Causes et pathogénie de l'ulcère gastroduodénal

De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer le développement de l'ulcère gastroduodénal (gastrite inflammatoire, cortico-viscérale, neuro-réflexe, psychosomatique, acidopeptique, infectieuse, hormonale, vasculaire, immunologique, traumatique), mais aucune ne prend pleinement en compte les modifications qui se manifestent par une lésion ulcéreuse de la muqueuse gastrique et duodénale. À cet égard, l'ulcère gastroduodénal est considéré comme une maladie polyétiologique présentant une hétérogénéité des facteurs génétiques prédisposants.

Il existe un certain nombre de facteurs étiologiques parmi les plus importants dans le développement de l'ulcère gastroduodénal:

• héréditaire-génétique;
• neuropsychiatrique (psychotraumatisme, stress persistant, y compris les conflits familiaux);
• neuroendocrinien;
• alimentaire;
• infectieux;
• immunitaire.

Les facteurs suivants prédisposent au développement de l’ulcère gastroduodénal chez les enfants:

1. Infection à Helicobacter pylori. Chez les enfants atteints d'ulcère gastroduodénal, Helicobacter pylori est présent dans la muqueuse de l'antre de l'estomac dans 99 % des cas et dans la muqueuse du duodénum dans 96 % des cas;
2. transfert précoce vers l'alimentation artificielle, qui induit une augmentation des cellules G (productrices de gastrine) et H (productrices d'histamine) de la muqueuse de la partie antrale de l'estomac;
3. erreurs alimentaires;
4. utilisation à long terme de certains médicaments (salicylés, glucocorticoïdes, cytostatiques, etc.);
5. caractéristiques de la vie familiale - organisation de la vie quotidienne et éducation des enfants, caractéristiques familiales de l'alimentation, relations au sein de la famille;
6. inactivité physique ou surcharge physique;
7. foyers d’infection chronique;
8. parasitose intestinale;
9. surcharge neuropsychique;
10. tabagisme et toxicomanie;
11. allergies alimentaires.

La prédisposition génétique à l'ulcère gastroduodénal se manifeste par une augmentation de la synthèse d'acide chlorhydrique dans l'estomac (augmentation génétiquement déterminée de la masse des cellules pariétales et hyperactivité de l'appareil sécrétoire), ainsi que par une augmentation de la teneur en gastrine et en pepsinogène (concentration accrue de pepsinogène I sérique, transmise selon un mode autosomique dominant et retrouvée chez 50 % des patients atteints d'ulcère gastroduodénal). Chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal, on diagnostique un défaut de formation de mucus dans la muqueuse gastrique et duodénale, se traduisant par un déficit en mucopolysaccharides, notamment en fucoglycoprotéines, en sulfates de syndrochondroïtine et en glucosaminoglycanes.

Une certaine influence sur la formation d'un défaut ulcéreux est exercée par une violation de la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur sous forme de stagnation du contenu acide ou d'accélération de l'évacuation de l'estomac vers le duodénum sans alcalinisation adéquate de l'acide.

L'examen du statut génétique des patients atteints d'ulcère gastroduodénal selon 15 systèmes de polymorphisme phénotypique a révélé que l'ulcère duodénal se développe plus souvent chez les personnes de groupe sanguin 0(1), Rh négatif et de phénotype Gml(-). En revanche, les personnes de groupe sanguin B(III), Rh positif, Lewis ab- et de phénotype Gml(+) ne souffrent généralement pas d'ulcère duodénal. Un facteur important dans la détermination génétique de l'ulcère gastroduodénal est une insuffisance d'apport sanguin à la muqueuse gastrique (principalement la petite courbure) et au bulbe duodénal.

L'analyse clinique et généalogique des généalogies d'enfants atteints d'ulcère duodénal a montré que la prédisposition héréditaire aux pathologies gastro-intestinales était de 83,5 %. Plus de la moitié des enfants présentaient une prédisposition héréditaire à l'ulcère gastrique et à l'ulcère duodénal.

Les troubles neuropsychiatriques affectant le système immunitaire jouent un rôle important dans le développement de l'ulcère gastroduodénal. L'influence du facteur stress a été constatée chez 65 % des enfants Helicobacter-positifs et 78 % des enfants Helicobacter-négatifs atteints d'ulcère gastroduodénal.

Les facteurs neuroendocriniens interviennent via les mécanismes du système APUD (gastrine, bombésine, somatostatine, sécrétine, cholécystokinine, motiline, enképhalines, acétylcholine). La gastrine est une hormone intestinale produite par les cellules G de l'estomac sous l'influence de l'acétylcholine (caractérisant l'action du nerf vague), des produits de l'hydrolyse partielle des protéines alimentaires, d'un peptide libérant de la gastrine (bombésine) et de l'étirement de l'estomac. La gastrine stimule la sécrétion gastrique (dépasse de 500 à 1500 fois l'histamine), favorise l'hyperplasie des glandes fundiques de l'estomac et a un effet ulcérogène. Une hyperproduction de gastrine ou d'histamine peut être un signe de syndrome de Zollinger-Ellison ou de mastocytose.

L'acétylcholine sert également d'inducteur d'une augmentation de la production d'histamine par les cellules ECL (cellules entérochromaffines-Hke), ce qui conduit à une hypersécrétion et une hyperacidité du suc gastrique et à une diminution de la résistance de la muqueuse gastrique à l'agression acidopeptique.

La somatostatine inhibe la sécrétion gastrique en supprimant la production de gastrine par les cellules G, augmentant le volume de production de bicarbonate par le pancréas en réponse à une diminution du pH dans le duodénum.

Le rôle de la mélatonine dans le développement et l'évolution de l'ulcère est étudié. La mélatonine est une hormone de la glande pinéale (corps pinéal), également synthétisée par les cellules entérochromaffines (cellules EC) du tube digestif. Il a été démontré que la mélatonine participe à la régulation des biorythmes de l'organisme, possède des effets antioxydants et immunomodulateurs, influence la motilité du tube digestif, la microcirculation et la prolifération de la muqueuse, et inhibe la formation d'acide. La mélatonine agit sur le tube digestif directement (en interagissant avec ses propres récepteurs) et en se liant et en bloquant les récepteurs de la gastrine.

La pathogénèse implique non seulement une augmentation de la sécrétion d'hormones intestinales, mais également une hypersensibilité génétiquement déterminée des cellules pariétales à la gastrine et à l'histamine.

Les facteurs alimentaires se manifestent lorsque le régime alimentaire est violé: repas irréguliers, consommation d'aliments frits, fumés, utilisation de produits à forte teneur en sel, substances extractives, conservateurs, exhausteurs de goût.

Le principal facteur d'ulcérogénèse chronique est considéré comme l'inflammation de la muqueuse gastroduodénale causée et entretenue par H. pylori. Des données sont régulièrement publiées indiquant que l'ulcère gastroduodénal est une maladie associée à la gastrite. H. pylori entre en contact avec des cytokines sécrétées par diverses cellules épithéliales de la muqueuse, principalement l'interleukine 8, ce qui modifie les paramètres de la chimiotaxie, de la chimiokinèse, de l'agrégation et de la libération d'enzymes lysosomales par les neutrophiles. L'apparition ou la récidive d'un ulcère gastroduodénal peut être causée par l'impact persistant des altérations des systèmes de signalisation déclenchées par H. pylori, même après l'éradication du pathogène.

La pathogénèse de l'ulcère duodénal est encore mal comprise. Le concept d'un déséquilibre entre facteurs agressifs et protecteurs, entraînant des lésions de la muqueuse, est pertinent. Les facteurs agressifs incluent le facteur acido-peptique et l'hélicobactériose pylorique, et les facteurs protecteurs incluent le mucus gastrique et duodénal (glycoprotéines, bicarbonates, immunoglobulines, etc.), ainsi que l'activité réparatrice élevée de la muqueuse, sous réserve d'un apport sanguin suffisant.

La plupart des chercheurs s’accordent à dire que les différences individuelles dans les composantes de la résistance naturelle permettent de neutraliser ou de réduire « l’agressivité » d’un facteur de risque particulier (prédisposition génétique, déséquilibre entre facteurs agressifs ou protecteurs), ainsi que d’inactiver les effets des déclencheurs qui, isolément, ne sont pas capables de conduire au développement de l’ulcère gastroduodénal.

Le rôle important du déséquilibre autonome dans le développement de l'ulcère gastroduodénal a été prouvé (provocation de modifications de l'homéostasie, augmentation de l'intensité des facteurs agressifs locaux et diminution des propriétés protectrices de la barrière muqueuse, hyperhémocoagulation, diminution de la résistance immunologique et activation de la microflore locale, altération de la motilité).

Un contexte organique résiduel et/ou des situations psychotraumatiques (dépression), par l'augmentation du tonus du système nerveux parasympathique, entraînent une hypersécrétion gastrique et la formation d'un ulcère duodénal. À son tour, l'évolution prolongée de l'ulcère duodénal contribue à la formation de troubles psycho-émotionnels, notamment la dépression, à la progression de troubles végétatifs du système sérotoninergique, aggravant ainsi le processus pathologique. La formation d'ulcères est favorisée à la fois par la vagotonie (stimulation de la sécrétion gastrique) et par la sympathicotonie (altération de la microcirculation dans la paroi de l'organe).

L'hyperplasie congénitale des cellules G productrices de gastrine dans l'antre de l'estomac et du duodénum contribue à l'hypergastrinémie et à l'hypersécrétion gastrique avec formation ultérieure d'un défaut ulcéreux dans le duodénum.

La colonisation de l'antre de l'estomac par H. pylori chez un patient hypersensible entraîne le développement d'une hyperplasie des cellules G, d'une hypersécrétion gastrique, d'une métaplasie gastrique duodénale et de la formation d'un ulcère. La possibilité et les conséquences d'une colonisation de la muqueuse gastrique et duodénale par H. pylori dépendent des caractéristiques du macroorganisme, notamment de l'état du système immunitaire et des caractéristiques de la souche d'H. pylori (facteurs de pathogénicité).

L'influence des facteurs immunitaires sur le développement de l'ulcère gastroduodénal est causée à la fois par des défauts de la réactivité immunitaire de l'organisme (héréditaires ou acquis) et par l'impact des facteurs de pathogénicité de H. pylori, ainsi que par la perturbation de la biocénose du tractus gastro-intestinal supérieur.

Des études sur le système immunitaire des enfants atteints d'un ulcère duodénal associé à une infection à H. pylori ont mis en évidence des troubles du statut immunitaire causés par un déséquilibre du système cytokinique (interleukines 1, 4, 6, 8, 10 et 12, facteur de croissance transformant bêta, interféron y), une augmentation de la concentration d'anticorps IgG dirigés contre les antigènes tissulaires et bactériens, et une production accrue de formes actives de l'ulcère duodénal par les neutrophiles. La production d'anticorps IgG dirigés contre des structures tissulaires (élastine, collagène, ADN dénaturé) et des antigènes tissulaires gastro-intestinaux (estomac, intestin grêle et côlon, pancréas) détectée chez les enfants peut être considérée comme un signe de genèse auto-immune de l'exacerbation de la maladie. La production d'auto-anticorps dirigés contre les tissus gastriques lors d'une infection à H. pylori a également été démontrée chez l'adulte. Une production accrue d'espèces réactives de l'oxygène par les neutrophiles chez les enfants atteints d'un ulcère duodénal indique la participation de substances toxiques sécrétées par les neutrophiles au processus destructeur.

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