Radiothérapie pour le cancer

La radiothérapie contre le cancer est une méthode de traitement utilisant des rayonnements ionisants. Actuellement, environ deux tiers des patients atteints de cancer nécessitent ce type de traitement.

La radiothérapie contre le cancer n'est prescrite qu'après vérification morphologique du diagnostic. Elle peut être utilisée seule ou combinée, ou en association avec des médicaments chimiothérapeutiques. Selon le stade de la tumeur, la radiosensibilité du néoplasme et l'état général du patient, le traitement peut être radical ou palliatif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Qu’est-ce que la radiothérapie contre le cancer?

L’utilisation des rayonnements ionisants pour le traitement des néoplasmes malins est basée sur l’effet néfaste sur les cellules et les tissus, conduisant à leur mort lorsqu’ils reçoivent des doses appropriées.

La mort cellulaire radiologique est principalement associée à des lésions du noyau de l'ADN, des désoxynucléoprotéines et du complexe membranaire de l'ADN, ainsi qu'à des perturbations importantes des propriétés des protéines, du cytoplasme et des enzymes. Ainsi, des perturbations affectent tous les maillons du métabolisme des cellules cancéreuses irradiées. Morphologiquement, les modifications des tumeurs malignes peuvent être représentées par trois stades successifs:

1. lésion du néoplasme;
2. sa destruction (nécrose);
3. remplacement des tissus morts.

La mort des cellules tumorales et leur résorption ne sont pas immédiates. Par conséquent, l'efficacité du traitement ne peut être évaluée avec plus de précision qu'après un certain temps.

La radiosensibilité est une propriété interne des cellules malignes. Tous les organes et tissus humains sont sensibles aux rayonnements ionisants, mais leur sensibilité varie selon l'état de l'organisme et l'action de facteurs externes. Les tissus les plus sensibles aux rayonnements sont le tissu hématopoïétique, l'appareil glandulaire de l'intestin, l'épithélium des glandes sexuelles, la peau et le cristallin. Sont également radiosensibles l'endothélium, le tissu fibreux, le parenchyme des organes internes, le tissu cartilagineux, les muscles et le tissu nerveux. Voici quelques néoplasmes classés par ordre décroissant de radiosensibilité:

• séminome;
• lymphome lymphocytaire;
• autres lymphomes, leucémie, myélome;
• certains sarcomes embryonnaires, cancer du poumon à petites cellules, choriocarcinome;
• Sarcome d'Ewing;
• carcinome épidermoïde: hautement différencié, moyennement différencié;
• adénocarcinome de la glande mammaire et du rectum;
• carcinome à cellules transitionnelles;
• hépatome;
• mélanome;
• gliome, autres sarcomes.

La sensibilité de toute tumeur maligne aux radiations dépend des caractéristiques spécifiques de ses cellules constitutives, ainsi que de la radiosensibilité du tissu d'origine. La structure histologique est un indicateur prédictif de la radiosensibilité. La radiosensibilité est influencée par la nature de la croissance, la taille et la durée de son existence. La radiosensibilité des cellules varie selon les stades du cycle cellulaire. Les cellules en phase de mitose présentent la sensibilité la plus élevée. La résistance la plus importante se situe en phase de synthèse. Les tumeurs les plus radiosensibles proviennent de tissus caractérisés par un taux de division cellulaire élevé, un faible degré de différenciation cellulaire, une croissance exophytique et une bonne oxygénation. Les tumeurs hautement différenciées, volumineuses et anciennes, présentant un grand nombre de cellules anoxiques résistantes aux radiations, sont plus résistantes aux effets ionisants.

Pour déterminer la quantité d'énergie absorbée, le concept de dose de rayonnement a été introduit. La dose désigne la quantité d'énergie absorbée par unité de masse de substance irradiée. Actuellement, conformément au Système international d'unités (SI), la dose absorbée est mesurée en grays (Gy). Une dose unique correspond à la quantité d'énergie absorbée lors d'une irradiation. Un niveau de dose tolérant (tolérant), ou dose tolérante, est une dose à laquelle la fréquence des complications tardives ne dépasse pas 5 %. La dose tolérante (totale) dépend du mode d'irradiation et du volume de tissu irradié. Pour le tissu conjonctif, cette valeur est fixée à 60 Gy avec une surface d'irradiation de 100 cm² ^et une irradiation quotidienne de 2 Gy. L'effet biologique des rayonnements est déterminé non seulement par la valeur de la dose totale, mais aussi par la durée d'absorption.

Comment se déroule la radiothérapie contre le cancer?

La radiothérapie contre le cancer est divisée en deux groupes principaux: les méthodes par faisceau externe et les méthodes d’irradiation par contact.

1. Radiothérapie externe pour le cancer:
   • statique - à travers des champs ouverts, à travers une grille de plomb, à travers un filtre en coin de plomb, à travers des blocs de blindage de plomb;
   • mobile - rotatif, pendulaire, tangentiel, rotatif-convergent, rotatif à vitesse contrôlée.
2. Radiothérapie de contact pour le cancer:
   • intracavitaire;
   • interstitiel;
   • radiochirurgicale;
   • application;
   • radiothérapie à foyer rapproché;
   • méthode d'accumulation sélective d'isotopes dans les tissus.
3. La radiothérapie combinée contre le cancer est une combinaison de l’une des méthodes d’irradiation externe et de contact.
4. Méthodes combinées de traitement des néoplasmes malins:
   • radiothérapie pour le cancer et chirurgie;
   • radiothérapie pour le cancer et chimiothérapie, hormonothérapie.

La radiothérapie anticancéreuse et son efficacité peuvent être améliorées en augmentant la radiosensibilité de la tumeur et en atténuant les réactions des tissus sains. Les différences de radiosensibilité entre les tumeurs et les tissus sains sont appelées « intervalle radiothérapeutique » (plus l'intervalle thérapeutique est long, plus la dose de rayonnement pouvant être délivrée à la tumeur est importante). Pour augmenter cet intervalle, il existe plusieurs moyens de gérer sélectivement la radiosensibilité tissulaire.

• Variations de dose, de rythme et de moment d'irradiation.
• L'utilisation de l'effet radiomodificateur de l'oxygène - en augmentant sélectivement la radiosensibilité du néoplasme par son oxygénation et en réduisant la radiosensibilité des tissus normaux en créant une hypoxie à court terme dans ceux-ci.
• Radiosensibilisation des tumeurs à l'aide de certains médicaments de chimiothérapie.

De nombreux médicaments antitumoraux agissent sur les cellules en division lors d'une phase spécifique du cycle cellulaire. Outre leur effet toxique direct sur l'ADN, ils ralentissent les processus de réparation et retardent le passage d'une cellule à une autre. En mitose, phase la plus sensible aux radiations, la cellule est retardée par les vinca-alcaloïdes et les taxanes. L'hydroxyurée inhibe le cycle en phase G1, plus sensible à ce type de traitement que la phase de synthèse, et le 5-fluorouracile inhibe la phase S. Par conséquent, un plus grand nombre de cellules entrent simultanément en mitose, ce qui accroît l'effet nocif des radiations radioactives. Des médicaments comme le platine, associés aux radiations ionisantes, inhibent les processus de réparation des cellules malignes.

• L'hyperthermie locale sélective de la tumeur perturbe les processus de récupération post-radiothérapie. L'association de l'irradiation radioactive et de l'hyperthermie améliore les résultats du traitement par rapport à l'impact individuel de chacune de ces méthodes sur la tumeur. Cette association est utilisée dans le traitement des patients atteints de mélanome, de cancer du rectum, de cancer du sein, de tumeurs de la tête et du cou, et de sarcomes des os et des tissus mous.
• Création d'une hyperglycémie artificielle à court terme. Une diminution du pH des cellules tumorales entraîne une augmentation de leur radiosensibilité due à la perturbation des processus de récupération post-irradiation en milieu acide. Par conséquent, l'hyperglycémie entraîne une augmentation significative de l'effet antitumoral des rayonnements ionisants.

L’utilisation de rayonnements non ionisants (rayonnement laser, ultrasons, champs magnétiques et électriques) joue un rôle majeur dans l’augmentation de l’efficacité d’une méthode de traitement telle que la radiothérapie pour le cancer.

Dans la pratique oncologique, la radiothérapie du cancer est utilisée non seulement comme méthode indépendante de traitement radical et palliatif, mais aussi beaucoup plus souvent comme composante d'un traitement combiné et complexe (diverses combinaisons avec chimiothérapie, immunothérapie, traitement chirurgical et hormonal).

La radiothérapie contre le cancer, seule ou en association avec la chimiothérapie, est le plus souvent utilisée pour le cancer dans les localisations suivantes:

• col de l'utérus;
• cuir;
• larynx;
• œsophage supérieur;
• néoplasmes malins de la cavité buccale et du pharynx;
• lymphomes non hodgkiniens et lymphogranulomatose;
• cancer du poumon inopérable;
• Sarcome d'Ewing et réticulosarcome.

En fonction de la séquence d'application des rayonnements ionisants et des interventions chirurgicales, une distinction est faite entre les méthodes de traitement pré-, post- et peropératoires.

Radiothérapie préopératoire pour le cancer

Selon les finalités pour lesquelles il est prescrit, il existe trois formes principales:

• irradiation des formes opérables de néoplasmes malins;
• irradiation des tumeurs inopérables ou douteusement opérables;
• irradiation avec chirurgie sélective différée.

Lors de l'irradiation des zones de dissémination tumorale clinique et subclinique avant une intervention chirurgicale, les lésions mortelles touchent principalement les cellules prolifératives les plus malignes, dont la plupart se situent dans les zones périphériques bien oxygénées du néoplasme, dans ses zones de croissance, tant au niveau du foyer primaire que des métastases. Les complexes non reproductifs de cellules cancéreuses subissent également des lésions mortelles et sublétales, ce qui réduit leur capacité de greffe en cas de pénétration dans une plaie, les vaisseaux sanguins et lymphatiques. La mort des cellules tumorales suite à l'exposition ionisante entraîne une diminution de la taille de la tumeur, qui se détache des tissus sains environnants grâce à la prolifération des éléments du tissu conjonctif.

Les changements indiqués dans les tumeurs ne sont réalisés qu'en utilisant la dose focale optimale de rayonnement dans la période préopératoire:

• la dose doit être suffisante pour provoquer la mort de la plupart des cellules tumorales;
• ne doit pas provoquer de changements notables dans les tissus normaux qui pourraient perturber les processus de cicatrisation des plaies postopératoires et augmenter la mortalité postopératoire.

Actuellement, deux méthodes d’irradiation externe préopératoire sont les plus couramment utilisées:

• irradiation quotidienne de la tumeur primaire et des zones régionales à une dose de 2 Gy jusqu'à une dose focale totale de 40 à 45 Gy pendant 4 à 4,5 semaines de traitement;
• irradiation de volumes similaires à une dose de 4-5 Gy pendant 4-5 jours jusqu'à une dose focale totale de 20-25 Gy.

Dans le cas de la première méthode, l'intervention est généralement réalisée 2 à 3 semaines après la fin de l'irradiation, et dans le cas de la seconde, 1 à 3 jours plus tard. Cette dernière méthode n'est recommandée que pour le traitement des patients atteints de tumeurs malignes opérables.

Radiothérapie postopératoire pour le cancer

Il est prescrit aux fins suivantes:

• « stérilisation » du champ opératoire des cellules malignes et de leurs complexes dispersés lors de l’intervention chirurgicale;
• ablation complète du tissu malin restant après ablation incomplète de la tumeur et des métastases.

La radiothérapie postopératoire est couramment utilisée pour les cancers du sein, de l'œsophage, de la thyroïde, de l'utérus, des trompes de Fallope, de la vulve, de l'ovaire, du rein, de la vessie, de la peau et des lèvres, ainsi que pour les cancers plus fréquents de la tête et du cou, les tumeurs des glandes salivaires, le cancer colorectal et les tumeurs endocrines. Bien que nombre de ces tumeurs ne soient pas radiosensibles, ce type de traitement peut détruire toute tumeur résiduelle après la chirurgie. La chirurgie conservatrice d'organes est de plus en plus utilisée, notamment pour les cancers du sein, des glandes salivaires et du rectum, qui nécessitent une ionisation postopératoire radicale.

Il est conseillé de commencer le traitement au plus tôt 2 à 3 semaines après l'opération, c'est-à-dire après la cicatrisation de la plaie et la disparition des modifications inflammatoires des tissus normaux.

Pour obtenir un effet thérapeutique, il est nécessaire d'administrer des doses élevées - au moins 50 à 60 Gy, et il est conseillé d'augmenter la dose focale sur la zone de la tumeur non retirée ou des métastases à 65 à 70 Gy.

En postopératoire, il est nécessaire d'irradier les zones de métastases tumorales régionales non opérées (par exemple, ganglions lymphatiques sus-claviculaires et parasternaux en cas de cancer du sein, ganglions iliaques et para-aortiques en cas de cancer de l'utérus, ganglions para-aortiques en cas de séminome testiculaire). Les doses de rayonnement peuvent être comprises entre 45 et 50 Gy. Afin de préserver les tissus sains, l'irradiation postopératoire doit être réalisée selon la méthode classique de fractionnement de dose: 2 Gy par jour ou par fractions moyennes (3,0 à 3,5 Gy), avec ajout d'une dose quotidienne en 2 à 3 fractions espacées de 4 à 5 heures.

Radiothérapie peropératoire pour le cancer

Ces dernières années, l'intérêt pour l'utilisation du mégavoltage à distance et de l'irradiation intra-tissulaire d'une tumeur ou de son lit a de nouveau augmenté. Les avantages de cette option d'irradiation incluent la possibilité de visualiser la tumeur et le champ d'irradiation, d'éliminer les tissus sains de la zone d'irradiation et de mettre en œuvre les caractéristiques de la distribution physique des électrons rapides dans les tissus.

Cette radiothérapie contre le cancer est utilisée aux fins suivantes:

• irradiation de la tumeur avant son ablation;
• irradiation du lit tumoral après chirurgie radicale ou irradiation du tissu tumoral résiduel après chirurgie non radicale;
• irradiation d'une tumeur non résécable.

Une dose unique de rayonnement au niveau du lit tumoral ou de la plaie chirurgicale est de 15 à 20 Gy (une dose de 13 + 1 Gy équivaut à une dose de 40 Gy délivrée 5 fois par semaine à 2 Gy), ce qui n'affecte pas le déroulement de la période postopératoire et provoque la mort de la plupart des métastases subcliniques et des cellules tumorales radiosensibles qui peuvent se disséminer pendant la chirurgie.

Dans le traitement radical, l'objectif principal est de détruire complètement la tumeur et de guérir la maladie. La radiothérapie radicale du cancer consiste en des effets ionisants thérapeutiques sur la zone d'extension clinique de la tumeur et une irradiation prophylactique des zones potentiellement atteintes infracliniques. La radiothérapie du cancer, principalement réalisée à des fins radicales, est utilisée dans les cas suivants:

• cancer du sein;
• cancer de la cavité buccale et des lèvres, du pharynx, du larynx;
• cancer des organes génitaux féminins;
• cancer de la peau;
• lymphomes;
• tumeurs cérébrales primaires;
• cancer de la prostate;
• sarcomes non résécables.

L'ablation complète de la tumeur est le plus souvent possible aux premiers stades de la maladie, avec des tumeurs de petite taille et une radiosensibilité élevée, sans métastases ou avec des métastases uniques dans les ganglions lymphatiques régionaux les plus proches.

La radiothérapie palliative contre le cancer est utilisée pour réduire au maximum l’activité biologique, inhiber la croissance et réduire la taille de la tumeur.

La radiothérapie contre le cancer, réalisée principalement à des fins palliatives, est utilisée dans les cas suivants:

• métastases osseuses et cérébrales;
• saignement chronique;
• cancer de l'œsophage;
• cancer du poumon;
• pour réduire l'augmentation de la pression intracrânienne.

Dans le même temps, les symptômes cliniques graves sont réduits.

1. Douleur (la douleur osseuse due à des métastases d’un cancer du sein, des bronches ou de la prostate répond bien à des traitements de courte durée).
2. Obstruction (en cas de sténose œsophagienne, d'atélectasie pulmonaire ou de compression de la veine cave supérieure, de cancer du poumon, de compression de l'uretère dans le cadre d'un cancer du col de l'utérus ou de la vessie, la radiothérapie palliative a souvent un effet positif).
3. Saignement (provoque une grande inquiétude et est généralement observé dans les cancers avancés du col de l’utérus et du corps de l’utérus, de la vessie, du pharynx, des bronches et de la cavité buccale).
4. Ulcération (la radiothérapie peut réduire l'ulcération sur la paroi thoracique dans le cancer du sein, sur le périnée dans le cancer du rectum, éliminer les odeurs désagréables et ainsi améliorer la qualité de vie).
5. Fracture pathologique (irradiation de grands foyers dans les os de soutien, à la fois métastatiques et primaires dans le sarcome d'Ewing et le myélome, peut prévenir la fracture; si une fracture est présente, le traitement doit être précédé d'une fixation de l'os affecté).
6. Soulagement des troubles neurologiques (les métastases du cancer du sein au niveau du tissu rétrobulbaire ou de la rétine régressent sous l'influence de ce type de traitement, qui préserve généralement aussi la vision).
7. Soulagement des symptômes systémiques (la myasthénie grave due à une tumeur du thymus répond bien à l'irradiation de la glande).

Quand la radiothérapie est-elle contre-indiquée en cas de cancer?

La radiothérapie anticancéreuse n'est pas pratiquée en cas d'état général grave, d'anémie (taux d'hémoglobine inférieur à 40 %), de leucopénie (inférieure à 3-109/l), de thrombocytopénie (inférieure à 109/l), de cachexie, de maladies intercurrentes accompagnées de fièvre. La radiothérapie anticancéreuse est contre-indiquée en cas de tuberculose pulmonaire active, d'infarctus aigu du myocarde, d'insuffisance hépatique et rénale aiguë et chronique, de grossesse et de réactions sévères. En raison du risque de saignement ou de perforation, ce type de traitement n'est pas utilisé en cas de tumeurs désintégrantes; il n'est pas prescrit en cas de métastases multiples, d'épanchements séreux dans la cavité et de réactions inflammatoires sévères.

La radiothérapie contre le cancer peut entraîner des modifications inattendues, forcées, inévitables ou acceptables, ou encore inacceptables, des organes et tissus sains. Ces modifications résultent de lésions cellulaires, organiques, tissulaires et systémiques, dont l'ampleur dépend principalement de la dose administrée.

Selon la gravité de l’évolution et le temps nécessaire à sa résolution, les blessures sont divisées en réactions et complications.

Les réactions sont des modifications qui surviennent dans les organes et les tissus en fin d'évolution, spontanément ou sous l'effet d'un traitement approprié. Elles peuvent être locales ou générales.

Les complications sont des troubles persistants, difficiles à éliminer ou permanents causés par la nécrose des tissus et leur remplacement par du tissu conjonctif, ne disparaissent pas d'elles-mêmes et nécessitent un traitement à long terme.