Glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse)

La glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) se caractérise par un épaississement diffus des parois capillaires glomérulaires associé à un dépôt sous-épithélial diffus de complexes immuns, ainsi qu'à un clivage et une duplication du glioblastome. La prolifération cellulaire est faible, voire inexistante. L'antigène responsable de la formation de complexes immuns dans la néphropathie membraneuse primitive est inconnu.

[ 1 ], [ 2 ]

Épidémiologie

La fréquence de la néphropathie membraneuse parmi tous les types morphologiques de néphrite est, selon divers auteurs, de 3 à 15 %. Selon P. Zucchelli et S. Pasquali (1998), sur 4 060 biopsies réalisées sur 25 ans, une néphropathie membraneuse a été constatée dans 319 cas (7,8 %).

La glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) se développe à tout âge, plus souvent chez l'adulte (surtout entre 30 et 50 ans) que chez l'enfant. Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme et plus grave. Chez l'adulte, la néphropathie membraneuse est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique (20 à 40 % des cas); chez l'enfant, elle est observée dans moins de 1 % des cas.

Chez la plupart des patients, les principaux symptômes de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) sont un syndrome néphrotique, plus rarement une protéinurie sans syndrome néphrotique. Une microhématurie est possible chez 25 à 40 % des patients. Une macrohématurie et une hypertension sont rarement observées au début de la maladie; une hypertension survient plus tard chez 20 à 50 % des patients. Le taux sérique du complément est presque toujours normal, rarement abaissé (par exemple, dans les cas étiologiquement associés à une hépatite virale B ou à un lupus érythémateux disséminé).

Avec ce type de néphrite, il est souvent possible (chez 30 à 35 % des patients) d'établir un lien avec des antigènes connus - VHB, tumeur, médicament.

À cet égard, dans la pratique clinique, il est nécessaire d'examiner particulièrement attentivement les patients atteints de néphropathie membraneuse afin de détecter éventuellement, tout d'abord, une tumeur (en particulier des poumons, des reins), une infection par des virus de l'hépatite, etc.

Une autre caractéristique est l'association fréquente avec diverses maladies systémiques et autres: lupus érythémateux disséminé, thyroïdite auto-immune, syndrome de Sjögren, diabète sucré, psoriasis, etc.

Chez les patients atteints de néphropathie membraneuse avec syndrome néphrotique, les complications thrombotiques se développent plus souvent que dans d'autres variantes morphologiques de la glomérulonéphrite.

RC Atkins et R. Bellomo (1993), sur la base de leurs observations et des données de la littérature, fournissent les chiffres suivants concernant la fréquence de thrombose chez les patients atteints de néphropathie membraneuse: thrombose veineuse rénale - chez 29 %, embolie pulmonaire - chez 17 %, et thrombose profonde des extrémités - chez 17 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causes glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse)

Infections	Tumeurs	Médicaments
Hépatite B, C Paludisme Tuberculose Schistosomiase Filariose Syphilis Échinococcose	Cancer du rein, du poumon et de l'intestin Lymphomes Leucémie lymphoïde chronique	D-pénicillamine Préparations à base d'or Captopril AINS

L'évolution de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) est relativement favorable (surtout chez la femme); des rémissions spontanées sont possibles. L'insuffisance rénale ne se développe que chez 50 % des patients. S. Hogan et al. (1995), s'appuyant sur une méta-analyse de nombreux rapports publiés, citent la fréquence suivante d'insuffisance rénale terminale récurrente: 14 % après 5 ans, 35 % après 10 ans et 41 % après 15 ans. Les facteurs suivants influencent négativement le pronostic: le sexe masculin; l'âge supérieur à 50 ans; un syndrome néphrotique sévère; une protéinurie supérieure à 10 g/jour; une hypertension artérielle; une augmentation précoce de la créatinine sérique (au cours des 3 à 5 premières années); des modifications tubulo-interstitielles sévères; l'absence de rémission (spontanée ou après traitement).

La néphropathie membraneuse réapparaît dans le greffon chez environ 10 % des patients et peut également se développer dans un greffon rénal de novo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Traitement glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse)

Le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) sera différent chez les patients atteints et non atteints d’un syndrome néphrotique.

Les patients sans syndrome néphrotique et dont la fonction rénale est normale ne nécessitent pas de traitement immunosuppresseur, car le risque d'insuffisance rénale est minime et il n'existe aucun risque de complications associées au syndrome néphrotique. Ces patients doivent être surveillés régulièrement afin de détecter rapidement une augmentation de la pression artérielle, de la protéinurie et de la créatinine.

En cas de protéinurie supérieure à 1,5-2,0 g/jour, les inhibiteurs de l'ECA sont indiqués, qui réduisent la protéinurie et ralentissent la progression de la maladie, et en cas de taux de cholestérol élevés, les médicaments hypolipidémiants.

Chez les patients atteints de syndrome néphrotique et dont la fonction rénale est préservée, les approches thérapeutiques sont différentes.

Il est généralement admis de fournir à ces patients un traitement symptomatique adéquat: diurétiques, inhibiteurs de l'ECA - pour réduire la protéinurie et ralentir le processus, si nécessaire - autres médicaments antihypertenseurs, hypolipémiants, anticoagulants pour prévenir les complications thrombotiques (les avis sur ce dernier effet sont mitigés).

La nécessité d’utiliser des immunosuppresseurs est la question la plus controversée dans le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse).

Un certain nombre de chercheurs pensent que la MN a un pronostic très favorable, par conséquent les patients ne doivent pas être soumis à une thérapie dangereuse, sauf dans les situations où un dysfonctionnement rénal, une protéinurie sévère (> 10 g/jour) ou des manifestations sévères de NS se développent, aggravant l'état du patient.

Les partisans du traitement immunosuppresseur privilégient un traitement précoce, car une certaine proportion de patients peut développer une insuffisance rénale et des complications graves du syndrome néphrotique (notamment thrombose et autres événements cardiovasculaires). Une initiation tardive du traitement, en cas d'insuffisance rénale et de modifications tubulo-interstitielles, est moins efficace; de plus, les patients insuffisants rénaux présentent un risque accru de complications liées au traitement immunosuppresseur. Nous pensons qu'un traitement actif est indiqué pour tous les patients atteints de MN et de syndrome néphrotique.

Les données d'études récentes de grande envergure indiquent que la survie rénale à 10 ans des patients non traités atteints de MN et de syndrome néphrotique est de 60 à 65 %. Des rémissions spontanées (complètes ou partielles) du syndrome néphrotique se développent chez 38 % des patients non traités, mais dans la plupart des cas, elles n'apparaissent qu'après deux ans de syndrome néphrotique et sont extrêmement instables.

Les principaux facteurs prédictifs du pronostic rénal ont été établis: le risque d'insuffisance rénale professionnelle est plus élevé chez les hommes âgés, les patients présentant une protéinurie élevée et persistante (> 1 g/jour), une altération initiale de la fonction rénale, une glomérulosclérose focale et des altérations tubulo-interstitielles sévères. Cependant, il est impossible de prédire avec certitude quels patients connaîtront une rémission spontanée.

Résultats de différentes méthodes de traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse)

En ce qui concerne les méthodes de thérapie active (immunosuppressive), la préférence est donnée aux cytostatiques (médicaments alkylants) ou à une combinaison de glucocorticoïdes et de cytostatiques.

Les meilleurs résultats ont été obtenus dans une étude multicentrique italienne de 10 ans: un traitement de 6 mois avec alternance mensuelle de méthylprednisolone et de chlorbutine (régime S. Ponticelli) par rapport au traitement symptomatique a augmenté la fréquence des rémissions du syndrome néphrotique de 2 fois (62 % et 33 %, respectivement) et a réduit la fréquence de l'insuffisance rénale chronique (8 % et 40 % après 10 ans).

À l’exception de deux études non contrôlées portant sur un petit nombre de patients, il n’existe aucune donnée permettant de soutenir l’efficacité de l’azathioprine.

Une alternative possible à l’association de prednisolone et de chlorbutine est le traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) par des corticostéroïdes ou de la cyclosporine seule.

Les corticostéroïdes sont moins fréquemment utilisés en monothérapie. Chez 5 à 10 % des patients, une rémission peut se développer rapidement, mais dans la plupart des cas, les corticostéroïdes doivent être utilisés à fortes doses pendant une longue période pour y parvenir.

Il est suggéré de prendre de la prednisolone tous les deux jours (200 mg toutes les 48 heures) pendant 6 à 12 mois.

Les impulsions intraveineuses de méthylprednisolone (1 g sur 3 jours - au cours des 1er, 3e et 5e mois) dans le contexte de la prise de prednisolone tous les deux jours (0,5 mg/kg toutes les 48 heures) constituent un autre régime bien toléré, bien que moins efficace que la combinaison de prednisolone et de chlorbutine.

Lors d'essais cliniques non contrôlés, la ciclosporine a entraîné une rémission complète du syndrome néphrotique dans 20 % des cas et une rémission partielle dans 25 % des cas. Cependant, après l'arrêt de la ciclosporine, la plupart des patients ont rapidement développé des rechutes. Chez certains patients, la rémission peut être maintenue longtemps avec des doses relativement faibles [3,0-3,5 mg/kg/jour] et, avec un sevrage progressif du médicament, le risque d'exacerbation est significativement réduit.

Traitement de la glomérulonéphrite membraneuse (néphropathie membraneuse) chez les patients âgés

Le pronostic rénal est généralement moins bon chez les personnes de plus de 65 ans que chez les personnes plus jeunes. Cependant, selon les observations de P. Passerini (1993) et S. Rollino (1995), les résultats d'un traitement de 6 mois par MP et chlorbutine chez les personnes de plus et de moins de 65 ans ne différaient pas significativement. Parallèlement, les effets secondaires étaient plus fréquents et plus graves chez les personnes âgées; par conséquent, lors d'un traitement immunosuppresseur, les doses de médicaments devraient être plus faibles chez les personnes âgées que chez les jeunes.

Les approches thérapeutiques pour les patients souffrant d'insuffisance rénale sont les mêmes que pour les patients ayant une fonction rénale normale. Cependant, en raison de la grande sensibilité de ces patients aux effets secondaires des immunosuppresseurs, le traitement ne doit être instauré que s'il existe une réelle chance de succès.

Chez certains patients insuffisants rénaux, des doses de méthylprednisolone suivies de prednisolone orale à dose modérée contribuent à une diminution transitoire de la créatinine. Des résultats plus encourageants ont été obtenus avec un traitement à long terme (1 à 2 ans) par cyclophosphamide ou un traitement de 6 mois par méthylprednisolone et chlorbutine. Cependant, pour réduire la toxicité, la dose de MP doit être réduite à 0,5 g par voie intraveineuse et celle de chlorbutine à 0,1 mg/kg/jour.

En cas de contre-indications au traitement immunosuppresseur actif ou en cas d'inefficacité de celui-ci, un traitement par inhibiteurs de l'ECA, hypolipémiants, dipyridamole et éventuellement héparine est indiqué.

Indications pour le traitement des patients atteints de néphropathie membraneuse avec insuffisance rénale lentement progressive

Indicateur	Traiter	Ne pas traiter
Créatinine	< 4,5 mg%	> 4,5 mg%
Échographie des reins:
Taille	Subnormal	Diminué
Échogénicité accrue	Modéré	Exprimé
Biopsie rénale:
Sclérose mésangiale	Modéré	Exprimé
Fibrose interstitielle	Modéré	Exprimé
Dépôts immunitaires	Frais	Aucun