Modifications minimes des tubules (néphrose lipoïde)

Les modifications minimes des glomérules (néphrose lipoïde) ne sont pas détectées par microscopie optique ni par immunofluorescence. Seule la microscopie électronique révèle la fusion des prolongements pédiculés des cellules épithéliales (podocytes), considérée comme la principale cause de protéinurie dans cette forme de glomérulonéphrite.

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Causes changements minimes dans les tubules (néphrose lipoïde)

Selon une hypothèse de pathogénèse, des changements minimes dans les glomérules (néphrose lipoïde) se développent à la suite d'un facteur qui augmente la perméabilité vasculaire glomérulaire, produit par les lymphocytes T.

Cette forme morphologique est observée plus souvent chez les enfants, et deux fois plus souvent chez les garçons que chez les filles, mais elle est également retrouvée chez les adultes, y compris les personnes âgées. Ainsi, dans les observations d'A. Davison (1996) parmi 317 patients atteints de syndrome néphrotique âgés de plus de 60 ans, 11 % présentaient des modifications minimes des glomérules.

Souvent, la maladie des « modifications glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) » se développe après une infection des voies respiratoires supérieures, des réactions allergiques (allergie alimentaire, piqûres d'insectes, médicaments, vaccination) et est souvent associée à des maladies atopiques et à des troubles allergiques (asthme, eczéma, intolérance au lait, rhume des foins). Elle est parfois précédée d'autres infections. Le rôle du streptocoque n'a pas été prouvé, et les titres d'anticorps antistreptococciques sont parfois plus faibles que chez les personnes saines. Des cas isolés d'association avec des maladies néoplasiques (lymphome, cancer de l'intestin, cancer du poumon, etc.) ont été décrits, mais ils sont plus rares que la néphropathie membraneuse. Des cas familiaux sont connus, plus souvent dans la fratrie, ce qui suggère la possibilité d'une prédisposition génétique.

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Symptômes changements minimes dans les tubules (néphrose lipoïde)

La plupart des patients signalent les symptômes suivants de modifications glomérulaires minimes (néphrose lipoïde): syndrome néphrotique avec protéinurie massive, œdème sévère, anasarque, hypoalbuminémie sévère, hypovolémie, lipidémie très sévère; une ascite se développe souvent chez l'enfant, parfois accompagnée de douleurs abdominales. En cas d'hypovolémie sévère, une crise néphrotique avec douleurs abdominales et érythème cutané, ainsi qu'un choc cardiovasculaire avec insuffisance circulatoire, peuvent survenir, et des extrémités froides peuvent apparaître.

Chez les jeunes enfants, des modifications minimes sont observées dans 80 à 90 % des cas de syndrome néphrotique, chez les adolescents dans 50 % des cas et chez les adultes dans 10 à 20 % des cas. Chez un enfant de moins de 10 ans présentant un syndrome néphrotique avec protéinurie sélective, sans hématurie, hypertension, azotémie et sans diminution du complément, des modifications minimes sont si probables qu'une biopsie rénale n'est pas nécessaire.

Cependant, un tel syndrome néphrotique isolé (sous sa forme « pure ») n'est pas toujours observé: 20 à 25 % des patients présentent une érythrocyturie modérée, 10 % des enfants et 30 à 35 % des adultes présentent une hypertension diastolique. 47 % des adultes présentant des modifications glomérulaires minimes présentent une hypertension artérielle, 33 % présentent une microhématurie transitoire, 96 % présentent une hypertriglycéridémie, 41 % présentent une hyperuricémie transitoire; le rapport hommes/femmes est de 1:1,4.

Dans de rares cas, des symptômes de modifications glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) tels qu'une rétention de déchets azotés ou même une insuffisance rénale aiguë sont observés, qui peuvent être basés sur une hypovolémie sévère, un blocage intranéphronique avec des précipités protéiques, une adhésion prononcée des podocytes avec fermeture des lacunes dans la membrane basale, un œdème interstitiel sévère, une hypercoagulation.

La VS est fortement accélérée. Lors des exacerbations, le taux d'IgG est généralement réduit, tandis que celui d'IgE ou d'IgM, et celui du fibrinogène peuvent être augmentés. Le taux de complément C3 est normal, parfois augmenté.

C'est sous cette forme que la corticothérapie est la plus efficace, entraînant souvent la disparition de l'œdème en une semaine. Par la suite, la maladie peut évoluer de façon récurrente avec développement d'une dépendance aux stéroïdes, mais une insuffisance rénale chronique se développe rarement.

Parmi les complications, les plus graves sont le choc hypovolémique, les crises néphrotiques, les thromboses et les infections graves. Auparavant, avant l'utilisation des antibiotiques et des glucocorticoïdes, ces complications entraînaient le décès de plus de 60 % des enfants au cours des cinq premières années de la maladie. Aujourd'hui, le pronostic est plutôt favorable, malgré le risque de rechutes et de complications: la survie à cinq ans est de 95 % et plus.

Traitement changements minimes dans les tubules (néphrose lipoïde)

Des rémissions spontanées du syndrome néphrotique en cas d'infection urinaire sont possibles, mais elles se développent après une longue période. Le risque de complications du syndrome néphrotique à long terme, notamment cardiovasculaires (athérosclérose précoce) et thrombotiques, augmente chez les adultes et les patients âgés. Compte tenu du danger de ces complications, un traitement immunosuppresseur (corticoïdes, cytostatiques, ciclosporine) est généralement recommandé.

Pour un syndrome néphrotique nouvellement diagnostiqué, il est recommandé:

• prednisolone à la dose de 1 mg/(kg x jour) jusqu'à obtention d'une rémission complète (protéinurie < 0,3 g/jour) pendant au moins 6 à 8 semaines;
• En 8 semaines, une rémission apparaît chez 50 % des patients, et en 12 à 16 semaines chez 60 à 80 %. En cas de rémission partielle (protéinurie < 2,0-3,0 g/jour, mais > 0,3 g/jour), le traitement des modifications glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) est poursuivi pendant 6 semaines ou plus, après quoi il est possible de passer à une prise quotidienne avec une diminution mensuelle de 0,2 à 0,4 mg/kg pendant 48 heures. Des rechutes apparaissent ensuite chez 20 à 40 % des patients.
• Si la rémission ne se produit pas, il est recommandé d'administrer de la prednisolone avec une réduction constante de la dose sur une période totale de 4 à 6 mois, et ce n'est qu'après cela que le patient est considéré comme résistant aux corticostéroïdes.

Chez les patients de plus de 65 ans présentant un risque élevé d'effets secondaires liés à la corticothérapie et un risque relativement faible de rechute, la dose est réduite et la prednisolone est arrêtée plus rapidement. En cas de complications graves liées à la corticothérapie, le médicament doit être arrêté rapidement.

Chez l'enfant, la prednisolone est recommandée [60 mg/m² ^de surface corporelle, soit 2 à 3 mg/(kg x jour), maximum 80 à 100 mg/jour]. Cette dose est administrée jusqu'à l'apparition d'une rémission (absence de protéinurie pendant au moins 3 jours), qui survient chez 90 % des patients au cours des 4 premières semaines de traitement. La prednisolone est ensuite prise un jour sur deux.

En cas de contre-indications aux corticoïdes à fortes doses (par exemple, diabète sucré, pathologie cardiovasculaire, dyslipidémie sévère, athérosclérose oblitérante des vaisseaux périphériques, troubles mentaux, ostéoporose, etc.), le traitement des altérations glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) débute par le cyclophosphamide [2 mg/kg x jour] ou la chlorbutine [0,15 mg/kg x jour], qui, en cas d'infections urinaires, peut conduire à une rémission en 8 à 12 semaines. L'efficacité de cette approche a été confirmée chez les adultes et les patients âgés.

Traitement des rechutes

• Le traitement de la première rechute du syndrome néphrotique s'effectue selon les mêmes règles qu'au début de la maladie: la prednisolone est prescrite à la dose de 1 mg/kg/jour pour les adultes et de 60 mg/m² ^/ jour pour les enfants jusqu'à l'obtention d'une rémission. La dose est ensuite progressivement réduite et la prednisolone est administrée tous les deux jours (40 mg/m² ^pendant 48 heures pour les enfants et 0,75 mg/kg pendant 48 heures pour les adultes), pendant 4 semaines supplémentaires.
• En cas de rechutes fréquentes, de dépendance aux stéroïdes ou d'effets secondaires prononcés des glucocorticoïdes (hypercorticisme), des cytostatiques sont prescrits (réduction de la dose de prednisolone). Habituellement, les cytostatiques alkylants sont utilisés pendant 12 semaines (une période plus courte que pour les autres variantes morphologiques); dans ce cas, environ les deux tiers des patients corticodépendants restent en rémission pendant deux ans. Le traitement à long terme des altérations glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) par cytostatiques augmente non seulement la probabilité de développement et la durée de la rémission, mais aussi le risque d'effets secondaires graves.
• En cas de rechutes persistantes, l'administration répétée de cytostatiques est déconseillée, leurs effets toxiques étant cumulatifs. En l'absence d'hypercorticisme prononcé, les corticoïdes sont réutilisés: d'abord sous forme de doses de méthylprednisolone (10 à 15 mg/kg par voie intraveineuse pendant 3 jours consécutifs), puis de prednisolone par voie orale [0,5 mg/kg x jour] jusqu'à l'obtention d'une rémission. Ce schéma thérapeutique réduit le risque de complications de la corticothérapie. En cas d'hypercorticisme, après obtention d'une rémission sous glucocorticoïdes, la ciclosporine est prescrite à la dose initiale de 5 mg/kg x jour. Si la rémission se maintient pendant 6 à 12 mois, la dose de ciclosporine est progressivement réduite (de 25 % tous les 2 mois) afin de déterminer la dose d'entretien minimale [généralement supérieure à 2,5 à 3 mg/kg x jour]. Dans tous les cas, après 2 ans de traitement, la ciclosporine doit être arrêtée en raison du risque de néphrotoxicité.

Comparativement aux enfants, les adultes répondent plus lentement et dans une proportion plus faible de cas aux glucocorticoïdes. Une rémission complète du syndrome néphrotique survient chez 90 % des enfants dans les 4 premières semaines de traitement, contre seulement 50 à 60 % dans les 8 semaines et 80 % dans les 16 semaines de traitement chez les adultes. Cela s'explique par des différences de schémas thérapeutiques entre enfants et adultes, notamment par des doses plus élevées (2 à 3 fois plus élevées par kg de poids corporel) de glucocorticoïdes chez les enfants.

Parallèlement, le risque de rechutes est plus faible chez l'adulte que chez l'enfant, probablement en raison d'une durée initiale de traitement plus longue. Il a été démontré que plus le traitement initial des altérations glomérulaires minimes (néphrose lipoïde) par glucocorticoïdes est long, plus la rémission est longue.

Le risque de développer une insuffisance rénale chez les enfants est minime, mais chez les patients de plus de 60 ans, une insuffisance rénale chronique se développe dans 14 % des cas.

En cas de résistance aux stéroïdes apparue lors du premier épisode ou lors des rechutes, des cytostatiques (pendant 2 à 3 mois) ou de la ciclosporine A sont utilisés, selon le schéma ci-dessus. Il convient de noter que chez les patients présentant un diagnostic morphologique d'IDM et ne répondant pas à un traitement suffisamment long des modifications minimes des glomérules (néphrose lipoïde) par de fortes doses de prednisolone, une glomérulosclérose segmentaire focale est tôt ou tard détectée lors de biopsies répétées, ce qui nécessite une approche thérapeutique spécifique. Par conséquent, lors du traitement des patients souffrant d'infections urinaires, les précautions suivantes doivent être prises en compte:

• Le risque de complications du syndrome néphrotique chez les adultes et surtout chez les patients âgés est plus élevé que chez les enfants.
• Un traitement standard de 6 à 8 semaines à base de prednisolone produit une rémission chez seulement la moitié des patients adultes atteints d’IDM.
• La poursuite du traitement pendant 12 à 16 semaines entraîne une rémission chez la plupart des patients.
• S'il existe des contre-indications à la corticothérapie, le traitement commence par des cytostatiques.
• En cas d'évolution récurrente ou de dépendance aux stéroïdes, des cytostatiques ou de la cyclosporine sont utilisés.