Memembnose Glomerulonephritis (néphropathie membraneuse)

Membraneuse glomérulonéphrite (néphropathie membraneuse) est caractérisée par un épaississement diffus de la paroi capillaire glomérulaire, associé à un dépôt de complexe immun sous-épithéliale diffuse, le clivage et la GBM de doublement. Il n'y a pas de prolifération cellulaire ou c'est minime. L'antigène responsable de la formation de complexes immuns dans la néphropathie membranaire primaire n'est pas connu.

[1], [2]

Épidémiologie

La fréquence de la néphropathie membranaire parmi tous les types morphologiques de néphrite est, selon divers auteurs, de 3 à 15%. Selon P. Zucchelli et S. Pasquali (1998), sur 4060 biopsies pratiquées pendant 25 ans, une néphropathie membranaire a été retrouvée dans 319 cas (7,8%).

La glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) se développe à tout âge, plus souvent chez l'adulte (surtout à l'âge de 30-50 ans) que chez l'enfant. Les hommes sont plus susceptibles que les femmes, et c'est plus difficile. Chez les adultes, la néphropathie membranaire est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique (20-40% des cas), chez les enfants atteints de syndrome néphrotique, moins de 1% des cas se produisent.

Chez la plupart des patients, les principaux symptômes de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) sont un syndrome néphrotique, moins souvent une protéinurie sans syndrome néphrotique. Chez 25-40% des patients, une microhématurie est possible. La macrogématie et l'hypertension au début de la maladie sont rares, à l'avenir l'hypertension se développe chez 20-50% des patients. La teneur en complément sérique est presque toujours normale, rarement réduite (par exemple, dans les cas étiologiquement associés à l'hépatite virale B ou au lupus érythémateux disséminé).

Dans ce type de jade, souvent (dans 30-35% des cas) on peut établir la liaison avec les antigènes connus - HBV, la tumeur, la préparation.

A cet égard, dans la pratique clinique, les patients atteints de néphropathie membraneuse doivent être particulièrement soigneusement examinés pour la détection éventuelle de tumeurs (en particulier les poumons, les reins), d'infection par les virus de l'hépatite, etc.

Une autre caractéristique commune est la connexion avec les différents systèmes et d' autres maladies:  le lupus érythémateux systémique, thyroïdite auto - immune, le syndrome de Sjögren, le diabète sucré, le psoriasis et d' autres.

Chez les patients atteints de néphropathie membraneuse avec syndrome néphrotique, les complications thrombotiques se développent plus souvent que dans d'autres variantes morphologiques de la glomérulonéphrite.

RC Atkins et R. Bellomo (1993) sur la base de leurs observations et les données de la littérature donnent le taux de thrombose chiffres suivants chez les patients atteints de néphropathie membraneuse: thrombose veineuse rénale - 29%, embolie pulmonaire - à 17%, et la thrombose veineuse profonde membre - à 17%.

[3], [4], [5]

Causes glomérulonéphrite membraneuse (néphropathies membraneuses)

Infections	Tumeurs	Médicaments
Hépatite B, C Le paludisme Tuberculose Schistosomiase Fillerioze Syphilis Echinococcus	Cancer du rein, des poumons, des intestins Lymphomes Leucémie lymphatique chronique	D-pénicillamine Préparations d'or Captopril AINS

L'évolution de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) est relativement favorable (surtout chez la femme), des rémissions spontanées sont possibles. L'insuffisance rénale ne se développe que chez 50% des patients. S. Hogan et al. (1995), sur la base d'une méta-analyse de nombreux rapports publiés, la fréquence suivante de re-développement des résultats de l'insuffisance rénale terminale: 14% en 5 ans, 35% en 10 ans et 41% en 15 ans. Les facteurs qui nuisent au pronostic sont: le sexe masculin; âgé de plus de 50 ans; syndrome néphrotique marqué; protéinurie supérieure à 10 g / jour; hypertension artérielle; augmentation précoce de la créatinine sérique (dans les 3-5 premières années); changements prononcés de tubulointerstitial; pas de rémission (spontanée ou après traitement).

La néphropathie membranaire récidive chez environ 10% des patients et peut également se développer lors d'une greffe de rein de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Traitement glomérulonéphrite membraneuse (néphropathies membraneuses)

Le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) sera différent chez les patients sans et avec syndrome néphrotique.

Les patients sans syndrome néphrotique avec une fonction rénale normale n'ont pas besoin d'un traitement immunosuppresseur, car le risque de développer une insuffisance rénale est minime et il n'y a pas de risque de complications associées au syndrome néphrotique. Ces patients doivent être sous surveillance régulière afin de détecter rapidement les niveaux élevés de pression artérielle, de protéinurie et de créatinine.

Une protéinurie supérieure à 1,5-2,0 g / jour montre des inhibiteurs de l'ECA qui réduisent la protéinurie et ralentissent le développement de la maladie, ainsi que des médicaments hypocholestérolémiants.

Chez les patients présentant un syndrome néphrotique et une fonction rénale préservée, les approches thérapeutiques sont différentes.

Il est généralement admis que les patients portant un traitement symptomatique adéquat: les diurétiques, les inhibiteurs de l'ECA - pour réduire la protéinurie et professirovaniya lent, le cas échéant - d'autres médicaments antihypertenseurs, hypolipémiants, Anticoagulants pour la prévention des événements thrombotiques (pour les vues de ce dernier effet est ambigu).

Le besoin d'immunosuppresseurs est la question la plus controversée dans le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse).

Un certain nombre de chercheurs pensent que le MN a un pronostic très favorable, donc vous ne devriez pas exposer les patients un traitement dangereux, à l'exception de ces situations où dysfonction rénale, protéinurie (> 10 g / jour) ou manifestations graves de l'Assemblée nationale, aggravation de l'état du patient.

Les défenseurs du traitement immunosuppresseur favorisent le traitement précoce, car certains patients peuvent développer une insuffisance rénale et des complications graves du syndrome néphrotique (en particulier des thromboses et d'autres désastres cardiovasculaires). L'initiation tardive du traitement, lorsque l'insuffisance rénale et les changements tubulo-interstitiels se produisent, est moins efficace; En outre, chez les patients présentant une insuffisance rénale, le risque de complications du traitement immunosuppresseur est plus élevé. Nous considérons que la thérapie active a montré à tous les patients atteints de MN avec syndrome néphrotique.

Les données de récentes études importantes indiquent que la survie rénale à 10 ans des patients MH non traités avec syndrome néphrotique est de 60 à 65%. Des rémissions spontanées (complètes ou partielles) du syndrome néphrotique se développent chez 38% des patients non traités, mais dans la plupart des cas elles n'apparaissent qu'après 2 ans de syndrome néphrotique et sont extrêmement instables.

Les facteurs de base dans une certaine mesure de prédire le pronostic rénal: le plus grand risque de développer une insuffisance rénale ont les hommes professiruyuschey plus âgés, les patients atteints de protéinurie élevé et persistant (> 1 g / jour), la baisse initiale de la fonction rénale, glomérulosclérose focale, et les changements tubulointerstitielles graves. En même temps, il est impossible de prédire avec certitude lequel des patients développera une rémission spontanée.

Les résultats de divers traitements pour la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse)

En ce qui concerne les méthodes de thérapie active (immunosuppressive), les cytostatiques (médicaments alkylants) ou une combinaison de glucocorticoïdes et de cytostatiques sont préférés.

Les meilleurs résultats ont été obtenus dans une étude multicentrique de 10 ans étude italienne: méthyl-prednisolone et le chlorambucil traitement de 6 mois avec alternance mensuel (Schéma C. Ponticelli) par rapport à un traitement symptomatique 2 fois l'augmentation remise en fréquence du syndrome néphrotique (respectivement 62% et 33%) et réduit l'incidence de l'insuffisance rénale chronique (dans 10 ans 8% et 40%).

À l'exception de deux études non contrôlées chez un petit nombre de patients, il n'existe aucune preuve confirmant l'efficacité de l'azathioprine.

Une alternative possible à la combinaison de prednisolone et de chlorbutine est le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) avec seulement des corticostéroïdes ou de la cyclosporine.

Les corticostéroïdes  en monothérapie sont moins souvent utilisés. Chez 5-10% des patients, la rémission peut se développer dans un court laps de temps, mais pour la majorité d'y parvenir, les corticostéroïdes doivent être utilisés à fortes doses pendant une longue période.

Proposez l'utilisation de la prednisolone tous les deux jours (200 mg toutes les 48 heures) pendant 6 à 12 mois.

Pulse méthylprednisolone (1 g pendant 3 jours - 1er, 3ème et 5ème mois) chez les patients recevant tous les jours prednisone (0,5 mg / kg toutes les 48 h) - autre régime bien toléré, bien que moins efficace que la combinaison de prednisolone avec la chlorobutine.

La cyclosporine dans des essais cliniques non contrôlés dans 20% des cas a entraîné une rémission complète du syndrome néphrotique et une autre 25% - partielle, mais après l'abolition de la cyclosporine chez la plupart des patients rapidement développé des rechutes. Chez certains patients, la rémission peut être maintenue pendant longtemps à des doses relativement faibles [3,0-3,5 mgDkgsut]], et avec un retrait lent du médicament, le risque d'exacerbation est significativement réduit.

Traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) chez les patients âgés

Le pronostic rénal chez les personnes de plus de 65 ans est généralement pire que chez les patients plus jeunes. Cependant, dans les observations de P. Passerini (1993) et de S. Rollino (1995), les résultats de la thérapie de 6 mois avec MP et chlorbutin chez les individus âgés de moins de 65 ans ne différaient pas significativement. Dans le même temps, les effets secondaires chez les personnes âgées étaient plus fréquents et plus lourds, donc avec un traitement immunosuppresseur, les doses de médicaments devraient être moins chez les personnes âgées que chez les jeunes.

Les approches pour le traitement des patients atteints d'insuffisance rénale sont les mêmes que ceux avec des patients ayant une fonction rénale normale. Cependant, en raison de la grande sensibilité de ces patients à l'effet secondaire des immunosuppresseurs, le traitement ne doit être démarré qu'avec de réelles chances de succès.

Les bolus de méthylprednisolone suivie par la prise orale de prednisolone à des doses modérées chez certains patients souffrant d'insuffisance rénale favorisent diminution transitoire du taux de créatinine. Des résultats plus encourageants ont été obtenus avec le long terme (1-2 ans) cyclophosphamide de réception ou 6 mois de traitement avec la méthylprednisolone et le chlorambucil, mais la dose MP doit être réduite à 0,5 g par voie intraveineuse, et le chlorambucil pour réduire la toxicité - 0,1 mg / kghsut).

Avec des contre-indications à un traitement immunosuppresseur actif ou s'il s'agit d'un traitement inefficace avec des inhibiteurs de l'ECA, des médicaments hypolipémiants, du dipyridamole; éventuellement, l'héparine.

Indications pour le traitement des patients atteints de néphropathie membraneuse avec insuffisance rénale évoluant lentement

Indicateur	Traiter	Ne pas traiter
Créatinine	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Échographie rénale:
Taille	Subnormal	Réduit
Augmentation de l'échogénicité	Modéré	Expressif
Biopsie rénale:
Sclérose mésangiale	Modéré	Exprimé
fibrose interstitielle	Modéré	Exprimé
Dépôts immunitaires	Frais	Aucun