Ulcère gastroduodénal chez l'enfant

L'ulcère peptique de l'estomac et/ou du duodénum chez l'enfant est une maladie chronique et cyclique caractérisée par une ulcération de l'estomac, du duodénum et, moins souvent, des régions postbulbaires.

Épidémiologie

L'ulcère gastroduodénal est l'une des maladies les plus courantes chez les adultes. Selon des études statistiques nationales et internationales, un habitant sur dix en Europe souffre d'ulcère gastrique ou duodénal. Actuellement, plus de 3,5 millions de patients atteints de cette pathologie sont suivis par des gastroentérologues.

La prévalence de l'ulcère gastroduodénal chez l'enfant varie selon les pays et il n'existe pas de statistiques précises. Ainsi, selon l'Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique (Canada), chaque année, sur 4 millions de patients, 4 à 6 enfants reçoivent un diagnostic d'ulcère gastroduodénal. Selon l'Institut de recherche en gastroentérologie pédiatrique de Nijni Novgorod, en Russie, la prévalence de l'ulcère gastroduodénal est de 1,6 ± 0,1 pour 1 000 enfants. Les données les plus récentes indiquent que le processus ulcéreux chez l'enfant est localisé dans le bulbe duodénal dans 99 % des cas, dans l'estomac dans 0,5 à 0,75 % des cas, et dans 0,25 % des cas, une localisation combinée est diagnostiquée. Le processus ulcéreux gastrique chez l'enfant est souvent aigu et a diverses étiologies (stress, traumatisme, infection, lésions d'origine médicamenteuse, etc.). Les données sont confirmées par les résultats d'une observation clinique et endoscopique planifiée régulière à long terme (plus de 3 ans), qui a permis d'exclure un processus ulcéreux chronique de l'estomac.

Des études épidémiologiques, fondées sur une analyse approfondie des données anamnestiques et des parallèles cliniques, endoscopiques et fonctionnels, permettent d'établir la fréquence de l'ulcère duodénal en fonction de l'âge et du sexe de l'enfant. Des cas d'ulcère duodénal ont été recensés chez des enfants de moins d'un an; en âge préscolaire, l'incidence est de 0,4 pour 1 000 enfants et, chez les écoliers, de 2,7 pour 1 000 enfants. Dans ce cas, l'ulcère gastroduodénal est plus souvent détecté chez les filles entre 10 et 12 ans et chez les garçons entre 12 et 15 ans. Aucune différence entre les sexes n'est observée avant 4-8 ans, mais avec l'âge, on observe une prédominance du nombre de garçons souffrant d'ulcère duodénal par rapport aux filles, dans un rapport de 3:1, atteignant 5:1 à 18 ans.

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Causes ulcère gastroduodénal chez un enfant

L'ulcère gastroduodénal (UGD) a diverses causes; cependant, l'UGD associé à Helicobacter pylori et l'UGD associé aux AINS représentent la majorité des étiologies de la maladie. [ 6 ]

Raisons courantes

• Infection à H. pylori
• AINS
• Médicaments

Causes rares

• syndrome de Zollinger-Ellison
• Tumeurs malignes (cancer de l'estomac/du poumon, lymphomes)
• Stress (maladie aiguë, brûlures, traumatisme crânien)
• Infection virale
• Insuffisance vasculaire
• Radiothérapie
• maladie de Crohn
• Chimiothérapie

Ulcère gastroduodénal associé à Helicobacter Pylori

H. pylori est un bacille Gram négatif présent dans les cellules épithéliales de l'estomac. Cette bactérie est responsable de 90 % des ulcères duodénaux et de 70 à 90 % des ulcères gastriques. L'infection à H. pylori est plus fréquente chez les personnes de faible statut socio-économique et est généralement contractée pendant l'enfance. Ce micro-organisme possède une large gamme de facteurs de virulence qui lui permettent d'adhérer à la muqueuse gastrique et de provoquer une inflammation. Cela entraîne une hypochlorhydrie ou une achlorhydrie, responsable d'ulcères gastriques.

Ulcère gastroduodénal associé aux AINS

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est la deuxième cause la plus fréquente d'ulcère gastrique après l'infection à H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] La sécrétion de prostaglandines protège normalement la muqueuse gastrique. Les AINS bloquent la synthèse des prostaglandines en inhibant l'enzyme COX-1, ce qui entraîne une diminution de la production de mucus gastrique et de bicarbonate, ainsi qu'une diminution du flux sanguin à travers la muqueuse.

Causes médicinales de l'ulcère gastrique

Outre les AINS, les corticostéroïdes, les bisphosphonates, le chlorure de potassium et le fluorouracile ont été impliqués dans l’étiologie de l’ulcère gastroduodénal.

Le tabagisme joue également un rôle dans les ulcères duodénaux, mais la corrélation n'est pas linéaire. L'alcool peut irriter la paroi de l'estomac et provoquer une augmentation de l'acidité.

Un environnement hypersécrétoire se produit dans les conditions suivantes:

• syndrome de Zollinger-Ellison
• Mastocytose systémique
• Fibrose kystique
• Hyperparathyroïdie
• Hyperplasie des cellules G antrales

En savoir plus dans cet article: Causes et pathogenèse de l'ulcère gastrique

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Symptômes ulcère gastroduodénal chez un enfant

Les signes d'ulcère gastroduodénal chez l'enfant peuvent varier selon la localisation de la maladie et l'âge. Les ulcères gastriques et duodénaux se distinguent par le moment d'apparition des symptômes par rapport à la prise alimentaire. Les douleurs nocturnes sont fréquentes en cas d'ulcère duodénal. Les enfants présentant une obstruction gastrique signalent généralement une distension ou une sensation de plénitude abdominale.

En savoir plus dans cet article: Symptômes de l'ulcère gastrique

Formes

Dans la littérature anglophone, les termes « ulcère peptique » et « ulcère » sont utilisés comme synonymes, désignant à la fois les érosions et les ulcères de l'estomac et du duodénum. L'érosion est une lésion de la muqueuse qui ne pénètre pas jusqu'à la plaque musculaire, tandis qu'un ulcère est une lésion plus profonde qui atteint la sous-muqueuse.

L'ulcère gastroduodénal se divise en ulcères primaires et secondaires. On distingue les ulcères gastroduodénaux primaires associés à H. pylori et les ulcères idiopathiques négatifs à Helicobacter, qui sont chroniques et ont tendance à récidiver.

Les causes des ulcères gastroduodénaux secondaires sont variées: stress physiologique, brûlures, hypoglycémie, traumatisme crânien, utilisation de médicaments, infections, maladies auto-immunes, affections hypersécrétoires et à médiation immunitaire, insuffisance vasculaire, cirrhose du foie, etc. Les ulcères gastroduodénaux secondaires, selon les causes étiologiques, peuvent avoir une évolution aiguë ou chronique.

La faculté de médecine nationale distingue clairement l'ulcère gastroduodénal et les ulcérations symptomatiques de la muqueuse de la zone gastroduodénale, qui surviennent dans diverses maladies et affections.

En pratique pédiatrique, la classification la plus largement utilisée de l'ulcère gastroduodénal est celle d'AV Mazurin.

Le processus pathologique peut être localisé dans l'estomac, le duodénum (parties bulbaire et postbulbaire), et une combinaison de lésions est également possible. On distingue les phases suivantes de la maladie: exacerbation, rémission clinique incomplète et rémission clinique. On distingue les formes simples et compliquées d'ulcère gastroduodénal, ces dernières incluant saignement, pénétration, perforation, sténose pylorique et périviscérite. L'état fonctionnel de la zone gastroduodénale est évalué (acidité du contenu gastrique, motilité pouvant être augmentée, diminuée ou normale). Cliniquement et endoscopiquement, l'ulcère gastroduodénal est classé comme suit:

• Stade I - ulcère frais;
• Stade II - début de l'épithélialisation du défaut ulcéreux:
• Stade III – cicatrisation du défaut ulcéreux dans la gastroduodénite sévère;
• Stade IV - rémission clinique et endoscopique.

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Complications et conséquences

L'ulcère gastroduodénal, s'il n'est pas diagnostiqué et traité à temps, peut entraîner de graves complications. Les complications suivantes peuvent survenir:

• Saignement gastro-intestinal supérieur.
• Obstruction de la sortie gastrique.
• Perforation.
• Pénétration.
• Cancer de l'estomac.

Diagnostics ulcère gastroduodénal chez un enfant

Le diagnostic d'ulcère gastrique chez l'enfant nécessite une anamnèse, un examen physique et des examens médicaux invasifs ou non invasifs. Une anamnèse complète doit être réalisée et toute complication notée. Les enfants qui signalent des douleurs épigastriques, une satiété précoce et une satiété après les repas doivent suspecter un ulcère gastrique. La douleur de l'ulcère gastrique s'aggrave 2 à 3 heures après les repas et peut entraîner une perte de poids, tandis que la douleur de l'ulcère duodénal s'améliore après les repas, ce qui peut entraîner une prise de poids. Tout enfant présentant une anémie, un méléna, une hématémèse ou une perte de poids doit faire l'objet d'un examen approfondi pour rechercher des complications de l'ulcère gastrique, principalement des saignements, une perforation ou un cancer. L'examen physique peut révéler une sensibilité épigastrique et des signes d'anémie.

En savoir plus dans cet article: Diagnostic de l'ulcère gastrique

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Diagnostic différentiel

Lors de l'examen clinique initial d'un enfant malade, il n'existe pas de critères clairs pour l'ulcère gastroduodénal, et il est donc nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel des douleurs abdominales et des syndromes dyspeptiques avec le tableau clinique d'autres maladies du tractus gastro-intestinal, des poumons et du cœur:

• œsophagite, y compris érosive;
• exacerbation d’une gastroduodénite chronique;
• ulcère gastrique et ulcère duodénal;
• gastroduodénite érosive, duodénite:
• cholécystite aiguë et exacerbation d’une cholécystite chronique;
• pancréatite aiguë et exacerbation d’une pancréatite chronique;
• maladie cardiaque (rhumatismes, cardialgie, cardiomyopathie);
• pneumonie, pleurésie.

Le diagnostic différentiel de l'ulcère gastroduodénal est également réalisé avec les ulcères symptomatiques (aigus).

Les ulcérations aiguës de la muqueuse digestive ne présentent pas de manifestations cliniques typiques, sont très dynamiques et, d'une part, cicatrisent rapidement et, d'autre part, entraînent souvent des complications graves: saignements, perforations. Selon la cause de l'ulcération, on distingue les ulcères aigus:

• les ulcères de stress sont le plus souvent localisés dans le corps de l'estomac et surviennent lors de brûlures, après des blessures et lors d'engelures;
• Les ulcères allergiques se développent le plus souvent en cas d’allergies alimentaires;
• ulcères d'origine médicamenteuse qui surviennent après la prise de médicaments qui perturbent les fonctions de barrière de la muqueuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens, cytostatiques, etc.);
• Les ulcères endocriniens chez les enfants sont rares - avec hyperparathyroïdie, diabète sucré et syndrome de Zollinger-Ellison (hyperplasie des cellules productrices de gastrine dans l'antre de l'estomac ou du pancréas).

Cette dernière maladie se manifeste par des symptômes similaires à ceux de l'ulcère gastroduodénal. Elle se caractérise par une hypersécrétion intragastrique prononcée, une hypertrophie de la muqueuse gastrique et une résistance au traitement conventionnel. Le test de dépistage consiste à détecter une augmentation de la concentration sérique de gastrine à jeun.

Les ulcères secondaires peuvent être:

• hépatogénique - avec une diminution de l'inactivation de la gastrine et de l'histamine dans le foie;
• pancréatogène - avec une diminution de la production de bicarbonates et une augmentation de la production de kinines;
• hypoxique - avec insuffisance cardiaque pulmonaire;

• dans les maladies diffuses du tissu conjonctif - à la suite de troubles de la microcirculation;
• en cas d'insuffisance rénale chronique - en raison d'une diminution de la destruction de la gastrine dans les reins et d'une perturbation de la barrière protectrice de l'estomac.

Traitement ulcère gastroduodénal chez un enfant

L'objectif du traitement de l'ulcère gastroduodénal est de soulager les symptômes cliniques de la maladie et de guérir le défaut ulcéreux, puis de mettre en œuvre des mesures de rééducation visant à restaurer les troubles structurels et fonctionnels de la zone gastroduodénale et à prévenir les récidives du processus ulcéreux.

Une tâche importante consiste à déterminer le lieu de traitement de l'ulcère gastroduodénal chez l'enfant. Il est généralement admis que, dès le premier diagnostic d'ulcère gastroduodénal, un examen et un traitement hospitaliers sont obligatoires, adaptés en fonction de l'anamnèse, des caractéristiques de l'état mental de l'enfant et du climat psychologique familial, scolaire ou de maternelle.

Les médicaments antisécrétoires utilisés dans l'ulcère gastroduodénal comprennent les antagonistes des récepteurs H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les IPP ont largement remplacé les antagonistes des récepteurs H2 en raison de leur cicatrisation et de leur efficacité supérieures. Les IPP bloquent la production d'acide gastrique, soulageant ainsi les symptômes et favorisant la cicatrisation. Le traitement peut inclure des suppléments de calcium, car l'utilisation prolongée d'IPP peut augmenter le risque de fractures osseuses.

Les ulcères induits par les AINS peuvent être traités en arrêtant l'AINS ou en diminuant sa dose. Les corticostéroïdes, les bisphosphonates et les anticoagulants doivent également être arrêtés si possible. Les analogues des prostaglandines (misoprostol) sont parfois utilisés en prévention des ulcères gastroduodénaux induits par les AINS.

Le traitement de première intention de l'ulcère gastroduodénal induit par H. pylori est un triple traitement comprenant deux antibiotiques et un inhibiteur de la pompe à protons.[ 23 ] Les antibiotiques et les IPP agissent en synergie pour éradiquer H. pylori.[ 24 ] Le choix de l'antibiotique doit tenir compte de la présence d'une résistance aux antibiotiques dans l'environnement. En cas d'échec du traitement de première intention, une quadrithérapie à base de bismuth et de divers antibiotiques est utilisée.

En savoir plus dans cet article: Comment traite-t-on l’ulcère gastrique chez les enfants?

La prévention

La prévention primaire de l'ulcère gastroduodénal comprend la surveillance de l'état du tractus gastro-intestinal supérieur (en particulier chez les enfants ayant des antécédents familiaux d'ulcère gastroduodénal), des mesures épidémiologiques visant à prévenir l'infection par H. pylori, la surveillance du respect d'un régime alimentaire adapté à l'âge et de la qualité de la nutrition, la promotion d'un mode de vie sain, ainsi qu'un traitement d'éradication rapide lorsque l'infection à H. pylori est détectée et la correction des dysfonctionnements autonomes.

Prévoir

La détection précoce de l'ulcère gastroduodénal chez l'enfant, un traitement thérapeutique adéquat, une observation régulière au dispensaire et la prévention des rechutes permettent d'obtenir une rémission clinique et endoscopique stable de la maladie pendant de nombreuses années, ce qui améliore considérablement la qualité de vie des patients.

La prévention de l'ulcère gastroduodénal et l'exclusion des facteurs externes de sa formation impliquent un dépistage et un traitement précoces des états pré-ulcéreux. La présence de caractéristiques morphofonctionnelles héréditaires de l'estomac et du duodénum chez un enfant, susceptibles de se transformer en ulcère gastroduodénal dans certaines conditions, est considérée comme un état pré-ulcéreux. Des critères ont été établis, dont la combinaison rend la formation d'un ulcère gastroduodénal très probable:

1. une hérédité prédominante pour l’ulcère gastroduodénal, en particulier les cas d’ulcère gastroduodénal chez les parents au premier degré;
2. augmentation de l'agression acido-peptique, en particulier basale, de l'estomac;
3. augmentation des niveaux de pepsinogène I dans le sang et l’urine;
4. dominance de la fraction Pg3 dans le phénotype pepsinogène;
5. diminution de la mucine et des bicarbonates dans le suc duodénal.

L'appartenance au groupe sanguin I (ABO) et les signes de vagotonie sont également importants.

Étant donné que la réalisation d'une prédisposition héréditaire à l'ulcère gastroduodénal se produit par le biais d'une gastroduodénite associée à l'HP, cette dernière doit également être considérée comme un critère important de l'état pré-ulcéreux.

L’état pré-ulcéreux nécessite les mêmes approches diagnostiques, thérapeutiques et dispensaires que l’ulcère gastroduodénal.

L'observation ambulatoire est réalisée à vie: quatre fois par an la première année suivant l'exacerbation de l'ulcère gastroduodénal, puis deux fois par an à partir de la deuxième année. Outre l'interrogatoire et l'examen, la principale méthode d'observation dynamique est l'endoscopie. Il est également nécessaire d'évaluer l'infection à HP en dynamique et de parvenir à son éradication.