Symptômes d'une violation du développement sexuel

Caractéristiques cliniques des principales formes de pathologie congénitale du développement sexuel

En distinguant la forme clinique d'une unité nosologique spécifique, il faut toujours garder à l'esprit qu'entre des types de pathologies étroitement localisées à l'échelle des stades de l'embryogenèse, des types intermédiaires peuvent exister, dans des entités distinctes portant les signes des formes voisines.

Principaux signes cliniques de pathologie congénitale.

1. Pathologie de la formation des gonades: absence complète ou unilatérale, violation de leur différenciation, présence d'une structure gonadique individuelle des deux sexes, modifications dégénératives des gonades, testicules de non-admission.
2. Pathologie de la formation des organes génitaux internes: la présence simultanée de dérivés de passages Muller et volphiques, l'absence d'organes génitaux internes, l'incohérence du plancher des gonades avec la structure des organes génitaux internes.
3. Pathologie de la formation des organes génitaux externes: incohérence de leur structure avec le sexe génétique et gonadique, la structure sexuellement définie ou le sous-développement des organes génitaux externes.
4. Violation du développement des caractères sexuels secondaires: le développement des caractères sexuels secondaires qui ne correspondent pas au sexe génétique, gonadal ou civil, l'absence, l'insuffisance ou le développement prématuré des caractéristiques sexuelles secondaires, l'absence ou le retard de la ménarche.

Dans la pratique clinique, on distingue les principales formes nosologiques de la désorganisation intra-utérine du développement sexuel.

Gonades Agonizing est le manque de développement des gonades. Selon les lois de l'embryogenèse, les patients ayant gonades initialement absents conservent la structure Müllerian (utérus, vagin) et femelle ( « neutre ») structure du type des organes génitaux externes. La gonade de agenesis raison peut être soit des anomalies chromosomiques (absence ou la perturbation de la structure de l'un des chromosomes sexuels), et les facteurs nuisibles (intoxication, irradiation), entravant les gonocytes de migration dans la région rénale primaire et la formation des gonades au cours de caryotype normal. Si l'analyse des principales composantes de l'agénésie gonadique, le sol peut être génétique ou incertain, mâle ou femelle; sexe gonadique et sexe hormonal absent; sexe somatique, civil et psychologique des femmes.

Distinguer deux formes de Cliniquement gonadique agénésie: une agénésie « propre » sans anomalies chromosomiques somatiques évidentes et des malformations, et le syndrome de Turner, une pathologie d'origine génétique avec des anomalies des chromosomes sexuels et de multiples malformations somatiques.

Agénésie gonadique "pure". Tous les groupes de malades, quelle que soit leur origine génétique, ont un sexe féminin dès la naissance, déterminé en fonction de la structure des organes génitaux externes. La chromatine sexuelle est à la fois négative et positive (avec un nombre normal ou faible de corps de Barr). Caryotype - 46, XY; 46, XX; variantes de mosaïque. Les gonades sont absentes, à leur place on trouve des brins de tissu conjonctif. Les organes génitaux internes sont l'utérus rudimentaire et les trompes, le vagin infantile. Les organes génitaux externes sont féminins, infantiles. Les caractéristiques sexuelles secondaires ne se développent pas spontanément. Croissance - normale ou élevée, sans malformations somatiques - d'où le terme «propre». À la puberté, non traités, des traits euchinodaux sont formés. Les anomalies somatiques sont absentes. Les patients consultent un médecin seulement à un âge tardif de la puberté en raison de l'absence de caractéristiques sexuelles secondaires et des règles. Il y a une infertilité primaire irréversible . La différenciation du squelette est légèrement inférieure à la norme d'âge. Chez les patients non traités, les manifestations de troubles de la régulation hypothalamique peuvent s'exprimer à la fois dans l'obésité et dans l'épuisement. Le premier se produit plus souvent sans troubles trophiques. Il y a des signes d'acromégaloïdisation, d'hypertension artérielle transitoire.

Le traitement est effectué par les hormones sexuelles féminines (oestrogènes ou les progestatifs et les œstrogènes) avec l'imitation des cycles sexuels féminins, à long terme, depuis l'adolescence (11-12 ans), et pendant les années de procréation. En relation avec la durée, la thérapie orale est préférée (les schémas sont donnés ci-dessous). Le traitement empêche les proportions du corps de eunuchoïde de développement, conduit à une féminisation marquée du développement sexuel et les caractéristiques sexuelles secondaires, les menstruations offensive induite, la vie sexuelle permet, empêche le développement des troubles hypothalamiques.

Syndrome Shereshevsky-Turner (CST) - l'agénésie ou la dysgénésie des gonades avec les défauts caractéristiques du développement somatique et rabougri. La chromatine génitale est plus souvent négative ou avec une faible teneur en corps de Barra, parfois avec des tailles réduites ou agrandies. Caryotype - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, défaut structurel du chromosome X, les gonades sont souvent absentes, à leur place - brins de tissus conjonctifs. Dans les versions en mosaïque du syndrome, il existe des tissus gonadiques sous-développés (dysgénésiques) (ovaire ou testiculaire). Organes génitaux internes - utérus et tubes rudimentaires, vagin. Les organes génitaux externes sont féminins, infantiles, avec parfois une hypertrophie du clitoris.

Ce dernier devrait toujours être alarmant sur la présence d'éléments de testostérone dans les voies gonadiques, ce qui représente un risque de cancer. Dans un certain nombre de cas, il y a des changements de type krauroid dans la vulve. Les caractéristiques sexuelles secondaires chez les patients non traités sont généralement absentes. Les malformations les plus caractéristiques du développement somatique sont dans l'ordre décroissant de la fréquence (propres données): la petite taille - 98%; dysplasticité générale - 92%; poitrine de baril - 75%; absence de glandes mammaires, large distance entre les mamelons - 74%; Raccourcissement du cou - 63%; la croissance des cheveux bas sur le cou - 57%; haut palais "gothique" - 56%; plis ptérygoïdiens dans le cou - 46%; déformation des oreillettes - 46%; raccourcissement metakarpalnyh et les os métatarsiens, aplasia phalange - 46%; déformation des ongles - 37%; déformation en valgus des articulations du coude - 36%; moles pigmentaires multiples - 35%; micrognatisme - 27%; lymphostase - 24%; ptosis - 24%; épicanthus - 23%; défauts cardiaques et grands vaisseaux - 22%; vitiligo - 8%.

La différenciation du squelette à l'âge pubertaire est nettement en retard par rapport à la norme d'âge, puis elle commence à progresser et correspond ou dépasse l'âge réel à la période pubertaire.

La stimulation du développement physique des patients atteints du syndrome de Shereshevsky-Turner commence à l'âge prépubère avec l'utilisation de stéroïdes anabolisants. Il convient de souligner que certains de ces patients, en particulier ceux qui ont mosaïcisme chromosomique 45, X / 46, XY, et chez certains patients avec caryotype 45, X, souvent même avant le début du traitement, il y a des caractéristiques de virilisation des organes génitaux externes. La sensibilité des patients atteints du syndrome de Shereshevsky-Turner et des œstrogènes et des androgènes est élevée. L'utilisation de stéroïdes anabolisants, qui possèdent une certaine activité androgénique, peut conduire à une intensification ou à l'apparition de signes de virilisation.

Cette fonction détermine la nécessité de stéroïdes anabolisants strictement à des doses physiologiques: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0,1 à 015 mg par jour pour 1 kg de poids corporel par voie orale, sur les cours 1 mois par intermittence pendant 15 jours; nerobolil - 1 mg par 1 kg de poids corporel par mois par voie intramusculaire (la dose mensuelle est divisée en deux et introduite après 15 jours); retabolil ou silobolin - 1 mg par 1 kg de poids corporel une fois par mois par voie intramusculaire. Pendant le traitement avec des stéroïdes anabolisants, les patients ont besoin d'un contrôle gynécologique régulier. Lorsqu'il y a des signes d'androgénation, les interruptions entre les traitements sont prolongées. S'il y a des signes persistants de virilisation, le traitement avec des stéroïdes anabolisants est annulé.

Le développement spontané des caractéristiques sexuelles secondaires féminines, la ménarche et la fertilité dans le syndrome de Shereshevsky-Turner sont rares et seulement en mosaïque avec la prévalence du clone 46, XX. Dans de tels cas, les ovaires dysgéniques se développent avec différents degrés de dommages aux fonctions hormonales et génératives. Avec l'agénésie des gonades, naturellement, les fonctions hormonales et génératives sont absentes. Par conséquent, le principal moyen d'aide est la thérapie de remplacement des œstrogènes, qui, avec une petite croissance, est prescrite à partir de la puberté (pas plus tôt que 14-15 ans) et est réalisée tout au long de l'âge de procréer. Dans la période initiale de traitement, les œstrogènes sont prescrits à petites doses afin de secouer les zones de croissance épiphysaire. Selon le degré de retard dans le développement sexuel, deux options de traitement sont possibles. 1er - avec un sous-développement aigu des œstrogènes administrés à long terme (6-18 mois) sans interruption afin d'augmenter les processus prolifératifs dans le myomètre, de l'endomètre, de l'épithélium du vagin, le développement des caractères sexuels secondaires. Après une telle préparation œstrogénique, on peut passer à la variante habituelle - la thérapie œstrogénique cyclique, qui simule un cycle sexuel normal. 2 e - Chez les patients ayant un retard de développement sexuel modéré, le traitement peut commencer immédiatement avec l'administration cyclique d'œstrogènes. Avec un développement suffisant de l'utérus et des glandes mammaires et l'apparition de menstruations induites régulières, les œstrogènes peuvent être combinés avec des gestagènes. Sur utilisé avec succès ces dernières années, combinée préparations-oestrogène avec un progestatif progestatifs de synthèse (infekundin, bisekurin, non ovlon, Rigevidon).

Le traitement a réalisé la féminisation du phénotype, le développement des caractères sexuels secondaires féminins disparaissent souvent des changements de kraurozopodobnye dans la vulve, il y a des règles induites, il est possible de l'activité sexuelle.

Dysgénésie gonadique. Vrai hermaphrodisme (le syndrome de la cavité buccale à deux cavités) - la présence chez une personne des glandes sexuelles des deux sexes. La chromatine sexuelle est souvent positive. Caryotype - prévaut 46, XX, parfois - variantes de mosaïque, moins souvent - 46.XY. Les gonades des deux sexes, ou disposés séparément sur l'une des ovaires à la main, d'autre part - Egg (forme dite de hermaphroditisme latérale true) ou à la présence de tissu et de l'ovaire et testicule une gonade (ovotestis). Les organes génitaux internes et externes sont bisexuels. Les caractéristiques sexuelles secondaires sont souvent des manifestations féminines, souvent spontanées.

Traitement Après l'élection du sexe civil - la chirurgie et, si nécessaire, la correction hormonale. La prévalence fonctionnelle de la partie femelle de la gonade est plus souvent observée, il est donc plus opportun d'élire un genre féminin. Produit éliminer les gonades mâles (gonadiques à l'emplacement séparé) ou le retrait ovotestisa (en laissant les gonades des éléments mâles dans la cavité abdominale contre dangereux dans le cancer), puis - la reconstruction plastique des organes génitaux externes du type femelle. Un traitement avec de l'œstrogène tout en préservant le tissu ovarien n'est pas nécessaire. Il est attribué uniquement dans le cas de la castration selon le schéma habituel. Lorsque le mâle est élu, la partie femelle de la gonade et de l'utérus est enlevée, le pénis est redressé et, si possible, l'urètre est plastifié. Si la fonction androgénique de la partie testiculaire est insuffisante, les gonades ont recours à une thérapie androgénique de soutien. Les cas authentiques de fertilité dans le syndrome de bipartisme gonadique ne sont pas décrits.

Le traitement dépend du choix du sexe et est déterminé par les caractéristiques du développement spontané. Avec le type eunuchoïde de dysgénésie des testicules, la majorité des patients à la naissance sont des femmes. La correction chirurgicale consiste à retirer les testicules de la cavité abdominale et, si nécessaire, à corriger la féminisation des organes génitaux externes; la question de l'ablation des testicules ne se pose qu'avec l'augmentation de leur activité androgénique pubertaire ou la présence de dégénérescence tumorale (selon nos données, les tumeurs des testicules dysgénésiques sont très fréquentes et surviennent dans 30% des cas). Les patients subissent une thérapie de remplacement d'oestrogène tout au long de l'âge de procréer pour développer des caractéristiques sexuelles féminines secondaires, pour recevoir la menstruation induite, pour assurer la possibilité de la vie sexuelle dans le domaine choisi. Les résultats d'un traitement prolongé aux œstrogènes témoignent de la grande sensibilité de ces patients aux œstrogènes. Dans le type androïde, certains patients sont élevés dès la naissance en tant que garçons, d'autres en tant que filles. Avec ce formulaire, il est plus opportun d'élire un genre civil masculin. La correction chirurgicale dans de tels cas consiste en l'excrétion des testicules de la cavité abdominale, la reconstruction plastique des organes génitaux selon le type masculin avec le redressement du pénis et la plastie de l'urètre.

Dans le type androgène de dysgénésie des testicules à l'adolescence, la thérapie de remplacement d'androgène n'est généralement pas nécessaire. Les patients sont stériles en raison d'une lésion profonde de l'appareil hermétique des testicules. À l'âge adulte, en particulier chez les patients ayant une vie sexuelle, il est parfois nécessaire d'administrer des androgènes supplémentaires afin d'augmenter la puissance sexuelle. La plupart de ces patients sont capables d'une vie sexuelle normale. Selon les indications, une gonadotrophine chorionique peut être traitée (1000-1500 unités 2 fois par semaine par voie intramusculaire 15-20 injections par voie). Si nécessaire, le cours de la thérapie est répété.

Avec les changements de tumeur dans les testicules, vous devez continuer la castration. Dans de tels cas, il est plus rentable de choisir un sexe féminin avec la correction chirurgicale et hormonale appropriée.

Des parties de patients avec une forme de «turnaround» sont assignées à la naissance, femelle, parties - mâle. Le choix de celui-ci dépend de la prévalence de certains traits dans la structure des organes génitaux externes, ce qui fournirait des opportunités plus favorables pour l'activité sexuelle. Cependant, contrairement à la forme androïde, dans les cas limites, il est préférable de se pencher sur le choix de la femme, car les patients sont généralement faibles. Lors du choix de cette dernière castration nécessaire, les organes génitaux externes plastique femelle et d'oestrogène, lors du choix mâle - enlèvement des testicules de la cavité abdominale, le plastique de virilisation et le traitement gonadotrophine chorionique. Les indications, la durée et l'intensité de la thérapie androgénique sont individualisées en fonction des données cliniques.

Syndrome de Rokitansky-Küster-Mayer - aplasie congénitale du vagin et de l'utérus dans le champ femelle génital et gonadique, organes génitaux externes féminins et caractéristiques sexuelles secondaires féminines. La base pathogénétique du développement est l'involution embryonnaire des dérivés de Müller. La cause n'a pas encore été élucidée, mais on peut supposer que les ovaires embryonnaires peuvent être isolés à partir d'un peptide similaire à l'hormone antimulylerovym. Ovaires, malgré la confirmation de leurs possibilités ovulatoires, ont souvent les caractéristiques du syndrome de Stein-Leventhal, ont parfois tendance à migrer vers la paroi pelvienne et même dans les canaux inguinaux, comme les testicules. Le plus souvent, ce syndrome est diagnostiqué à l'âge pubertaire en raison de la non-apparition de la ménarche avec le développement normal des caractéristiques sexuelles secondaires féminines.

Traitement - la formation d'un vagin artificiel pour assurer la possibilité de la vie sexuelle. Naturellement, la menstruation et la grossesse ne peuvent pas avoir de patients avec cette pathologie, puisqu'ils n'ont pas d'utérus.

Le syndrome de Klinefelter est une forme de pathologie chromosomique congénitale du développement sexuel, déterminée au cours de la fécondation. Diagnostiqué habituellement seulement dans la période de la puberté. Elle est caractérisée par une infertilité, un hypogonadisme modéré et une hyalinose progressive des tubules séminifères avec l'âge, avec dégénérescence des éléments germicides des testicules. La chromatine sexuelle est positive, chez certains patients, il y a deux ou plusieurs corps de Burr dans un noyau. Caryotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonades de taille réduite, testicules compactés, généralement situés dans le scrotum. Histologiquement - l'hyalinose des tubes séminifères de divers degrés, la dégénérescence ou l'absence (chez les patients adultes) des éléments germinatifs. Les organes génitaux internes de type masculin, la glande de la prostate de taille normale ou légèrement réduite. Les organes génitaux externes sont des hommes. Le pénis est de taille normale ou légèrement en retard de développement. Le scrotum est formé correctement. Les testicules sont situés dans le scrotum, moins souvent dans les canaux inguinaux, de taille réduite. Les caractères sexuels secondaires ne sont pas assez développés, la pilosité est maigre, plus souvent féminine. Plus de la moitié des patients ont une vraie gynécomastie. La croissance des patients est supérieure à la moyenne. La différenciation du squelette correspond à l'âge ou légèrement en retard par rapport à la norme d'âge. L'intellect des patients est souvent réduit, et le degré de sa perturbation augmente proportionnellement au nombre de chromosomes X supplémentaires dans le caryotype.

Le traitement des patients avec le syndrome de Klinefelter est nécessaire seulement dans les cas de déficit prononcé d'androgène accompagné d'impuissance. Dans la plupart des cas, vous pouvez faire sans thérapie hormonale. Compte tenu de la diminution de sensibilité de ces patients aux androgènes, ces médicaments devraient, selon les indications, être utilisés à des doses suffisantes. Selon certains rapports, afin d'augmenter la sensibilité des tissus aux androgènes, il est conseillé de les combiner avec la gonadotrophine chorionique. Il faut se rappeler que le niveau accru de gonadotrophines endogènes est considérée comme l'une des raisons de la progression de tubules séminifères chez ces patients, le traitement si des cours de gonadotrophine chorionique humaine doit être court et des doses utilisées - petites.

Syndrome de virilisation incomplète - caractérisé par la présence des deux testicules, anatomiquement formé correctement, disposé extra-: canaux inguinaux souvent - au niveau de leurs ouvertures extérieures ou la scission du scrotum (grandes lèvres). La chromatine sexuelle est négative. Caryotype - 46.XY. Les organes génitaux internes sont des hommes (épididyme, canal déférent, vésicules séminales). La glande prostatique et les dérivés de Müller sont absents (l'activité antiluleur des testicules dans l'embryogenèse est préservée). Les organes génitaux externes bisexuels avec des variantes de similaire avec la femme à plus proche du masculin. Le pénis est sous-développé, l'urètre s'ouvre dans le sinus urogénital, il y a un processus vaginal «aveugle» plus ou moins prononcé. La masculinisation incomplète de ce syndrome dépend de l'activité androgénique insuffisante des testicules dans l'embryogenèse et la puberté. Il existe également des données sur la sensibilité inadéquate des tissus cibles aux androgènes de sévérité variable.

Le syndrome de testicule féminisant (STF) se caractérise par un engourdissement tkaney- « cibles » des patients atteints de sexe masculin androgène génétique et gonadique, avec une bonne sensibilité aux oestrogènes. Syndrome pathogénétique de l'essence ou le trouble est un manque de réaction de la mise en oeuvre des récepteurs organes « cibles » androgenes, ainsi que défaut de tissu enzyme 5a-réductase qui transforme la testostérone en sa forme active - 5a-dihydrotestostérone. Dans la pathogenèse du syndrome, la déficience absolue en androgènes est également importante. Il diffère du syndrome de masculinisation incomplète par des manifestations de féminisation du phénotype à la puberté. La chromatine sexuelle est négative. Caryotype - 46, XY. Gonades - testicules anatomiquement correctement formés, situés plus souvent extra-abdominale: dans les canaux inguinaux ou dans les «grandes lèvres», mais parfois dans la cavité abdominale. Les organes génitaux internes sont représentés par l'épididyme, le canal déférent. La prostate est absente. Les organes génitaux externes de la structure féminine, parfois avec l'hypotrophie du «clitoris» et l'approfondissement du vestibule vaginal par le type de sinus urogénital. Il y a un processus vaginal «aveugle» plus ou moins prononcé. Tous les patients avec un syndrome de féminisation testiculaire ont un sexe féminin féminin depuis la naissance.

Cliniquement, ce groupe, en fonction de la sévérité de la féminisation, peut être divisé en 2 formes.   

1. Complete (classique), qui se caractérise par un bon développement des caractères sexuels secondaires féminins (corps, seins, voix), l'absence d'un cheveu du corps secondaire ( « femmes nues »), les organes génitaux externes de la femme, assez profond, du vagin « aveugle ».
2. Incomplet - avec un physique intersexe, type de cheveux féminin, sous-développement des glandes mammaires, avec masculinisation modérée des organes génitaux externes, vagin court.

Lorsque la pleine forme (STFp) la sensibilité aux androgènes est donc pas dans le développement embryonnaire, malgré la présence de androgenoaktivnyh testicules, les organes génitaux externes sont la structure féminine ( « neutre »). Antimyullerova activité retenue testicules, de sorte que des canaux de Müller sont réduits et formé des dérivés des tubules de Wolff - épididyme, canal déférent, vésicules séminales. A la naissance d'un rez-de-enfant femme STFp sans doute, mais dans certains cas, la détection des testicules dans hernies inguinales ou fendu « grand » suggère le labia diagnostic. Dans la puberté, malgré l'activité surrénale normale, pubarche ne se produit pas, les poils du corps sexuel est complètement absent. En même temps, les glandes mammaires se développent très bien, la figure acquiert des traits féminins prononcés. Si les testicules sont dans la cavité abdominale, sur le développement de la pathologie pensé qu'il se pose qu'à la puberté en raison de l'absence de menstruations et les cheveux du corps sexuel. Tactics thérapie corrective à STFp est biopsie et ventrofixation les testicules (les enlever uniquement en cas de cancer sur la biopsie, afin d'éviter le développement du syndrome de castration et la nécessité d'un traitement hormonal substitutif), tout en existant dans la plupart des cas raccourcies vagin - le colpopoiesis opérationnel.

Forme incomplète (STFn) avant le syndrome de la puberté cliniquement indiscernable de virilisation incomplète: structure polovoneopredelennoe des organes génitaux externes, l'absence de l'utérus, du vagin raccourcie, les testicules dans le canal inguinal (au moins - dans l'abdomen et les lèvres lèvres). Cependant, à la puberté, ainsi que le développement de la pilosité sexuelle (type femelle, parfois légèrement amélioré) chiffres apparaissent feminization, la formation des glandes mammaires. Comme dans tous les cas d'hermaphrodisme, la mise en place du sexe à la naissance est difficile, mais il est généralement de petite taille, il est donc difficile d'assumer une réalisation fonctionnelle à l'âge adulte lorsque masculinisation STFn des organes génitaux externes. Par conséquent, dans la plupart des cas, une direction de correction femelle est choisie. Les testicules sont ventrofixés à pubertaire. Si la puberté se manifeste leur activité androgénique non désirée qui provoque l'approfondissement de la voix et la pilosité excessive, ils sont retirés de sous la peau de l'abdomen, où ils avaient été préalablement fixées.

Dysfonction virale congénitale du cortex surrénalien (syndrome adrénogénital) chez les filles

Virilisation de ekstrafetalnaya congénitale idiopathiques des parties génitales externes chez les filles - une sorte de pathologie, l'étiologie est pas claire, mais on peut supposer l'effet pathogénique des androgènes (source incertaine) sur la formation des organes génitaux externes dans la période entre la semaine 12 et 20 de la vie fœtale. Le sexe génétique et gonadique sont féminins, il y a un utérus normalement développé, seuls les organes génitaux externes sont sexuellement vagues.

À la puberté, les femmes développent des caractéristiques sexuelles secondaires en temps opportun, une attaque de ménarche, les femmes sont fertiles. La rééducation consiste en la féminisation du plastique des organes génitaux externes. La correction hormonale n'est pas nécessaire.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]