Fracture de la base du crâne

Une fracture de la base du crâne implique une fracture des os qui forment la base de sa surface externe (basis cranii externa), ainsi que des structures de la surface interne de la base du crâne (basis cranii interna). [1]

Selon la CIM-10, une fracture de la base du crâne porte le code S02.1 et comprend les fractures : les os temporaux, sphénoïdes et occipitaux; formé par des parties de divers os de la fosse crânienne, la paroi supérieure de l'orbite (plaque orbitale de l'os frontal); sinus (sinus) de l'ethmoïde et des os frontaux. [2]

Épidémiologie

Selon les statistiques, dans les cas de traumatisme cranio-cérébral sévère, l'incidence des fractures de la base du crâne varie de 3,5 à 24 %, et elles représentent environ 20 % des fractures du crâne. 70 % des fractures surviennent dans la fosse crânienne antérieure et 20 % au milieu.

Selon certains rapports, l'incidence des fractures de la base du crâne chez les enfants après un traumatisme crânien est de 11%. [3]

Avec des dommages isolés aux structures de la surface externe et / ou interne de la base du crâne, la létalité atteint 29%; une incapacité post-traumatique à des degrés divers est observée chez 55 à 60% des patients. La fracture simultanée des os de la voûte et de la base du crâne dans près de 45 % des cas entraîne la mort du blessé. [4]

Causes fracture de la base du crâne

Les causes de fractures de la base du crâne, ainsi que les facteurs de risque de violation de l'intégrité des structures osseuses de ses surfaces externes ou internes, sont d'importantes  blessures cranio  - cérébrales et tête/cou. Ils peuvent être obtenus par les conducteurs, les passagers et les piétons en cas d'accident; dans les accidents du travail et dans de nombreux sports (principalement liés à la vitesse et aux charges extrêmes), ainsi qu'à la suite de chutes, de contusions graves et de coups directs à la tête.[5]

Une fracture de la base du crâne chez les nourrissons est également associée étiologiquement à un traumatisme crânien lors de chutes, et chez un nouveau-né, une telle fracture peut être causée par une blessure au crâne lors de l'accouchement (avec retrait incorrect de la tête).

Comme en témoigne l'expérience clinique, ces fractures affectent particulièrement souvent la partie pierreuse (pyramide), la crête et les processus (styloïde et mastoïde) de l'os temporal ; fosse crânienne; zones du sinus  sphénoïdal , du foramen magnum et des condyles occipitaux. De telles fractures peuvent être isolées, mais souvent avec un TBI, la voûte crânienne en souffre également, c'est-à-dire qu'une fracture des os de la voûte et de la base du crâne est combinée. Voir -  La structure du crâne [6]

Près de 10 % des fractures de la base du crâne (en particulier du condyle occipital) sont associées à une fracture du rachis cervical (deux vertèbres supérieures de la zone craniovertébrale).

Distinguer une fracture fermée de la base du crâne avec un traumatisme crânien fermé, lorsque la peau recouvrant la zone de la fracture n'est pas endommagée, ainsi qu'une fracture ouverte de la base du crâne - avec un traumatisme crânien ouvert avec rupture de la peau et exposition des os.

Une fracture des os de la base du crâne peut être broyée - si l'os est broyé en fragments séparés et lorsque les segments brisés sont déplacés vers l'intérieur (vers les méninges et le cerveau), la fracture est dite enfoncée. Une fracture osseuse qui ne se déplace pas est définie comme une fracture linéaire de la base du crâne.

Une fracture du crâne avec des transitions vers la base est notée lorsque la fissure de la voûte crânienne se poursuit sur les os de sa base.

Une fracture de la base du crâne de l'os temporal se produit souvent, car sa partie inférieure pénètre dans la base du crâne, la partie écailleuse est la paroi latérale de la voûte crânienne et les surfaces antérieure et postérieure (ainsi que des parties d'autres os) forment la fosse crânienne moyenne et postérieure de la base interne du crâne. De plus, l'  os temporal  appartient aux voies respiratoires, il est plus mince que les autres os du crâne (frontal - 1,4 fois et occipital - 1,8 fois), possède deux processus (styloïde et mastoïde) et est également pénétré par plusieurs canaux, tubules, sillons et crevasses. Lire la suite -  Fracture de l'os temporal  [7] 

 

Pathogénèse

Comme vous le savez, la pathogenèse de toute fracture osseuse est due à un effet mécanique important (à haute énergie), dans lequel l'os est déformé et détruit en raison du dépassement de la limite des propriétés biomécaniques du tissu osseux (ayant une structure lamellaire cristalline en couches ) - résistance à la force appliquée (élasticité) et résistance.

Plus d'informations dans le matériau -  La structure et la composition chimique des os

Symptômes fracture de la base du crâne

Les premiers signes d'une fracture de la base du crâne sont dus à sa localisation et à la nature des dommages aux structures osseuses. Mais, dans tous les cas, la victime ressent une douleur intense, des vertiges et perd connaissance; il peut y avoir des vomissements, une instabilité de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (tachy- ou bradycardie) est notée.

Si la fracture affecte la partie pétreuse (pars petrosa) de l'os temporal, du sang s'accumule dans la cavité tympanique des oreilles (hémotympan) et des saignements des conduits auditifs externes sont possibles.

Avec la rupture d'une partie de la muqueuse du cerveau avec des fractures de la base du crâne, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien par le nez ou les oreilles est associé - la  liquorrhée , qui dans la plupart des cas est observée plusieurs heures après la blessure. [8]

De plus, les symptômes caractéristiques d'une telle fracture incluent l'ecchymose rétro-auriculaire - hémorragie intradermique derrière les oreilles - dans le processus mastoïde de l'os temporal (symptôme ou signe de bataille), et autour des yeux - ecchymose périorbitaire (appelée "œil de raton laveur" ). Des ecchymoses dans la région derrière l'oreille et une otolikvorrhée (fuite de liquide céphalo-rachidien des oreilles) sont observées avec une fracture de la fosse crânienne moyenne (fossa cranii media), c'est-à-dire les parties des os sphénoïde et temporaux qui la forment, et ses autres manifestations sont la perte de sensibilité de la partie médiane du visage, la violation du réflexe nauséeux, les acouphènes et la surdité de transmission.

Chez les patients présentant une fracture localisée dans la zone de la fosse crânienne postérieure (fossa cranii posterior) et localisée dans l'os occipital du foramen occipitale magnum, vomissements, liquorrhée nasale et saignement du nez et des oreilles, signe de Buttle et ecchymose de la région périorbitaire sont observées.

Des hémorragies au niveau des yeux peuvent indiquer une fracture des os de la surface interne de la base du crâne, formant la fosse crânienne antérieure (fossa cranii anterior), dans laquelle anosmie (perte de l'odorat), épistaxis, hémorragie sous la conjonctive et On note également un œdème cornéen, une ophtalmoplégie prononcée   (mouvement oculaire altéré) et un affaissement de la paupière supérieure -  ptose . [9]

Complications et conséquences

Avec les fractures de la base du crâne (isolées ou avec une fracture des os de la voûte), des complications graves peuvent survenir et des conséquences peuvent se développer qui peuvent être irréversibles.

Une fracture de la base du crâne peut être compliquée par une méningite en raison de la probabilité accrue de bactéries des sinus paranasaux, du nasopharynx et du conduit auditif (puisque la fracture implique dans de nombreux cas la pyramide de l'os temporal, la membrane tympanique et le conduit auditif). Canal).

Assez souvent, il y a une violation de l'intégrité de l'artère carotide interne dans la partie caverneuse (caverneuse) de ce vaisseau avec la formation d'une fistule artérioveineuse - une fistule carotide-caverneuse directe   entre l'artère et le sinus caverneux de la dure-mère.

Les conséquences incluent :

• pneumocéphalie (accumulation intracrânienne d'air);
• œdème cérébral  avec développement d'hypertension intracrânienne;
• compression du cerveau  avec des fragments d'os ou  un hématome sous-dural  (résultant d'un saignement sous-arachnoïdien);
• dissection, faux-anévrisme ou thrombose de l'artère carotide ;
• lésions des  nerfs crâniens  (oculomoteurs, faciaux, cochléaires vestibulaires), entraînant des manifestations neurologiques sous forme de parésie et de paralysie;
• coma cérébral .

Diagnostics fracture de la base du crâne

Le diagnostic d'une fracture des os de la base et du calvaire est principalement clinique et est réalisé selon le même algorithme que le  diagnostic de traumatisme crânien , avec une évaluation obligatoire de la gravité de la lésion.

Des tests sanguins sont requis (général, pour le niveau d'électrolytes et d'oxygénation), ainsi que l'  analyse du liquide céphalo-rachidien  et de sa culture bactériologique - pour l'antibiothérapie.

Le diagnostic instrumental comprend des radiographies du crâne et de la colonne cervicale, une tomodensitométrie du crâne,  une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et une  électroencéphalographie .

Diagnostic différentiel

Chez les nouveau-nés, un diagnostic différentiel est réalisé avec un sous-développement congénital des os du crâne, une hémorragie intracrânienne (pouvant survenir en raison d'un traumatisme à la naissance), ainsi qu'une  encéphalocèle , qui peut s'accompagner de liquorrhée. 

Traitement fracture de la base du crâne

Comment les premiers secours (premiers secours) sont effectués, qui sont fournis sur le site de la blessure avant l'arrivée de l'équipe médicale, et ce qui doit être fait, en détail dans la publication -  Aide aux traumatismes crâniens e [10]

Après l'hospitalisation des victimes, le traitement est effectué en unité de soins intensifs et consiste en des mesures anti-chocs, l'arrêt des saignements, le soutien de la fonction respiratoire, la stabilisation de la pression artérielle et du rythme cardiaque (avec l'utilisation de médicaments appropriés). [11]

Pour soulager l'œdème cérébral, la déshydratation est réalisée avec des injections de diurétiques. Pour prévenir le développement de la méningite lorsqu'une infection pénètre dans la muqueuse du cerveau, des médicaments antibactériens sont utilisés à titre préventif (bien que l'efficacité de l'utilisation d'antibiotiques pour la prévention ait longtemps été mise en doute). Lire aussi -  Traitement des traumatismes crâniens

En cas de liquorrhée persistante, ainsi que dans les cas compliqués de lésions vasculaires et de saignements intracrâniens, pressage de segments cassés dans le crâne, compression du cerveau, lésions importantes des nerfs crâniens, un traitement chirurgical est nécessaire - intervention neurochirurgicale avec craniotomie. [12]

Combien de temps faut-il pour qu'une fracture de la base du crâne guérisse? Le processus de guérison peut prendre plusieurs mois (une fracture linéaire guérit beaucoup plus rapidement). Dans le même temps, le taux de régénération réparatrice, grâce auquel les fractures osseuses guérissent, peut dépendre des caractéristiques individuelles des patients et de leur augmentation. Il s'agit du métabolisme osseux, de l'activité régénératrice des ostéoblastes dans la couche cambiale du périoste, ainsi que du taux de destruction du tissu osseux par les ostéoclastes. [13]

La rééducation après une fracture de la base du crâne, ainsi que la  rééducation après un traumatisme crânien , est réalisée selon un plan individuel - en fonction de la nature des troubles neurologiques, ophtalmologiques et autres de chaque patient. Pour restaurer la fonction perdue et améliorer la condition, la physiothérapie, les exercices de physiothérapie, le massage, l'orthophonie, etc. Sont utilisés. [14]

La prévention

Une fracture de la base du crâne ne peut être évitée que par la prévention des lésions cranio-cérébrales chez tous les usagers de la route, lors de sports, dans la sphère industrielle et dans la vie quotidienne.

Prévoir

Pour les patients présentant des fractures de la base du crâne, le pronostic dépend du déplacement de la fracture. Avec des fractures isolées sans déplacement, le résultat est réussi. Dans l'ensemble, cependant, la plupart des patients atteints de ces fractures restent fonctionnels ou neurologiques. 

La plupart des fuites de LCR disparaissent spontanément en 5 à 10 jours, mais certaines peuvent persister pendant des mois. La méningite peut survenir chez moins de 5 % des patients, mais le risque augmente avec la durée de la fuite de LCR. La surdité de transmission disparaît généralement en 7 à 21 jours. [15], [16]

Après une fracture de la base du crâne (compte tenu de sa gravité), le taux de survie est de 48 à 71 %, après une fracture des os de la voûte et de la base du crâne - pas plus de 55 %.