Trouble du développement sexuel - Aperçu des informations

Le genre est un concept complexe composé de plusieurs éléments interconnectés du système reproducteur: la structure génétique de la cellule sexuelle (genre génétique), la morphostructure des gonades (genre gonadique), l’équilibre des hormones sexuelles (genre hormonal), la structure des organes génitaux et les caractères sexuels secondaires (genre somatique), l’autodétermination psychosociale et psychosexuelle (genre mental), un certain rôle au sein de la famille et de la société (genre social). En fin de compte, le genre est un rôle biologiquement et socialement déterminé du sujet au sein de la famille et de la société.

La formation du sexe humain se déroule en plusieurs étapes au cours de l’ontogenèse.

• Stade I. Le sexe du futur organisme est déterminé au moment de la fécondation et dépend de la combinaison des chromosomes sexuels du zygote: le groupe XX correspond au sexe féminin, le groupe XY au sexe masculin. L'activité de l'activateur génique des gènes HY, déterminant le développement de la gonade primaire dans le sens mâle, est associée au chromosome Y. Ils déclenchent la synthèse de l'antigène HY et de ses protéines réceptrices, dont les gènes sont localisés dans d'autres chromosomes. Un autre système de gènes du chromosome Y assure le développement de l'épididyme, des vésicules séminales, du canal déférent, de la prostate, des organes génitaux externes dans le sens mâle, ainsi que l'involution des dérivés müllériens.
• Les cellules germinales de la gonade primaire (ensembles de chromosomes XY et XX) possèdent des récepteurs pour l'antigène HY, tandis que les cellules somatiques ne les possèdent que dans l'ensemble XY. La structure des récepteurs somatiques pour l'antigène HY comprend un type particulier de bêta-microglobuline, tandis que les récepteurs des cellules germinales pour l'antigène HY (XY et XX) ne sont pas associés à cette protéine spécifique. Ceci explique probablement la bipotentialité de la gonade primaire.
• Stade II. Entre la 7e et la 10e semaine de développement intra-utérin, la formation des glandes sexuelles se produit conformément à l'ensemble des chromosomes sexuels.
• Stade III. Entre la 10e et la 12e semaine d'embryogenèse, les organes génitaux internes se forment. Durant cette période, les testicules fonctionnellement complets sécrètent une hormone peptidique spécifique qui provoque la résorption des dérivés müllériens. En l'absence de testicules ou en cas de pathologie avec altération de la production d'hormone antimüllérienne, les organes génitaux féminins internes (utérus, trompes, vagin) se développent même chez un embryon de sexe génétique masculin (46.XY).
• Stade IV. Entre la 12e et la 20e semaine d'embryogenèse, les organes génitaux externes se forment. À ce stade, le rôle déterminant dans le développement masculin est joué par les androgènes (quelle que soit leur origine): testiculaires, surrénaliens, provenant de la mère (en présence de tumeurs productrices d'androgènes chez la mère ou en lien avec la prise de médicaments androgènes). En l'absence d'androgènes et en cas de dysfonctionnement des récepteurs, les organes génitaux externes se forment selon le type féminin (« neutre »), même en présence d'un caryotype 46,XY et d'une fonction testiculaire normale. Le développement de variantes intermédiaires (masculinisation incomplète) est également possible.
• Stade V. Descente des testicules dans le scrotum. Se produit entre la 20e et la 30e semaine d'embryogenèse. Le mécanisme qui provoque ou perturbe la progression des testicules n'est pas totalement élucidé. Cependant, il est certain que la testostérone et les gonadotrophines interviennent toutes deux dans ce processus.
• La sixième étape de la différenciation sexuelle se produit déjà à la puberté, lorsque les connexions dans le système hypothalamus-hypophyse-gonades sont finalement formées, la fonction hormonale et génératrice des gonades est activée et la conscience de soi sociale et sexuelle est consolidée, déterminant le rôle du sujet dans la famille et la société.

Causes et pathogénèse des troubles du développement sexuel. Selon l'étiologie et la pathogénèse, les formes congénitales de troubles du développement sexuel peuvent être classées en gonadiques, extragonadiques et extrafœtales; parmi les deux premières, une part importante relève de la pathologie génétique. Les principaux facteurs génétiques étiologiques des formes de pathologies congénitales du développement sexuel sont l'absence de chromosomes sexuels, leur nombre excessif ou leurs anomalies morphologiques, qui peuvent survenir suite à des anomalies de la division méiotique des chromosomes (ovogenèse et spermatogenèse) chez les parents ou à une anomalie de la division de l'ovule fécondé (zygote) aux premiers stades de la division. Dans ce dernier cas, des variantes « mosaïques » de pathologie chromosomique apparaissent. Chez certains patients, les anomalies génétiques se manifestent par des mutations génétiques autosomiques et ne sont pas détectées par la microscopie optique des chromosomes. Dans les formes gonadiques, la morphogenèse de la gonade est perturbée, ce qui s'accompagne à la fois d'une pathologie de l'activité anti-müllérienne des testicules et de la fonction hormonale (androgénique ou œstrogénique) de la gonade.

Causes et pathogenèse des troubles du développement sexuel

Caractéristiques cliniques des principales formes de pathologie congénitale du développement sexuel

Lorsqu'on distingue une forme clinique comme unité nosologique spécifique, il faut toujours tenir compte du fait qu'entre les types de pathologie qui sont proches à l'échelle des stades de l'embryogenèse, il peut exister des types intermédiaires qui, dans certaines caractéristiques, présentent les caractéristiques des formes voisines.

Les principaux signes cliniques de pathologie congénitale.

1. Pathologie de la formation des gonades: absence complète ou unilatérale, perturbation de leur différenciation, présence de structures gonadiques des deux sexes chez un individu, modifications dégénératives des gonades, testicules non descendus.
2. Pathologie de la formation des organes génitaux internes: présence simultanée de dérivés des canaux de Müller et de Wolff, absence d'organes génitaux internes, discordance entre le sexe des gonades et la structure des organes génitaux internes.
3. Pathologie de la formation des organes génitaux externes: discordance entre leur structure et le sexe génétique et gonadique, structure indéterminée du genre ou sous-développement des organes génitaux externes.
4. Anomalie du développement des caractères sexuels secondaires: développement de caractères sexuels secondaires ne correspondant pas au sexe génétique, gonadique ou civil; absence, insuffisance ou prématurité du développement des caractères sexuels secondaires; absence ou retard de ménarche.

Symptômes des troubles du développement sexuel

Diagnostic de diverses formes de pathologies congénitales du développement sexuel

Le principe principal des études diagnostiques de pathologie congénitale du développement sexuel est de déterminer l'état anatomique et fonctionnel de tous les liens qui composent le concept de sexe.

Examen des organes génitaux. À la naissance, le médecin détermine le sexe de l'enfant en fonction de la structure des organes génitaux externes (« sexe obstétrical »). En cas d'agénésie gonadique et de féminisation testiculaire complète, la structure des organes génitaux externes est toujours féminine. Le choix du sexe féminin est donc tranché sans ambiguïté, quels que soient le sexe génétique et gonadique, qui sera masculin dans ce dernier cas. En cas de syndrome de féminisation testiculaire, le diagnostic peut parfois être posé à l'âge prépubère en présence de testicules dans les grandes lèvres ou de hernies inguinales. La palpation des testicules extra-abdominaux permet de déterminer leur taille, leur consistance et d'envisager la possibilité de modifications tumorales.

Dans la cryptorchidie abdominale chez les garçons et les formes sévères de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez les enfants de sexe féminin, la structure du pénis peut être normale, ce qui conduit souvent à considérer à tort une fille nouveau-née comme un garçon atteint de cryptorchidie. Dans le syndrome de Klinefelter, la structure des organes génitaux externes à la naissance est masculine normale, ce qui ne permet pas de poser un diagnostic basé sur un examen de routine.

Diagnostic des troubles du développement sexuel

Le traitement des pathologies congénitales du développement sexuel comporte plusieurs aspects. Le principal enjeu est d'établir le sexe civil du patient, en fonction de ses données biologiques et fonctionnelles, en tenant compte du pronostic de la vie sexuelle.

Dans les cas d'organes génitaux sous-développés correspondant à un certain sexe, d'absence ou d'ablation chirurgicale des gonades, ainsi que de troubles de la croissance, il est nécessaire de procéder à une correction hormonale du développement, formant un phénotype proche de la norme et assurant un niveau normal d'hormones sexuelles.

La réassignation sexuelle chirurgicale implique la formation des organes génitaux externes en fonction du sexe choisi (reconstruction féminisante ou masculinisante), ainsi que la décision concernant le sort des gonades (ablation, retrait de la cavité abdominale ou insertion des testicules dans le scrotum). Lors du choix du sexe masculin chez les patientes atteintes de dysgénésie testiculaire, l'ablation de l'utérus rudimentaire n'est pas, à notre avis, nécessaire, car sa présence n'entraîne pas de complications ultérieures. Certaines patientes présentant un syndrome de masculinisation incomplète et une féminisation testiculaire nécessitent la création d'un vagin artificiel.

Traitement des troubles du développement sexuel