Hépatite B chronique : traitement

Le patient devrait être examiné pour la contagiosité. Ceci est particulièrement important si HBeAg est positif. Séparément, la famille et le partenaire sexuel du patient doivent être examinés pour HBsAg et anti-HBc, en cas de résultats négatifs de la recherche, ils sont recommandés pour vacciner contre l'hépatite B.

Le repos au lit n'est pas requis. La charge physique doit être dosée. La puissance est normale. La consommation d'alcool doit être évitée, car cela améliore le pronostic pour les porteurs de HBsAg. Cependant, 1-2 verres de vin ou de bière par jour sont acceptables si cela fait partie du style de vie du patient.

La plupart des patients atteints d'hépatite B chronique mènent une vie normale. Un soutien psychologique est nécessaire pour prévenir le «sevrage à la maladie».

Il est nécessaire de savoir à quel point le patient est malade, à quel point les symptômes ou l'insuffisance hépatique sont graves. La biopsie par ponction hépatique précède généralement le début du traitement. La présence d'une hépatite chronique sévère accompagnée d'une cirrhose oblige évidemment à résoudre d'urgence la question du traitement. L'approche des patients présentant une forte contagiosité dans la phase de réplication et des patients avec une faible contagiosité dans la phase d'intégration du virus est différente.

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Patients positifs pour l'HBeAg et l'HBV-ADN

Le traitement de l'hépatite virale B chronique vise à supprimer la contagiosité, à détruire le virus, à prévenir le développement d'une cirrhose du foie et, éventuellement, au carcinome hépatocellulaire. Aucune méthode de traitement ne soulage le patient du virus, néanmoins la thérapeutique antivirale réussie permet de réduire la sévérité du procès et la nécrose des hépatocytes provoqués par cela.

Interféron-a

Envisager la possibilité d'utiliser l'interféron-a (IFN-a), à la fois lymphoblastoïde et recombinant. L'interféron améliore l'expression des protéines HLA de classe I et peut augmenter l'activité de l'interleukine-2 (IL-2) et ainsi détruire les hépatocytes affectés.

Interféron dans le traitement des patients AgHBe positifs: méta-analyse (15 études)

	Disparition,%
	HBsAg	HBeAg
Lors du traitement de l'IFN	7.8	33
Spontané	1.8	12ème

L'interféron-a est utilisé uniquement chez les patients avec une réplication du VHB, qui est établie par des tests positifs pour l'AgHBe et l'ADN-VHB et, si nécessaire, l'AgHBe dans les hépatocytes.

Selon le schéma adopté aux États-Unis, 5 millions d'unités sont administrées quotidiennement ou 10 millions d'unités 3 fois par semaine par voie sous-cutanée pendant 16 semaines. Ces doses sont plus élevées que celles en Europe et provoquent de nombreux effets secondaires, ce qui explique pourquoi la fréquence d'interruption du traitement est élevée. L'augmentation de la durée du traitement ou l'utilisation de doses plus élevées du médicament n'affecte pas l'efficacité du traitement.

Les effets secondaires systémiques précoces sont généralement transitoires, surviennent pendant la 1ère semaine de traitement 4 à 8 heures après l'injection et sont arrêtés par le paracétamol. Des complications ultérieures sous la forme de troubles mentaux, en particulier dans le contexte de la maladie mentale déjà existante, sont une indication pour l'arrêt du traitement par l'interféron. La présence d'une anamnèse de troubles mentaux est une contre-indication à la nomination de l'interféron. Les modifications auto-immunes se développent 4-6 mois après le début du traitement et incluent l'apparition d'anticorps antinucléaires, antimitochondriaux et antithyroïdiens. La présence d'anticorps dirigés contre les microsomes de la glande thyroïde avant le début du traitement constitue une contre-indication au choix de l'interféron. Il est également possible de développer une infection bactérienne, en particulier avec une cirrhose du foie.

Une réponse positive est caractérisée par la disparition de l'ADN HBeAg et HBV et une augmentation transitoire de l'activité transaminase sérique à environ 8 semaines, en raison de la lyse des hépatocytes infectés. Une biopsie du foie montre une diminution de l'inflammation et de la nécrose hépatocellulaire. Les formes réplicatives de VHB disparaissent du foie. Les anti-HBe apparaissent après environ 6 mois. HBsAg disparaît seulement dans 5-10%, habituellement quand le traitement commence au plus tôt possible de la maladie. L'élimination de HBsAg peut être retardée pendant plusieurs mois.

Effets secondaires de l'interféron

Tôt

• Le syndrome pseudo-grippal
• Myalgie, habituellement transitoire
• Mal de tête
• Nausée

Tard

• Faiblesses
• Myalgi
• Irritabilité
• Anxiété et dépression
• Diminution du poids corporel
• Diarrhée
• Alopécie
• Myélosuppression
• Infections bactériennes
• L'apparition d'anticorps auto-immuns
• Neuropathie du tractus visuel
• Exacerbation de lichen plat rouge

Le traitement par interféron est sans aucun doute efficace. Selon une méta-analyse de 15 essais contrôlés d'efficacité de l'interféron, les patients HBeAg-positifs présentent une disparition 4 fois plus fréquente de HBsAg et une disparition 3 fois plus fréquente de HBeAg par rapport aux contrôles.

Les patients présentant une cirrhose décompensée souffrent d'effets secondaires, en particulier d'infections qui servent d'excuses pour arrêter le traitement par interféron ou abaisser la dose. Dans le groupe A de Child, même de faibles doses (par exemple, 1 million d'unités 3 fois par semaine) d'interféron-a fractionné peuvent être efficaces, mais dans les groupes B ou C les résultats du traitement sont médiocres et de nombreux effets secondaires sont observés.

L'efficacité de l'interféron-a a été exprimée dans la rémission à long terme de la maladie du foie chez 8 des 15 patients atteints d'infection chronique par le VHB et de glomérulonéphrite. Au cours de la maladie rénale, il y a généralement une amélioration.

Ces résultats obtenus chez des patients adultes atteints de personnes de race blanche avec un bon état général et une maladie hépatique compensée. Des résultats moins favorables sont obtenus chez les patients, l'origine chinoise, y compris aiguë après la rémission obtenue en utilisant l'interféron observée dans 25%, et l'ADN du VHB n'est plus détectable dans seulement 17% des patients qui disparaît HBeAg.

L'interféron peut être efficace chez les enfants. La dose totale de 7,5 millions d' unités / m ² lorsqu'elle est administrée 3 fois par semaine pendant 6 mois donné lieu à 30% du développement de séroconversion HBe anti-HBe.

Un faible taux de succès combiné à un coût de traitement élevé et à des effets secondaires compliquent la sélection des patients pour un traitement par interféron. Il est montré aux travailleurs médicaux (chirurgiens, dentistes, infirmières, étudiants en médecine, techniciens de laboratoire) et aux personnes qui changent souvent leur partenaire sexuel. La plus grande efficacité du traitement est observée chez les personnes ayant souffert d'hépatite virale aiguë, ayant une activité ALT élevée et un faible niveau de virémie.

Analogues des nucléosides

Actuellement, l'efficacité des analogues nucléosidiques dans le traitement de l'infection chronique par le VHB est étudiée. L'adénine-arabinoside-5-monophosphate (APA-AMP) est un nucléoside purique synthétique ayant une activité antivirale contre le VHB. Des observations précoces ont confirmé cet effet, mais d'autres études n'ont pas été réalisées en raison de la neurotoxicité (myalgie, neuropathie périphérique), observée tout au long du traitement. Des études récentes ont montré que la suite du traitement de l'ARA-AMP dans 37% des patients atteints de VHB-infection chronique de l'ADN du VHB disparaît dans le sang, mais une réponse complète et stable est obtenue seulement à un faible niveau de réplication du VHB. La myalgie a provoqué l'arrêt du traitement chez 47% des patients.

Les analogues nucléosidiques n'ont pas d'activité intrinsèque contre le VHB et sont activés par les enzymes présentes dans les cellules. Ces enzymes sont hautement spécifiques pour chaque espèce hôte (humaine ou animale), chaque type de cellule et chaque stade du cycle cellulaire. Ceci rend difficile la comparaison des données d'études expérimentales menées, par exemple, sur la culture de cellules animales infectées par des hépadnavirus, avec des données obtenues à partir d'un examen humain. Les caractéristiques des espèces peuvent également causer des différences dans la toxicité de ces composés.

Les nouveaux analogues oraux des nucléosides comprennent la fialuridine, la lamivudine et le famciclovir. Le profil de toxicité est déterminé par leur affinité pour l'ADN mitochondrial et nucléaire. Si l'affinité pour l'ADN nucléaire prédomine, la toxicité se manifeste dans quelques semaines. Cependant, si l'affinité pour l'ADN mitochondrial prévaut, les symptômes d'effets toxiques n'apparaissent que quelques mois après le début du traitement. Ceci peut s'expliquer par la grande réserve fonctionnelle des mitochondries et un nombre important de copies d'ADN par mitochondrie. Les manifestations graves du syndrome toxique incluent la myopathie, la neuropathie, la pancréatite, l'altération de la fonction hépatique et l'acidose lactique.

Dans l'étude préliminaire, de bons résultats de traitement avec la phialuridine avec une diminution significative du niveau de l'ADN du VHB ont été révélés. Cependant, l'étude à long terme a été raisonnablement suspendue en raison du développement d'une toxicité mitochondriale sévère et de résultats létaux chez les volontaires.

La lamivudine inhibe la transcriptase inverse nécessaire à la transcription du pré-génome de l'HBV-ARN dans l'ADN du VHB. Le traitement à des doses de 100-300 mg / jour pendant 12 semaines donne des résultats encourageants. L'ADN du VHB disparaît. Des études contrôlées sont actuellement en cours. Une attention particulière doit être accordée à la toxicité mitochondriale possible. L'abolition du médicament peut s'accompagner d'une exacerbation de l'hépatite.

La lamivudine et le famciclovir ont été utilisés pour prévenir la réinfection après transplantation chez des patients positifs à l'ADN-VHB présentant une cirrhose du foie.

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Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes améliorent la réplication du virus, et après leur abolition, un «rebond immunitaire» est noté sous la forme d'une baisse de la concentration de l'ADN du VHB. Après les corticostéroïdes, un traitement complet par l'interféron est prescrit. Mais les patients sévères ne sont pas prescrits, car le renforcement de la réponse immunitaire peut conduire à une insuffisance hépatique. De plus, une étude contrôlée comparant l'interféron en monothérapie à un traitement par la prednisolone suivie d'une administration d'interféron n'a pas révélé les avantages de la polythérapie. Cependant, chez les patients ayant une activité sérique transaminase de base inférieure à 100 UI / L, l'addition au traitement avec la prednisolone a amélioré ses résultats.

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Mutations de VHB

Des mutations spécifiques de la protéine centrale empêchent les cellules T de remplir leur fonction à un stade ultérieur de l'infection chronique par le VHB et peuvent réduire l'efficacité du traitement par l'interféron. Ces mutations se développent tout au long de la maladie et affectent la capacité de reconnaissance immunitaire de l'hôte par le corps. Les données de certaines études sur la relation des mutations avec une réponse médiocre à l'interféron sont incohérentes et non confirmées dans d'autres études. L'apparition de mutants pr-core sur le fond de la thérapie présage généralement un échec dans les tentatives de se débarrasser du virus, mais les changements dans la région centrale n'affectent pas le résultat de la maladie dans son ensemble. Les mutants pré-core peuvent provoquer une récurrence sévère de l'infection par le VHB après une transplantation hépatique.

Facteurs déterminant la réponse des patients atteints d'hépatite B chronique à la thérapie antivirale

• Favorable
  • Sexe féminin
  • Hétérosexualité
  • L'adhésion au traitement
  • Petite prescription d'infection
  • Haute activité des transaminases sériques
  • La présence de signes histologiques d'activité
  • Faible niveau d'ADN du VHB
• Défavorable
  • Homosexualité
  • Infection par le VIH
  • Infection à long terme
  • Origine orientale

Lorsqu'on regarde dans les 3-7 ans pour les 23 patients qui ont répondu à la thérapie par l'interféron, l'exacerbation détecté en 3, tandis que 20 sont restés HBeAg négatifs et asymptomatiques, et 13 deviennent HBsAg négatif.

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Patients négatifs pour l'HBeAg et le VHB

Ces patients sont caractérisés par un âge plus avancé et un stade plus avancé de la maladie du foie. Le traitement spécifique pour cette catégorie de patients n'est pas, il est principalement symptomatique et comprend l'ensemble du complexe des médicaments connus. L'acide ursodésoxycholique - un acide biliaire hydrophile non toxique et sans danger - affaiblit l'effet des acides biliaires toxiques, retardé chez les patients présentant des lésions hépatocellulaires. À une dose quotidienne de 500 mg, il réduit l'activité des transaminases sériques chez les patients atteints d'hépatite chronique. Dans certains cas, l'anti-HBe est détecté, mais en présence d'ADN-VHB dans le sérum.

Dépistage des patients pour un carcinome hépatocellulaire

Patients HBsAg-positifs atteints d'une hépatite chronique ou une cirrhose, en particulier les hommes âgés de plus de 45 ans devraient subir un examen régulier pour la détection précoce du carcinome hépatocellulaire, la résection du foie lorsque cela est possible. L'a-foetoprotéine sérique et l'échographie sont examinées tous les six mois