Traitement du traumatisme craniocérébral

Le traitement du traumatisme craniocerebral commence déjà sur le site de l'accident. Mais avant de transporter le patient, il est nécessaire d'assurer la perméabilité des voies respiratoires et d'arrêter les saignements externes. Il est particulièrement important d'éviter les déplacements des structures osseuses de la colonne vertébrale ou d'autres os, qui peuvent endommager la moelle épinière et les vaisseaux. L'immobilisation nécessaire de toute la colonne vertébrale est assurée au moyen d'un collier de fixation cervicale et d'un long écran solide jusqu'à ce que la stabilité de l'ensemble de la colonne vertébrale soit confirmée par un examen approprié impliquant des méthodes de visualisation. Après l'examen neurologique rapide initial, le soulagement de la douleur doit être soulagé par des analgésiques opioïdes à action brève (par exemple, le fentanyl).

Dans un hôpital après un premier examen rapide en quelques heures, il est souvent nécessaire d'enregistrer les données neurologiques (SHKG, réponse pupillaire), la tension artérielle, le pouls et la température corporelle, car toute détérioration nécessite une action urgente. Les résultats de l'examen CT et SCG répétés nous permettront de classer la gravité de la lésion, ce qui aidera à orienter le traitement dans la bonne direction.

La pierre angulaire du traitement des traumatismes cranio-cérébraux est le maintien des échanges gazeux normaux dans les poumons et l'apport de sang total au cerveau afin d'éviter les accidents vasculaires cérébraux secondaires. Un traitement précoce actif de l'hypoxie, de l'hypercapnie, de l'hypotension artérielle et de l'augmentation de la pression intracrânienne aide à prévenir les complications secondaires. D'autres complications qui doivent être rappelées et qui doivent être évitées comprennent l'hyperthermie, l'hyponatrémie, l'hyperglycémie et le déséquilibre hydrique dans le corps.

Pour maintenir l'apport sanguin normal vers le cerveau des saignements de dommages (extérieure ou intérieure) doit enfin être arrêté rapidement, le volume intravasculaire doit également remplir rapidement les solutions respectives (0,9% de solution de chlorure de sodium, parfois transfusion sanguine). L'introduction de solutions hypotoniques (en particulier 5% de solution de glucose) est contre-indiquée en raison de l'excès d'eau libre dans celles-ci. L'hyperthermie doit également être corrigée.

Le traitement trauma craniocerebral du degré doux

Des lésions de degré léger (selon GCG) sont observées chez 80% des patients avec CCI, livrés aux urgences. Si la perte de conscience a été brève et n'a pas été, si les signes vitaux sont stables, le taux de CT, l'état cognitif et neurologique normal, ces patients peuvent être retournés à la maison avec des recommandations pour les parents de la nécessité de la surveillance nationale des touchés dans les 24 heures. Mis en garde contre parents la nécessité de renvoyer le patient à l'hôpital à l'apparition de: troubles de la conscience; symptômes neurologiques focaux; céphalée accrue; vomissements ou altération de la fonction cognitive.

Les patients qui ont des changements neurologiques minimes ou pas, mais qui ont des changements mineurs dans CT, devraient être hospitalisés, ces patients sont montrés avec CT de suivi et répété.

Traitement du traumatisme craniocérébral de sévérité modérée et sévère

Un degré modéré de dommages est observé chez une moyenne de 10% des patients avec un traumatisme craniocérébral livré à la salle d'urgence. Ils n'ont souvent pas besoin d'intubation et de ventilation artificielle (en l'absence d'autres blessures) ou de surveillance de la pression intracrânienne. Cependant, en raison de la possibilité d'aggravation, ces patients doivent être hospitalisés et observés, même en l'absence de modifications de la TDM.

Des lésions sévères sont observées chez 10% des patients présentant un traumatisme craniocérébral délivré à l'urgence. Ils sont hospitalisés dans l'unité de soins intensifs. Comme les réflexes de protection respiratoire sont généralement supprimés et que la pression intracrânienne est augmentée, ces patients sont intubés, tout en prenant des mesures pour réduire la pression intracrânienne. Il est nécessaire d'observer dynamiquement l'utilisation du ShCG et de déterminer la réponse pupillaire, CT répétée.

Augmentation de la pression intracrânienne

Les patients ayant un traumatisme craniocérébral qui ont besoin de maintenir la perméabilité des voies aériennes ou la ventilation sont intubés par la bouche, car avec l'intubation par le nez, la probabilité d'une augmentation de la pression intracrânienne est plus élevée. Pour minimiser l'augmentation de la pression intracrânienne par intubation par cette méthode, des médicaments appropriés doivent être utilisés, par exemple, certains spécialistes recommandent la lidocaïne intraveineuse à une dose de 1,5 mg / kg pendant 1-2 minutes avant les myorelaxants. En tant que relaxant musculaire, le chlorure de suksamethonium est habituellement utilisé à la dose de 1 mg / kg par voie intraveineuse. Un bon choix pour l'anesthésie d'introduction est l'étomidate, puisque son effet sur la pression artérielle est minime (la dose pour les adultes est de 0,3 mg / kg ou 20 mg pour un adulte de taille moyenne, chez les enfants 0,2-0,3 mg / kg). Alternativement, s'il n'y a pas d'hypotension artérielle et que son développement est peu probable, le propofol est disponible, avec intubation il est utilisé à une dose de 0,2 à 1,5 mg / kg.

L'adéquation de l'oxygénation et de la ventilation est évaluée par la composition gazeuse du sang et l'oxymétrie de pouls (si possible, également la concentration de CO2 à la fin de l'expiration). Le but est de maintenir un p normal (38-42 mm Hg). Dans le passé, l'hyperventilation prophylactique (p 25 à 35 mm Hg) était recommandée. Cependant, malgré le fait qu'un p faible réduit la pression intracrânienne due au rétrécissement des vaisseaux cérébraux, ceci, à son tour, réduit l'apport sanguin intracérébral et peut provoquer une ischémie. À cet égard, l'hyperventilation n'est utilisée que dans les premières heures pour lutter contre l'augmentation de la pression intracrânienne, qui ne peut être corrigée par d'autres méthodes, seulement jusqu'à p de 30 à 35 mm Hg. Et pour une courte période.

Les patients présentant un traumatisme craniocérébral sévère qui ne réalisent pas de commandes simples, en particulier ceux présentant des anomalies de la tomodensitométrie, sont recommandés pour la surveillance dynamique et le contrôle de la pression intracrânienne et de la DMT. L'objectif principal est de maintenir une pression intracrânienne <20 mmHg. Et MTD à 50-70 mm Hg. Renforcer la sortie veineuse du cerveau (abaissant ainsi la pression intracrânienne) en élevant l'extrémité de la tête du lit à 30 ° et en plaçant la tête du patient dans la ligne médiane. Si un cathéter ventriculaire est installé, le drainage du LCR aidera également à réduire la pression intracrânienne.

La prévention de l'agitation, une activité musculaire excessive (par exemple, en cas de délire) et la douleur aideront également à prévenir une augmentation de la pression intracrânienne. Pour la plupart des adultes utilisent le propofol de sédation, en raison du développement rapide et une terminaison rapide de son action (dose de 0,3 mg / kg par heure en continu par voie intraveineuse, à 3 mg titrés / kg par heure), une administration en bolus de chargement est nécessaire. Un effet secondaire possible est l'hypotension artérielle. Pour la sédation, les benzodiazépines sont également utilisées (p. Ex. Midazolam, lorazépam). Les médicaments antipsychotiques ralentissent l'éveil, donc, si possible, ils devraient être évités. En cas de délire, l'halopéridol peut être utilisé pendant plusieurs jours. Si le delirium est retardé, on peut utiliser du trazodone, de la gabapentine, des préparations d'acide valproïque ou de la quétiapine, bien que l'on ne sache pas clairement ce que ces médicaments sont meilleurs que l'halopéridol. Parfois, des myorelaxants peuvent être nécessaires; dans de tels cas, il est nécessaire de fournir une sédation adéquate, car dans ces conditions, il est cliniquement impossible d'évaluer l'excitabilité. Pour une analgésie adéquate, des analgésiques opioïdes sont souvent nécessaires.

Il est nécessaire de maintenir le volume normal de sang circulant et son osmolarité, bien qu'une légère augmentation de ce dernier soit admissible (le niveau d'osmolalité plasmatique cible est de 295 à 320 mOsm / kg). Les diurétiques osmotiques intraveineux (par exemple, le mannitol) sont prescrits pour réduire la pression intracrânienne et maintenir l'osmolalité du plasma sanguin. Cependant, cette mesure devrait être laissée aux patients dont l'état s'aggrave, ainsi que dans la période préopératoire à ceux qui sont affectés par des hématomes. Une solution à 20% de mannitol est administrée à une dose de 0,5 à 1,0 g / kg pendant 15 à 30 minutes, en répétant la dose de 0,25 à 0,5 g / kg aussi souvent que l'exige la situation clinique (habituellement jusqu'à 6 temps pour 8 heures). Cela réduit la pression intracrânienne pendant plusieurs heures. Le mannitol doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une cardiopathie coronarienne sévère, une insuffisance cardiaque et rénale ou une congestion veineuse dans les poumons, car le mannitol peut très rapidement augmenter le volume intravasculaire. Parce que les diurétiques osmotiques augmentent l'excrétion du liquide par rapport aux ions Na ⁺, l'utilisation prolongée du mannitol peut entraîner une déplétion de l'eau et une hypernatrémie. Furosémide à la dose de 1 mg / kg par voie intraveineuse contribue également à réduire le liquide total dans le corps, surtout s'il est nécessaire d'éviter l'hypervolémie temporaire associée à l'utilisation du mannitol. L'équilibre hydrique et électrolytique doit être surveillé, tout d'abord, lors de l'utilisation de diurétiques osmotiques. Une solution saline à 3% est étudiée comme moyen alternatif pour contrôler la pression intraoculaire.

Une hyperventilation (c'est-à-dire p _a C0 ₂ 30 à 35 mm Hg) peut être nécessaire pendant une très courte période de temps lorsque la pression intracrânienne élevée ne répond pas au traitement standard. Une méthode alternative de traitement du traumatisme cranio-cérébral, qui est accompagnée d'une pression intracrânienne élevée non corrigée, est la craniotomie de décompression. Au cours de cette intervention, le lambeau du crâne (qui est ensuite retourné) est retiré et la plastie durale est réalisée, ce qui permet au gonflement de s'étendre au-delà du crâne.

Un autre moyen de traiter un traumatisme craniocérébral est le coma pentobarbital. Qui est induit par l'administration de pentobarbital à une dose de 10 mg / kg pendant 30 minutes, puis 5 mg / kg par heure à 3 doses, suivie de 1 mg / kg par heure. La dose peut être contrôlée en ralentissant l'activité EEG, qui doit être surveillée en permanence. L'hypotension artérielle se développe fréquemment, le traitement consiste à injecter un liquide ou, si nécessaire, des vasopresseurs.

L'efficacité de l'hypothermie systémique curative n'a pas été prouvée. Les glucocorticoïdes pour la surveillance de la pression intra-artérielle sont inutiles. Dans une étude internationale récente, les résultats de leur utilisation ont empiré.

Traitement du traumatisme craniocérébral et du syndrome convulsif

Les convulsions prolongées, qui peuvent aggraver les lésions cérébrales et augmenter la pression intracrânienne, devraient être évitées et, dès que possible, supprimées à leur apparition. Les patients avec des dommages structurels importants (par exemple, de grandes contusions ou hématomes, lésions cérébrales, des fractures du crâne déprimé) ou <10 points sur le GCS, anticonvulsivants peuvent être administrés à titre prophylactique. Lors de l'utilisation de la phénytoïne, une dose de charge de 20 mg est administrée par voie intraveineuse (à un taux maximum de 50 mg / min pour éviter les effets secondaires des effets cardiovasculaires tels que l'hypotension et la bradycardie). La dose d'entretien de départ pour les adultes est de 2 à 2,7 mg / kg 3 fois par jour; les enfants ont besoin de plus: jusqu'à 5 mg / kg 2 fois par jour. Pour sélectionner une dose, mesurez la concentration du médicament dans le plasma sanguin. La durée du traitement varie et dépend du type de dommage et des résultats de l'EEG. S'il n'y avait pas de convulsions au cours de la semaine, les anticonvulsivants devraient être annulés, car leur importance pour la prévention des crises à l'avenir n'est pas établie. Les études de nouveaux anticonvulsivants se poursuivent.

Traitement d'un traumatisme craniocérébral avec une fracture du crâne

Les fractures fermées du crâne sans biais ne nécessitent pas de traitement spécifique. Avec des fractures déprimées, une intervention chirurgicale est parfois indiquée pour l'élimination des fragments osseux, la ligature des vaisseaux endommagés du cortex cérébral, la restauration de la dure-mère et le traitement du tissu cérébral. Avec des fractures ouvertes, un traitement chirurgical est indiqué. L'utilisation de l'antibioprophylaxie est ambiguë en raison de la quantité limitée de données sur son efficacité et en relation avec le problème de l'émergence de souches de micro-organismes résistants aux antibiotiques.

Traitement chirurgical du traumatisme craniocérébral

Avec les hématomes intracrâniens, le sang déversé est évacué chirurgicalement. L'évacuation rapide de l'hématome peut prévenir ou éliminer le déplacement et la compression du cerveau. Cependant, de nombreux hématomes ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale, y compris des hématomes intracérébraux de petite taille. Les patients avec de petits hématomes sous-duraux peuvent également être traités sans chirurgie. Les indications pour un traitement chirurgical sont:

• déplacement du cerveau de la ligne médiane de plus de 5 mm;
• compression des citernes basales;
• progression des symptômes neurologiques.

Avec un hématome sous-dural chronique, un drainage chirurgical peut être nécessaire, mais son urgence est significativement plus faible que dans un hématome sous-dural aigu. Les hématomes volumineux ou artériels sont traités chirurgicalement, et de petits hématomes épiduraux veineux peuvent être observés de manière dynamique à l'aide de CT.