Changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïdique)

Les changements minimes dans les glomérules (néphrose lipidique) avec des études de microscopie optique et d'immunofluorescence ne sont pas détectés. Seule la microscopie électronique révèle la fusion des processus de la jambe des cellules épithéliales (podocytes), qui est considérée comme la principale cause de protéinurie dans cette forme de glomérulonéphrite.

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Causes changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde)

Selon une hypothèse de pathogenèse, des changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde) se développent en raison d'un facteur qui augmente la perméabilité vasculaire glomérulaire produite par les lymphocytes T.

Cette forme morphologique est observée plus souvent chez les enfants, et chez les garçons, elle est 2 fois plus probable que chez les filles, mais elle survient également chez les adultes, y compris les personnes âgées. Ainsi, dans les observations de A. Davison (1996), parmi 317 patients ayant un syndrome néphrotique de plus de 60 ans, 11% présentaient des changements glomérulaires minimes.

Souvent, la maladie est « un minimum de changements dans les glomérules (lipoid de néphrose) » se développe après une infection des voies respiratoires supérieures, des réactions allergiques (allergie alimentaire, les piqûres d'insectes, les médicaments, les vaccins), et est souvent associée à des maladies atopiques, les troubles allergiques (asthme, eczéma, intolérance au lait, le rhume des foins) . Parfois, il est précédé par d'autres infections. Le rôle de Streptococcus n'a pas été prouvé, les titres antistreptococcique d'anticorps sont parfois plus bas que chez les personnes en bonne santé. Décrit certains cas dus à des maladies néoplasiques (lymphome, cancer du côlon, du poumon et al.), Mais il est plus rare que dans néphropathie membraneuse. Les cas familiers sont connus, plus souvent chez les frères et soeurs, ce qui indique la possibilité d'une prédisposition génétique.

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Symptômes changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde)

La plupart des patients remarquent les symptômes suivants de glomérulaire changement minimal (lipoid Néphrose): le syndrome néphrotique - avec protéinurie massive oedème sévère, anasarque, hypoalbuminémie sévère, très sévère gapovolemiei hyperlipidémie; les enfants développent souvent une  ascite, parfois accompagnée de  douleurs dans l'abdomen. Avec une hypovolémie forte peut se développer avec la crise néphrotique douleur abdominale et l' érythème de la peau et le choc cardiovasculaire avec une insuffisance circulatoire, extrémités froides.

Chez les jeunes enfants, des «changements minimes» sont observés dans 80 à 90% de tous les cas de syndrome néphrotique, chez les adolescents - chez 50% des adultes - chez 10 à 20%. Un enfant de moins de 10 ans qui a un syndrome néphrotique avec protéinurie sélective et pas hématurie, l'hypertension, l'azotémie et les niveaux de complément réduits, « des changements minimes » si probable qu'il n'y a pas besoin de faire une biopsie rénale.

Cependant, ce syndrome néphrotique isolé (sous sa forme «pure») n'est pas toujours observé: chez 20 à 25% des patients, une érythrocyturie modérée est détectée, 10% des enfants et 30 à 35% des adultes présentent une hypertension diastolique. 47% des adultes avec des changements glomérulaires minimes ont  une hypertension artérielle, 33% ont une microhématurie transitoire, 96% ont une hypertriglycéridémie, 41% ont une hyperuricémie transitoire; le ratio hommes / femmes est de 1: 1,4.

Dans de rares cas, il glomérules (néphrose lipoïde) symptômes des changements minimes tels que le retard laitier azotées ou même une insuffisance rénale aiguë, la base qui peut être hypovolémie sévère, des précipités de protéines de blocage de vnutrinefronnaya, exprimé podocytes spayanie avec les écarts de fermeture dans la membrane basale, interstitiel œdème lourd , hypercoagulation.

ESR est fortement accéléré. Pendant les exacerbations niveau d'IgG est généralement abaissé, le niveau d'IgE ou d'IgM, le fibrinogène peut être augmenté. Le taux de complément C3 est normal et parfois élevé.

C'est avec cette forme que la corticothérapie la plus efficace, conduisant souvent pendant 1 semaine à la disparition de l'œdème. Plus tard, la maladie peut prendre un cours récurrent avec le développement de la dépendance aux stéroïdes, mais l'insuffisance rénale chronique se développe rarement.

Parmi les complications, les plus graves sont le choc hypovolémique, les crises néphrotiques, les thromboses, les infections sévères. Dans le passé - avant l'utilisation des antibiotiques et des glucocorticoïdes - ces complications ont causé la mort de plus de 60% des enfants au cours des 5 premières années de la maladie. Actuellement, le pronostic est plutôt favorable, malgré la possibilité de récidives et de complications: un taux de survie à 5 ans de 95% ou plus.

Traitement changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde)

Rémission spontanée d'un syndrome néphrotique avec des infections urinaires est possible, mais ils se développent après une longue période. Le risque de complications du syndrome néphrotique prolongé, en particulier cardiovasculaire (athérosclérose précoce) et thrombose, augmente chez les adultes et les patients âgés. Comme ces complications sont dangereuses, un traitement immunosuppresseur (corticostéroïdes, cytostatiques, cyclosporine) est généralement accepté.

Avec le syndrome néphrotique d'abord recommandé:

• la prednisolone à la dose de 1 mg / kgg jusqu'à l'obtention d'une rémission complète (protéinurie <0,3 g / jour) pendant au moins 6 à 8 semaines;
• dans les 8 semaines de la rémission se développe dans 50% des patients, pendant 12-16 semaines - dans 60-80% des patients. S'il vient une rémission partielle (protéinurie <2,0-3,0 g / jour, mais> 0,3 g / jour), le traitement des changements glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) continuent même pendant 6 semaines ou plus, puis une transition vers prendre le médicament tous les deux jours avec une baisse de 0,2-0,4 mg / kg tous les mois pendant 48 heures.Dans 20-40% des patients, des rechutes se développent par la suite;
• S'il n'y a pas de rémission, il est recommandé de donner de la prednisolone avec une diminution constante de la dose dans son ensemble pendant 4-6 mois, et seulement après cela le patient est considéré comme résistant aux corticostéroïdes.

Chez les patients de plus de 65 ans qui présentent un risque élevé d'effets secondaires de la corticothérapie et un risque relativement faible de rechute, réduire la dose et abolir la prednisolone plus rapidement. Avec le développement de complications graves de la thérapie stéroïde devrait rapidement annuler le médicament.

Pediatric conseillent prednisolone [60 mg / m ²  de surface corporelle, ou 2-3 mg / (kghsut) au maximum de 80 à 100 mg / jour]. Cette dose est administrée jusqu'à la rémission (pas de protéinurie pendant au moins 3 jours) chez 90% des patients pendant les 4 premières semaines de traitement, puis sous prednisolone tous les deux jours.

Lorsque les contre-indications à de fortes doses de corticostéroïdes (par exemple, le diabète, les maladies cardiovasculaires, la dyslipidémie sévère, artériosclérose oblitérante, maladie vasculaire périphérique, les troubles mentaux, l'ostéoporose, etc.), le traitement des changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde) commencent par cyclophosphamide [2 mg / kghsut)] ou chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)] qui peut conduire à une rémission pendant 8-12 semaines avec les infections urinaires. L'efficacité de cette approche a été confirmée chez les adultes et les patients âgés.

Traitement des rechutes

• Le traitement du syndrome néphrotique première rechute effectuée selon les mêmes règles que dans la maladie: prednisolone est administré à une dose de 1 mg / kghsut) pour les adultes et 60 mg / m ² / jour pour les enfants de moins de rémission de développement. Ensuite, la dose est progressivement réduite et passe à la prise de prednisolone tous les deux jours (40 mg / m ²  pendant 48 heures pour les enfants et 0,75 mg / kg pendant 48 heures pour les adultes), pendant 4 semaines supplémentaires.
• Avec des rechutes fréquentes, ou une dépendance aux stéroïdes, ou des effets secondaires prononcés des glucocorticoïdes (hypercorticose), des cytostatiques sont prescrits (réduction de la dose de prednisolone). Habituellement, les médicaments cytotoxiques alkylants sont utilisés pendant 12 semaines (une période moins que dans d'autres variantes morphologiques); tandis qu'environ 2/3 des patients dépendant des stéroïdes restent en rémission pendant 2 ans. Le traitement à long terme des changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde) avec les cytostatiques augmente non seulement la probabilité de développement et la durée de la rémission, mais aussi le risque d'effets secondaires graves.
• Avec rechute continue, il n'est pas recommandé de réaffecter des médicaments cytotoxiques, car leurs effets toxiques sont cumulatifs. Si aucun nouveau appliqué corticostéroïdes hypercorticisme express: d'abord sous forme d'impulsions méthylprednisolone (10-15 mg / kg par voie intraveineuse 3 jours de suite), puis prednisolone par voie orale [0,5 mg / kghsut)] avant la remise de développement. Ce régime réduit le risque de complications de la corticothérapie. Si l'hypercorticisme se développe, alors après la rémission avec les glucocorticoïdes est prescrit, la ciclosporine dans la dose initiale de 5 mg / kghsut). Tout en maintenant la rémission pendant 12 mois 6- dose ciclosporine diminue lentement begin (de 25% tous les deux mois) pour déterminer une dose d'entretien minimum [habituellement au moins environ 2,5-3 mg / kghsut)]. Dans tous les cas, après 2 ans de traitement, la cyclosporine est souhaitable d'être annulée en raison du risque de néphrotoxicité.

Comparativement aux enfants, les adultes répondent plus lentement aux glucocorticoïdes et dans un plus petit pourcentage de cas. La rémission complète du syndrome néphrotique chez 90% des enfants survient dans les 4 premières semaines de traitement, alors que chez les adultes seulement dans 50-60% - pendant 8 semaines et 80% pendant 16 semaines de traitement. Cela s'explique par des différences dans les régimes de traitement pour les enfants et les adultes, en particulier, par des doses plus élevées de glucocorticoïdes chez les enfants (2-3 fois pour 1 kg de poids corporel).

Dans le même temps, le risque de récidive chez les adultes est plus faible que chez les enfants, ce qui, apparemment, est associé à une période initiale de traitement plus longue. Il a été établi que plus le traitement initial des changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde) avec des glucocorticoïdes est long, plus la rémission est longue.

Le risque de développer une insuffisance rénale chez les enfants est minime, mais chez les patients âgés de plus de 60 ans dans 14% des cas, l'insuffisance rénale chronique.

Lorsque la résistance des stéroïdes a eu lieu au cours du premier épisode ou récurrente, appliqué cytostatiques (dans 2-3 mois) ou ciclosporine A - sur le schéma ci-dessus. Il convient de noter que les patients ayant un diagnostic morphologique de MI qui ne répondent pas à un traitement assez long terme des changements glomérulaires minimes (lipoid de néphrose) avec de fortes doses de prednisone, dans des biopsies répétées, révèlent tôt ou tard glomérulosclérose segmentaire et focale, ce qui nécessite une approche thérapeutique particulière. Ainsi, lors du traitement des patients présentant des symptômes urinaires, les dispositions suivantes doivent être prises en compte:

• Le risque de complications du syndrome néphrotique chez les adultes et en particulier chez les patients âgés est plus élevé que chez les enfants.
• Un traitement standard de 6-8 semaines avec prednisolone donne la rémission dans seulement la moitié des patients adultes avec MI.
• La poursuite du traitement jusqu'à 12-16 semaines entraîne une rémission chez la plupart des patients.
• Avec des contre-indications à la thérapie aux stéroïdes, le traitement commence par des cytostatiques.
• Avec une évolution souvent récurrente ou une dépendance aux stéroïdes, on utilise des cytostatiques ou de la cyclosporine.