Fracture de la base du crâne

Une fracture de la base du crâne implique une fracture des os qui forment la base de sa surface externe (basis cranii externa), ainsi que des structures de la surface interne de la base du crâne (basis cranii interna). [ 1 ]

Selon la CIM-10, une fracture de la base du crâne porte le code S02.1 et comprend les fractures des os temporaux, sphénoïdes et occipitaux; les fosses crâniennes formées par des parties de divers os, la paroi supérieure de l'orbite (plaque orbitaire de l'os frontal); les sinus de l'ethmoïde et des os frontaux. [ 2 ]

Épidémiologie

Selon les statistiques, dans les cas de traumatisme cranio-cérébral grave, la fréquence des fractures de la base du crâne varie de 3,5 à 24 %, et elles représentent environ 20 % des fractures des os du crâne. 70 % des fractures surviennent dans la fosse crânienne antérieure et 20 % dans la fosse médiane.

L'incidence des fractures de la base du crâne chez les enfants après des traumatismes crâniens est, selon certaines données, de 11 %. [ 3 ]

En cas de lésions isolées des structures de la face externe et/ou interne de la base du crâne, le taux de mortalité atteint 29 %; une invalidité post-traumatique plus ou moins grave est observée chez 55 à 60 % des patients. La fracture simultanée des os de la voûte et de la base du crâne entraîne le décès des victimes dans près de 45 % des cas. [ 4 ]

Causes fracture de la base du crâne

Les causes des fractures de la base du crâne, ainsi que les facteurs de risque d'atteinte à l'intégrité des structures osseuses de ses faces externes et internes, sont les traumatismes crâniens importants et les traumatismes crâniens et cervicaux. Ces traumatismes peuvent toucher les conducteurs, les passagers et les piétons lors d'accidents de la route, du travail et de nombreux sports (principalement ceux liés à la vitesse et aux charges extrêmes), ainsi qu'à la suite de chutes, de contusions graves et de coups directs à la tête. [ 5 ]

Une fracture de la base du crâne chez les nourrissons est étiologiquement associée à un traumatisme crânien dû à une chute, et chez les nouveau-nés, une telle fracture peut être causée par un traumatisme du crâne lors de l'accouchement (si la tête n'est pas sortie correctement).

L'expérience clinique montre que ces fractures touchent le plus souvent le rocher (pyramide), la crête et les apophyses (styroïde et mastoïde) de l'os temporal; les fosses crâniennes; les zones du sinus sphénoïdal, le foramen magnum et les condyles occipitaux. Ces fractures peuvent être isolées, mais souvent, en cas de traumatisme crânien, la voûte crânienne est également touchée, c'est-à-dire qu'une fracture des os de la voûte et de la base du crâne est combinée. Voir – Structure du crâne [ 6 ]

Près de 10 % des fractures de la base du crâne (en particulier du condyle occipital) sont associées à une fracture de la colonne cervicale (les deux vertèbres supérieures de la zone cranio-vertébrale).

On distingue une fracture fermée de la base du crâne dans le cas d'un traumatisme crânien fermé, lorsque la peau recouvrant la zone de fracture n'est pas endommagée, et une fracture ouverte de la base du crâne dans le cas d'un traumatisme crânien ouvert avec rupture de la peau et exposition de l'os.

Une fracture des os de la base du crâne peut être comminutive: si l'os est broyé en fragments séparés et que les segments brisés sont déplacés vers l'intérieur (vers les méninges et le cerveau), la fracture est dite déprimée. Une fissure osseuse sans déplacement est définie comme une fracture linéaire de la base du crâne.

Une fracture du crâne avec transition vers la base est observée lorsque la fissure de la voûte crânienne se prolonge sur les os de sa base.

Une fracture de la base du crâne de l'os temporal est fréquente, car sa partie inférieure est incluse dans la base du crâne, la partie squameuse constitue la paroi latérale de la voûte crânienne, et les faces antérieure et postérieure (avec des parties d'autres os) forment les fosses crâniennes moyenne et postérieure de la base interne du crâne. De plus, l'os temporal est un os aéré, plus fin que les autres os du crâne (l'os frontal est 1,4 fois plus fin et l'os occipital 1,8 fois plus fin), possède deux processus (styloïde et mamillaire) et est traversé par plusieurs canaux, sillons et fissures. En savoir plus - Fracture de l'os temporal [ 7 ]

Pathogénèse

Comme on le sait, la pathogenèse de toute fracture osseuse est provoquée par un impact mécanique important (à haute énergie), dans lequel l'os est déformé et détruit en raison du dépassement de la limite des propriétés biomécaniques du tissu osseux (qui a une structure lamellaire cristalline en couches) - résistance à la force appliquée (élasticité) et résistance.

Plus d'informations dans le document - Structure et composition chimique des os

Symptômes fracture de la base du crâne

Les premiers signes d'une fracture de la base du crâne dépendent de sa localisation et de la nature des lésions osseuses. Dans tous les cas, la victime ressent une douleur intense, des étourdissements et perd connaissance; des vomissements peuvent survenir et une instabilité de la tension artérielle et du rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie) est observée.

Si la fracture touche la partie pétreuse (pars petrosa) de l'os temporal, du sang s'accumule dans la cavité tympanique des oreilles (hémotympan) et un saignement des conduits auditifs externes est possible.

La rupture d'une partie de la membrane du cerveau lors de fractures de la base du crâne est associée à une fuite de liquide céphalo-rachidien par le nez ou les oreilles - liquorrhée, qui dans la plupart des cas est observée plusieurs heures après la blessure. [ 8 ]

De plus, les symptômes caractéristiques d'une telle fracture comprennent une ecchymose rétroauriculaire (hémorragies intradermiques derrière les oreilles) au niveau de l'apophyse mastoïde de l'os temporal (symptôme ou signe de Battle), ainsi qu'une ecchymose périorbitaire autour des yeux (appelée « œil de raton laveur »). Une ecchymose rétroauriculaire et une otoliquorrhée (fuite de liquide céphalorachidien par les oreilles) sont observées en cas de fracture de la fosse crânienne moyenne (fossa cranii media), c'est-à-dire des parties des os sphénoïde et temporal qui la composent. Parmi les autres manifestations, on peut citer une perte de sensibilité de la partie médiane du visage, une altération du réflexe nauséeux, des acouphènes et une surdité de transmission.

Chez les patients présentant une fracture localisée dans la fosse crânienne postérieure (fossa cranii posterior) et le foramen occipitale magnum situé dans l'os occipital, des vomissements, une fuite nasale de liquide céphalorachidien et des saignements du nez et des oreilles, un signe de Battle et une ecchymose de la région périorbitaire sont observés.

Les hémorragies dans la région oculaire peuvent indiquer une fracture des os de la surface interne de la base du crâne, formant la fosse crânienne antérieure (fossa cranii anterior), qui s'accompagne également d'anosmie (perte d'odorat), de saignements de nez, d'hémorragies sous la conjonctive et d'œdème cornéen, d'ophtalmoplégie sévère (altération des mouvements oculaires) et d'un affaissement de la paupière supérieure - ptosis. [ 9 ]

Complications et conséquences

En cas de fractures de la base du crâne (isolées ou avec fracture des os de la voûte), des complications graves peuvent survenir et des conséquences peuvent se développer qui peuvent être irréversibles.

Les fractures de la base du crâne peuvent être compliquées par une méningite en raison de la probabilité accrue de pénétration de bactéries par les sinus paranasaux, le nasopharynx et le conduit auditif (puisque la fracture affecte dans de nombreux cas la pyramide de l'os temporal, le tympan et le conduit auditif).

Très souvent, l'intégrité de l'artère carotide interne est perturbée dans la partie caverneuse de ce vaisseau, ce qui entraîne la formation d'une fistule artérioveineuse – une anastomose carotido-caverneuse directe entre l'artère et le sinus caverneux de la dure-mère.

Les conséquences incluent:

• pneumocéphalie (accumulation d'air intracrânienne);
• œdème cérébral avec développement d'une hypertension intracrânienne;
• compression du cerveau par des fragments osseux ou hématome sous-dural (formé à la suite d'un saignement sous-arachnoïdien);
• dissection, pseudo-anévrisme ou thrombose de l'artère carotide;
• lésions des nerfs crâniens (oculomoteurs, faciaux, vestibulocochléaires), entraînant des manifestations neurologiques sous forme de parésie et de paralysie;
• coma cérébral.

Diagnostics fracture de la base du crâne

Le diagnostic d'une fracture des os de la base et de la voûte du crâne est principalement clinique et est réalisé selon le même algorithme que le diagnostic d'un traumatisme crânien, avec une évaluation obligatoire de la gravité de la blessure.

Des analyses sanguines (niveaux généraux, électrolytiques et d'oxygénation), ainsi qu'une analyse du liquide céphalo-rachidien et une culture bactériologique sont nécessaires pour réaliser une thérapie antibactérienne.

Les diagnostics instrumentaux comprennent les radiographies du crâne et de la colonne cervicale, les tomodensitométries du crâne, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et l’électroencéphalographie.

Diagnostic différentiel

Chez les nouveau-nés, le diagnostic différentiel comprend le sous-développement congénital des os du crâne, l'hémorragie intracrânienne (qui peut survenir en raison de blessures à la naissance) et l'encéphalocèle, qui peut être accompagné d'une fuite de liquide céphalo-rachidien.

Traitement fracture de la base du crâne

La manière dont les premiers soins (préhospitaliers) sont prodigués sur le lieu de la blessure avant l'arrivée de l'équipe médicale, et ce qui doit être fait, est détaillée dans la publication - Aide en cas de traumatisme crânien [ 10 ]

Après l'hospitalisation des victimes, le traitement est effectué en unité de soins intensifs et consiste en des mesures antichocs, l'arrêt des saignements, le soutien de la fonction respiratoire, la stabilisation de la pression artérielle et du rythme cardiaque (en utilisant des médicaments appropriés). [ 11 ]

Pour soulager l'œdème cérébral, une déshydratation est réalisée par injections de diurétiques. Pour prévenir le développement d'une méningite lorsque l'infection pénètre dans les membranes cérébrales, des médicaments antibactériens sont utilisés à titre prophylactique (bien que l'efficacité des antibiotiques à titre prophylactique soit depuis longtemps remise en question). À lire également: Traitement des traumatismes crâniens

En cas de fuite persistante de liquide céphalorachidien, ainsi que dans les cas compliqués par des lésions vasculaires et des saignements intracrâniens, une indentation de segments brisés dans le crâne, une compression du cerveau, des lésions importantes des nerfs crâniens, un traitement chirurgical est nécessaire – intervention neurochirurgicale avec craniotomie. [ 12 ]

Combien de temps faut-il pour qu'une fracture de la base du crâne guérisse? Le processus de guérison peut prendre plusieurs mois (une fracture linéaire guérit beaucoup plus rapidement). Par ailleurs, la vitesse de régénération, grâce à laquelle les fractures osseuses guérissent, peut dépendre des caractéristiques individuelles des patients et de leur croissance. Cela fait référence au métabolisme osseux, à l'activité régénératrice des ostéoblastes de la couche cambiale du périoste, ainsi qu'à l'intensité de la destruction du tissu osseux par les ostéoclastes. [ 13 ]

La rééducation après une fracture de la base du crâne, comme après un traumatisme crânien, est réalisée selon un plan personnalisé, en fonction de la nature des troubles neurologiques, ophtalmologiques et autres dont souffre chaque patient. La physiothérapie, la rééducation par l'exercice, la massothérapie, l'orthophonie, etc., sont utilisées pour restaurer les fonctions perdues et améliorer l'état du patient. [ 14 ]

La prévention

Seule la prévention des traumatismes crâniens chez tous les usagers de la route, lors de la pratique d'un sport, dans le secteur industriel et à domicile peut prévenir une fracture de la base du crâne.

Prévoir

Chez les patients présentant une fracture de la base du crâne, le pronostic dépend du déplacement de la fracture. Les fractures isolées et non déplacées ont une évolution favorable. Cependant, en général, la plupart des patients présentant ces fractures présentent des problèmes fonctionnels ou neurologiques.

La plupart des fuites de LCR disparaissent spontanément en 5 à 10 jours, mais certaines peuvent persister plusieurs mois. Une méningite peut survenir chez moins de 5 % des patients, mais le risque augmente avec la durée de la fuite. La surdité de transmission disparaît généralement en 7 à 21 jours.[ 15 ],[ 16 ]

Après une fracture de la base du crâne (compte tenu de sa gravité), le taux de survie est de 48 à 71 %, après une fracture des os de la voûte et de la base du crâne - pas plus de 55 %.