Traitement des troubles du développement sexuel

Le traitement des pathologies congénitales du développement sexuel comporte plusieurs aspects. Le principal enjeu est d'établir le sexe civil du patient, en fonction de ses données biologiques et fonctionnelles, en tenant compte du pronostic de la vie sexuelle.

Dans les cas d'organes génitaux sous-développés correspondant à un certain sexe, d'absence ou d'ablation chirurgicale des gonades, ainsi que de troubles de la croissance, il est nécessaire de procéder à une correction hormonale du développement, formant un phénotype proche de la norme et assurant un niveau normal d'hormones sexuelles.

La réassignation sexuelle chirurgicale implique la formation des organes génitaux externes en fonction du sexe choisi (reconstruction féminisante ou masculinisante), ainsi que la décision concernant le sort des gonades (ablation, retrait de la cavité abdominale ou insertion des testicules dans le scrotum). Lors du choix du sexe masculin chez les patientes atteintes de dysgénésie testiculaire, l'ablation de l'utérus rudimentaire n'est pas, à notre avis, nécessaire, car sa présence n'entraîne pas de complications ultérieures. Certaines patientes présentant un syndrome de masculinisation incomplète et une féminisation testiculaire nécessitent la création d'un vagin artificiel.

Le choix du sexe, comme dans tous les cas d'hermaphrodisme, dépend du degré de masculinisation des organes génitaux externes et de la capacité des testicules à produire des androgènes. En raison de la diminution de la sensibilité des tissus aux androgènes, le traitement substitutif androgénique ne produit pas toujours l'effet escompté. La correction chirurgicale vers l'homme est facilitée par la localisation extra-abdominale des testicules, qui rend la laparotomie superflue. Une biopsie des deux testicules est nécessaire non seulement pour des raisons oncologiques, mais aussi pour prédire leurs capacités fonctionnelles.

La correction chirurgicale chez la femme est compliquée par l'infériorité fonctionnelle du vagin: outre la chirurgie plastique féminisante des organes génitaux externes et l'ablation des testicules, il est souvent nécessaire de réaliser une intervention chirurgicale pour créer un vagin artificiel. Les travaux de ces dernières années ont démontré la pertinence des interventions chirurgicales correctives en une seule étape chez l'enfant. L'utilisation de la méthode de colpopoïèse sigmoïde a démontré son efficacité non seulement du point de vue des capacités fonctionnelles pour la vie sexuelle future, mais aussi l'importance déontologique considérable d'une correction précoce complète.

La stratégie concernant les testicules avant la puberté est uniforme: en l'absence de modifications tumorales, ils sont ventrofixés. À la puberté, les testicules peuvent présenter une activité androgénique indésirable, provoquant une voix rauque et un hirsutisme. Ils sont alors retirés de sous la peau abdominale, où ils étaient fixés.

La correction hormonale lors du choix de la direction du développement féminin est substitutive, mais diffère de celle observée dans les pathologies congénitales du développement sexuel avec des dérivés müllériens préservés. En raison de l'absence d'utérus, la fonction menstruelle est irremplaçable; il n'est donc pas nécessaire d'administrer cycliquement des hormones sexuelles féminines; celles-ci sont administrées de manière constante, quotidiennement, pendant toute la période correspondant à l'âge fertile. Cela permet le développement des caractères sexuels secondaires féminins, en complément de la rééducation chirurgicale.

Thérapie hormonale pour les patientes

En cas d'agénésie ou de choix du sexe féminin dans les formes testiculaires d'hermaphrodisme, et si les testicules doivent être retirés pour des raisons oncologiques ou pour éviter une androgénisation indésirable, un traitement par hormones sexuelles féminines est nécessaire. Ce traitement est de substitution (il compense le manque d'œstrogènes endogènes). Par conséquent, dès la puberté, le traitement se poursuit pendant toute la période correspondant à l'âge de procréer. L'objectif du traitement par hormones sexuelles féminines est de favoriser la formation correcte du phénotype féminin, le développement des caractères sexuels secondaires et des organes génitaux féminins, et de prévenir l'apparition du syndrome de castration. Chez les patients présentant une absence de gonades, le taux de gonadotrophines augmente fortement dès la puberté, reflétant un état de surcharge du système hypothalamo-hypophysaire. La preuve de l'efficacité du traitement substitutif par hormones sexuelles féminines est la diminution du taux de gonadotrophines dans le sang à la normale.

Chez les patients admis en observation à l'âge prépubère, il est recommandé de débuter le traitement par œstrogènes au plus tôt à la période correspondant à la puberté physiologique, compte tenu de la croissance de l'enfant et du retard de l'âge osseux par rapport à l'âge réel. En cas de grande taille et de retard important de l'âge osseux (plus fréquent dans l'agénésie gonadique « pure » et la forme eunuque du syndrome de masculinisation incomplète), le traitement par œstrogènes doit être débuté dès 11-12 ans. Cela favorise une maturation osseuse plus rapide et prévient le développement d'un sous-gigantisme et d'une silhouette eunuque. En cas de petite taille (formes « turnéroïdes ») et de léger retard de l'âge osseux par rapport à l'âge réel, le traitement doit de préférence être débuté vers 14-16 ans, afin que la fermeture des « zones de croissance » se produise le plus tard possible.

Le traitement étant de longue durée, il est préférable de prescrire des médicaments par voie orale. Ce n'est que lorsque leur utilisation est indésirable (mauvaise tolérance, faible efficacité) qu'il est nécessaire de recourir à l'administration parentérale d'œstrogéniques à libération prolongée (dipropionate d'estradiol, benzoate d'estradiol, etc.). En général, l'œstrogénothérapie vise à simuler une augmentation progressive de leur taux pendant la puberté. Le traitement peut être instauré soit immédiatement selon un schéma cyclique (intermittent), soit initialement de manière continue, jusqu'à l'apparition des règles. Nous privilégions un traitement œstrogénique instauré de manière continue, car des saignements de type menstruel apparaissent généralement dans ce contexte, ce qui, à notre avis, reflète les cycles hypothalamiques de la patiente. En s'adaptant aux cycles identifiés, le traitement peut être poursuivi selon un schéma cyclique du 5e au 26e cycle. Naturellement, l'apparition de règles induites n'est possible que chez les patientes présentant des dérivés müllériens préservés, c'est-à-dire une agénésie gonadique et un syndrome de dysgénésie testiculaire. Chez les autres patientes, il n'est pas nécessaire de passer à ce traitement.

Le traitement biohormonal par œstrogènes et gestagènes est mis en place plus tard, lorsque le développement des organes cibles œstrogéno-dépendants (glandes mammaires, organes génitaux externes et internes) est suffisant et que les cycles naturels à deux phases sont reproduits. Compte tenu du psychisme des patientes contraintes de suivre un traitement pendant de nombreuses années, les schémas thérapeutiques doivent être simplifiés au maximum. Le meilleur effet est obtenu par un traitement substitutif par des médicaments biohormonaux œstro-gestagènes, largement utilisés chez les femmes en bonne santé pour la contraception (infécundine, bisécurine, non-ovlon, etc.). Leur teneur en œstrogènes est suffisante pour induire les menstruations et le développement ultérieur des caractères sexuels secondaires. Le composant gestagène prévient les manifestations pathologiques de l'hyperestrogénie relative (hyperplasie de l'endomètre et des glandes mammaires).

Nous avons observé un bon effet de l'association d'œstrogènes synthétiques avec l'introduction d'une solution à 12,5 % de capronate d'oxyprogestérone, 1 ml par voie intramusculaire au 17e jour du cycle induit. Nous considérons que l'interruption du traitement substitutif par hormones sexuelles féminines chez les patientes présentant une agénésie gonadique et après castration est catégoriquement contre-indiquée: l'arrêt immédiat du traitement hormonal entraîne une augmentation de l'activité gonadotrope de l'hypophyse selon le type de syndrome post-castration et contribue au développement des troubles endocriniens et vasculaires caractéristiques de ce syndrome. Un taux élevé de gonadotrophines peut favoriser l'apparition de métastases de tumeurs gonadiques. Dans le même temps, le traitement de substitution aux œstrogènes dans l'agénésie gonadique et la castration, contrairement à l'utilisation de ces hormones avec des ovaires préservés (par exemple, comme contraceptifs ou dans les troubles climatériques), n'entraîne pas de risque de développer un cancer de l'endomètre ou un cancer du sein, car les dosages de médicaments à base d'œstrogènes ne sont pas combinés avec des œstrogènes endogènes et n'assurent pas une saturation élevée du corps avec ces hormones.

En cas de développement insuffisant de la pilosité pubienne, l'administration complémentaire d'androgènes, comme la méthyltestostérone (5 à 10 mg par voie sublinguale pendant 3 à 4 mois, du 5e au 26e cycle, imitée par des préparations d'œstrogènes), est parfois justifiée. Si la sensibilité aux androgènes est préservée, la pilosité sexuelle se développe de manière satisfaisante durant cette période, bien que le développement des glandes mammaires puisse être inhibé. Nos observations sur ce groupe durent depuis environ 30 ans. Il comprend plusieurs centaines de patientes présentant diverses formes d'absence d'ovaires prépubères et en état post-castration.

Les résultats obtenus permettent d'affirmer la grande efficacité du traitement de substitution par les préparations d'hormones sexuelles féminines que nous avons sélectionnées. En règle générale, une féminisation complète du phénotype est obtenue: les troubles végétatifs caractéristiques du syndrome de castration disparaissent; le complexe d'infériorité lié à l'absence de développement sexuel disparaît; la patiente peut fonder une famille.

Les contre-indications au traitement de substitution par de tels médicaments dans ce groupe de patients sont très limitées: intolérance individuelle et maladie hépatique grave.

Après l'ablation des gonades due à un gonocytome ou un dysgerminome, il n'existe aucune contre-indication au traitement substitutif postopératoire par hormones sexuelles féminines. Au contraire, ces pathologies justifient un traitement renforcé, car les tumeurs gonadiques sont hormonodépendantes et une augmentation de l'activité gonadotrope après castration est indésirable.

Les complications du traitement hormonal substitutif se limitaient à une intolérance individuelle au médicament, nécessitant son remplacement ou le passage à une administration parentérale d'œstrogènes. De rares phénomènes d'hyperœstrogénisation relative (mastopathie, ménorragie prolongée) ont été observés. En règle générale, l'ajout de gestagènes a permis d'éliminer ces phénomènes.

Traitement hormonal des patients de sexe masculin. Si les patients présentant diverses formes d'hermaphrodisme choisissent le sexe masculin et que le développement des caractères sexuels secondaires masculins est lent ou insuffisant, qu'il existe un décalage entre l'âge osseux et l'âge réel, qu'il existe un risque d'eunuque et de troubles tels que le syndrome de castration, et qu'ils se plaignent de faiblesse sexuelle, il est alors nécessaire de recourir à un traitement androgénique.

Contrairement aux patientes atteintes de dysgénésie gonadique de phénotype féminin, qui nécessitent un traitement œstrogénique substitutif constant en raison de l'absence de gonades, le sexe masculin est généralement choisi lorsqu'il existe des raisons de supposer la présence d'une activité androgénique de leurs propres testicules. Chez ces patientes, le traitement ne se limite pas à une simple substitution. Il est parfois nécessaire de stimuler la fonction de leurs propres gonades par des gonadotrophines. Il convient de rappeler qu'un traitement androgénique trop actif peut entraîner une suppression indésirable de l'activité gonadotrope endogène et, par conséquent, une diminution de la fonction des testicules déjà défectueux. Il est donc préférable de se limiter aux doses minimales d'androgènes pour un patient donné, en les administrant par cycles intermittents. Dans certains cas, l'alternance entre androgènes et gonadotrophines est justifiée. D'après la littérature et nos observations, la gonadotrophine chorionique stimule non seulement les cellules de Leydig, mais augmente également la sensibilité des tissus cibles à l'action des androgènes. Cependant, des doses élevées de gonadotrophines peuvent contribuer au développement de l’hyalinose des tubes séminifères.

Schémas approximatifs de thérapie hormonale.

• Thérapie de remplacement continue (pour le phénotype féminin):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 comprimé) par jour pendant 3-6-12 mois;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimé) par jour en continu;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimé) par jour en permanence, solution à 12,5 % de capronate d'oxyprogestérone 1 ml par voie intramusculaire tous les 10 jours pendant 3 à 6 mois (si une mastopathie survient chez des patients sans structures müllériennes dérivées).
• Thérapie de remplacement cyclique (pour le phénotype féminin):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimé) par jour du 1er au 20e jour de chaque mois ou du 5e au 26e jour du cycle;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimé) par jour du 1er au 15e jour de chaque mois ou du 5e au 20e jour du cycle, pregnin 0,01 g (1 comprimé) 3 fois par jour par voie sublinguale du 16e au 21e jour ou du 21e au 26e jour du cycle;
  • c) infekundin (bisécurine, non-ovlon, etc.), 1 comprimé par jour du 1er au 21e jour de chaque mois ou du 5e au 26e jour du cycle;
  • d) infekundin (bisécurine, non-ovlon), 1 comprimé par jour du 1er au 21 de chaque mois ou du 5e au 26e jour du cycle, solution à 12,5 % de capronate d'oxyprogestérone, 1 ml par voie intramusculaire le 16e jour d'administration d'infekundin;
  • d) méthyltestostérone 0,005 g 1 à 2 fois par jour du 1er au 21e ou du 5e au 26e jour du cycle pendant 3 à 4 mois sous la langue (pour le développement de la pousse secondaire des poils).
• Androgénisation (dans le phénotype masculin):
  • a) méthyltestostérone 0,005-0,01 g 2 à 3 fois par jour par voie sublinguale pendant 1 mois. Pauses entre les cures: 2 à 4 semaines;
  • b) gonadotrophine chorionique humaine (choriogonine) 500-1500 UI par voie intramusculaire 2 à 3 fois par semaine, pour une cure de 10 à 20 injections, 2 à 3 cures par an;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml par voie intramusculaire une fois par mois, en continu (en cas d'insuffisance testiculaire sévère comme traitement de substitution);
  • d) Solution de testiate à 10 %, 1 ml par voie intramusculaire une fois tous les 10 à 15 jours en continu (thérapie de substitution).

Un examen médical des patients présentant une pathologie congénitale du développement sexuel est indispensable au traitement. À l'âge prépubère, la fréquence des consultations médicales ne peut excéder une fois par an. L'observation médicale est particulièrement importante pendant la prépuberté et la puberté, lorsque se pose la question de la correction hormonale du développement physique et sexuel. À partir de 7-8 ans, une radiographie annuelle des mains et des poignets est nécessaire pour évaluer la dynamique de la maturation squelettique. Si l'âge osseux est significativement en retard par rapport à l'âge réel, l'hormonothérapie doit être instaurée plus tôt. La dynamique de l'âge osseux est particulièrement importante chez les patients présentant un retard de croissance et prenant des anabolisants ou des médicaments sexuels: en cas de maturation rapide du squelette, une réduction de la posologie ou l'arrêt du traitement est nécessaire. En cas de prise d'hormones sexuelles pendant la puberté, les patients doivent être examinés au moins 3 à 4 fois par an, et 2 à 3 fois par an après la puberté et à l'âge adulte.

L'observation psychologique et sexologique joue un rôle important dans l'observation en dispensaire. Ces patients ont des difficultés à changer de médecin et à communiquer avec d'autres spécialistes. La confidentialité des contacts avec leur médecin traitant est particulièrement importante pour eux. Il convient de souligner la nécessité de préserver le strict secret médical du diagnostic: sa divulgation involontaire peut entraîner de graves excès chez les patients, y compris des actes suicidaires.

Le suivi ambulatoire doit être effectué par un endocrinologue avec la participation d'un gynécologue, d'un urologue et d'un neuropsychiatre.

Le pronostic vital est favorable. En termes d'adaptation sociale, il est déterminé par le choix correct du sexe (en cas d'intersexualité), l'adéquation du traitement hormonal substitutif et/ou stimulant, qui assure le développement du phénotype correspondant au sexe choisi, la possibilité d'adaptation sociale, une vie sexuelle normale et la possibilité de fonder une famille. Le pronostic de stimulation de la fertilité est défavorable chez la grande majorité des patients. Les patients qui conservent leur fertilité constituent une rare exception.

La capacité de travail des patients atteints d'anomalies congénitales du développement sexuel est indéniablement limitée par l'insuffisance absolue ou relative de l'action anabolique des hormones sexuelles. Un traitement systématique et adapté permet une amélioration. Des limitations plus importantes sont parfois observées dans les maladies chromosomiques, les syndromes de Shereshevsky-Turner et de Klinefelter, ainsi que dans la forme « turnéroïde » du syndrome de dysgénésie testiculaire. Certains de ces patients présentent des anomalies non seulement somatiques, mais aussi mentales, ce qui nécessite le choix d'une spécialité adaptée à leurs capacités. Cependant, la discipline, l'assiduité et la conscience professionnelle, caractéristiques de la plupart de ces patients, assurent généralement leur adaptation au travail. Seuls certains patients, en raison des particularités de leur état mental, nécessitent un transfert en invalidité.