Brachythérapie (radiothérapie) pour le cancer de la prostate

La curiethérapie (radiothérapie interstitielle) est une méthode de haute technologie née à la jonction de la radiothérapie et de l'urologie mini-invasive. Décrite en 1983, elle a permis le développement de la planification tridimensionnelle préopératoire du positionnement de la source et de la dosimétrie postopératoire. La curiethérapie repose sur l'introduction de microcapsules contenant l'isotope ^125-1 dans le tissu prostatique.

Les microcapsules sont une source fermée de rayonnement de faible activité présentant des caractéristiques de rayonnement spécifiques. Les systèmes fermés modernes pour la radiothérapie interstitielle du cancer de la prostate sont des microcapsules en titane de 4,5 x 0,8 mm avec une épaisseur de paroi de 0,05 mm. La capsule contient l'isotope ^125-1, absorbé sur une matrice d'argent ou de graphite, et ses extrémités sont scellées hermétiquement par un faisceau laser. Les microcapsules sont utilisées sous forme de grains libres ou, plus prometteur, fixées sur un fil polymère résorbable.

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Curiethérapie (radiothérapie) pour le cancer de la prostate: indications

• Adénocarcinome de la prostate confirmé histologiquement.
• Stade clinique T1-2c. absence de signes cliniques de propagation tumorale et faible risque de lésion des vésicules séminales ou des ganglions lymphatiques régionaux selon l'IRM, la TDM.
• L'espérance de vie après implantation est supérieure à 10 ans (patients jusqu'à 75 ans).

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Curiethérapie (radiothérapie) pour le cancer de la prostate: contre-indications

• Métastases osseuses selon la scintigraphie osseuse ^{au 99} Tc.
• Le volume de la prostate est supérieur à 60 cm3 ⁽ selon les données TRUS).
• Plus d’un tiers du volume de la prostate est couvert par l’arcade pubienne.
• La concentration de PSA est supérieure à 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s avec un volume urinaire de 100 ml) et la présence d'urine résiduelle, ainsi que s'il existe ou peut exister des indications de traitement chirurgical.
• Prostatite aiguë et autres maladies infectieuses et inflammatoires du système génito-urinaire.
• Diathèse hémorragique.

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Examen des patients

• Entretien avec le patient pour obtenir une anamnèse:
  • antécédents médicaux, mesures diagnostiques
  • traitement antérieur d’adénome et/ou de cancer de la prostate;
  • antécédents et statut thérapeutiques;
  • intolérance aux médicaments;
• Toucher rectal;
• Méthodes de recherche en laboratoire
  • test sanguin clinique:
  • PSA;
  • test sanguin biochimique;
  • coagulogramme:
  • Analyse d'urine générale:
  • analyse bactériologique des urines pour déterminer le degré de bactériurie et un antibiogramme.
• ECG
• Radiographie du thorax.
• IRM des organes pelviens.
• Ostéoscintigraphie.
• Échographie des reins, de la prostate, des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal.

Un point important qui détermine en grande partie les résultats de la curiethérapie est la sélection correcte des patients. La technique de sélection repose sur l'évaluation des paramètres cliniques et biologiques, le toucher rectal et la détermination précise du volume prostatique. La réalisation d'une biopsie transrectale et multifocale de la prostate permet d'établir un diagnostic précis, de déterminer le degré de différenciation tumorale et sa prévalence dans l'organe. L'IRM des organes pelviens est indispensable pour déterminer le stade de la tumeur et, ce qui est crucial en chirurgie, pour identifier la position relative de la prostate et de l'arcade pubienne. L'examen est particulièrement instructif lorsqu'il est réalisé avec une antenne rectale. Planification de la curiethérapie

La dose utilisée pour traiter la plupart des tumeurs solides dépasse le seuil de sensibilité des tissus environnants. Dans le cas du traitement du cancer de la prostate par radiothérapie externe, la dose de rayonnement qui assure la mort tumorale dépasse largement le niveau de tolérance des tissus sains. Une augmentation de dose à 75 Gy et plus permet d'obtenir un contrôle local dans la plupart des cas. Les études de Zelefsky et al. (1998) ont montré une dépendance directe des résultats cliniques à la dose délivrée. La radiothérapie radicale implique généralement une dose d'au moins 70-75 Gy, et une augmentation à 80 Gy et plus entraîne inévitablement des complications. La localisation de la prostate au centre du petit bassin et sa proximité avec des organes importants (vessie, rectum, urètre) rendent la mise en œuvre d'une radiothérapie externe difficile. L'utilisation de la technique interstitielle résout le problème de l'augmentation de dose. L'objectif principal de la curiethérapie est l'administration précise d'une dose élevée de rayonnement à l'organe cible. La principale condition est d'administrer la dose maximale à l'organe cible, sans affecter les tissus sains sensibles environnants. La curiethérapie prostatique utilise une technique permettant d'administrer des doses supérieures à 100 Gy à l'organe cible.

Français Par exemple, 145 Gy délivrés avec ¹²⁵ I équivalent à une dose de 100 Gy délivrée en fractions de 2 Gy en utilisant une unité ⁶⁰ Co. La recommandation actuelle de l'American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) pour une monothérapie par ¹²⁵ I est de 144 Gy pour 96 % du volume de la prostate, et pour une irradiation de rappel jusqu'à 100 Gy après une radiothérapie externe à une dose de 40-45 Gy. Dans cette situation, il est généralement recommandé de réaliser une radiothérapie externe à une dose de 45 Gy en 25 fractions (1,8 Gy/fraction) suivie d'une curiethérapie par ¹²⁵ I à une dose de 110 Gy. Un certain nombre d'auteurs insistent sur l'opportunité d'une combinaison de radiothérapie externe et de curiethérapie pour les patients présentant un risque moyen et élevé de propagation extracapsulaire. Ce groupe de patients est caractérisé par la présence d'un stade >T2b, d'un PSA > 10 ng/ml et d'un stade morphologique selon Gleason >6.

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Thérapie hormonale néoadjuvante

Si le volume de la prostate est supérieur à 60 cm³, ^les branches de l'os pubien recouvrent une partie de l'organe et rendent impossible l'implantation de capsules radioactives dans la partie antérolatérale de la glande. Une telle situation peut être identifiée lors de la planification préopératoire, ce qui permet de déterminer la position relative de l'os pubien et de la prostate. Un volume de glande inférieur à 45 cm³ ^constitue une garantie contre de tels problèmes. L'utilisation d'analogues de la gonadolibérine, en monothérapie ou en association avec des antiandrogènes, est justifiée chez les patients présentant un volume de glande important et permet d'espérer une diminution notable du volume de la prostate, ce qui, à son tour, permet l'implantation de capsules radioactives. L'utilisation néoadjuvante d'antiandrogènes permet également d'espérer de meilleurs résultats thérapeutiques à long terme grâce à une diminution du volume des ganglions tumoraux. Ceci est important, car la même dose est plus efficace avec un volume tumoral plus faible. Parallèlement, cela permet de réduire légèrement le nombre d'implants et de diminuer le coût de l'intervention.

Technique de curiethérapie

La technique de curiethérapie se déroule en deux étapes. Pour répartir la dose de rayonnement dans la prostate de manière précise et efficace grâce à un système de planification informatisé, il est nécessaire d'obtenir des informations précises sur la forme et le volume de la glande. Pour ce faire, l'échographie transrectale (TRUS) consiste à obtenir une série de coupes échographiques transversales de la prostate, sur lesquelles est superposée une grille de coordonnées. L'échographie transrectale est réalisée en position de lithotomie. L'examen permet d'obtenir une série d'images de coupes transversales de la prostate, avec un pas de 5 mm. La sonde urétrale installée permet une localisation précise de l'urètre et évite la pénétration de particules dans sa lumière. L'étude du volume prostatique est réalisée par un urologue, un physicien médical et une infirmière au bloc opératoire d'urologie radiologique, dans des conditions aussi proches que possible de celles de l'implantation. Les images obtenues servent de base à la création d'un modèle tridimensionnel dans le système de planification informatisé. Ceci est nécessaire pour déterminer l'emplacement des sources de rayonnement. Un calcul préliminaire des doses est nécessaire pour déterminer le nombre approximatif d’implants.

L'implantation est réalisée sous anesthésie péridurale. Après l'anesthésie, le patient est placé en décubitus dorsal, comme pour un examen du volume prostatique. La méthode consiste à implanter des capsules radioactives (aiguilles, grains) sous contrôle échographique. Les aiguilles sont placées de manière à ce que 75 % des implants soient situés en zone périphérique et 25 % en zone centrale. Les aiguilles centrales sont d'abord installées, puis le nombre d'aiguilles supplémentaires et la méthode d'implantation sont calculés pour irradier l'ensemble du volume prostatique. L'implantation commence par les grains situés dans les parties antérieures de la prostate et se poursuit en direction du rectum. À la fin de l'intervention, des radiographies des organes pelviens sont réalisées pour contrôler la localisation des grains.

À la sortie, les patients reçoivent les instructions suivantes: un traitement court par alpha1-bloquants et antibiotiques est nécessaire; il est conseillé de s'abstenir de toute activité sexuelle pendant deux semaines; un scanner est obligatoire après quatre à cinq semaines afin d'évaluer les résultats de la curiethérapie et de planifier le traitement ultérieur. La dosimétrie postopératoire permet de comparer la localisation réelle des sources avec le plan préopératoire. Le scanner est le plus adapté à l'identification des implants. Les images sont exportées vers le système de planification et les volumes prostatiques ayant reçu 90, 100 et 150 % de la dose (D90, D100, D150) sont calculés; ces indicateurs de la qualité de l'implantation réalisée. Ces données permettent d'analyser la présence d'erreurs systématiques et offrent la possibilité de les corriger ultérieurement.

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Curiethérapie (radiothérapie) pour le cancer de la prostate: résultats du traitement

Des fluctuations du taux de PSA sont observées pendant plusieurs années après une curiethérapie. Les critères d'évaluation de l'efficacité des traitements chirurgicaux et radiologiques diffèrent. La base de données européenne de 2005 incluait 1 175 patients ayant subi une curiethérapie dans plusieurs centres. Les résultats obtenus varient: l'absence de récidive biochimique au cours du suivi à 5 ans a été constatée chez 70 à 100 % des patients atteints d'un cancer de la prostate avec un taux initial de PSA inférieur à 10 ng/ml, et chez 45 à 89 % des patients avec un taux de PSA supérieur à 10 ng/ml. Le pronostic des patients présentant un stade morphologique de Gleason 7 et supérieur est plus sombre, la période précédant la survenue d'une récidive biochimique étant d'environ 4 ans. Les résultats du suivi à 10 à 15 ans des patients atteints d'un cancer de la prostate ayant subi une curiethérapie ont été publiés. La survie spécifique était de 98 % à 10 ans. Français Selon Ragde et al., la survie sans récidive après thérapie interstitielle chez 229 patients atteints d'un cancer de la prostate (T1a-3a, concentration moyenne de PSA 10,9 ng/ml, G2-10) sur une période d'observation de 18 à 144 mois était de 70 %. De plus, dans le groupe de monothérapie - 66 %, et dans le cas de la curiethérapie en association avec l'EBRT - 79 %, tandis que la survie spécifique était de 98 %. Les critères pour se débarrasser du cancer de la prostate étaient: PSA < 0,5 ng/ml; métastases (selon les résultats des méthodes de recherche sur les radiations) et données de biopsie. La méthode de curiethérapie est comparable en efficacité à la chirurgie radicale.

Résultats de la curiethérapie

Auteur de l'étude	Nombre de patients	Rechute biochimique	Période d'observation, années
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stock, pierre	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

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Curiethérapie (radiothérapie) pour le cancer de la prostate: complications

Les complications les plus fréquentes de la curiethérapie sont les réactions radiques (prostatite, urétrite et rectite radiques). La prostatite et l'urétrite se manifestent cliniquement par une dysurie d'intensité et de durée variables dans l'année suivant la curiethérapie, dans 80 % des cas en moyenne. L'incontinence urinaire est observée principalement chez les patients ayant subi une résection transurétrale de la prostate, avec une fréquence allant jusqu'à 4,7 %. Les autres complications incluent des sténoses urétrales dans 0 à 8 % des cas, une rétention urinaire aiguë dans 22 % des cas et des saignements dans 2 % des cas. La rectite après curiethérapie est légère et survient chez 2 à 10 % des patients, et une dysfonction érectile est observée chez 16 à 48 % des patients.

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