Diagnostic des troubles du développement sexuel

Le principe principal des études diagnostiques de pathologie congénitale du développement sexuel est de déterminer l'état anatomique et fonctionnel de tous les liens qui composent le concept de sexe.

Examen des organes génitaux. À la naissance, le médecin détermine le sexe de l'enfant en fonction de la structure des organes génitaux externes (« sexe obstétrical »). En cas d'agénésie gonadique et de féminisation testiculaire complète, la structure des organes génitaux externes est toujours féminine. Le choix du sexe féminin est donc tranché sans ambiguïté, quels que soient le sexe génétique et gonadique, qui sera masculin dans ce dernier cas. En cas de syndrome de féminisation testiculaire, le diagnostic peut parfois être posé à l'âge prépubère en présence de testicules dans les grandes lèvres ou de hernies inguinales. La palpation des testicules extra-abdominaux permet de déterminer leur taille, leur consistance et d'envisager la possibilité de modifications tumorales.

Dans la cryptorchidie abdominale chez les garçons et les formes sévères de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez les enfants de sexe féminin, génétique et gonadique, la structure du pénis peut être normale, ce qui conduit souvent à une identification erronée d'une fille nouveau-née comme d'un garçon atteint de cryptorchidie. Dans le syndrome de Klinefelter, la structure des organes génitaux externes à la naissance est masculine normale, ce qui ne permet pas de poser un diagnostic basé sur un examen de routine. La structure intersexuelle des organes génitaux externes chez un nouveau-né nécessite un examen plus approfondi pour établir la forme de la pathologie et sélectionner le sexe. Le sondage du vagin (sinus urogénital) permet d'identifier son absence ou son raccourcissement important en cas de syndrome de féminisation testiculaire et de masculinisation incomplète. Le sondage du vagin est nécessaire dans tous les cas d'aménorrhée primaire afin d'exclure une aplasie. Le toucher rectal permet d'établir la présence et la taille de l'utérus, ce qui est déterminé en cas d'agénésie et de dysgénésie des gonades, ainsi que de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez la fille, et absent en cas de masculinisation incomplète et de féminisation testiculaire. L'échographie permet de clarifier l'état de l'utérus et des gonades.

L'examen somatique permet d'identifier les signes caractéristiques du développement du squelette, du système musculaire et du tissu adipeux. Dès la naissance, cet examen permet d'identifier les signes caractéristiques du syndrome de Shereshevsky-Turner (petite taille, plis cutanés ptérygoïdiens du cou, raccourcissement des métacarpiens IV-V et des métatarsiens, œdème (lymphostase) des extrémités, etc.).

Une grande taille à la puberté, avec la formation de proportions eunuchoïdes du squelette, est l'un des signes d'hypogonadisme. À l'inverse, une saturation précoce du corps de l'enfant par une quantité insuffisante d'hormones sexuelles entraîne la formation d'une structure squelettique caractéristique: le raccourcissement des os tubulaires des membres crée une impression de proportions « chondrodystrophiques ». Une telle structure squelettique est caractéristique d'un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien. À la puberté, la nature du développement des caractères sexuels secondaires revêt une importance particulière. L'apparition précoce de caractères sexuels masculins avec une structure indéfinie des organes génitaux externes confirme le diagnostic de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez la fille. L'absence de pilosité sexuelle et de menstruations, associée au développement précoce des glandes mammaires et à des traits féminins, est caractéristique du syndrome de féminisation testiculaire. Une pilosité pubienne insuffisante dans le cas d'un faux hermaphrodisme masculin indique un déficit de la fonction androgénique des testicules (ou une insensibilité tissulaire aux androgènes). Le développement des glandes mammaires chez les garçons est fréquent dans le syndrome de Klinefelter. Il convient de rappeler que certaines formes de pathologies congénitales du développement sexuel s'accompagnent de malformations caractéristiques des organes internes. Ainsi, dans le syndrome de féminisation testiculaire, on observe des anomalies du développement des reins et des uretères, tandis que dans le syndrome de Shereshevsky-Turner, on observe des malformations congénitales du cœur, des vaisseaux sanguins et des reins.

L'absence de gonades en cas d'agénésie ou leur insuffisance en cas de dysgénésie dès la puberté, selon le principe de la rétroaction, provoque une activation du système hypothalamo-hypophysaire, ce qui conduit souvent au développement d'une pathologie hypothalamique de type « syndrome de castration » (dystonie végétative-vasculaire, troubles métaboliques, trophisme). Par conséquent, ces patients nécessitent une surveillance systématique des fluctuations de la pression artérielle, du poids corporel et des signes d'apparition de vergetures dystrophiques sur la peau. Si nécessaire, un examen électroencéphalographique est prescrit. La normalisation du système hypothalamo-hypophysaire est un indicateur indirect de la compensation du déficit en hormones sexuelles.

Les tests génétiques sont indispensables et constituent l'une des principales méthodes de diagnostic en période néonatale. L'introduction du dosage de la chromatine sexuelle (CS) chez tous les nouveau-nés permettra d'identifier dès la naissance des maladies telles que le syndrome de Klinefelter, l'agénésie gonadique pure avec sexe génétique masculin, le syndrome de féminisation testiculaire et le syndrome de Shereshevsky-Turner. Elle permettra également de différencier les dysfonctionnements congénitaux du cortex surrénalien et la virilisation intra-utérine idiopathique des organes génitaux externes chez les filles (CS positives) de la cryptorchidie abdominale chez les garçons et des formes de faux hermaphrodisme masculin (CS négatives). L'étude de la chromatine Y par fluorescence permet de détecter la présence du chromosome Y, ce qui est particulièrement important pour résoudre le problème de l'ablation des embryons des gonades intrapéritonéales chez les patients atteints du syndrome de Shereshevsky-Turner (forme mosaïque) et d'agénésie « pure » des gonades, car leurs embryons chez les patients présentant un caryotype XY sont particulièrement dangereux en oncologie. En cas de doute, il est nécessaire de déterminer le caryotype.

Radiographie et échographie. La radiographie dynamique des mains et des poignets permet de surveiller la maturation squelettique et d'évaluer l'adéquation du traitement substitutif. Elle révèle également des anomalies caractéristiques du développement squelettique (raccourcissement des métacarpiens, déformation de Madelung, etc.). La radiographie du crâne et de la selle turcique permet de caractériser l'état de l'hypophyse, d'identifier une endocrâniose ou des symptômes d'hypertension intracrânienne, ainsi qu'une ostéoporose des os du crâne. Les techniques de contraste radiographique (pneumopelvigraphie, sinuso-vaginographie, pyélographie intraveineuse) sont nécessaires pour clarifier l'état des organes génitaux et exclure des malformations concomitantes du système urinaire. L'échographie est également très instructive.

Un dosage hormonal des concentrations de 17-cétostéroïdes (17-KS), de 17-hydroxycorticostéroïdes (17-OCS) et de 17-hydroxyprogestérone (17-OP) est nécessaire en cas de suspicion de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien: une augmentation des concentrations de 17-KS et de 11-OP, associée à une concentration normale ou réduite de 17-OCS, plaide en faveur de cette pathologie. Un test avec suppression de la fonction corticosurrénalienne par la dexaméthasone et stimulation simultanée des gonades par la gonadotrophine chorionique permet de déterminer leur origine (surrénalienne ou gonadique), d'évaluer leur capacité à répondre à la stimulation et fournit des informations pour le diagnostic de tumeurs des glandes surrénales ou des gonades. L'activité fonctionnelle de ces dernières est caractérisée par les résultats d'un dosage de la testostérone et de l'estradiol.

L'étude des gonadotrophines (LH et FSH dans le sang et/ou les urines) permet de différencier l'hypogonadisme hypo- et hypergonadotrope des lésions gonadiques primaires (agénésie, dysgénésie). À la puberté et après la puberté, une augmentation du taux d'hormones gonadotropes, en particulier de FSH, est typique.

L'examen histologique des gonades constitue la dernière étape de l'examen. Il est nécessaire d'exclure des modifications tumorales des gonades, souvent observées en cas de pathologie congénitale du développement sexuel. Cet examen est particulièrement important pour l'identification du chromosome Y chez les patients présentant une agénésie « pure » des gonades, un syndrome de Shereshevsky-Turner et une bisexualité gonadique, ainsi que toutes les formes de faux hermaphrodisme masculin avec localisation intrapéritonéale des gonades. De plus, il permet d'évaluer précisément le pronostic de l'activité fonctionnelle des gonades.

Diagnostic différentiel des troubles du développement sexuel

Le diagnostic différentiel du syndrome de Shereshevsky-Turner est réalisé avec un syndrome de Noonan phénotypiquement similaire, décrit en 1963, qui survient généralement sans anomalies chromosomiques importantes. Le syndrome de Noonan survient chez les deux sexes. Le complexe symptomatique caractéristique chez les hommes était auparavant appelé syndrome de Shereshevsky-Turner chez les hommes. On suppose que la maladie est causée par une mutation génétique autosomique transmise de manière dominante. Des formes familiales de la maladie ont été observées sur plusieurs générations, notamment avec transmission par la lignée masculine. Le syndrome de Noonan se caractérise par toutes les anomalies du développement somatique observées dans le syndrome de Shereshevsky-Turner; cependant, le développement sexuel n'est pas altéré chez la plupart des patients. La fertilité peut parfois être préservée. Certains patients présentent un caryotype 46,XX/45,X ou 46,XY/45,X, parfois une délétion du bras court du chromosome X. Cela s'accompagne de manifestations de dysgénésie ovarienne ou testiculaire de gravité variable, de cryptorchidie, etc.

Le syndrome de Turner doit également être différencié de la forme « turnéroïde » du syndrome de dysgénésie testiculaire par la présence d'un caryotype masculin normal ou d'un mosaïcisme 46,XY/45,X (ce qui est rare dans le syndrome de Turner), d'un développement satisfaisant des testicules et, en règle générale, d'une masculinisation plus prononcée des organes génitaux externes.

L'agénésie gonadique « pure » se différencie de l'hypogonadisme hypogonadotrope par le taux de gonadotrophines (élevé dans la première forme de pathologie et diminué dans la deuxième), de la forme eunuque du syndrome de dysgénésie testiculaire et de masculinisation incomplète par un développement satisfaisant des testicules, et du syndrome de masculinisation incomplète - également par l'absence de dérivés müllériens dans ce dernier.

La principale méthode de diagnostic et de diagnostic différentiel du véritable hermaphrodisme – la forme la plus rare de pathologie du développement sexuel – est la preuve histologique de la bisexualité gonadique.

Le diagnostic différentiel du syndrome de masculinisation incomplète est réalisé avec un syndrome de dysgénésie testiculaire et une dysfonction surrénalienne congénitale. Contrairement à ce syndrome, dans le syndrome de masculinisation incomplète, l'utérus est absent et le vagin est un sac borgne raccourci. Contrairement à la dysfonction surrénalienne congénitale chez les filles, les patientes atteintes du syndrome de masculinisation incomplète présentent une chromatine sexuelle négative, une absence d'utérus et d'ovaires. À la puberté, leur âge osseux n'est pas en avance sur leur âge réel, mais en retard, et elles développent des caractères sexuels secondaires masculins.

Le diagnostic différentiel du syndrome de féminisation testiculaire doit être réalisé avec le syndrome de masculinisation incomplète, le syndrome de dysgénésie testiculaire et l'aplasie congénitale du vagin et de l'utérus (syndrome de Rokitansky-Küster-Meyer). Chez les femmes prépubères, il est cliniquement impossible de distinguer les deux premiers syndromes. Cependant, à la puberté, contrairement au syndrome de masculinisation incomplète, la féminisation testiculaire se caractérise par un développement spontané des glandes mammaires. Le principal signe diagnostique différentiel du syndrome de dysgénésie testiculaire est l'absence d'utérus. Dans le syndrome de Rokitansky-Küster-Meyer, le vagin et l'utérus sont absents, les caractères sexuels secondaires féminins se développent spontanément à temps, la chromatine sexuelle est positive et les ovaires sont normaux.

La virilisation congénitale idiopathique des organes génitaux externes doit être différenciée du dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien chez la fille: dans les deux cas, le sexe génétique, gonadique et les organes génitaux internes sont féminins, tandis que les organes génitaux externes sont indéterminés par le genre. Seuls les diagnostics hormonaux (excès d'androgènes surrénaliens, 11-OP, augmentation des taux urinaires de 17-KS) et, à un âge avancé, une maturation squelettique accélérée et un développement sexuel prématuré de type hétérosexuel (masculin) permettent un diagnostic différentiel.

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