Traitement des lésions cérébrales

Le traitement des traumatismes crâniens commence sur les lieux de l'accident. Cependant, avant de transporter le patient, il est nécessaire de garantir la perméabilité des voies aériennes et d'arrêter toute hémorragie externe. Il est particulièrement important d'éviter tout déplacement des structures osseuses de la colonne vertébrale ou d'autres os, susceptible d'endommager la moelle épinière et les vaisseaux sanguins. L'immobilisation de l'ensemble de la colonne vertébrale est réalisée à l'aide d'une minerve et d'une longue protection rigide jusqu'à ce que la stabilité de l'ensemble soit confirmée par un examen approprié, notamment par imagerie. Après un premier examen neurologique rapide, la douleur doit être soulagée par des analgésiques opioïdes à courte durée d'action (par exemple, le fentanyl).

À l'hôpital, après un examen initial rapide, les données neurologiques (test de Glasgow, réponse pupillaire), la tension artérielle, le pouls et la température corporelle doivent être enregistrés fréquemment pendant plusieurs heures, car toute détérioration nécessite une intervention immédiate. Les résultats des examens répétés par scanner et test de Glasgow permettront de classer la gravité de la lésion et d'orienter le traitement.

La pierre angulaire du traitement des traumatismes crâniens est le maintien d'un échange gazeux normal dans les poumons et d'un apport sanguin adéquat au cerveau afin d'éviter les accidents vasculaires cérébraux secondaires. Un traitement précoce et agressif de l'hypoxie, de l'hypercapnie, de l'hypotension artérielle et de l'hypertension intracrânienne permet de prévenir les complications secondaires. Parmi les autres complications à connaître et à prévenir, on trouve l'hyperthermie, l'hyponatrémie, l'hyperglycémie et le déséquilibre hydrique.

Pour maintenir un apport sanguin normal au cerveau en cas de saignement dû à une blessure (externe ou interne), il est nécessaire d'arrêter rapidement ce dernier et de reconstituer rapidement le volume intravasculaire avec des solutions appropriées (solution de chlorure de sodium à 0,9 %, parfois transfusion sanguine). L'administration de solutions hypotoniques (en particulier de solutions de glucose à 5 %) est contre-indiquée en raison de leur teneur excessive en eau libre. L'hyperthermie doit également être corrigée.

Traitement des traumatismes crâniens légers

Des lésions légères (SLE) sont observées chez 80 % des patients atteints d'un traumatisme crânien admis aux urgences. Si la perte de connaissance est brève ou absente, si les signes vitaux sont stables, si le scanner est normal et si l'état cognitif et neurologique est normal, ces patients peuvent être renvoyés chez eux avec instruction aux proches de surveiller leur état à domicile pendant 24 heures. Il est conseillé aux proches de ramener le patient à l'hôpital en cas de: troubles de la conscience; symptômes neurologiques focaux; aggravation des céphalées; vomissements ou détérioration des fonctions cognitives.

Les patients présentant des modifications neurologiques minimes ou inexistantes, mais des modifications mineures au scanner, doivent être hospitalisés et surveillés pour observation et répétition du scanner.

Traitement des traumatismes crâniens modérés à graves

Des lésions de gravité modérée surviennent en moyenne chez 10 % des patients atteints d'un traumatisme crânien qui se présentent aux urgences. Elles ne nécessitent souvent ni intubation ni ventilation mécanique (en l'absence d'autres lésions) ni surveillance de la pression intracrânienne. Cependant, en raison du risque de détérioration, ces patients doivent être hospitalisés et surveillés, même si le scanner est normal.

Des lésions graves sont observées chez 10 % des patients traumatisés crâniens admis aux urgences. Ils sont hospitalisés en unité de soins intensifs. Les réflexes de protection des voies respiratoires étant généralement diminués et la pression intracrânienne augmentée, ces patients sont intubés et des mesures sont prises pour réduire la pression intracrânienne. Une observation dynamique par GCS, la détermination de la réponse pupillaire et une nouvelle tomodensitométrie sont nécessaires.

Augmentation de la pression intracrânienne

Les patients présentant un traumatisme crânien nécessitant une ventilation mécanique ou une assistance respiratoire sont intubés par voie orale, car l'intubation nasale est associée à un risque accru d'hypertension intracrânienne. Afin de minimiser ce risque lors de l'intubation par cette méthode, des médicaments appropriés doivent être utilisés. Par exemple, certains experts recommandent l'administration intraveineuse de lidocaïne à la dose de 1,5 mg/kg 1 à 2 minutes avant l'administration de myorelaxants. Le myorelaxant couramment utilisé est le chlorure de suxaméthonium à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse. L'étomidate est considéré comme un bon choix pour l'induction de l'anesthésie, car son effet sur la tension artérielle est minime (la dose est de 0,3 mg/kg pour un adulte ou de 20 mg pour un adulte de taille moyenne; chez l'enfant: 0,2 à 0,3 mg/kg). En l'absence d'hypotension et en cas de faible probabilité de développement, le propofol est disponible et utilisé pendant l'intubation à une dose de 0,2 à 1,5 mg/kg.

L'adéquation de l'oxygénation et de la ventilation est évaluée par la composition des gaz du sang et l'oxymétrie de pouls (si possible, également la concentration de CO2 en fin d'expiration). L'objectif est de maintenir une pression artérielle normale (38-42 mm Hg). Par le passé, une hyperventilation prophylactique était recommandée (p de 25 à 35 mm Hg). Cependant, malgré le fait qu'une faible pression artérielle diminue la pression intracrânienne en raison du rétrécissement des vaisseaux cérébraux, celle-ci, à son tour, réduit l'apport sanguin intracrânien et peut provoquer une ischémie. À cet égard, l'hyperventilation n'est utilisée que dans les premières heures pour lutter contre une augmentation de la pression intracrânienne non corrigible par d'autres méthodes, uniquement jusqu'à une pression artérielle de 30 à 35 mm Hg et pendant une courte durée.

Chez les patients présentant un traumatisme crânien grave et ne suivant pas les consignes simples, notamment ceux dont le scanner est anormal, une observation et une surveillance dynamiques de la pression intracrânienne et du DIV sont recommandées. L'objectif principal est de maintenir la pression intracrânienne à < 20 mmHg et le DIV à 50-70 mmHg. Le débit veineux cérébral (diminuant ainsi la pression intracrânienne) peut être augmenté en surélevant la tête du lit à 30° et en positionnant la tête du patient sur la ligne médiane. Si un cathéter ventriculaire est en place, le drainage du LCR contribuera également à diminuer la pression intracrânienne.

La prévention de l'agitation, de l'activité musculaire excessive (par exemple, en cas de délire) et de la douleur contribuera également à prévenir l'augmentation de la pression intracrânienne. Le propofol est le plus souvent utilisé pour la sédation chez l'adulte en raison de sa rapidité d'action et de sa rémission (0,3 mg/kg/heure par voie intraveineuse continue, titrée à 3 mg/kg/heure); l'administration d'un bolus de charge n'est pas nécessaire. L'hypotension est un effet secondaire possible. Les benzodiazépines (par exemple, midazolam, lorazépam) sont également utilisées pour la sédation. Les antipsychotiques retardent le réveil et doivent être évités si possible. L'halopéridol peut être utilisé pendant plusieurs jours en cas de délire. Si le délire se prolonge, la trazodone, la gabapentine, le valproate ou la quétiapine peuvent être utilisés, bien que la supériorité de ces médicaments par rapport à l'halopéridol ne soit pas clairement établie. Des myorelaxants peuvent parfois être nécessaires; dans de tels cas, une sédation adéquate doit être administrée, car il sera impossible d'évaluer cliniquement l'éveil dans ces conditions. Des analgésiques opioïdes sont souvent nécessaires pour une analgésie adéquate.

Une volémie et une osmolarité normales doivent être maintenues, bien qu'une légère augmentation de cette dernière soit acceptable (l'osmolarité plasmatique cible est de 295 à 320 mOsm/kg). Des diurétiques osmotiques intraveineux (par exemple, le mannitol) sont administrés pour réduire la pression intracrânienne et maintenir l'osmolarité plasmatique. Cependant, cette mesure doit être réservée aux patients dont l'état se détériore et aux patients présentant des hématomes en période préopératoire. Une solution de mannitol à 20 % est administrée à la dose de 0,5 à 1,0 g/kg sur 15 à 30 minutes, répétée à la dose de 0,25 à 0,5 g/kg aussi souvent que l'état clinique l'exige (généralement jusqu'à 6 fois sur 8 heures). Cela réduit la pression intracrânienne pendant plusieurs heures. Le mannitol doit être utilisé avec une grande prudence chez les patients atteints de coronaropathie sévère, d'insuffisance cardiaque ou rénale, ou de congestion veineuse pulmonaire, car il peut rapidement augmenter le volume intravasculaire. Étant donné que les diurétiques osmotiques augmentent l'excrétion liquidienne par rapport aux ions Na ⁺, l'utilisation prolongée de mannitol peut entraîner une déplétion hydrique et une hypernatrémie. Le furosémide à 1 mg/kg IV peut également réduire la teneur totale en liquide corporel, en particulier si l'on souhaite éviter l'hypervolémie transitoire associée au mannitol. L'équilibre hydro-électrolytique doit être surveillé, en particulier lors de l'utilisation de diurétiques osmotiques. Une solution saline à 3 % est à l'étude comme alternative pour contrôler la pression intracrânienne.

L'hyperventilation ( _p CO₂ comprise entre 30 et 35 mmHg) peut être nécessaire pendant une très courte période lorsque _{l'hypertension} intracrânienne ne répond pas au traitement standard. Une alternative thérapeutique pour les traumatismes crâniens avec hypertension intracrânienne réfractaire est la craniotomie décompressive. Cette intervention consiste à retirer un lambeau osseux de la voûte crânienne (qui est ensuite replacé) et à réaliser une plastie de la dure-mère, ce qui permet à l'œdème de se propager au-delà du crâne.

Une autre méthode de traitement des traumatismes crâniens est le coma au pentobarbital. Le coma est induit par l'administration de pentobarbital à une dose de 10 mg/kg pendant 30 minutes, puis de 5 mg/kg par heure jusqu'à 3 doses, puis de 1 mg/kg par heure. La dose peut être ajustée en ralentissant la montée de l'activité EEG, qui doit être surveillée en permanence. Une hypotension artérielle est fréquente; le traitement consiste en l'administration de liquides ou, si nécessaire, de vasopresseurs.

L'efficacité de l'hypothermie systémique thérapeutique n'a pas été prouvée. Les glucocorticoïdes sont inefficaces pour contrôler la pression intracrânienne. Une étude internationale récente a révélé des résultats moins bons avec leur utilisation.

Traitement des traumatismes crâniens et du syndrome convulsif

Les crises prolongées, susceptibles d'aggraver les lésions cérébrales et d'augmenter la pression intracrânienne, doivent être prévenues et traitées rapidement si elles surviennent. Chez les patients présentant des lésions structurelles importantes (par exemple, contusions ou hématomes importants, lésions cérébrales, fractures crâniennes avec enfoncement) ou un score de Glasgow < 10, des anticonvulsivants peuvent être administrés à titre prophylactique. En cas d'utilisation de phénytoïne, une dose de charge de 20 mg est administrée par voie intraveineuse (à un débit maximal de 50 mg/min pour éviter les effets cardiovasculaires indésirables tels que l'hypotension et la bradycardie). La dose d'entretien initiale chez l'adulte est de 2 à 2,7 mg/kg 3 fois par jour; les enfants nécessitent une dose plus élevée: jusqu'à 5 mg/kg 2 fois par jour. Les concentrations plasmatiques du médicament sont mesurées pour ajuster la dose. La durée du traitement varie et dépend du type de lésion et des résultats de l'EEG. En l'absence de crises depuis une semaine, les anticonvulsivants doivent être arrêtés, leur efficacité dans la prévention des crises futures n'ayant pas été établie. Des recherches sont en cours sur de nouveaux anticonvulsivants.

Traitement des traumatismes crâniens avec fracture du crâne

Les fractures fermées du crâne sans déplacement ne nécessitent pas de traitement spécifique. En cas de fractures avec enfoncement, une intervention chirurgicale est parfois indiquée pour retirer des fragments osseux, ligaturer les vaisseaux endommagés du cortex cérébral, restaurer la dure-mère et traiter le tissu cérébral. En cas de fracture ouverte, un traitement chirurgical est indiqué. L'utilisation d'une antibioprophylaxie est ambiguë en raison du manque de données sur son efficacité et du problème de l'émergence de souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques.

Traitement chirurgical des traumatismes crâniens

Dans les hématomes intracrâniens, le sang répandu est évacué chirurgicalement. Une évacuation rapide de l'hématome peut prévenir ou éliminer le déplacement et la compression du cerveau. Cependant, de nombreux hématomes ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale, y compris les petits hématomes intracérébraux. Les patients présentant de petits hématomes sous-duraux peuvent également être traités de manière non chirurgicale. Les indications du traitement chirurgical comprennent:

• déplacement du cerveau par rapport à la ligne médiane de plus de 5 mm;
• compression des citernes basales;
• progression des symptômes neurologiques.

L'hématome sous-dural chronique peut nécessiter un drainage chirurgical, mais son urgence est bien moindre que dans les cas aigus. Les hématomes volumineux ou artériels sont traités chirurgicalement, tandis que les petits hématomes épiduraux veineux peuvent être observés dynamiquement par scanner.