Ophtalmoplégie

L'ophtalmoplégie est un trouble du mouvement de l'œil; elle peut être causée par un ou plusieurs facteurs.

1. Nouvelle formation de l'orbite.
2. Myopathie restrictive dans la maladie oculaire thyroïdienne ou myosite orbitaire.
3. Lésions du nerf oculomoteur dans la fistule carotido-caverneuse, le syndrome de Tolosa-Huni et les tumeurs malignes de la glande lacrymale.
4. Pincement des muscles extraoculaires ou du fascia lors d'une fracture par rupture.
5. Dédoublement des fibres du nerf optique par un méningiome de sa gaine.

Différence entre l'ophtalmoplégie restrictive et neurologique

Les tests suivants peuvent aider à différencier un dysfonctionnement moteur restrictif d’un dysfonctionnement neurologique.

Essai de déplacement forcé

• instiller des gouttes d’anesthésique;
• humidifiez des cotons-tiges avec une solution anesthésiante et placez-les sur les deux yeux dans la zone des muscles examinés pendant 5 minutes;
• Utilisez une pince à épiler pour saisir le muscle de l’œil affecté au point d’attache et faites pivoter l’œil dans le sens de la limitation de la mobilité.
• répétez le test pour l’autre œil.

Positif: Une difficulté ou une incapacité à bouger l’œil suggère une cause restrictive, telle qu’une myopathie thyroïdienne ou un pincement musculaire au site de fracture. Il n’y a pas de résistance au mouvement du côté opposé, sauf si le processus est bilatéral.

Résultat négatif: aucune résistance ne sera observée dans les deux yeux en cas de pathologie neurologique et de parésie musculaire.

Test de différence de pression intraoculaire

• la pression intraoculaire est mesurée avec l'œil dans sa position normale;
• La mesure est répétée dans la position de l'œil lorsque l'on essaie de regarder dans la direction de la mobilité limitée.

Résultat positif: une augmentation de la pression intraoculaire de 6 mm Hg ou plus indique que la résistance est due à une restriction musculaire.

Résultat négatif: une augmentation de la pression intraoculaire inférieure à 6 mm Hg suggère une pathologie neurologique.

Une pulsation légère est mieux détectée par un examen à la lampe à fente et en particulier par tonométrie par aplanation.

L’avantage de ce test par rapport au test de déplacement forcé est une gêne moindre pour le patient et un résultat plus objectif.

Les mouvements oculaires saccadés dans les processus neurologiques sont caractérisés par une diminution de la vitesse, tandis qu'avec les défauts restrictifs, des arrêts brusques sont observés à la vitesse normale de ce type de mouvement.

Causes de la déficience visuelle

1. La kératopathie d'exposition est la cause la plus fréquente de déficience visuelle et est de nature secondaire en raison d'une exophtalmie sévère associée à une lagophtalmie et à un phénomène de Bell altéré.
2. La neuropathie optique compressive se caractérise par des signes de perturbation de la pression intraoculaire: diminution de l'acuité visuelle, altération de la vision des couleurs et de la sensibilité au contraste, anomalies du champ visuel, altération de la conduction afférente et modifications du disque optique.
3. Les plis choroïdiens dans la région maculaire peuvent parfois provoquer des troubles visuels.

Caractéristiques dynamiques

Les signes dynamiques suivants peuvent aider à diagnostiquer la pathologie.

1. Une augmentation de la pression veineuse avec une certaine position de la tête, une manœuvre de Valsalva ou une compression de la veine jugulaire peut entraîner l'apparition ou l'augmentation d'une exophtalmie chez les patients présentant une anomalie veineuse de l'orbite, et servir également de signe d'hémangiome capillaire de l'orbite chez les enfants.
2. Pulsation, qui peut être causée par une anastomose artérioveineuse ou un défaut de la voûte orbitaire.
   • Dans le premier cas, la pulsation est accompagnée d'un bruit dépendant de la taille du défaut.
   • Dans ce dernier cas, la pulsation est transmise depuis le cerveau par le liquide céphalo-rachidien et n'est pas accompagnée de bruit.
3. Ce bruit est caractéristique d'une fistule carotido-caverneuse. Il est mieux audible au stéthoscope et diminue ou disparaît lorsque l'artère carotide ipsilatérale est comprimée.

Modifications du disque optique

1. L'atrophie du nerf optique, parfois précédée d'un œdème, est une manifestation d'une neuropathie optique par compression sévère. Les principales causes sont une maladie oculaire thyroïdienne et des tumeurs du nerf optique.
2. Les shunts optico-ciliaires sont constitués de capillaires parapapillaires dilatés, normalement présents, qui dérivent le sang du système veineux rétinien vers la choroïde parapapillaire lorsque les voies de drainage normales sont obstruées. À l'ophtalmoscopie, les vaisseaux, le plus souvent situés dans la moitié temporale, sont dilatés et tortueux et disparaissent au bord de la papille optique. Rarement, ce tableau peut être observé en cas de tumeur orbitaire ou du nerf optique qui comprime le nerf optique dans l'orbite et perturbe l'écoulement sanguin de la veine centrale de la rétine. Les shunts sont le plus souvent observés dans les méningiomes de la gaine du nerf optique, mais peuvent également être observés dans les gliomes du nerf optique et les hémangiomes caverneux.

Plis choroïdiens

Il s'agit d'un groupe de lignes et de stries fines, parallèles, alternant clair et foncé, le plus souvent situées au pôle postérieur. Les plis choroïdiens sont observés dans diverses pathologies orbitaires, notamment les tumeurs, l'ophtalmopathie dysthyroïdienne, les processus inflammatoires et les mucocèles. Ces plis sont généralement asymptomatiques et n'entraînent pas de détérioration de la vision, bien que chez certains patients, on observe une modification de la réfraction vers l'hypermétropie. Bien que les plis choroïdiens soient le plus souvent associés à une exophtalmie importante et à des tumeurs de localisation antérieure, leur apparition peut parfois précéder une exophtalmie cliniquement significative.

Modifications des vaisseaux rétiniens

1. La tortuosité et la dilatation des veines sont caractéristiques des anastomoses artérioveineuses.
2. La dilatation veineuse peut également être associée à une stagnation du disque chez les patients présentant une masse orbitaire.
3. Des occlusions vasculaires peuvent être observées dans les fistules carotido-caverneuses, la cellulite orbitaire et les tumeurs du nerf optique.

Méthodes de recherche spéciales

1. La TDM est utile pour caractériser les structures osseuses, localiser et taille des lésions occlusives. Elle est particulièrement précieuse chez les patients présentant un traumatisme orbitaire, car elle permet de détecter même les fissures mineures, les corps étrangers, le sang, les hernies musculaires extraoculaires et l'emphysème. Cependant, elle est peu utile pour différencier différentes structures des tissus mous ayant la même densité radiographique.
2. L'IRM permet de visualiser les processus au niveau de l'apex orbitaire et l'extension des tumeurs orbitaires dans la cavité crânienne. La tomographie pondérée en Tl (STIR) est très utile pour déterminer l'activité du processus inflammatoire dans les maladies oculaires thyroïdiennes.
3. Les radiographies ont perdu une partie de leur importance avec l'avènement du scanner et de l'IRM. Il existe deux projections principales:
   • Projection de Caldwell, où le nez et le front du patient touchent le film. Elle est le plus souvent utilisée pour les lésions orbitaires;
   • La projection de Waters, avec le menton du patient légèrement surélevé, est utile pour diagnostiquer les fractures de la paroi orbitaire inférieure.
4. La biopsie à l'aiguille fine est réalisée sous guidage tomodensitométrique à l'aide d'une aiguille. Cette technique est particulièrement nécessaire chez les patients suspectés de métastases orbitaires et lorsque des tumeurs provenant de structures adjacentes envahissent l'orbite. Des complications telles qu'une hémorragie et une perforation oculaire sont possibles lors d'une biopsie.

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