Brachythérapie (radiothérapie) du cancer de la prostate

La curiethérapie (radiothérapie interstatique) est une méthode de haute technologie qui a émergé à la jonction de la radiothérapie et de l'urologie minimalement invasive. La technique de curiethérapie a été décrite en 1983, elle a permis le développement d'une planification tridimensionnelle préopératoire du placement à la source et de la dosimétrie postopératoire. La curiethérapie est basée sur l'introduction de microcapsules contenant l'isotope ¹²⁵ 1 dans le tissu prostatique .

Microcapsules - une source fermée de rayonnement de faible activité, ayant des caractéristiques de rayonnement spécifiées. Systèmes fermés modernes pour la radiothérapie interstitielle pour les microcapsules de titane de cancer de la prostate mesurant 4,5x0,8 mm avec une épaisseur de paroi de 0,05 mm. A l'intérieur de la capsule se trouve l'isotope ¹²⁵ 1, absorbé sur une matrice d'argent ou de graphite, et ses extrémités sont scellées hermétiquement avec un faisceau laser. Les microcapsules sont utilisées sous forme de grains dits libres ou. Ce qui est plus prometteur, ils sont fixés sur un filament polymère absorbable.

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Brachythérapie (radiothérapie) du cancer de la prostate: indications

• Adénocarcinome histologiquement confirmé de la prostate.
• Stade clinique T1-2s. Absence de signes cliniques de propagation de la tumeur et faible risque de lésion des vésicules séminales ou des ganglions lymphatiques régionaux selon MPT, KT.
• L'espérance de vie après l'implantation est supérieure à 10 ans (patients de moins de 75 ans).

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Brachythérapie (radiothérapie) du cancer de la prostate: contre-indications

• Métastases osseuses selon les données d'ostéoscintigraphie de ⁹⁹ Tc.
• Le volume de la prostate est supérieur à 60 cm ³ (selon TRUS).
• Plus d'un tiers du volume de la prostate est fermé par une arche lombaire.
• La concentration de PSA est supérieure à 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s avec un volume mictionnel de 100 ml) et la présence d'urine résiduelle, et également s'il existe ou peut y avoir des indications pour un traitement chirurgical.
• Prostatite aiguë et d'autres maladies infectieuses et inflammatoires du système urogénital.
• Diathèse hémorragique.

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Examen des patients

• Interrogation d'un patient pour faire une anamnèse:
  • l'anamnèse de la maladie, les mesures de diagnostic
  • traitement antérieur de l'adénome et / ou du cancer de la prostate;
  • antécédents thérapeutiques et statut;
  • intolérance à la drogue;
• Examen rectal du doigt;
• Méthodes de laboratoire de recherche
  • test sanguin clinique:
  • PSA;
  • test sanguin biochimique;
  • coagulogramme:
  • l'analyse générale de l'urine:
  • analyse bactériologique de l'urine avec la définition du degré de bactériurie et antibiotique.
• CMH
• Radiographie de la poitrine.
• IRM des organes pelviens.
• Ostéosynthèse
• Échographie des reins, de la prostate, des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal.

Un point important, qui détermine en grande partie les résultats de la curiethérapie, est la sélection correcte des patients. La technologie de sélection est basée sur l'évaluation d'indicateurs cliniques et de laboratoire, l'examen rectal digital, sur la détermination précise du volume prostatique. Réalisation de la méthode de biopsie prostatique multifocale transrectalysis qui vous permet d'établir correctement le diagnostic, de déterminer le degré de différenciation de la tumeur, sa prévalence dans l'organe. Il est extrêmement nécessaire d'effectuer une IRM des organes pelviens pour déterminer le stade du processus malin, et aussi, ce qui est extrêmement important dans l'exécution de l'opération, - d'identifier la relation entre la prostate et l'arc lombaire. L'étude est la plus informative lors de l'utilisation d'une bobine rectale. Planification de curiethérapie

La dose pour le traitement de la plupart des néoplasmes solides dépasse le seuil de sensibilité pour les tissus environnants. Dans le cas du traitement du cancer de la prostate par la méthode de radiothérapie à distance, la dose de rayonnement, qui assure la mort de la tumeur, dépasse considérablement le niveau de tolérance des tissus sains. L'escalade des doses jusqu'à 75 Gy et plus permet d'obtenir un contrôle local dans la plupart des cas. Les études de Zelefsky et al. (1998) ont montré une corrélation directe entre les résultats cliniques et la dose administrée. La radiothérapie radicale signifie généralement une dose d'au moins 70-75 Gy, et l'augmentation à 80 Gy et plus conduit inévitablement au développement de complications. L'emplacement de la prostate au centre du petit bassin et à proximité des organes importants (vessie, rectum, urètre), provoque certaines difficultés au cours de la thérapie à distance. L'utilisation de la technique interstitielle résout le problème de l'augmentation de la dose. L'objectif principal de la curiethérapie est la délivrance exacte d'une dose élevée d'énergie de rayonnement à l'organe cible. Dans ce cas, la condition principale est de fournir la dose maximale dans l'organe cible, en laissant intacts les tissus sensibles sains environnants intacts. En brachythérapie de la prostate, une technique est utilisée qui fournit des doses à l'organe cible de plus de 100 Gy.

Par exemple, 145 Gy délivré en utilisant ¹²⁵ I, ce qui équivaut à une dose de 100 Gy obtenue à 2 Gy dispositif de fractionnement avec ⁶⁰ Co. Actuellement, l' Association américaine des physiciens en médecine (AAPM TG-43) monothérapie ¹²⁵ I Recommandé dose de 144 Gy à 96% du volume de la prostate, et lorsque le servomoteur à 100 Gy irradiation après radiothérapie externe à une dose de 40-45 Gy. En règle générale, dans cette situation est de préférence effectuée en dose de radiothérapie externe de 45 Gy en 25 fractions (1,8 Gy / fraction), puis en effectuant la curiethérapie ¹²⁵ I à une dose de 110 Gy. Plusieurs auteurs insistent sur le fait faisabilité combinaisons radiothérapie externe et curiethérapie pour les patients présentant un risque élevé ou moyen extracapsulaires extension. Ce groupe de patients , caractérisé par l'étape de présence> T2b, PSA> 10 ng / ml et le stade morphologique score de Gleason> 6.

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Hormonothérapie néoadjuvante

Avec un volume prostatique supérieur à 60 cm ^{3, les} branches de l'os pubien recouvrent une partie de l'organe et rendent impossible l'implantation de capsules radioactives dans la partie antérolatérale de la glande. Cette situation peut être détectée au cours de la planification préopératoire, ce qui aboie la capacité de déterminer l'emplacement relatif du koai pubien et de la prostate. Le volume de la glande de moins de 45 cm ³ sert dans une certaine mesure de garantie contre de tels problèmes. L'utilisation d'analogues de gonadolibérine seuls ou en combinaison avec des anti-androgènes est justifiée chez les patients avec un grand volume de la prostate et donne l' espoir d'une réduction marquée du volume de la prostate, qui, à son tour, permet de réaliser l'implantation de capsules radioactives. L'utilisation néoadjuvante d'anti-androgènes permet également d'espérer une amélioration du résultat à long terme du traitement en diminuant le volume du noeud tumoral. Ceci est important, car la même dose est plus efficace avec un plus petit volume de croissance. Dans le même temps, cela permet une petite réduction du nombre d'implants et une réduction du coût de l'intervention.

Technique de curiethérapie

La technique de curiethérapie comporte deux étapes. Pour effectuer la distribution la plus précise et efficace de la dose de rayonnement dans la prostate au moyen d'un système de planification informatisé, il est nécessaire d'obtenir des informations précises sur la forme et le volume de la glande. Ceci est réalisé à l'aide d'un TRUS, au cours duquel une série de sections échographiques transversales de la prostate sont obtenues avec une grille de coordonnées superposée à celles-ci. TRUSS est réalisée dans la position du patient pour la lithotomie. Au cours de l'étude, une série d'images des coupes transversales de la prostate sont obtenues avec un pas de 5 mm. Un cathéter urétral établi vous permet de localiser clairement l'urètre et d'éviter l'entrée de grains dans sa lumière. Le volume de la prostate est étudié par un urologue, un physicien médical et une infirmière dans la salle d'opération aux rayons X, dans des conditions aussi proches que possible de celles de l'implantation. Les images résultantes servent de base à la création d'un modèle 3D dans le système de planification installé sur l'ordinateur. Ceci est nécessaire pour déterminer l'emplacement des sources de rayonnement. Un calcul préliminaire des doses est nécessaire pour déterminer le nombre approximatif d'implants.

L'implantation est réalisée sous anesthésie épidurale. Après l'anesthésie, le patient est placé dans la position sur le dos, ainsi que lors de l'étude du volume de la prostate. Le méthol suppose l'implantation de capsules radioactives (aiguilles, grains) sous le contrôle de TRUS. Les aiguilles sont placées de telle sorte que 75% des implants sont situés dans la zone périphérique et 25% dans la région centrale. Réglez d'abord les aiguilles centrales, puis calculez combien d'aiguilles supplémentaires et comment elles doivent être réglées pour que tout le volume de la prostate soit irradié. L'implantation commence avec les grains situés dans les parties antérieures de la prostate et continue dans la direction du rectum. A la fin de l'intervention, des radiographies des organes pelviens sont réalisées pour un contrôle postopératoire de l'emplacement des grains.

Lors de la sortie des patients sont donnés les instructions suivantes: un court cours d'alpha1-adrénobloquants et d'antibiotiques est nécessaire; il est souhaitable de s'abstenir de toute activité sexuelle pendant 2 semaines: il est obligatoire de subir une tomodensitométrie en 4 à 5 semaines pour évaluer les résultats de la curiethérapie et d'autres plans de traitement. La dosimétrie postopératoire vous permet de comparer l'emplacement réel des sources avec le plan préopératoire. Pour la reconnaissance des implants, l'utilisation de CT est la plus acceptable. Les images sont exportées vers le système de planification et les volumes de la prostate sont calculés, qui ont reçu 90, 100 et 150% de la dose (D90, D100, D150) - ce sont les indicateurs de la qualité de l'implantation réalisée. Les données vous permettent d'analyser la présence d'erreurs systématiques et de fournir une opportunité de les corriger dans le futur.

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Brachythérapie (radiothérapie) du cancer de la prostate: les résultats du traitement

Après la curiethérapie, les concentrations de PSA fluctuent pendant plusieurs années. Les critères utilisés pour évaluer l'efficacité de l'intervention et de la radiothérapie diffèrent les uns des autres. La base de données européenne pour 2005 comprenait 1 175 patients ayant subi une curiethérapie dans plusieurs centres. Les résultats obtenus peuvent varier: pas de rechute biochimique pendant 5 ans d'observation rapportée dans 70-100% des patients atteints d'un cancer de la prostate avec un PSA initial inférieur à 10 ng / ml, à 45 à 89% - avec des niveaux de PSA supérieur à 10 ng / ml. Les résultats du traitement des patients avec un stade morphologique selon Gleason 7 et plus sont caractérisés par un pronostic pire, la période avant l'apparition de la rechute biochimique est d'environ 4 ans. Les résultats d'un suivi de 10 à 15 ans de patients atteints d'un cancer de la prostate ayant subi une curiethérapie ont été publiés. La survie spécifique était de 98% après 10 ans. Selon Ragde et al., La survie sans maladie après un traitement de 229 patients atteints d'un cancer de la prostate interstitiel (T1a-3a, la concentration moyenne de PSA 10,9 ng / mL, G2-10) pendant la période d'observation de 18 à 144 mois. était de 70%. 66% dans le groupe monothérapie et 79% dans le cas de la curiethérapie en association avec la radiothérapie, avec un taux de survie spécifique de 98%. Les critères pour se débarrasser du cancer de la prostate étaient les suivants: PSA <0,5 ng / ml; les métastases (basées sur les résultats des méthodes de recherche sur les radiations) et les données biopsiques. La méthode de curiethérapie pour l'efficacité est comparable à une opération radicale.

Résultats de l'application de la curiethérapie

Auteur de l'étude	Nombre de patients	Rechute biochimique	Termes d'observation, années
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Degré	490	21%	5
Stock, Pierre	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

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Brachythérapie (radiothérapie) du cancer de la prostate: complications

Les complications les plus fréquentes de la curiethérapie sont les réactions de radiation (prostatite radiologique, urétrite, rectite). La prostatite et l'urétrite se manifestent cliniquement sous forme de dysurie de sévérité et de durée variables dans l'année qui suit la curiethérapie en moyenne dans 80% des cas. L'incontinence urinaire s'observe le plus souvent chez les patients ayant subi une RTUP avec une fréquence allant jusqu'à 4,7%. Parmi les complications observées rétrécissement de l'urètre dans 0-8% observation, rétention aiguë de la miction à 22%, saignement - jusqu'à 2%. La proctite après curiethérapie est légère et survient chez 2 à 10% des patients, et la dysfonction érectile est observée chez 16 à 48% des patients.

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