Cancer du rein

Le cancer du rein est la dixième tumeur maligne la plus fréquente et se classe au deuxième rang après le cancer de la prostate en termes de taux de croissance. L'incidence du cancer du rein atteint son pic à 70 ans. Les hommes sont deux fois plus touchés par cette maladie que les femmes.

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Épidémiologie

Le cancer du rein est la maladie oncologique la plus fréquente du tissu rénal. Les tumeurs du bassinet du rein et les sarcomes (tumeurs de Wilms) sont rares. Ces derniers touchent exclusivement les enfants, jusqu'à 90 % des tumeurs de Wilms étant diagnostiquées chez des patients de moins de 5 ans.

Chaque année, 189 100 nouveaux cas de cette maladie sont enregistrés dans le monde (2,2 % de tumeurs malignes chez les hommes et 1,5 % chez les femmes) et 91 100 décès. L'âge moyen des personnes infectées est de 61,4 ans et celui des personnes décédées de 66 ans.

Auparavant, on pensait que le cancer du rein provenait des glandes surrénales; cette catégorie de néoplasies était donc appelée hypernéphromes. Aujourd'hui, on distingue plusieurs types de cancer du rein. Le plus fréquent (70 à 80 % des cas) est le cancer du rein à cellules claires (non papillaire). On suppose que le cancer du rein à cellules claires se développe dans les parties proximales des tubules rénaux.

Un autre type fréquent de cancer du rein (10 à 15 % des cas) est le carcinome papillaire du rein; de nombreuses formes papillaires de cancer du rein se caractérisent par une évolution relativement favorable. Les tumeurs chromophobes représentent 5 % des cancers du rein et sont également caractérisées par un bon pronostic. Les carcinomes des tubules collecteurs rénaux sont assez rares (moins de 1 % des cancers du rein) et représentent le type de néoplasie le plus agressif dans cette localisation.

Les carcinomes à cellules rénales représentent environ 3 % de tous les cancers chez l'adulte. L'incidence du cancer du rein augmente d'environ 2,5 % par an. Le risque individuel de cancer du rein est de 0,8 à 1,4 %, selon le sexe et la présence de facteurs de risque. Cette augmentation est due, au moins en partie, à l'introduction généralisée des méthodes d'examen volumétrique (diagnostic échographique, tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire), qui permettent de détecter de petites tumeurs asymptomatiques. Cependant, l'incidence des formes avancées de cancer du rein continue également d'augmenter, ce qui indique une « véritable » augmentation de l'incidence.

L'incidence du cancer du rein est la plus élevée en Amérique du Nord et en Scandinavie. Sa rareté est typique en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique. Les hommes sont environ deux fois plus touchés par le cancer du rein que les femmes. Le pic d'incidence se situe entre 50 et 70 ans; en raison de la nature héréditaire de sa pathogénèse, le cancer du rein peut survenir beaucoup plus tôt, souvent chez les personnes de moins de 40 ans.

À l'échelle mondiale, l'incidence du cancer du rein oscille entre 2,0 et 12,0 pour 100 000 personnes environ. Les taux élevés sont typiques des pays développés d'Amérique et d'Europe, tandis que les taux faibles sont typiques de l'Asie, notamment du Japon, de l'Inde et de la Chine.

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Causes cancer du rein

De nombreuses études ont été consacrées au cancer du rein, mais l'étiologie de ce type de tumeur reste encore mal connue. Plusieurs groupes de facteurs de risque contribuant au développement de cette tumeur ont été identifiés.

Les facteurs de risque connus n'expliquent qu'en partie les variations d'incidence du cancer du rein. Les données les plus reproductibles concernent le tabagisme: on suppose que cette habitude multiplie par deux environ la probabilité de développer la maladie, les « gros » fumeurs étant les plus à risque. Le cancer du rein est également associé au surpoids. Une incidence accrue de cancer du rein est observée en cas d'abus d'aliments d'origine animale, tandis que les personnes ayant une tendance au végétarisme sont moins susceptibles d'en souffrir. Le risque de maladie augmente légèrement avec la prise d'œstrogènes. Le contact avec divers produits chimiques, notamment au travail, peut également contribuer au développement du cancer du rein.

Il existe des preuves d'une relation entre la présence d' hypertension artérielle et une probabilité accrue de développement tumoral. Le risque de cancer du rein augmente fortement aux stades terminaux de l'insuffisance rénale; les progrès de l'hémodialyse ont rendu les situations cliniques correspondantes compatibles avec la vie, ce qui a conduit à l'émergence d'une nouvelle catégorie étiologique de cancer du rein.

Sexe et âge

L'incidence du cancer du rein dépend de l'âge et atteint son maximum à 70 ans. Les hommes sont deux fois plus touchés par cette pathologie que les femmes.

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Fumeur

Il est désormais prouvé que le tabagisme est l'un des principaux facteurs de risque de développement de diverses tumeurs malignes, dont le cancer du rein. Le risque de cancer du rein augmente de 30 à 60 % chez les fumeurs, tous sexes confondus, par rapport à la population non-fumeur.

De plus, plus on fume de cigarettes quotidiennement et plus on fume longtemps, plus le risque de développer un cancer du rein est élevé. En arrêtant de fumer, le risque de développer cette maladie diminue.

Obésité et surpoids

La plupart des études ont confirmé l'effet néfaste du surpoids sur le risque de cancer du rein. L'obésité augmente l'incidence du cancer du rein de 20 %. Cela pourrait être dû à une augmentation de la concentration d'œstrogènes endogènes et de l'activité biologique des facteurs de croissance analogues à l'insuline.

Hypertension artérielle

Une augmentation de 20 % du risque de cancer du rein a été constatée chez les patients souffrant d'hypertension artérielle depuis 5 ans ou plus. L'influence des antihypertenseurs sur le développement du processus malin est à l'étude.

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Médicaments

De nombreux auteurs associent la survenue d'un cancer du rein à l'utilisation de diurétiques. Le risque de développer cette pathologie chez les patients ayant reçu des diurétiques pour diverses indications est supérieur à 30 %.

Compte tenu du rôle de l'obésité comme facteur de risque, l'effet des médicaments amaigrissants sur le risque de cancer du rein a été évalué. Il a été constaté que les médicaments contenant des amphétamines augmentaient significativement le risque de cancer du rein.

Les analgésiques contenant de la phénacétine contribuent également au développement d’un processus malin dans le parenchyme rénal.

Diabète sucré

La littérature médicale fait état d'une incidence accrue de cancer du rein chez les patients atteints de diabète sucré. Cependant, la relation étroite entre diabète sucré, obésité et hypertension rend difficile l'évaluation de l'impact réel de chacune de ces maladies sur l'incidence du cancer du rein.

Facteurs reproductifs et hormonaux

L'importance pathogénique potentielle des facteurs hormonaux dans le développement du cancer du rein a été démontrée par des études animales. Des récepteurs d'hormones sexuelles ont été identifiés dans des tissus rénaux sains et malins d'animaux. Cependant, il n'existe aucune preuve claire de l'effet néfaste des œstrogènes sur le risque de cancer du rein chez l'homme.

Régime

Des études épidémiologiques ont montré une corrélation entre l'incidence du cancer du rein et la consommation de viande, de produits végétaux, ainsi que de margarine et de beurre. Cependant, aucun effet fiable de produits alimentaires spécifiques sur l'incidence du cancer du rein n'a été identifié. Il est possible que l'importance pathogénique ne réside pas dans les produits eux-mêmes, mais dans les substances formées lors de la cuisson. Les amines hétérocycliques formées lors du traitement thermique de la viande ont un effet cancérigène avéré. Selon la plupart des auteurs, la consommation de légumes et de fruits contribue à réduire le risque de cancer du rein.

Profession

Le cancer du rein n'est pas une maladie professionnelle. Cependant, des données ont été publiées sur le risque accru de développer cette pathologie chez les personnes employées dans le tissage, la production de caoutchouc, la production de papier et en contact avec des colorants industriels, des pesticides et des sels de métaux lourds.

Cancer du rein héréditaire

Plusieurs formes de pathologies héréditaires ont été décrites en relation avec le cancer du rein.

Le plus connu est le syndrome de von Hippel-Lindau. Ce syndrome est dû à une mutation germinale du gène VHL, mentionnée précédemment. L'examen pathologique des reins de patients présentant une atteinte héréditaire de l'un des allèles VHL permet d'identifier des centaines, voire des milliers de loci de transformation maligne. Outre le cancer du rein, les porteurs du gène mutant peuvent également présenter des néoplasies du pancréas, des glandes surrénales, du cerveau, etc. Bien que le syndrome de von Hippel-Lindau représente la majorité des formes héréditaires de cancer du rein, son incidence dans la population est relativement faible, atteignant 1 personne sur 40 000.

Il est intéressant de noter que de nombreux patients atteints d'une forme héréditaire de cancer du rein présentent une translocation congénitale du chromosome 3p, détectée même lors d'un test cytogénétique de routine. Ces patients constituent un groupe à part, car leur gène VHL conserve une structure intacte et il n'existe aucune manifestation extrarénale du syndrome de von Hippel-Lindau.

Le carcinome rénal papillaire héréditaire est une catégorie rare de cancers familiaux causés par une mutation activatrice germinale d'un oncogène. Ce syndrome est causé par une micromutation de l'oncogène MET, qui code pour un récepteur à activité tyrosine kinase. Les porteurs de l'allèle MET activé présentent jusqu'à 3 400 microcarcinomes rénaux.

Le syndrome de Birt-Hogg-Dube se caractérise non seulement par l'apparition d'un cancer du rein chromophobe et d'oncocytomes, mais aussi par la présence de multiples tumeurs du follicule pileux, ainsi que de kystes bronchopulmonaires, souvent accompagnés d'un pneumothorax. Le gène BHD associé à ce syndrome est situé sur le bras court du chromosome 17. Ses fonctions restent inconnues à ce jour.

Un autre type rare de maladie héréditaire est une prédisposition combinée aux léiomyomes et aux carcinomes rénaux. Ce syndrome est associé à des mutations du gène de la fumarate hydratase, qui code pour une enzyme du cycle de Krebs.

Pathogénèse

Une caractéristique distinctive du portrait moléculaire du cancer du rein est la capacité d’identifier l’événement génétique principal dans la pathogenèse de l’une ou l’autre forme de cette maladie.

Dans le cancer du rein à cellules claires, l'événement le plus caractéristique est l'inactivation du gène VHL (syndrome de von Hippel-Lindau). Le gène VHL est assez unique: il n'a pas d'homologue dans le génome humain. Il a été établi relativement récemment que le gène VHL est impliqué dans la régulation de l'adaptation biochimique de la cellule aux conditions hypoxiques. En particulier, la protéine VHL interagit avec les sous-unités alpha des facteurs inductibles par l'hypoxie (HIFI, HIF2), qui régulent la transcription de plusieurs gènes impliqués dans les processus d'oxygénation de la cellule. Lorsque VHL est inactivé, la cellule déclenche des réactions d'adaptation à l'hypoxie, même si l'oxygénation tissulaire reste normale. Par conséquent, on observe une production anormale de nombreux facteurs de croissance, notamment de molécules favorisant l'angiogenèse.

L'activation mutationnelle de la tyrosine kinase MET est fréquemment observée dans le carcinome papillaire du rein. MET est un récepteur membranaire; l'un des ligands connus de MET est le facteur de croissance hépatocytaire. MET est impliqué dans l'initiation des cascades de signalisation proliférative.

Des anomalies cytogénétiques persistantes ont été décrites dans le cancer du rein. La plus fréquente est la perte du bras court du chromosome 3. L'importance pathogénique de ce phénomène est au moins en partie liée à l'inactivation du gène VHL situé sur le chromosome 3p25. On suppose que d'autres gènes situés dans le même locus chromosomique pourraient également participer à la pathogenèse du cancer du rein. Outre la délétion 3p, d'autres lésions chromosomiques sont observées dans le cancer du rein. La détection de ces caractéristiques cytogénétiques pourrait être importante dans le diagnostic différentiel des types histologiques de cancer du rein. Par exemple, le cancer du rein papillaire est caractérisé par une trisomie des chromosomes 7, 16 et 17, ainsi que par la perte du chromosome Y; dans le cancer du rein chromophobe, les monosomies des chromosomes 1, 2, 6 et 10 sont le plus souvent observées.

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Symptômes cancer du rein

Les symptômes du cancer du rein décrits précédemment surviennent chez 15 % des patients (douleur, macrohématurie et tumeur palpable), ce qui est rare actuellement. L'apparition d'une varicocèle est notée chez 3,3 % des patients, une hypertension artérielle chez 15 %, un syndrome de compression de la veine cave inférieure ( gonflement des jambes, varicocèle, dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen, thrombose des veines profondes des membres inférieurs, protéinurie ), causé par une thrombose tumorale, et une hypertrophie des ganglions lymphatiques chez 50 % des patients. Le cancer du rein se caractérise par une grande variété de symptômes paranéoplasiques, notamment l'hypertension artérielle, l'érythrocytose, l' hypercalcémie, l' hyperthermie, l' amylose et le développement d' une insuffisance hépatique en l'absence de lésion métastatique (syndrome de Staffer). L'apparition de métastases viscérales entraîne le développement de symptômes correspondants. Les signes des stades avancés sont l’anémie, une VS élevée, une perte d’appétit, une perte de poids et une faiblesse.

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Formes

Tumeurs des cellules rénales:

• carcinome rénal à cellules claires;
• carcinome rénal à cellules claires multiloculaires;
• carcinome papillaire des cellules rénales;
• carcinome rénal chromophobe;
• cancer des canaux collecteurs de Bellini;
• carcinome médullaire des cellules rénales;
• cancer avec translocation de Xp 11;
• cancer associé au neuroblastome;
• carcinome tubulaire mucineux et à cellules fusiformes;
• cancer du rein (non classé);
• adénome papillaire;
• oncocytome.

Tumeurs métanéphrogéniques.

Tumeurs néphroblastiques.

Tumeurs mésenchymateuses:

• tumeurs mixtes mésenchymateuses et épithéliales;
• tumeurs neuroendocrines;
• tumeurs hématopoïétiques et lymphoïdes;
• tumeurs des cellules germinales.

Cancer du rein métastatique.

Classification clinique du cancer du rein selon TNM (IPRS, 2003)

Actuellement, de nombreux pays utilisent la classification proposée par l'Union internationale contre le cancer (6e édition), qui détaille l'étendue du processus tumoral afin de déterminer les stratégies thérapeutiques. Lors de l'utilisation de la classification TNM, la confirmation histologique du diagnostic est obligatoire.

T - tumeur primaire:

Tx - données insuffisantes pour évaluer la tumeur primaire;

T0 - la tumeur primaire n'est pas déterminée;

T1 - tumeur jusqu'à 7 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein;

• T1a - tumeur de 4 cm ou moins;
• T1b - la tumeur mesure plus de 4 cm mais moins de 7 cm;

T2 - tumeur de plus de 7 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein;

T3 - la tumeur s'étend aux grosses veines ou aux glandes surrénales ou aux tissus périrénaux, mais ne s'étend pas au-delà du fascia de Gerota;

• T3a - invasion tumorale de la glande surrénale ou du tissu pararénal dans le fascia de Gerota;
• T3b - la tumeur s'étend dans la veine rénale ou la veine cave inférieure;
• T3c - la tumeur s'étend dans la veine cave inférieure au-dessus du diaphragme;

T4 - la tumeur s'étend au-delà du fascia de Gerota.

N - ganglions lymphatiques régionaux:

• Nx - les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués;
• N0 - aucune métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux; N1 - métastase dans un ganglion lymphatique;
• N2 - métastases dans plus d'un ganglion lymphatique régional.

M - métastases à distance:

• Mx - les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées;
• M0 - pas de métastases à distance;
• M1 - métastases à distance.

G - classification histologique:

• Gx - le degré de différenciation ne peut pas être évalué;
• G1 - tumeur hautement différenciée;
• G2 - tumeur modérément différenciée;
• G3-4 - tumeur peu différenciée/indifférenciée.

Regroupement par stades: Stade I T1 N0 M0 Stade 11 T2 N0 M0 Stade 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stade IV T4 N0, N1 M0 N'importe quel T N2 M0 N'importe quel T N M1.

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Diagnostics cancer du rein

Le plus souvent, une tumeur rénale est détectée par échographie. Malgré sa valeur diagnostique élevée, cette dernière doit toujours être complétée par un scanner, principale méthode de diagnostic des lésions rénales volumétriques. L'IRM est pratiquée chez les patients allergiques aux produits de contraste iodés, en cas d'insuffisance rénale chronique, de thrombose tumorale de la veine cave inférieure, et pour confirmer la présence de métastases osseuses. Lors de l'examen des patients atteints de tumeurs du parenchyme rénal, un scanner des organes abdominaux, de l'espace rétropéritonéal et des poumons est un examen diagnostique obligatoire visant à identifier les métastases régionales et à distance. La scintigraphie osseuse est recommandée chez les patients présentant des symptômes correspondants et/ou une augmentation de l'activité des phosphatases alcalines sériques. Un scanner cérébral est indiqué chez les patients présentant des symptômes neurologiques.

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Traitement cancer du rein

La néphrectomie radicale demeure la référence pour le traitement du cancer du rein localisé et localement avancé (T1a-T4N0/+M0). Cette intervention consiste à retirer le rein en bloc avec la glande surrénale et le paranéphrium dans le fascia de Gerota, en association avec une lymphadénectomie régionale. La thrombose veineuse tumorale est une indication de thrombectomie, dont la technique est déterminée par la longueur du thrombus et son degré de fixation à l'intima du vaisseau et, en cas de propagation tumorale au cœur droit, à l'endocarde.

La néphrectomie radicale laparoscopique est devenue le traitement standard pour les patients de catégories T1a-T2, permettant le respect de tous les principes oncologiques, mais associée à moins de traumatismes par rapport à la chirurgie ouverte.

En cas de petites tumeurs, des interventions conservatrices d'organes sont pratiquées. Les indications obligatoires de résection rénale sont une diminution significative ou une absence de fonction excrétrice, une hypoplasie ou une aplasie du rein controlatéral ou une lésion tumorale bilatérale; les indications relatives sont considérées comme une diminution de la fonction du rein controlatéral, un risque élevé d'insuffisance rénale aiguë postopératoire, des formes congénitales de cancer du rein bilatéral avec une forte probabilité de survenue de tumeurs métachrones dans le rein controlatéral. L'indication élective d'une intervention conservatrice d'organes est le cancer du rein de stade T1a avec rein controlatéral inchangé.

La néphrectomie chez les patients présentant une tumeur de moins de 4 cm peut assurer une survie sans récidive et à long terme comparable aux résultats d'une néphrectomie radicale. L'adéquation de la néphrectomie au stade Tib pour les tumeurs de 4 à 7 cm est controversée. En cas d'exérèse complète de la tumeur, la taille de la marge chirurgicale (à plus de 1 mm de la tumeur) n'est pas associée à une probabilité accrue de récidive locale.

La néphrectomie partielle laparoscopique peut constituer une alternative à la néphrectomie partielle ouverte chez un nombre limité de patients et doit être réalisée par un chirurgien expérimenté dans ce type d'intervention. Les indications optimales pour ce type d'intervention sont les petites tumeurs, principalement extraparenchymateuses.

L'accès laparoscopique est associé à un traumatisme moindre et à un bon effet esthétique, mais entraîne une augmentation du temps d'ischémie et de la fréquence des complications chirurgicales. La radicalité oncologique de ces interventions correspond aux résections ouvertes; les résultats à distance avec observation à long terme sont à l'étude.

Les méthodes mini-invasives de traitement du cancer du rein (ablation par radiofréquence, cryoablation, ablation par micro-ondes, ablation par ultrasons focalisés de haute intensité) peuvent constituer une alternative à la chirurgie chez des patients soigneusement sélectionnés. L'ablation peut être recommandée chez les patients présentant de petites tumeurs situées dans le cortex du parenchyme rénal et présentant des contre-indications à la chirurgie, ainsi que chez les patients atteints de tumeurs multiples et/ou bilatérales. Les résultats des techniques ablatives sont en cours d'étude.

Il n'existe aucune indication de traitement adjuvant après traitement chirurgical du cancer du rein en dehors du cadre des protocoles cliniques. L'efficacité d'une vaccination antitumorale adjuvante utilisant des médicaments ciblés, susceptibles d'améliorer la survie sans récidive, notamment chez les patients de catégorie T3, est à l'étude. Le traitement adjuvant par cytokines (interféron a, interleukine-2) n'affecte pas la survie après néphrectomie radicale.

Traitement du cancer du rein: cancer du rein disséminé (M+)

Les indications du traitement chirurgical des patients atteints d'un cancer du rein disséminé et recevant une immunothérapie sont définies. Tous les patients présentant un statut M+ et un état somatique satisfaisant sont indiqués pour une néphrectomie. Chez les patients présentant des métastases multiples, la néphrectomie est palliative. Une méta-analyse de deux études randomisées comparant la néphrectomie associée à l'immunothérapie et l'immunothérapie seule a mis en évidence un avantage en termes de survie des patients opérés. L'intérêt de la néphrectomie palliative chez les patients recevant une thérapie ciblée n'a pas été démontré et est actuellement à l'étude.

En cas de métastases solitaires ou isolées, leur ablation chirurgicale permet de guérir le patient. L'ablation complète de tous les foyers métastatiques améliore le pronostic clinique du cancer du rein disséminé. L'ablation des métastases est recommandée chez les patients présentant un nombre limité de foyers tumoraux, la possibilité d'une ablation chirurgicale radicale et un bon état somatique. L'ablation des métastases doit également être réalisée chez les patients présentant une tumeur résiduelle et des foyers accessibles à l'ablation ayant répondu à une immunothérapie antérieure.

Malgré la nature hétérorésistante du cancer du rein, la radiothérapie peut être utilisée pour traiter les métastases cérébrales et les lésions osseuses, car elle peut réduire considérablement les manifestations symptomatiques dans les localisations mentionnées ci-dessus.

L'adénocarcinome rénal se caractérise par l'hyperexpression du gène de la multirésistance aux médicaments, dont le produit est responsable de l'élimination des substances toxiques de la cellule, notamment les cytostatiques. De ce fait, le cancer du rein est chimiorésistant.

Les observations cliniques de régression spontanée et la détection de lymphocytes T cytotoxiques dans le sang périphérique de patients atteints de cancer du rein, ainsi que d'une population de cellules mononucléaires infiltrant la tumeur, ont servi de base théorique pour considérer le carcinome rénal comme une tumeur immunogène, dont le traitement peut reposer sur la modulation immunitaire. Jusqu'à récemment, l'immunothérapie jouait un rôle majeur dans le traitement des formes courantes de cancer du rein. Le traitement de référence était l'interféron-2a et l'interleukine-2.

La réponse globale à l'immunothérapie par interféron-a varie de 10 à 20 %. En moyenne, elle est de 15 % et la réponse complète de 2 %. Chez la grande majorité des patients, la rémission est courte (6 à 10 mois), mais chez 5 à 7 % des patients présentant une réponse complète au traitement, une rémission à long terme peut être obtenue. Malgré une expérience suffisante de l'utilisation de l'interféron-a dans le cancer du rein disséminé, les doses et schémas thérapeutiques optimaux n'ont pas été déterminés. L'utilisation de doses uniques d'interféron-a inférieures à 3 millions d'UI réduit l'efficacité. De plus, l'augmentation de la dose unique de cette cytokine à plus de 10 millions d'UI n'apporte aucun avantage. Le schéma thérapeutique le plus courant pour le traitement par interféron-a est de 6 millions d'UI par voie sous-cutanée, 3 fois par semaine, pendant une longue période.

L'efficacité globale de l'interleukine-2 est de 15 %, avec des taux de rémission complète et partielle de 7 et 8 % respectivement. Les doses optimales d'interleukine-2 sont inconnues; le schéma thérapeutique le plus courant est de 125 à 250 UI/kg par voie sous-cutanée, 3 fois par semaine, pendant une longue période. L'efficacité maximale du médicament est observée par voie intraveineuse, mais celle-ci est associée à une fréquence élevée de complications graves, voire de mortalité, liées à sa toxicité.

Le cancer du rein disséminé présente des facteurs de pronostic défavorable, notamment un statut somatique (indice de Karnofsky < 80 %), une activité LDH élevée (1,5 fois supérieure à la norme), une hypercalcémie (calcémie corrigée supérieure à 10 mg/l), une anémie (Hb < 13 g/l) et un délai inférieur à un an entre le diagnostic initial et le début du traitement systémique. Sur la base des résultats obtenus, le modèle pronostique MSKCC a été développé. Il distingue un groupe de pronostic défavorable (plus de trois facteurs de risque, survie médiane de 6 mois), modéré (1 à 2 facteurs de risque, survie médiane de 14 mois) et favorable (aucun facteur de risque, survie médiane de 30 mois). Le traitement standard par cytokines est très efficace dans le groupe de pronostic favorable. Il est inefficace chez les patients présentant un pronostic modéré et inefficace chez les patients présentant un pronostic défavorable.

L'utilisation d'une combinaison de cytokines (interféron a et interleukine-2) et de médicaments cytostatiques ( fluorouracile, vinblastine, cyclophosphamide, doxorubicine) et de rétinoïdes n'augmente pas l'efficacité du traitement.

Une meilleure compréhension de l'immunologie tumorale a conduit à la création d'une génération fondamentalement nouvelle de vaccins utilisant les cellules dendritiques. Ces dernières sont les cellules présentatrices d'antigènes les plus puissantes, présentant l'antigène tumoral dans un complexe avec des protéines du complexe majeur d'histocompatibilité de classe I aux lymphocytes cytotoxiques et activant ces derniers. La découverte de l'antigène tumoral G250, spécifique du cancer du rein, présent dans 85 % des observations tumorales, et l'isolement du peptide associé reconnu par les lymphocytes T cytotoxiques, ont donné un nouvel élan à la création de vaccins à peptide C250, qui font actuellement l'objet d'études approfondies.

Une approche fondamentalement nouvelle consiste à utiliser des anticorps monoclonaux anti-G250, marqués au ¹⁵¹ J radioactif, qui s'accumulent activement dans les tumeurs rénales et peuvent être utilisés à des fins diagnostiques et thérapeutiques. La modification génétique des vaccins antitumoraux permet d'accroître leur efficacité. L'introduction ex vivo de certaines séquences polynucléotidiques dans le génome des cellules tumorales leur permet d'acquérir la capacité de produire diverses cytokines, ce qui accroît leur immunogénicité. Il a été observé que les vaccins stimulant la production du facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages induisent la formation d'une réponse immunitaire contre les tumeurs faiblement immunogènes.

L'un des domaines les plus prometteurs de l'immunothérapie pour les tumeurs solides résistantes aux autres traitements est la greffe allogénique de cellules souches, qui provoque une réaction du greffon contre l'hôte. Des techniques non myéloablatives sont utilisées, procurant un effet immunosuppresseur suffisant pour une greffe allogénique sans altérer l'hématopoïèse du receveur. L'effet cliniquement prononcé de ce traitement chez les patients atteints d'un cancer du rein disséminé atteint 53 %. Le principal facteur limitant est sa forte toxicité, entraînant une mortalité dans 12 à 30 % des cas.

L'émergence de médicaments ciblés efficaces nous oblige à reconsidérer progressivement les approches thérapeutiques du cancer du rein disséminé. Ce cancer est caractérisé par des mutations du gène VHL (Van Hippel-Lindau), qui induisent l'activation de la pathogenèse tumorale le long de la voie du facteur de croissance endothélial. À cet égard, les médicaments bloquant l'angiogenèse entraînent un retard de la croissance tumorale dans l'adénocarcinome rénal.

Prévoir

Le cancer du rein a un pronostic plutôt sombre: seulement 40 % des patients atteints de tumeurs rénales ont une survie à 5 ans, contre environ 20 % pour d’autres tumeurs urologiques (prostate, vessie). Ces statistiques s’expliquent par le fait que la chirurgie est la seule méthode efficace de traitement du cancer du rein. Le cancer du rein est pratiquement insensible à la chimiothérapie traditionnelle ou à la radiothérapie. Il conserve parfois une certaine immunogénicité, ce qui explique l’existence de rémissions spontanées, voire de régressions, et permet, dans certains cas, d’observer l’efficacité impressionnante du traitement par de fortes doses d’interleukine-2 (IL-2).

Les taux de survie à cinq et dix ans des patients atteints d'un cancer du rein, tous stades confondus, sont respectivement de 61,5 et 46,6 %. Les facteurs prédictifs de survie les plus importants sont les catégories T, N et M, la variante histologique et le degré d'anaplasie tumorale, la ploïdie de l'ADN et l'index mitotique, ainsi que plusieurs facteurs moléculaires.

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