement correctement formés, situés en dehors de l'abdomen: dans les canaux inguinaux, souvent à leurs orifices externes, ou dans la fente scrotale (grandes lèvres). La chromatine sexuelle est négative. Le caryotype est 46.XY. Les organes génitaux internes sont masculins (épididyme, canal déférent, vésicules séminales). La prostate et les dérivés müllériens sont absents (l'activité anti-müllérienne des testicules est préservée pendant l'embryogenèse). Les organes génitaux externes sont bisexuels, avec des variantes allant de semblables à ceux de la femme à plus proches de ceux de l'homme. Le pénis est sous-développé, l'urètre s'ouvre dans le sinus urogénital et il existe un processus vaginal « aveugle » plus ou moins prononcé. La masculinisation incomplète dans ce syndrome dépend d'une activité androgénique insuffisante des testicules pendant l'embryogenèse et la puberté. Il existe également des preuves d'une sensibilité insuffisante des tissus cibles aux androgènes, plus ou moins sévères.

Le syndrome de féminisation testiculaire (SFT) se caractérise par l'insensibilité des tissus cibles aux androgènes chez les patients de sexe masculin génétique et gonadique, avec une bonne sensibilité aux œstrogènes. La pathogénèse du syndrome repose sur l'absence ou l'altération de la réaction des récepteurs des organes cibles aux androgènes, ainsi que sur un déficit de l'enzyme tissulaire 5a-réductase, qui convertit la testostérone en sa forme active, la 5a-dihydrotestostérone. Un déficit absolu en androgènes joue également un rôle important dans la pathogenèse du syndrome. Il se distingue du syndrome de masculinisation incomplète par des manifestations de féminisation phénotypique à la puberté. La chromatine sexuelle est négative. Le caryotype est 46,XY. Les gonades sont des testicules anatomiquement corrects, situés le plus souvent en dehors de l'abdomen: dans les canaux inguinaux ou dans les grandes lèvres, mais parfois dans la cavité abdominale. Les organes génitaux internes sont représentés par l'épididyme et le canal déférent. La prostate est absente. Les organes génitaux externes sont de structure féminine, avec parfois une hypotrophie du clitoris et un approfondissement du vestibule vaginal, comme le sinus urogénital. On observe un processus vaginal « aveugle » plus ou moins prononcé. Tous les patients atteints du syndrome de féminisation testiculaire ont des relations sexuelles féminines dès la naissance.

Cliniquement, ce groupe peut être divisé en 2 formes selon la gravité de la féminisation.

1. Complet (classique), qui se caractérise par un bon développement des caractères sexuels secondaires féminins (physique, glandes mammaires, voix), l'absence de croissance de poils secondaires (« femmes sans poils »), des organes génitaux externes féminins et un vagin « aveugle » assez profond.
2. Incomplet - avec un type de corps intersexuel, une croissance des cheveux de type féminin, des glandes mammaires sous-développées, avec une masculinisation modérée des organes génitaux externes et un vagin court.

Dans la forme complète (STFP), la sensibilité aux androgènes est absente. Par conséquent, au cours du développement embryonnaire, malgré la présence de testicules androgéniquement actifs, les organes génitaux externes conservent une structure féminine (« neutre »). L'activité antimüllérienne des testicules est préservée, ce qui entraîne une réduction des tubules de Müller et la formation de dérivés des tubules de Wolff: l'épididyme, le canal déférent et les vésicules séminales. À la naissance, le sexe féminin d'un enfant atteint de STFP ne soulève aucun doute; seule la présence de testicules dans des hernies inguinales ou des grandes lèvres fendues suggère parfois le diagnostic. À la puberté, malgré l'activité normale des glandes surrénales, la pubarche n'apparaît pas et la pilosité sexuelle est totalement absente. Parallèlement, les glandes mammaires se développent harmonieusement et la silhouette acquiert des traits féminins prononcés. Si les testicules sont situés dans la cavité abdominale, l'hypothèse d'une pathologie du développement n'apparaît qu'à la puberté, en raison de l'absence de règles et de pilosité génitale. Le traitement correctif du STFP consiste en une biopsie et une ventrofixation des deux testicules (ils ne sont retirés qu'en cas de découverte d'un cancer lors de la biopsie, afin d'éviter le développement d'un syndrome post-castration et la nécessité d'un traitement hormonal substitutif), et en cas de raccourcissement vaginal, souvent présent, en une colpopoïèse chirurgicale.

La forme incomplète (STFn) avant la puberté est cliniquement indiscernable du syndrome de masculinisation incomplète: structure ambiguë des organes génitaux externes, absence d'utérus, vagin raccourci, testicules dans les canaux inguinaux (plus rarement dans la cavité abdominale et les grandes lèvres). Cependant, pendant la puberté, parallèlement au développement de la pilosité génitale (type féminin, parfois légèrement augmentée), une féminisation de la silhouette et la formation de glandes mammaires apparaissent. Comme dans tous les cas d'hermaphrodisme, l'établissement du sexe à la naissance peut être difficile, mais en cas de STFn, la masculinisation des organes génitaux externes est généralement faible, ce qui rend difficile l'hypothèse d'une mise en œuvre fonctionnelle à l'âge adulte. Par conséquent, dans la plupart des cas, la correction est choisie en direction féminine. Les testicules sont ventrofixés avant la puberté. Si, pendant la puberté, leur activité androgénique indésirable se manifeste, provoquant une voix rauque et une pilosité excessive, ils sont retirés de sous la peau abdominale où ils étaient précédemment fixés.

Dysfonctionnement virilisant congénital du cortex surrénalien (syndrome adrénogénital) chez les filles

La virilisation extrafœtale congénitale idiopathique des organes génitaux externes chez la fille est une pathologie particulière, dont l'étiologie n'est pas claire. Cependant, d'un point de vue pathogénique, on peut supposer l'influence des androgènes (source inconnue) sur la formation des organes génitaux externes entre la 12e et la 20e semaine de vie intra-utérine du fœtus. Le sexe génétique et gonadique est féminin, l'utérus est normalement développé, et seuls les organes génitaux externes sont sexuellement indéterminés.

Pendant la puberté, les caractères sexuels secondaires féminins se développent rapidement, les premières règles apparaissent et la femme est fertile. La rééducation consiste en une chirurgie plastique féminisante des organes génitaux externes. Une correction hormonale n'est pas nécessaire.

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