Endométrite chronique

L'inflammation prolongée de la muqueuse interne de l'utérus, l'endomètre, est définie comme l'endométrite chronique.

Épidémiologie

Dans l'inflammation cervicale avancée (cervicite), l'endométrite chronique est détectée par biopsie endométriale chez près de 40% des femmes; Une endométrite concomitante peut survenir dans 70 à 90% des cas signalés d'inflammation de la trompe (Fallope).

Selon les statistiques cliniques, l'endométrite chronique se produit chez 3 à 10% des femmes qui subissent une biopsie endométriale pour des saignements anormaux utérins; Les patients atteints d'infections gonococciques ou chlamydiales ont une endométrite chronique dans 2735% des cas. Les études ont montré que la prévalence de l'endométrite chronique est d'environ 10% à 11% sur la base de biopsies de patients qui ont subi une hystérectomie due à une maladie gynécologique bénin. [ 1], [ 2]

La prévalence de l'inflammation chronique de l'endomètre chez les femmes infertiles est estimée à 45%; chez les femmes présentant un avortement spontané habituel, 60%; Chez les femmes qui ont eu des avortements répétés, 68%; et chez les femmes avec une FIV récurrente ( fertilisation in vitro ) Échec, 42%. [ 3], [ 4]

Après une césarienne - par rapport à un accouchement vaginal - cette maladie se produit 15 fois plus souvent.

Causes endométrite chronique

Les principales causes de la plupart maladies utérines inflammatoires, y compris les infections aiguës ou chroniques. Dans l'endométrite chronique, les lésions infectieuses de la muqueuse utérine peuvent être causées par des streptocoques des groupes A et B, les bactéries du genre Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma génital et ureaplasma urealyticum; Infection protozoaire - Protozoaire flagellé Trichomonas vaginalis (trichomonades), parasites intracellulaires Toxoplasma gondii (toxoplasma) et virus de l'herpès simplex.

Les gynécologues attribuent les maladies inflammatoires pelviennes chez les femmes à l'infection ascendante des voies génitales féminines causées par la propagation des bactéries - contamination vaginale et endocervicale dans les MST (maladies sexuellement transmissibles), et la cervicite ( l'inflammation cervicale ) sont étiologiquement liées. [ 5], [ 6], [ 7]

De même, inflammation des appendices utérins (salpingoophorite) ou adnexite chronique et l'endométrite sont liées. Dans de nombreux cas, il n'y a pas de pathogène isolé et l'infection est considérée comme polymicrobienne.

De plus, l'obstétrique ou endométrite post-partum - endométrite chronique après l'accouchement peut se produire dans un travail prolongé et après l'accouchement par césarienne. L'endométrite chronique après hystéroscopie (diagnostique ou opératoire) peut se produire sous forme de complication infectieuse.

Facteurs de risque

L'endométrite chronique peut être associée à un certain nombre de facteurs de déclenchement, notamment des infections persistantes (en particulier des MST), des sprays fréquents, la présence d'un DIU, des avortements répétés et des rapports sexuels pendant les menstruations.

Pathogénèse

L'endomètre sain, qui subit constamment des changements pendant la phase reproductive active de la vie d'une femme, contient un certain nombre de cellules immunocompétents, notamment des macrophages, des cellules tueuses (cellules NK ou des lymphocytes granulaires), des sous-populations de lymphocytes B et des lymphocytes T). Pendant le cycle, lorsque la couche endométriale fonctionnelle se déroge pendant les menstruations, la composition et la densité de ces cellules de défense de l'endomètre changent périodiquement. [ 8]

Dans la forme chronique de l'endométrite, la pathogenèse s'explique par une réponse inflammatoire chronique à la colonisation bactérienne de la muqueuse utérine intérieure et la perturbation de son intégrité - avec sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (y compris les interleukins IL-6 et IL-1β); Expression des cytokines chimiotactiques et des molécules d'adhésion extracellulaires; activation des macrophages et afflux de neutrophiles (leucocytes polymorphonucléaires qui peuvent pénétrer directement les tissus pour détruire les bactéries envahissantes); et une sécrétion accrue d'immunoglobulines (anticorps). [ 9], [ 10]

L'endométrite chronique associée aux maladies infectieuses et inflammatoires pelviennes est considérée comme une endométrite plasmatique avec l'accumulation de plasmacytes lymphocytaires, des plasmocytes qui jouent un rôle important dans la réponse immunitaire adaptative, car ils sont capables de sécréter les immunoglobulines, dans l'endomètre affecté.

Symptômes endométrite chronique

Bien que l'endométrite chronique puisse provoquer des saignements utérins anormaux et des saignements intervenaires, dans près d'un tiers des cas, les patients ne présentent aucun symptôme. [ 11]

Les premiers signes indirects d'endométrite chronique peuvent également être absents ou manifestés par l'inconfort général dans le bassin et la détérioration du bien-être, sur lesquelles les patients ne se concentrent pas.

Cette maladie peut provoquer des ballonnements abdominaux, une dyspareunie (sensations douloureuses lors des rapports sexuels).

Décharge dans l'endométrite chronique sous forme de leucorrhée (Blancs), dans des cas graves de décharge vaginale purulente. Et la douleur dans l'endométrite chronique de nature tirante ou douloureuse, dans le bas de l'abdomen ou le bassin.

S'il y a une exacerbation de l'endométrite chronique, la symptomatologie devient plus prononcée: il peut y avoir une augmentation de la température sous forme de fièvre, une douleur et une décharge accrues (qui peuvent être purulents séreux).

L'intensité du processus inflammatoire peut varier et ses degrés (déterminés par diagnostic endoscopique ou par examen histologique d'un échantillon de tissu blessé) sont décrits comme suit:

• Endométrite chronique inactive;
• Endométrite chronique minimale;
• Endométrite chronique de l'activité faible, endométrite faible ou chronique faible;
• Endométrite chronique modérément active;
• Endométrite active chronique ou endométrite chronique sévère.

Endométrite chronique et grossesse

Selon les experts, il est problématique de supporter un enfant atteint d'endométrite chronique, car cette maladie conduit à une grossesse non désirée. Cela est dû au fait que la capacité du système immunitaire de l'organisme maternel à accepter le zygote et l'embryon est réduite, car avec une inflammation chronique de l'endomètre dans son épithélium muqueux, l'équilibre des cellules NK (cellules naturelles) est perturbée: contre le fond des cytokines CD56, il y a une augmentation de la cytochocyte de l'immunoregulat CD16-lymphocytes. Un autre facteur est les changements morphologiques dans la structure de l'endomètre, à la suite de quoi les mécanismes d'introduction de l'œuf fécondé sont perturbés.

La grossesse après l'endométrite chronique - c'est-à-dire après son traitement efficace - est possible, et si la fonction reproductive normale de l'endomètre est restaurée dans le processus de préparation prégravidaire des femmes conduit à l'accouchement.

Soit dit en passant, l'endométrite chronique doit être traitée avant la FIV: une maladie inflammatoire non traitée de l'utérus réduit la probabilité de succès de cette procédure et peut également entraîner des infections intra-utérines du fœtus et du travail prématuré. [ 12]

Formes

Bien qu'il n'y ait pas de classification unique de cette maladie inflammatoire de l'utérus, les gynécologues distinguent plusieurs types d'inflammation chronique de l'endomètre.

Selon le degré d'implication de la muqueuse interne de l'utérus dans le processus inflammatoire, distingue l'endométrite chronique focale (limitée ou localisée) et endométrite diffuse répandue ou chronique.

Lorsque l'agent causal provoque une inflammation mineure et que la plupart des patients n'ont pas de symptômes significatifs ou présentent des manifestations cliniques non spécifiques, une endométrite chronique non spécifique est définie.

Une division accrue des plasmocytes avec une augmentation de leur nombre est caractérisée par une endométrite proliférative chronique. Mais en raison du processus inflammatoire, l'endomètre prolifératif dans l'endométrite chronique est endommagé. L'endomètre prolifératif est appelé lorsque la muqueuse intérieure saine de l'utérus dans une certaine période du cycle menstruel se prépare à la fixation d'un œuf fécondé. Dans l'endométrite, la fonction proliférative de l'endomètre est altérée, entraînant des saignements et des perturbations des conditions dans lesquelles une grossesse peut se produire.

L'endométrite hyperplasique chronique est accompagnée de hyperplasie de l'endomètre forme de polypose et de prolifération hypertrophique - de l'épithélium muqueux de la doublure intérieure utérine. L'inflammation chronique de l'endomètre causée par Mycobacterium tuberculosis est appelée endométrite granulomateuse chronique.

Étant donné que la cause de l'endométrite chronique reste non identifiée dans près de 15% des cas, l'endométrite auto-immune chronique est également reconnue, ce qui peut être le résultat de la transformation de l'inflammation chronique en une maladie auto-immune. Une version de cette transformation est basée sur le fait que les réactions inflammatoires médiées par les lymphocytes T jouent un rôle important dans le développement des maladies auto-immunes à travers les réactions des cellules T-Helper (Th) du système immunitaire adaptatif, qui comprennent les lymphocytes Th1, Th2 et Th17.

Complications et conséquences

L'endométrite chronique et l'infertilité sont un problème grave: l'inflammation conduit non seulement à des changements dans la structure de l'endomètre, mais aussi à son dysfonctionnement endocrinien, qui affecte négativement l'implantation de l'embryon et peut être la cause de l'infertilité ou [ 13]

Parmi les complications de l'inflammation chronique de l'endomètre sont également notées: les troubles circulatoires dans les vaisseaux utérins et la piscine vasculaire pelvienne, les troubles menstruels, la douleur pelvienne chronique, l'inflammation des ovaires et des tubes de la Fallope, le développement de la fibrose muqueuse et de la formation de l'intratérine synechiae (AdheSions).

Dans les cas graves, la péritonite pelvienne (infection généralisée des organes pelviens), la formation d'un abcès utérin ou pelvien, septicémie.

Diagnostics endométrite chronique

Les tests de laboratoire dans le diagnostic de l'inflammation chronique de l'endomètre comprennent les tests sanguins (total, pour la protéine C-réactive, pour les anticorps) Analyse bactériologique du frottis vaginal et de l'examen microscopique de la décharge vaginale. Bien que la vérification des agents pathogènes ascendants soit considérée comme problématique en raison de la masse significative de micro-organismes vaginaux.

La norme de diagnostic est biopsie endométriale: L'histologie de l'échantillon de biopsie détermine l'épaisseur de la muqueuse utérine intérieure à une certaine phase du cycle ovarien-ménstru Neutrophiles dans le champ de vision dans l'épithélium superficiel de l'endomètre. [ 14]

Un diagnostic immunohistochimique de l'endométrite chronique est également effectué, qui dans le cadre de la médecine reproductive est défini comme un examen IHC de l'endométrite chronique. Cette méthode permet de détecter des marqueurs immunohistochimiques spécifiques de l'endométrite chronique: la présence de cellules plasmatiques CD 138 et de cellules tueuses naturelles - cellules NK CD 56 dans la muqueuse utérine. [ 15], [ 16]

Des diagnostics instrumentaux sont nécessaires. Il est difficile de diagnostiquer l'endométrite chronique sur échographie pelvienne et utérine Épaississement de l'endomètre, syndrome d'Asherman - syndrome intra-utérine (adhérences), présence d'exsudat et d'accumulation sanguine dans la cavité utérine.

Dans la phase proliférative du cycle menstruel, hystéroscopie diagnostique, qui permet de détecter les signes morphologiques de l'endométrite chronique: changements œdémateux superficiels de l'endomètre; hyperémie focale; Des renflements muqueux vascularisés à un seul ou diffus à endomètre (qui sont appelés micropolypes) - avec accumulation de cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes. éosinophiles); Augmentation de la densité stromale avec des cellules en forme de fuseau et une infiltration inflammatoire par les plasmacytes. [ 17], [ 18] Même par rapport au diagnostic histologique de l'endométrite chronique, l'hystéroscopie liquide a montré une précision diagnostique très élevée (93,4%). [ 19], [ 20]

Le diagnostic différentiel différencie:

• Hyperplasie endométriale et endométrite chronique;
• Polype endométrial et endométrite chronique;
• Adénomyose utérine et endométrite chronique;
• Endométrite chronique et endométriose (maladie de l'endométrioïde).

L'endométrite doit également être différenciée par la myométrite et l'endomyométrite (propagation de l'inflammation à la couche musculaire de la paroi utérine); Endoparamétrite - inflammation infectieuse impliquant les tissus utérins environnants; Polypose hyperplasique précancéreuse de l'utérus. [ 21]

Traitement endométrite chronique

Les antibiotiques pour l'endométrite chronique sont les principaux médicaments pour traiter les lésions infectieuses de la muqueuse utérine. [ 22]

Le schéma thérapeutique ou le protocole pour le traitement de l'endométrite chronique comprend une utilisation assez à long terme de différents types de médicaments antibactériens dans les doses appropriées.

Thérapie de première ligne: prendre un antibiotique de la doxycycline du groupe tétracycline - 0,1 g deux fois par jour pendant deux semaines). [ 23]

En thérapie de deuxième ligne, dont le cours dure 14 jours, combinez un antibiotique du groupe fluoroquinolone de l'ofloxacine (deux fois par jour pendant 0,4 g) et du nitroimidazole antibiotique métronidazole (oralement pendant 0,5 g deux fois par jour).

Si ces médicaments ne donnent pas le résultat attendu, alors sur la base de l'examen bactériologique d'un échantillon de tissu endométrial avec un antibiogramme relatif est utilisé:

• Dans la détection des bactéries à Gram négatif - la ciprofloxacine antibiotique fluoroquinolone ( c-Flox ) 0,5 g deux fois par jour pendant 10 jours; Antibiotiques de céphalosporine ceftriaxone (Cefotaxime, cefaxone, ceruroxime) 0,25 g intramusculaire une fois + doxycycline (0,1 g deux fois par jour pendant 14 jours);
• Pour les bactéries à Gram positif - amoxiclav (pendant 8 jours, 1 g deux fois par jour);
• Pour le mycoplasma et l'uréaplasma - un antibiotique du groupe macrolide Josamycine ou Vilprafen (deux fois par jour, 1 g pendant 12 jours).

Un bon effet est donné par des instillations intra-utérines dans l'endométrite chronique - Introduction d'une solution de ciprofloxacine dans la cavité utérine (en concentration 200 mg / 100 ml tous les 3 jours, 10 procédures) ou une solution chlorophylline.

Dans les cas d'endométrite granulomateuse chronique, une thérapie antituberculose est effectuée: l'isoniazide + rifampicine + Ethambutol + pyrazinamide.

Si des adhérences utérines sont présentes, des suppositoires vaginaux sont recommandés longidase.

De plus, une thérapie enzymatique systémique avec du vobenzyme ou du floganzyme peut être effectuée; Des agents immunomodulatoires tels que l'inflamafertine ou le pyrogénique peuvent également être prescrits.

La progestérone synthétique, c'est-à-dire un moyen d'hormonothérapie remplacée par l'hormone - le médicament duphaston dans l'endométrite chronique ne peut être utilisé que dans les cas d'hyperplasie endométriale.

Pendant la rémission, la physiothérapie pour l'endométrite chronique peut être utilisée: UHF, électrophorèse, thérapie diadynamique et magnérapie, qui améliorent l'hémodynamique vasculaire dans le bassin pelvien et peuvent réduire l'inflammation. La cavitation de l'utérus dans l'endométrite chronique peut être effectuée - une exposition à des ondes échographiques à basse fréquence en combinaison avec des solutions médicamenteuses.

Le traitement chirurgical comprend le curetage (grattage) de la cavité utérine et élimination de l'intraterine Synechiae.

La prévention

Pour prévenir les lésions infectieuses de la muqueuse utérine, il faut se protéger des MST en utilisant des contraceptifs de barrière; Traitez les infections sexuellement transmissibles le plus tôt possible, ainsi que les maladies des organes du système reproducteur féminin.

Prévoir

Dans la plupart des cas (60% à 99%), l'endométrite chronique est guéri avec des antibiotiques, mais si l'inflammation de l'endomètre est prolongée, la possibilité d'une talgnité ne peut pas être exclue. La césarienne entraîne une augmentation de 25 fois de la mortalité liée à l'endométrite. [ 24]