Endométrite chronique

Une inflammation prolongée de la membrane muqueuse interne de l'utérus, l'endomètre, est définie comme une endométrite chronique.

Épidémiologie

Dans l'inflammation cervicale avancée (cervicite), l'endométrite chronique est détectée par biopsie de l'endomètre chez près de 40 % des femmes ; une endométrite concomitante peut survenir dans 70 à 90 % des cas signalés d'inflammation des trompes de Fallope (Fallope).

Selon les statistiques cliniques, l'endométrite chronique survient chez 3 à 10 % des femmes qui subissent une biopsie de l'endomètre en raison de saignements utérins anormaux ; les patients atteints d'infections gonococciques ou à Chlamydia souffrent d'endométrite chronique dans 2 735 % des cas. Des études ont montré que la prévalence de l'endométrite chronique est d'environ 10 à 11 % sur la base des biopsies de patients ayant subi une hystérectomie en raison d'une maladie gynécologique bénigne. [1], [2]

La prévalence de l'inflammation chronique de l'endomètre chez les femmes infertiles est estimée à 45 % ; chez les femmes ayant un avortement spontané habituel, 60 % ; chez les femmes ayant subi des avortements répétés, 68 % ; et chez les femmes ayant subi une FIV récurrente (fécondation in vitro) échec, 42%. [3], [4]

Après une césarienne - par rapport à un accouchement vaginal - cette maladie survient 15 fois plus souvent.

Causes endométrite chronique

Les principales causes de la plupartMaladies inflammatoires de l'utérus, y compris aigus ou chroniquesendométrite, sont des infections. Dans l'endométrite chronique, des lésions infectieuses de la muqueuse utérine peuvent être provoquées par des streptocoques des groupes A et B, des bactéries du genre Staphylococcus ; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum ; infection protozoaire - protozoaires flagellés Trichomonas vaginalis (trichomonades), parasites intracellulaires Toxoplasma gondii (toxoplasme) et virus de l'herpès simplex.

Les gynécologues attribuent les maladies inflammatoires pelviennes chez la femme à une infection ascendante du tractus génital féminin causée par la propagation de bactéries - contamination vaginale et endocervicale des MST (maladies sexuellement transmissibles),vaginose bactérienneou colpite, et par le canal endocervical (le canal cervical) lorsqu'il devient enflammé, de sorte que l'endométrite chronique et la cervicite (inflammation cervicale) sont étiologiquement liés. [5], [6], [7]

De la même manière,inflammation des annexes utérines (salpingoophorite) ouannexite chronique et l'endométrite sont liées. Dans de nombreux cas, il n’existe aucun agent pathogène isolé et l’infection est considérée comme polymicrobienne.

De plus, les soins obstétricaux ouendométrite post-partum - une endométrite chronique après l'accouchement peut survenir lors d'un travail prolongé et après un accouchement par césarienne. L'endométrite chronique après hystéroscopie (diagnostique ou opératoire) peut survenir comme complication infectieuse.

Facteurs de risque

L'endométrite chronique peut être associée à un certain nombre de facteurs déclenchants, notamment des infections persistantes (notamment les MST), des pulvérisations fréquentes, la présence d'un DIU, des avortements répétés et des rapports sexuels pendant les règles.

Pathogénèse

L'endomètre sain, qui subit constamment des changements au cours de la phase de reproduction active de la vie d'une femme, contient un certain nombre de cellules immunocompétentes, notamment des macrophages, des cellules tueuses (cellules NK ou lymphocytes granulaires), des sous-populations de lymphocytes B et de lymphocytes T (cellules T). -cellules auxiliaires). Au cours du cycle, lorsque la couche fonctionnelle de l'endomètre se décolle pendant la menstruation, la composition et la densité de ces cellules de défense de l'endomètre changent périodiquement. [8]

Dans la forme chronique de l'endométrite, la pathogenèse s'explique par une réponse inflammatoire chronique à la colonisation bactérienne de la muqueuse utérine interne et à la perturbation de son intégrité - avec sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (dont les interleukines IL-6 et IL-1β) ; expression de cytokines chimiotactiques et de molécules d'adhésion extracellulaires ; activation des macrophages et afflux de neutrophiles (leucocytes polymorphonucléaires capables de pénétrer directement dans les tissus pour détruire les bactéries envahissantes) ; et augmentation de la sécrétion d'immunoglobulines (anticorps). [9], [10]

L'endométrite chronique associée aux maladies infectieuses et inflammatoires pelviennes est considérée comme une endométrite plasmocytaire avec accumulation de plasmocytes lymphocytaires, plasmocytes qui jouent un rôle important dans la réponse immunitaire adaptative, car ils sont capables de sécréter des immunoglobulines, dans l'endomètre affecté.

Symptômes endométrite chronique

Bien que l’endométrite chronique puisse provoquer des saignements utérins anormaux et des saignements intermenstruels, dans près d’un tiers des cas, les patientes ne présentent aucun symptôme. [11]

Les premiers signes indirects d'endométrite chronique peuvent également être absents ou se manifester par une gêne générale au niveau du bassin et une détérioration du bien-être, sur lesquelles les patients ne se concentrent pas.

Cette maladie peut provoquer des ballonnements abdominaux, une dyspareunie (sensations douloureuses lors des rapports sexuels).

Écoulement dans l'endométrite chronique sous forme de leucorrhée (blancs), dans les cas graves de pertes vaginales purulentes. Et des douleurs dans l'endométrite chronique de nature tiraillante ou douloureuse, dans le bas de l'abdomen ou le bassin.

En cas d'exacerbation de l'endométrite chronique, les symptômes deviennent plus prononcés : il peut y avoir une augmentation de la température sous forme de fièvre, une augmentation de la douleur et des écoulements (qui peuvent être séreux-purulents).

L'intensité du processus inflammatoire peut varier et ses degrés (déterminés par le diagnostic endoscopique ou par l'examen histologique d'un échantillon de tissu lésé) sont décrits comme suit :

• endométrite chronique inactive;
• endométrite chronique minime ;
• endométrite chronique de faible activité, endométrite faible ou chronique faible;
• endométrite chronique modérément active;
• Endométrite chronique active ou endométrite chronique sévère.

Endométrite chronique et grossesse

Selon les experts, il est problématique d'avoir un enfant atteint d'endométrite chronique, car cette maladie entraîne une grossesse non désirée. Cela est dû au fait que la capacité du système immunitaire du corps maternel à accepter le zygote et l'embryon est réduite, car avec une inflammation chronique de l'endomètre dans son épithélium muqueux, l'équilibre des cellules NK (cellules tueuses naturelles) est perturbé : dans le contexte d'une diminution des lymphocytes CD56 produisant des cytokines immunorégulatrices, il y a une augmentation des lymphocytes CD16 cytotoxiques. Un autre facteur est constitué par les changements morphologiques dans la structure de l'endomètre, qui perturbent les mécanismes d'introduction de l'ovule fécondé dans celui-ci.

Une grossesse après une endométrite chronique - c'est-à-dire après son traitement efficace - est possible, et si la fonction reproductive normale de l'endomètre est restaurée au cours du processus de préparation prégravidar de la femme, elle conduit à l'accouchement.

À propos, l'endométrite chronique doit être traitée avant la FIV : une maladie inflammatoire de l'utérus non traitée réduit les chances de succès de cette procédure et peut également entraîner des infections intra-utérines du fœtus et un travail prématuré. [12]

Formes

Bien qu'il n'existe pas de classification unique de cette maladie inflammatoire de l'utérus, les gynécologues distinguent plusieurs types d'inflammation chronique de l'endomètre.

Selon le degré d'implication de la membrane muqueuse interne de l'utérus dans le processus inflammatoire, on distingue l'endométrite chronique focale (limitée ou localisée) et l'endométrite diffuse généralisée ou chronique.

Lorsque l'agent causal provoque une inflammation mineure et que la plupart des patients ne présentent pas de symptômes significatifs ou de manifestations cliniques non spécifiques, une endométrite chronique non spécifique est définie.

Une division accrue des plasmocytes avec une augmentation de leur nombre est caractérisée par une endométrite proliférative chronique. Mais en raison du processus inflammatoire, l'endomètre prolifératif est endommagé dans l'endométrite chronique. L'endomètre prolifératif est appelé lorsque la membrane muqueuse interne saine de l'utérus, à une certaine période du cycle menstruel, se prépare à la fixation d'un ovule fécondé. Dans l'endométrite, la fonction proliférative de l'endomètre est altérée, entraînant des saignements et perturbant les conditions dans lesquelles une grossesse peut survenir.

L'endométrite hyperplasique chronique s'accompagne dehyperplasie de l'endomètre forme de polypose et hypertrophique - prolifération de l'épithélium muqueux de la muqueuse utérine interne. L'inflammation chronique de l'endomètre provoquée par Mycobacterium tuberculosis est appelée endométrite granulomateuse chronique.

Étant donné que la cause de l'endométrite chronique reste non identifiée dans près de 15 % des cas, on reconnaît également une endométrite chronique auto-immune, qui peut être le résultat de la transformation d'une inflammation chronique en une maladie auto-immune. Une version de cette transformation est basée sur le fait que les réactions inflammatoires médiées par les lymphocytes T jouent un rôle important dans le développement de maladies auto-immunes à travers les réactions des cellules T auxiliaires (Th) du système immunitaire adaptatif, qui comprennent Th1, Th2. et les lymphocytes Th17.

Complications et conséquences

L'endométrite chronique et l'infertilité constituent un problème grave : l'inflammation entraîne non seulement des modifications de la structure de l'endomètre, mais également son dysfonctionnement endocrinien, qui affecte négativement l'implantation de l'embryon et peut être la cause de l'infertilité ounon-grossesse habituelle. [13]

Parmi les complications de l'inflammation chronique de l'endomètre, on note également : des troubles circulatoires au niveau des vaisseaux utérins et du bassin vasculaire pelvien, des troubles menstruels, des douleurs pelviennes chroniques, une inflammation des ovaires et des trompes de Fallope, le développement d'une fibrose muqueuse et la formation de synéchies intra-utérines. (adhésions).

Dans les cas graves, péritonite pelvienne (infection généralisée des organes pelviens), formation d'abcès utérin ou pelvien,septicémie.

Diagnostics endométrite chronique

Les tests de laboratoire pour le diagnostic de l'inflammation chronique de l'endomètre comprennent des analyses de sang (total, pour la protéine C-réactive, pour les anticorps), l'analyse bactériologique du frottis vaginal et l'examen microscopique des pertes vaginales. Bien que la vérification des agents pathogènes ascendants soit considérée comme problématique en raison de la masse importante de micro-organismes vaginaux.

La norme de diagnostic estbiopsie de l'endomètre: l'histologie de la biopsie détermine l'épaisseur de la muqueuse utérine interne à une certaine phase du cycle ovarien-menstruel et révèle des signes indirects de son inflammation sous la forme de la présence d'au moins un plasmocyte (lymphocyte B leucocytaire différencié) et plus de cinq neutrophiles dans le champ de vision de l'épithélium superficiel de l'endomètre. [14]

Un diagnostic immunohistochimique de l'endométrite chronique est également réalisé, qui dans le cadre de la médecine de la reproduction est défini comme un examen IHC de l'endométrite chronique. Cette méthode permet de détecter des marqueurs immunohistochimiques spécifiques de l'endométrite chronique : la présence de plasmocytes CD 138 et de cellules tueuses naturelles - cellules NK CD 56 dans la muqueuse utérine. [15], [16]

Un diagnostic instrumental est nécessaire. Il est difficile de diagnostiquer une endométrite chroniqueéchographie pelvienne et utérine, ainsi qu'avec l'échographie transvaginale, bien que les experts notent des signes d'écho d'endométrite chronique tels que : des taches endométriales hyperéchogènes, une diminution de l'épaisseur de l'épithélium muqueux superficiel ou asynchrone avec la phase du cycle menstruel, un épaississement de l'endomètre, le syndrome d'Asherman - synéchies intra-utérines (adhérences), présence d'exsudat et accumulation de sang dans la cavité utérine.

Dans la phase proliférative du cycle menstruel,hystéroscopie diagnostique, qui permet de détecter les signes morphologiques de l'endométrite chronique : modifications œdémateuses superficielles de l'endomètre ; hyperémie focale; Renflements muqueux vascularisés simples ou diffus recouverts d'endomètre (appelés micropolypes) - avec accumulation de cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes. éosinophiles) ; augmentation de la densité stromale avec cellules fusiformes et infiltration inflammatoire par les plasmocytes. [17], [18]Même comparée au diagnostic histologique de l'endométrite chronique, l'hystéroscopie liquide a montré une très grande précision diagnostique (93,4%). [19], [20]

Le diagnostic différentiel distingue :

• Hyperplasie de l'endomètre et endométrite chronique ;
• Polype de l'endomètre et endométrite chronique ;
• Adénomyose utérine et endométrite chronique ;
• endométrite chronique etendométriose (maladie endométrioïde).

L'endométrite doit également être différenciée de la myométrite et de l'endomyométrite (propagation de l'inflammation à la couche musculaire de la paroi utérine) ; endoparamétrite - inflammation infectieuse impliquant les tissus utérins environnants ; polypose hyperplasique précancéreuse de l'utérus. [21]

Traitement endométrite chronique

Les antibiotiques pour l'endométrite chronique sont les principaux médicaments utilisés pour traiter les lésions infectieuses de la muqueuse utérine. [22]

Le schéma thérapeutique ou le protocole de traitement de l'endométrite chronique comprend l'utilisation à assez long terme de différents types de médicaments antibactériens à des doses appropriées.

Traitement de première intention : prise d'un antibiotique du groupe des tétracyclines (Doxycycline - 0,1 g deux fois par jour pendant deux semaines). [23]

En traitement de deuxième intention, dont la durée dure 14 jours, associer un antibiotique du groupe des fluoroquinolones Ofloxacine (deux fois par jour à raison de 0,4 g) et un antibiotique nitroimidazole Métronidazole (par voie orale à raison de 0,5 g deux fois par jour).

Si ces médicaments ne donnent pas le résultat attendu, sur la base d'un examen bactériologique d'un échantillon de tissu endométrial avec un antibiogramme relatif, sont utilisés :

• dans la détection des bactéries à Gram négatif - antibiotique fluoroquinolone Ciprofloxacine (C-flox) 0,5 g deux fois par jour pendant 10 jours ; antibiotiques céphalosporinesCeftriaxone (Céfotaxime, Céfaxone, Céruroxime) 0,25 g par voie intramusculaire une fois + Doxycycline (0,1 g deux fois par jour pendant 14 jours) ;
• pour les bactéries Gram-positives - Amoxiclav (pendant 8 jours, 1 g deux fois par jour) ;
• pour les mycoplasmes et l'uréeplasma - un antibiotique du groupe des macrolides Josamycine ou Vilprafen (deux fois par jour, 1 g pendant 12 jours).

Un bon effet est donné par les instillations intra-utérines dans l'endométrite chronique - introduction d'une solution de ciprofloxacine dans la cavité utérine (à la concentration de 200 mg/100 ml tous les 3 jours, 10 procédures) ou d'une solutionChlorophylline.

En cas d'endométrite granulomateuse chronique, un traitement antituberculeux est réalisé : Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide.

En cas d'adhérences utérines, les suppositoires vaginaux sont recommandésLongidase.

De plus, une thérapie enzymatique systémique avec Vobenzyme ou Flogenzyme peut être effectuée ; des agents immunomodulateurs tels que Inflamafertin ou Pyrogenal peuvent également être prescrits.

Progestérone synthétique, c'est-à-dire un moyen d'hormonothérapie substitutive - le médicament Duphaston pour l'endométrite chronique ne peut être utilisé qu'en cas d'hyperplasie de l'endomètre.

Pendant la rémission, la physiothérapie de l'endométrite chronique peut être utilisée : UHF, électrophorèse, thérapie diadynamique et magnétothérapie, qui améliorent l'hémodynamique vasculaire du bassin pelvien et peuvent réduire l'inflammation. Une cavitation de l'utérus dans l'endométrite chronique peut être réalisée - exposition à des ondes ultrasonores à basse fréquence en association avec des solutions médicamenteuses.

Le traitement chirurgical comprend le curetage(grattage) de la cavité utérine et l'ablation des synéchies intra-utérines.

La prévention

Pour prévenir les lésions infectieuses de la muqueuse utérine, il faut se protéger des MST en utilisant des contraceptifs barrières ; traiter le plus tôt possible les infections sexuellement transmissibles, ainsi que les maladies des organes de l'appareil reproducteur féminin.

Prévoir

Dans la plupart des cas (60 à 99 %), l'endométrite chronique est guérie avec des antibiotiques, mais si l'inflammation de l'endomètre se prolonge, la possibilité d'une malignisation ne peut être exclue. La césarienne entraîne une multiplication par 25 de la mortalité liée à l'endométrite. [24]