Cancer des cellules rénales

Parmi les tumeurs malignes du parenchyme rénal, l'écrasante majorité (85 à 90 %) sont des carcinomes rénaux, qui se développent à partir de l'épithélium tubulaire. L'hypothèse de Grawitz, qui a décrit en 1883 le cancer dit hypernéphroïde, concernant une altération de l'embryogenèse viscérale (selon lui, les cellules surrénales rejetées dans le tissu rénal seraient à l'origine du processus tumoral) est actuellement rejetée, et les termes « tumeur de Grawitz », « hypernéphrome » et « cancer hypernéphroïde » n'ont qu'une signification historique.

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Épidémiologie

Les sarcomes et autres tumeurs malignes du tissu conjonctif rénal sont extrêmement rares. La fréquence des néoplasies bénignes du parenchyme rénal est de 6 à 9 %. Dans les autres cas, on observe généralement un carcinome rénal.

L'incidence du carcinome rénal dépend de l'âge et atteint son maximum vers 70 ans. Les hommes en sont deux fois plus touchés que les femmes. Lorsqu'une tumeur rénale est détectée chez l'enfant, il faut d'abord suspecter une tumeur de Wilms (néphroblastome), qui, au contraire, est extrêmement rare chez l'adulte (0,5 à 1 % des cas). L'incidence des autres lésions tumorales rénales chez l'enfant est extrêmement faible.

Le carcinome rénal est la dixième tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme, représentant environ 3 % de toutes les tumeurs. Entre 1992 et 1998, son incidence est passée de 6,6 à 9,0 pour 100 000 personnes en Russie. Selon certaines données, elle a presque doublé au cours des dix dernières années. En Russie, l'incidence du carcinome rénal est de 2,7 % chez les hommes et de 2,1 % chez les femmes. En 1998, 30 000 cas de carcinome rénal ont été diagnostiqués aux États-Unis, entraînant le décès de 12 000 personnes. Cette augmentation de l'incidence pourrait être due non seulement à une réelle amélioration des possibilités de détection précoce de cette maladie, mais aussi à la généralisation de l'échographie rénale, de la tomodensitométrie et de l'IRM.

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Causes cancer des cellules rénales

Malgré la grande quantité de recherches consacrées au cancer du rein, la cause du carcinome à cellules rénales n’est toujours pas claire.

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Facteurs de risque

Plusieurs groupes de facteurs de risque contribuant au développement de cette maladie ont été identifiés. À ce jour, il a été démontré que le tabagisme est l'un des facteurs de risque les plus importants pour le développement de diverses tumeurs malignes. Le risque de carcinome rénal chez les fumeurs (hommes et femmes) augmente de 30 à 60 % par rapport aux non-fumeurs. L'arrêt du tabac diminue la probabilité de développer la maladie; dans les 25 ans suivant l'arrêt du tabac, le risque de carcinome rénal diminue de 15 %. Le carcinome rénal n'est pas une maladie professionnelle, bien qu'il existe des preuves d'un risque accru chez les personnes travaillant dans le tissage, la production de caoutchouc, la production de papier, et en contact permanent avec des colorants industriels, des composés nitrés, du pétrole et ses dérivés, des hydrocarbures cycliques, de l'amiante, des pesticides industriels et des sels de métaux lourds.

La plupart des études ont confirmé l'effet indésirable des troubles du métabolisme lipidique et du surpoids sur la probabilité de cancer du rein. L'obésité augmente son incidence de 20 %. Les patients souffrant d'hypertension artérielle présentent un risque accru de 20 % de carcinome rénal. Des études comparatives ont montré que la baisse de la tension artérielle pendant le traitement ne réduit pas le risque de développement tumoral. Cependant, il convient de rappeler qu'une tumeur rénale elle-même contribue au développement et à la progression de l'hypertension artérielle, l'un des symptômes extrarénaux. Les maladies conduisant à la néphrosclérose (hypertension artérielle, diabète sucré, lithiase rénale, pyélonéphrite chronique, etc.) peuvent être des facteurs de risque de cancer du rein. La relation étroite entre diabète sucré, hypertension artérielle et obésité rend difficile l'évaluation de l'impact de chacun de ces facteurs. Un risque accru de carcinome rénal a été observé en cas d'insuffisance rénale chronique terminale, notamment dans le cadre d'une hémodialyse prolongée. Un traumatisme rénal est considéré comme un facteur de risque fiable de développement d'une tumeur rénale. Des recherches sont menées pour identifier le risque de développement du cancer dans les reins polykystiques, en fer à cheval et dans les glomérulopathies héréditaires.

Une corrélation a été établie entre l'incidence du cancer du rein et une consommation excessive de viande. Les composés hydrolytiques, notamment les amines hétérocycliques, formés lors du traitement thermique de la viande ont un effet cancérigène avéré. Des études génétiques ont démontré la possibilité d'une translocation des chromosomes 3 et 11 chez les patients atteints d'un cancer du rein.

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Pathogénèse

Il existe des cancers rénaux à cellules claires (le plus fréquent), à cellules granuleuses, glandulaires (adénocarcinome), de type sarcome (cellules fusiformes et cellules polymorphes). Lorsqu'ils sont combinés dans une même préparation, on parle de cancer à cellules mixtes.

En cas de croissance invasive, la tumeur peut comprimer les organes abdominaux (foie, estomac, rate, intestins, pancréas) et s'y développer. Outre la croissance des organes adjacents et les métastases hématogènes et lymphogènes, l'une des principales caractéristiques pathomorphologiques du cancer du rein est sa capacité à se propager sous forme de thrombus tumoral par les veines intrarénales jusqu'au tronc principal de la veine rénale, puis dans la veine cave inférieure jusqu'à l'oreillette droite.

Les métastases hématogènes se produisent dans les poumons, le foie, les os du crâne, la colonne vertébrale, le bassin, la diaphyse des os tubulaires, le rein opposé, les glandes surrénales et le cerveau.

• Dans les métastases hématogènes, chez 4 % des patients, les manifestations tumorales sont causées par des métastases primaires.
• Des métastases lymphogènes sont observées le long des vaisseaux pédiculés rénaux, dans les ganglions lymphatiques paraaortiques, aorto-caves et paracaves, et dans le médiastin postérieur. Des néoplasmes métastatiques d'un cancer d'une autre localisation primitive peuvent être retrouvés dans le rein: cancer de la surrénale, cancer bronchique, cancer de l'estomac, du sein et de la thyroïde.

Chez 5 % des patients, un carcinome rénal bilatéral est observé. Un cancer rénal bilatéral est dit synchrone si les tumeurs sont diagnostiquées simultanément des deux côtés ou au plus tard 6 mois après la découverte de la tumeur primitive. Dans le cas d'un cancer bilatéral asynchrone, la tumeur du rein opposé est diagnostiquée au plus tôt 6 mois après la découverte de la tumeur primitive.

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Symptômes cancer des cellules rénales

Parmi les symptômes cliniques du carcinome rénal, on distingue généralement la triade classique (hématurie, douleur et tumeur palpable) et les symptômes extrarénaux. L'hématurie peut être macroscopique et microscopique. La macrohématurie, généralement totale, survient brutalement, est initialement indolore, peut s'accompagner de l'évacuation de caillots sanguins vermiformes ou informes, puis s'arrête brutalement. Lors de l'apparition de caillots, une occlusion urétérale peut être observée du côté atteint, avec une douleur évoquant une colique néphrétique. La tumeur se caractérise par une macrohématurie totale, suivie de l'apparition de caillots dans les urines, et seulement ensuite par une crise douloureuse, contrairement à la néphrolithiase, où la crise douloureuse survient initialement, au plus fort ou à la suite de son atténuation, avec un mélange visible de sang dans les urines; les caillots sont rares. La cause de la macrohématurie dans le carcinome à cellules rénales est la croissance tumorale dans le bassinet du rein, la destruction des vaisseaux tumoraux, les troubles circulatoires aigus dans la tumeur, ainsi que la stase veineuse non seulement dans la tumeur, mais également dans l'ensemble du rein affecté.

Une douleur aiguë du côté atteint, rappelant une colique néphrétique, peut être observée en cas d'occlusion urétérale par un caillot sanguin, d'hémorragie tumorale ou encore de développement d'un infarctus de la partie non atteinte de la tumeur. Une douleur sourde et persistante peut être la conséquence d'une altération de l'écoulement urinaire due à la compression du bassinet par une tumeur en croissance, d'une croissance tumorale dans la capsule rénale, le tissu paranéphrique, le fascia périrénal, les organes et muscles adjacents, ou encore d'une tension des vaisseaux rénaux lors d'une néphroptose secondaire induite par la tumeur.

Lors de la palpation de l'abdomen et de la région lombaire, les signes caractéristiques d'une tumeur rénale (formation dense, grumeleuse et indolore) ne peuvent pas toujours être identifiés. La formation palpable peut être la tumeur elle-même si elle est localisée dans le segment inférieur du rein, ou un segment inférieur inchangé si la tumeur est située dans les parties supérieures de l'organe. Dans ce cas, évoquer une néphroptose et refuser de poursuivre le diagnostic de la tumeur constitue une grave erreur. Si la tumeur est très volumineuse, elle peut descendre dans le bassin, occupant la moitié correspondante de l'abdomen. En cas de croissance tumorale dans les muscles et les organes adjacents, d'infiltration du pédicule rénal, la formation palpable perd sa mobilité respiratoire et sa capacité à se déplacer lors de la palpation bimanuelle (symptôme de ballottage).

Les symptômes extrarénaux du carcinome rénal sont extrêmement divers. NA Mukhin et al. (1995) identifient les réactions paranéoplasiques suivantes dans les tumeurs rénales:

• symptômes généraux du carcinome à cellules rénales (anorexie, perte de poids, cachexie), parfois non associés à une intoxication pendant une longue période;
• fébrile;
• hématologique;
• dysprotéinémique;
• endocrinopathique;
• neurologique (neuromyopathie);
• peau (dermatoses);
• articulaires (ostéoarthropathies);
• néphrotique.

On peut aujourd'hui parler de la pathomorphose de cette maladie (les symptômes extrarénaux du carcinome rénal sont devenus des manifestations typiques), en grande partie grâce à l'amélioration des diagnostics. La littérature fait état du développement de méthodes de recherche précises pour la détection la plus précoce possible des tumeurs rénales, basées sur la détermination immunologique des peptides actifs responsables de diverses manifestations du syndrome paranéoplasique. À cet égard, une étude approfondie des manifestations extrarénales du carcinome rénal revêt une importance particulière pour un interniste-néphrologue.

Les symptômes extrarénaux du carcinome rénal comprennent l'hypertension artérielle, la fièvre, la varicocèle, l'anorexie et une perte de poids pouvant aller jusqu'à la cachexie. On pense que, contrairement aux symptômes classiques (à l'exception de l'hématurie), les signes extrarénaux permettent un diagnostic précoce de la maladie grâce à une détection active.

L'hypertension artérielle tumorale peut être due à une thrombose et à la compression des veines rénales par la tumeur ou à une hypertrophie des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. En l'absence de ces modifications, une augmentation de la pression artérielle est possible suite à la compression des vaisseaux intrarénaux par la tumeur, avec perturbation du flux sanguin intrarénal. Cependant, on ne peut nier la production d'agents vasopresseurs par la tumeur en croissance. Dans ce cas, l'hypertension artérielle peut présenter certaines caractéristiques de l'hypertension néphrogénique: absence de crises, manifestations cliniques rares, détection fortuite, résistance au traitement traditionnel, etc.

La fièvre associée au carcinome rénal peut varier, allant d'une fièvre subfébrile constante à une fièvre élevée. Une augmentation de la température corporelle se caractérise par un état général satisfaisant du patient, l'absence de signes cliniques de malaise et d'intoxication. Parfois, les épisodes de forte fièvre s'accompagnent d'une sensation d'euphorie, d'une élévation émotionnelle et physique, etc. La fièvre est généralement due à la libération de pyrogènes endogènes (interleukine-1); elle n'a généralement pas de caractère infectieux.

Le carcinome rénal chez l'homme peut s'accompagner de l'apparition de varices du cordon spermatique (varicocèle). Il est symptomatique, contrairement à l'idiopathique, qui survient à la période prépubère uniquement à gauche et disparaît en position horizontale. La varicocèle symptomatique avec tumeur survient chez l'adulte sans cause apparente, s'observe à droite comme à gauche, progresse et ne disparaît pas en position horizontale, car elle est associée à une compression ou une thrombose tumorale du testicule et/ou de la veine cave inférieure. L'apparition d'une varicocèle à l'âge adulte, ainsi que son développement à droite, permettent de suspecter une tumeur rénale.

Symptômes du carcinome rénal

Symptôme	Fréquence, %	Fréquence d'apparition comme premier symptôme, %	Fréquence de la manifestation isolée, %
Hématurie	53-58	16-18	10-11
Douleur dans la région lombaire	44-52	9-14	6-7
Accélération de l'ESR	42-48	7-13	4-7
Masse palpable dans l'hypochondre	38-41	7-10	2-3
Anémie	26-34	2-3	1
Hyperthermie	22-26	12-16	4
Anorexie	14-18	3	1
Hypertension artérielle	15-16	10-12	6-8
Pyurie	10-12	2	-
Perte de poids	9-14	1	-
Syndrome de Stauffer	7-14	1-3	-
Dyspepsie	8-12	4-5	1
Varicocèle	3-7	1-2	1
Érythrocytose	1-2	-	-
Arthralgie, myalgie	1-2	1	-
Hypercalcémie	1	-	-

Certains symptômes extrarénaux du carcinome rénal n'ont pas encore été suffisamment étudiés pour permettre d'identifier les substances spécifiques associées à leur apparition. Des recherches continues sont actuellement menées, notamment au niveau génétique, pour identifier les causes des manifestations extrarénales et paranéoplasiques, afin d'identifier des marqueurs du processus tumoral.

Ces dernières années, 25 à 30 % des patients présentent des symptômes cliniques de carcinome rénal extrêmement rares et non spécifiques, voire inexistants. Lors d'échographies préventives ou d'examens suspects de maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas, des glandes surrénales, de la rate, de lésions des ganglions rétropéritonéaux, avec douleurs abdominales et lombaires inexpliquées, des tumeurs rénales ont commencé à être détectées chez 0,4 à 0,95 % des patients examinés. L'hypothèse d'une fréquence accrue de néoplasies rénales en présence de maladies sous-jacentes conduisant à une néphrosclérose (hypertension, diabète sucré, néphrolithiase, pyélonéphrite chronique, etc.) justifie l'urgence d'une échographie obligatoire chez ces patients afin de détecter précocement le carcinome rénal, même en l'absence de symptômes caractéristiques.

Étapes

Pour déterminer les tactiques de traitement, évaluer les résultats du traitement et le pronostic, la classification internationale TNM a été adoptée.

T (tumeur) - tumeur primaire:

• T1 - une tumeur mesurant jusqu'à 7 cm, limitée au rein et ne s'étendant pas au-delà de la capsule rénale.
• T2 - la tumeur mesure plus de 7 cm, est limitée au rein et ne s'étend pas au-delà de la capsule rénale.
• T3 - une tumeur de toute taille qui se développe dans le tissu pararénal et/ou s'étend dans le rein et la veine cave inférieure.
• T4 - la tumeur envahit le fascia périrénal et/ou se propage aux organes adjacents.

N (nodule) - ganglions lymphatiques régionaux:

• N0 - les ganglions lymphatiques ne sont pas affectés par les métastases.
• N1 - métastases dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques, quelle que soit leur taille.

M (métastases) - métastases à distance:

• M0 - pas de métastases à distance.
• M1 - métastases à distance détectées.

Dans l'évolution clinique, il est habituel de distinguer quatre stades du processus cancéreux:

• Stade I - T1 en l'absence de lésions ganglionnaires et de métastases à distance;
• Stade II - T2 en l'absence d'atteinte ganglionnaire et de métastases à distance;
• Stade III - TZ en l'absence de lésions ganglionnaires et de métastases à distance;
• Stade IV - toutes valeurs T avec lésions des ganglions lymphatiques et/ou détection de métastases à distance.

Actuellement, la question de la tumeur rénale dite « petite » (jusqu’à 4 cm) est en discussion; son diagnostic au stade I de la maladie suggère un meilleur succès du traitement chirurgical préservant l’organe.

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Diagnostics cancer des cellules rénales

Le diagnostic du carcinome à cellules rénales repose sur les signes cliniques, les résultats des analyses de laboratoire, de l'échographie, des rayons X, de la résonance magnétique, des études radio-isotopiques, ainsi que sur les données de l'examen histologique des biopsies tissulaires du ganglion tumoral et des métastases.

Diagnostics de laboratoire

Les signes de laboratoire comprennent l’anémie, la polyglobulie, l’augmentation de la VS, l’hyperuricémie, l’hypercalcémie et le syndrome de Stauffer.

Il a été démontré que les pyrogènes endogènes peuvent libérer de la lactoferrine. Cette glycoprotéine est présente dans la plupart des liquides organiques et dans les leucocytes polynucléaires. Elle se lie au fer bivalent, l'une des principales causes d'anémie précoce. Elle peut également être causée par des effets toxiques sur la moelle osseuse rouge, avec suppression de sa fonction.

Lorsqu'une érythrocytose est détectée, un carcinome rénal doit être exclu avant de diagnostiquer une érythrémie. Une altération du flux veineux du rein atteint, pouvant résulter d'une thrombose tumorale de la veine rénale, favorise une production accrue d'érythropoïétine, stimulant ainsi le germe rouge de l'hématopoïèse. Il convient de rappeler que ces patients peuvent présenter une hypertension artérielle sur fond d'épaississement sanguin important avec modifications de l'hématocrite, ralentissement de la VS et tendance à la thrombose. En l'absence d'érythrocytose, une VS accélérée est plus souvent observée, signe non spécifique de nombreuses lésions cancéreuses. L'hypercalcémie sans signe de lésion osseuse est une autre manifestation du processus paranéoplasique du carcinome rénal. Les causes possibles de son développement sont la formation de parathormone ectopique, l'effet de la vitamine D, de ses métabolites, des prostaglandines, du facteur d'activation des ostéoblastes et des facteurs de croissance.

Le syndrome de Stauffer (1961) se caractérise par une augmentation des taux de bilirubine indirecte et de l'activité des phosphatases alcalines dans le sang, un allongement du temps de Quick et une dysprotéinémie avec augmentation des taux d'alpha-2 et de gammaglobulines. Au niveau hépatique, on observe une prolifération des cellules de Kupffer, une prolifération hépatocellulaire et une nécrose focale. Il convient de rappeler que ce syndrome est non spécifique et que sa pathogénèse n'a pas été entièrement étudiée. Parmi les causes possibles figure un facteur toxique pour le foie, produit par la tumeur elle-même ou formé en réponse à son apparition.

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Examen échographique

L'échographie est considérée à juste titre comme la méthode de dépistage la plus simple et la plus accessible pour le diagnostic du carcinome rénal. Elle doit être la première méthode d'examen d'un patient en cas de suspicion de tumeur rénale. Les signes caractéristiques d'un processus tumoral dans le parenchyme rénal sont une augmentation de la taille de l'organe, des contours irréguliers et une différence d'échostructure de la formation détectée par rapport au parenchyme intact environnant. L'un des signes échographiques d'une tumeur est une déformation du sinus rénal et du système calico-pelvien. Si la tumeur est centrale, elle déplace et déforme le bassin et les calices, tandis que le parenchyme rénal environnant se densifie.

Lorsqu'une tumeur volumétrique est détectée, on évalue non seulement sa nature, mais aussi sa taille, sa localisation, sa profondeur, sa prévalence, ses limites, sa connexion avec les organes et tissus environnants, et son éventuelle propagation aux gros vaisseaux. L'échographie Doppler contribue grandement à résoudre ce problème. La plupart des ganglions tumoraux rénaux sont hypervasculaires, mais l'absence de nombreux nouveaux vaisseaux n'exclut pas un carcinome rénal. L'échographie permet de détecter des ganglions lymphatiques régionaux hypertrophiés de plus de 2 cm.

Tomodensitométrie

L'amélioration des technologies diagnostiques, la diffusion des méthodes d'examen radiographique informatisé avec traitement d'images numériques, la possibilité de construire des images tridimensionnelles à partir de coupes transversales et spiralées (tomographie) selon différents modes pour la détection des contours des organes et des formations, ainsi que leurs différentes sections pour la visualisation des vaisseaux sanguins (angiographie) et des voies urinaires (urographie), et leurs combinaisons ont considérablement modifié la nature et la séquence des mesures diagnostiques chez les patients atteints de tumeurs rénales. Les vastes possibilités de la tomodensitométrie multispirale avec reconstruction tridimensionnelle des images ont réduit au minimum le recours à l'urographie excrétrice et à l'angiographie rénale chez ces patients. Actuellement, la tomodensitométrie devrait être considérée comme la principale méthode de visualisation du carcinome à cellules rénales. Sa sensibilité pour le diagnostic des tumeurs rénales approche les 100 % et sa précision atteint les 95 %.

Sur la tomodensitométrie, le cancer du rein se manifeste par une nodosité des tissus mous déformant le cortex, pouvant se propager au tissu paranéphrique et au sinus rénal, avec compression ou atteinte du système calicio-pelvien dans le processus tumoral. La présence de calcifications dans la paroi des kystes solitaires communs doit alerter sur un possible cancer. L'injection intraveineuse de produit de contraste est utile en cas de doute: la différence de nature et d'intensité du produit de contraste par rapport au parenchyme externe intact est l'un des signes de cancer. Une augmentation du diamètre et des défauts de remplissage de la veine rénale indiquent son atteinte dans le processus tumoral.

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Imagerie par résonance magnétique

L'IRM joue un rôle important dans l'algorithme diagnostique du carcinome rénal. Cela est particulièrement vrai chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, les personnes intolérantes aux préparations iodées radio-opaques et les patients présentant des contre-indications aux rayonnements ionisants. La possibilité d'obtenir une image multiplanaire dans différents plans est particulièrement importante pour évaluer l'origine de la tumeur primitive (rein, glande surrénale, espace rétropéritonéal), lorsque les données de la tomodensitométrie sont ambiguës. Malgré sa haute résolution, sa visualisation multiaxiale et l'évaluation de la circulation sanguine sans injection de produit de contraste, l'utilisation de l'IRM pour la détection des petites tumeurs est limitée en raison de la similitude de l'intensité du signal entre le parenchyme normal et le carcinome rénal en modes T1 et T2. Cependant, avec différents modes, le contenu informatif de cette étude est de 74 à 82 %, et sa précision n'est pas inférieure à celle de la tomodensitométrie.

L'avantage incontestable de l'IRM réside dans sa bonne visualisation des vaisseaux principaux, essentielle à la détection d'une invasion tumorale veineuse. Même en cas d'occlusion complète de la veine cave inférieure, il est possible de visualiser clairement le thrombus tumoral et d'en déterminer précisément l'étendue sans produit de contraste. L'IRM est donc désormais considérée comme la méthode de choix pour le diagnostic et l'évaluation de la thrombose tumorale, ce qui est essentiel à l'élaboration de stratégies thérapeutiques. Le potentiel informatif de cette étude pour le diagnostic des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques n'a malheureusement pas été suffisamment étudié. Les contre-indications à l'IRM sont la claustrophobie, la présence d'un stimulateur cardiaque artificiel, de prothèses métalliques et d'agrafes chirurgicales. Il ne faut pas oublier le coût très élevé de cette méthode.

Angiographie rénale

Jusqu'à récemment, l'angiographie rénale était la principale méthode diagnostique du carcinome rénal et un moyen d'élaborer des stratégies thérapeutiques. Les artériographies révélaient généralement un ganglion tumoral hypervasculaire (symptôme des « lacs et flaques »), une dilatation de l'artère et de la veine rénales du côté atteint, ainsi que des défauts de remplissage de la lumière veineuse avec invasion tumorale. Actuellement, les études vasculaires par accès transfémoral selon Seldinger sont réalisées par soustraction (soustraction) avec traitement numérique des données radiographiques.

Indications de l'angiographie rénale:

• résection planifiée du rein avec ablation de la tumeur;
• tumeur rénale de grande taille;
• thrombose tumorale de la veine cave inférieure;
• embolisation planifiée de l'artère rénale.

Urographie excrétoire

L'urographie excrétrice n'est pas une méthode diagnostique pour les tumeurs du parenchyme rénal. Les urographies peuvent révéler une augmentation de la taille, une déformation du rein et du bassinet, signes indirects d'une formation volumétrique. L'urographie excrétrice est indiquée en cas de modifications pathologiques (calculs, hydronéphrose, anomalies, conséquences d'un processus inflammatoire) du rein restant, ainsi qu'en cas de résultats alarmants à l'échographie pharmacologique. Les indications de cet examen de routine sont limitées par la possibilité d'obtenir toutes les informations nécessaires grâce à la tomodensitométrie multispirale et à l'IRM en mode urographique spécifique.

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Diagnostic radio-isotopique du carcinome rénal

Les méthodes d’examen des reins par radio-isotopes ne sont pas non plus utilisées pour diagnostiquer les tumeurs du parenchyme rénal, mais elles aident à évaluer la fonction des reins affectés et sains.

L'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM permettent de détecter des lésions rénales volumétriques chez plus de 95 % des patients, d'établir la nature de la maladie dans 90 % des cas et de déterminer le stade du cancer chez 80 à 85 % des patients. Il convient de rappeler qu'aucune méthode de diagnostic n'est idéale; différentes études peuvent se compléter et s'éclairer mutuellement. C'est pourquoi l'approche diagnostique doit être individuelle et globale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du carcinome à cellules rénales est réalisé avec un kyste solitaire, une polykystose rénale, une hydronéphrose, une néphroptose, un anthrax et un abcès rénal, une pyonéphrose, des tumeurs rétropéritonéales et d'autres maladies se manifestant par une hypertrophie et une déformation de l'organe. Outre les manifestations cliniques et les complications caractéristiques de ces maladies, les données échographiques jouent un rôle important. Elles permettent de diagnostiquer un kyste solitaire et une polykystose sur la base de signes caractéristiques, et de suspecter une transformation hydronéphrotique sur la base d'une dilatation du bassinet et des calices rénaux, en vue d'une clarification ultérieure par des examens radiologiques de contraste de routine. L'anthrax et l'abcès rénal présentent un tableau clinique correspondant. Tout doute quant au contenu liquide ou dense d'une formation volumétrique justifie sa ponction sous contrôle échographique, l'examen de son contenu (clinique générale, bactériologique, cytologique), si nécessaire, suivi de l'introduction d'un produit de contraste pour une cystographie.

L'anamnèse, la présence de calcifications annulaires, l'éosinophilie et des réactions spécifiques positives constituent la base du diagnostic différentiel de l'échinococcose rénale. Dans la grande majorité des cas, l'échographie et les autres examens ne permettent pas de déterminer la nature de la tumeur. L'exception concerne les angiomyolipomes rénaux, hyperéchogènes à l'échographie et présentant une densité de tissu adipeux au scanner.

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Traitement cancer des cellules rénales

Le traitement chirurgical du carcinome rénal est la seule méthode permettant d'espérer une guérison ou une prolongation de la vie d'un patient atteint de carcinome rénal. L'âge du patient ne doit pas être un facteur déterminant dans le choix du traitement. Bien entendu, la gravité des maladies concomitantes, la gravité de l'intoxication et les pertes sanguines potentielles doivent également être prises en compte.

L'opération de choix aujourd'hui est considérée à juste titre comme l'ablation du rein - néphrectomie radicale avec ablation du rein affecté en un seul bloc avec tissu paranéphrique et fascia en combinaison avec une lymphadénectomie régionale et juxtarégionale.

Compte tenu de la présence possible de métastases macroscopiques indétectables dans les ganglions lymphatiques, il est nécessaire de retirer le tissu contenant l'appareil lymphatique. Pour le rein droit, il s'agit des tissus pré-, rétro-, latéro- et aorto-cave, allant de la crura du diaphragme à la bifurcation de l'aorte; pour le rein gauche, il s'agit des tissus pré-, latéro- et rétro-aortiques.

Ces dernières années, les chirurgies conservatrices d'organes se sont généralisées. Leurs indications absolues sont le cancer d'un ou des deux reins, le cancer d'un rein avec insuffisance fonctionnelle prononcée de l'autre rein et les signes d'insuffisance rénale chronique. Ces dernières années, les chirurgies laparoscopiques les plus douces ont été plus largement utilisées.

La radiothérapie n'a pas d'effet significatif sur l'évolution du carcinome rénal. La chimiothérapie n'affecte pas la tumeur rénale et est utilisée pour les métastases pulmonaires. L'efficacité et les caractéristiques de l'immunothérapie par interféron, nouvelle méthode de traitement du carcinome rénal, sont actuellement à l'étude.

Observation ambulatoire

Les examens de suivi des patients opérés d'un carcinome à cellules rénales doivent être effectués tous les 4 mois pendant les 3 premières années, tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an à vie.

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Prévoir

La survie à cinq ans après une opération réussie de préservation d'organes pour tumeurs rénales dépasse aujourd'hui 80 %. Elle dépend certainement du dépistage précoce de la maladie. Selon la clinique d'urologie de l'Académie de médecine I.M. Sechenov de Moscou, pour les tumeurs mesurant jusqu'à 4 cm, la survie à cinq ans est de 93,5 % (après néphrectomie: 84,6 %) et de 81,4 % pour les tumeurs mesurant entre 4 et 7 cm.

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