Glomérulosclérose focale segmentaire

Glomérulosclérose segmentaire focale est une variante très rare de la glomérulonéphrite, il est observé chez 5-10% des patients adultes atteints de glomérulonéphrite chronique (au cours des 20 dernières années - dans 6%).

[1], [2], [3], [4],

Causes glomérulosclérose segmentaire focale

Comme avec des changements minimes de glomérules, avec glomérulosclérose segmentaire et focale importante pathologie est la perte de cellules épithéliales (de podocytes), détectables uniquement par microscopie électronique, et discuté du rôle possible des mêmes facteurs responsables et la perméabilité vasculaire, et « podotsitoz ». Cependant, lorsque la glomérulosclérose segmentaire et focale change podocytes, qui sont incapables de réplication, ce qui conduit progressivement au développement de la sclérose en plaques. Confirmation du rôle possible de faire circuler des facteurs pathologiques peuvent servir une description d'une femme avec steroidrezistentnym glomérulosclérose segmentaire et focale, qui a donné naissance à deux enfants avec protéinurie et hypoalbuminémie: les enfants protéinurie et le syndrome néphrotique disparu respectivement à 2 et 3 semaines après la naissance.

Malgré des changements morphologiques modérés, l'évolution de la maladie est progressive, les rémissions complètes sont rares. Le pronostic est grave, surtout avec le syndrome néphrotique; c'est l'une des variantes les plus défavorables de la glomérulonéphrite, qui répond rarement à un traitement immunosuppresseur actif. Les rémissions spontanées sont extrêmement rares. Chez les adultes, le taux de survie à 5 ans est de 70-73%.

Si, en général, chez l'adulte, il s'agit d'une variante très rare de la néphrite, sa proportion augmente significativement chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Ainsi, selon les données de USRDS (cas des patients atteints d'une insuffisance rénale terminale aux Etats-Unis), publié en 1998, à 12970 chez les patients ayant une forme morphologique connue de glomérulonéphrite, qui a reçu un traitement de suppléance rénale en 1992-1996., En 6497 (50%) glomérulosclérose segmentaire focale.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Symptômes glomérulosclérose segmentaire focale

Les symptômes de la glomérulosclérose segmentaire focale , caractérisé par le syndrome néphrotique (67%) ou la protéinurie persistante, la plupart des patients associés à une hématurie (hématurie macroscopique bien que rare), la moitié - de  l' hypertension.

Il est observé chez 15 à 20% des patients atteints de syndrome néphrotique, plus souvent chez les enfants, chez qui la glomérulosclérose segmentaire focale est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes.

Morphologiquement, il est caractérisé par une glomérulosclérose segmentaire (certains segments des glomérules sont sclérifiés) d'une partie des glomérules (changements focaux); les glomérules restants au début de la maladie sont intacts.

L'examen immunohistochimique a révélé des IgM. Souvent, ce type de changement morphologique est difficile à distinguer des «changements minimes» dans le glomérule; la possibilité de la transition de "changements minimes" à la glomérulosclérose segmentaire focale (FSSS) est discutée. Il y a une opinion partagée pas par tous les auteurs, que c'est - les différentes variantes de la sévérité ou les différents stades de la même maladie, unis par le terme "syndrome néphrotique idiopathique".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Traitement glomérulosclérose segmentaire focale

Les patients glomérulosclérose segmentaire et focale sans syndrome néphrotique avec une latence clinique ou hypertonique néphrite ont un pronostic relativement favorable (survie rénale 10 ans> 80%). Ces patients sont généralement un traitement immunosuppresseur actif ne sont pas indiqués (sauf dans les cas où une activité accrue est montré d'autres signes - syndrome de ostronefriticheskim). Lorsque la glomérulosclérose segmentaire et focale sans syndrome néphrotique affiche des médicaments anti-hypertenseurs, principalement des inhibiteurs de l'ECA qui possèdent l'effet antiprotéinurique et ralentissent le développement et la progression de l'insuffisance rénale chronique, dans laquelle la pression artérielle cible doit être de 120 à 125/80 mmHg

Chez les patients présentant une glomérulosclérose segmentaire focale avec syndrome néphrotique, une prévision grave: l'insuffisance rénale terminale (IRT) se produit dans les 6-8 ans, avec protéinurie à> 14 g / 24 h - en 2-3 ans.

Le développement de la rémission du syndrome néphrotique améliore significativement le pronostic. Ainsi, chez les patients ayant répondu au traitement avec rémission complète ou partielle, l'incidence de l'insuffisance rénale terminale au cours du suivi de 5,5 ans était de 28%, comparativement à 60% chez les patients résistants. Le pronostic dépend également de la stabilité de la rémission: la rechute du syndrome néphrotique rend le pronostic aussi mauvais que chez les patients primo-résistants. Cependant, au début de la maladie, il n'existe aucun signe clinique ou morphologique fiable capable de prédire les résultats du traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale. Le meilleur indicateur du pronostic chez les patients atteints de glomérulosclérose segmentaire focale avec syndrome néphrotique est le fait de la réponse au traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale - le développement de la rémission du syndrome néphrotique.

Pendant longtemps, on pensait que le traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale avec des immunosuppresseurs du syndrome néphrotique était futile. À l'heure actuelle, il est montré que chez certains patients avec un traitement à long terme, il peut y avoir une rémission complète ou partielle. Une augmentation de la fréquence des rémissions est associée à une augmentation de la durée de la thérapie initiale aux glucocorticoïdes. Dans les études où un taux élevé de rémission a été atteint, la dose initiale de prednisolone [habituellement 1 mg / kg hsut), jusqu'à 80 mg / jour] a été maintenue pendant 2 à 3 mois, puis progressivement diminuée au cours du traitement ultérieur.

Chez les patients adultes qui ont répondu au traitement des glucocorticoïdes focaux glomérulosclérose segmentaire, moins de 1/3 rémission totale développée en 2 mois, et la majorité - au bout de 6 mois de traitement. Le temps nécessaire avant le développement de la rémission complète est en moyenne de 3-4 mois. Sur cette base, il offre maintenant de déterminer la résistance des stéroïdes chez les patients adultes atteints glomérulosclérose segmentaire et focale primaire que la préservation du syndrome néphrotique après 4 mois de traitement avec la prednisolone à une dose de 1 mg / kghsut).

Le traitement corticostéroïde de la glomérulosclérose segmentaire focale avec glomérulosclérose segmentaire focale primaire est indiqué en présence du syndrome néphrotique; par rapport à la fonction préservée des reins (créatinine pas plus de 3 mg%); Absence de contre-indications absolues pour la corticothérapie.

Avec le premier syndrome néphrotique naissant nommer:

• prednisolone dans une dose de 1-1,2 mg / kghsut) pour 3-4 mois;
• dans le développement de la dose de rémission complète ou partielle réduite à 0,5 mg / kghsut) (ou 60 mg tous les deux jours) et le traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale continué encore 2 mois, après quoi prednisolone progressivement (à moins de 2 mois) annuler;
• chez les patients qui n'ont pas répondu au traitement initial, la dose de prednisolone peut être réduite plus rapidement - dans les 4-6 semaines;
• les patients âgés de plus de 60 ans reçoivent de la prednisolone tous les deux jours (1-2 mg / kg pendant 48 heures, maximum 120 mg pendant 48 heures) - les résultats sont comparables à ceux observés chez les patients jeunes recevant de la prednisolone tous les jours. Cela peut s'expliquer par la diminution liée à l'âge de la clairance des  corticostéroïdes, qui prolonge leur effet immunosuppresseur;
• les cytostatiques en combinaison avec les glucocorticoïdes en traitement initial n'augmentent pas la fréquence de la rémission par rapport aux glucocorticoïdes seuls. Cependant, à l'avenir, les patients qui ont reçu des médicaments cytotoxiques ont moins de rechutes que ceux qui ont reçu seulement des corticostéroïdes (18% par rapport à 55%), c.-à-d. Les rémissions sont plus stables. Si la rémission persiste pendant plus de 10 ans, la probabilité de rechute est faible.

Traitement des rechutes chez les patients répondant au traitement par glucocorticoïdes

• Chez les patients adultes atteints de glomérulosclérose segmentaire focale sensible aux stéroïdes, les rechutes sont moins fréquentes que chez les enfants, et dans la plupart des cas (> 75%) avec un traitement répété, une rémission du syndrome néphrotique peut être obtenue à nouveau. 
• Aux rechutes tardives (après 6 mois et plus après l'abolition des corticostéroïdes), une cure répétée de glucocorticoïdes est suffisante pour obtenir une rémission.
• Avec exacerbations fréquentes (2 rechute ou plus pendant 6 mois ou 3-4 rechute dans les 1 an), ainsi que la dépendance stéroïde ou indésirable de doses élevées de glucocorticoïdes montre des médicaments cytotoxiques ou la cyclosporine A.
• La thérapie cytostatique vous permet de recevoir une rémission à plusieurs reprises chez 70% des patients sensibles aux stéroïdes. Le cyclophosphamide (2 mg / kg) ou le chlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) pendant 8 à 12 semaines est souvent associé à une courte cure de prednisolone [1 mg / kghsut) pendant 1 mois avec annulation ultérieure].
• La cyclosporine [5-6 mg / (kghsut) en 2 doses] est également très efficace chez les patients sensibles aux stéroïdes: la majorité de la rémission se produit en moins d'un mois. Cependant, habituellement pour le maintien de la rémission, un apport constant du médicament est nécessaire: une réduction de la dose ou l'abolition dans 75% des cas se termine par une rechute.

Traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale, résistante aux stéroïdes

C'est le problème le plus difficile. Utiliser 2 approches - traitement par cytostatiques ou cyclosporine A.

• Le cyclophosphamide ou le chlorbutin, indépendamment de la durée (de 2 à 3 mois à 18 mois), provoque une rémission chez moins de 20% des patients résistants aux stéroïdes. Dans nos observations, 25% d'entre eux ont développé une rémission après 8-12 cycles de thérapie par pulsation avec le cyclophosphamide.
• La cyclosporine, en particulier en association avec de faibles doses de prednisolone, provoque des rémissions à peu près à la même fréquence (25% des patients); Si la rémission ne se développe pas dans les 4-6 mois, un traitement supplémentaire de la glomérulosclérose segmentaire focale avec la cyclosporine est peu prometteur. Dans nos observations, la ciclosporine a provoqué une rémission chez 7 patients sur 10 atteints de glomérulosclérose segmentaire focale avec un syndrome néphrotique cortico-dépendant ou résistant.

S. Ponticelli et al. (1993) ont rapporté 50% des rémissions (21% complètes et 29% partielles) dans le traitement des adultes résistants aux stéroïdes avec un syndrome néphrotique et une glomérulosclérose segmentaire focale avec la cyclosporine. Cependant, les auteurs ont déterminé la résistance des stéroïdes comme l'absence de réponse après 6 semaines de traitement par prednisone 1 mg / (kghsut) qui ne se conforme pas aux normes modernes (4 mois de traitement de pannes de glomérulosclérose segmentaire et focale). Après le retrait des médicaments, la fréquence des récidives était élevée, mais le nombre de cas d'insuffisance rénale terminale était 3 fois moindre que chez les patients recevant le placebo. Une partie des patients, dont la rémission a été soutenue par la cyclosporine pendant une longue période (au moins un an), il est devenu possible d'annuler lentement le médicament sans le développement de la rechute.

Ainsi, bien que chez les patients présentant une résistance aux stéroïdes aucune des approches ne soit suffisamment efficace, la cyclosporine semble avoir un certain avantage par rapport aux médicaments cytotoxiques.

La cyclosporine chez les patients présentant une glomérulosclérose segmentaire focale avec une insuffisance rénale et des modifications tubulo-interstitielles déjà existantes doit être utilisée avec prudence. Les patients qui doivent poursuivre un traitement à la cyclosporine pendant plus de 12 mois doivent subir une biopsie rénale répétée pour évaluer le degré de néphrotoxicité (gravité de la sclérose interstitielle).

Méthodes non immunitaires de traitement de la glomérulosclérose segmentaire focale

Avec la glomérulosclérose segmentaire focale, les inhibiteurs de l'ECA sont les plus efficaces; un certain succès peut être atteint et une thérapie hypolipidémiante.

Ainsi, lors du traitement des patients atteints de glomérulosclérose segmentaire focale, les lignes directrices suivantes doivent être suivies:

• la conclusion sur la résistance aux stéroïdes des patients atteints de glomérulosclérose segmentaire focale et de syndrome néphrotique peut être faite seulement après 3-4 mois de traitement avec des corticostéroïdes;
• les cytostatiques et la cyclosporine A sont plus efficaces chez les patients présentant un syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (avec récurrence fréquente ou dépendance aux stéroïdes), mais peuvent conduire à une rémission dans 20 à 25% des cas résistants aux stéroïdes;
• En cas d'inefficacité ou d'incapacité à conduire un traitement immunosuppresseur, des inhibiteurs de l'ECA et des médicaments hypolipémiants sont indiqués.

Prévoir

Les facteurs suivants aggravent le pronostic de la glomérulosclérose segmentaire focale:

• présence de syndrome néphrotique;
• hématurie prononcée;
• hypertension artérielle;
• hypercholestérolémie sévère;
• manque de réponse à la thérapie.

La survie à 10 ans des patients atteints de glomérulosclérose segmentaire focale avec syndrome néphrotique (91) était de 50%, et sans syndrome néphrotique (44), 90%. Selon la littérature, il est établi que l'insuffisance rénale terminale se développe dans 5 ans chez 55% des patients qui n'ont pas répondu au traitement lors de la première admission et seulement 3% de ceux qui ont répondu. Parmi les signes morphologiques d'un mauvais pronostic figurent le développement de la sclérose dans la zone du poignet glomérulaire, des modifications sévères des tubules, de l'interstitium et des vaisseaux, ainsi qu'une hypertrophie des glomérules. La taille des puits de glomérules prédit la survie du rein et la réponse aux stéroïdes.

Forme morphologique isolé et extraordinaire de la glomérulosclérose segmentaire focale avec un pronostic extrêmement médiocre - glomérulopathie effondrement, à quel point spadenie (effondrement) des capillaires glomérulaires, et marqué hypertrophie et une hyperplasie des cellules épithéliales microkystes tubules de dystrophie épithéliale du tubule œdème interstitiel. La même image est décrite pour l'infection par le VIH et l'abus d'héroïne. La clinique est caractérisée par un syndrome néphrotique sévère, une augmentation précoce de la créatinine sérique.

Parfois, le malaise et la fièvre sont notés, en rapport avec lequel la possibilité de l'étiologie virale est discutée.

La glomérulosclérose segmentaire focale réapparaît souvent dans la greffe - environ chez 1/4 des patients, plus souvent chez les enfants. Des cas familiaux de glomérulosclérose segmentaire focale sont décrits, pour lesquels une évolution progressive, une résistance à la thérapie stéroïdienne et des rechutes de la glomérulosclérose segmentaire focale après transplantation sont caractéristiques.

Focal problème de la glomérulosclérose segmentaire est compliquée par le fait que les mêmes changements morphologiques sont possibles dans d'autres états pathologiques - dans la néphropathie de reflux, la réduction parenchyme masse rénale (par exemple, remnantnoy rénale - après essai d'enlèvement 06/05 du parenchyme fonctionnement), l'obésité morbide, génétique , le métabolisme (lipides, glucose) violations des facteurs hémodynamiques d'action (hypertension, l'ischémie, hyperfiltration) et d'autres.

[17], [18]