Bronchite chronique - Aperçu des informations

La bronchite chronique est classiquement décrite comme une toux chronique et une production d'expectorations pendant au moins 3 mois de l'année pendant 2 années consécutives.

La bronchite chronique a été initialement définie par le Dr Charles Badham en 1814 comme « une toux… qui persiste pendant plusieurs semaines ou mois… ces patients ont toujours des difficultés à respirer, souvent avec une sensation de lourdeur ou de battements… l'expectoration est généralement abondante, tenace et persistante ». Beaucoup plus tard, la bronchite chronique a été définie comme une toux et une expectoration chroniques pendant au moins trois mois par an pendant deux années consécutives. Cette définition est utilisée depuis des décennies et reste la référence. Cependant, plusieurs autres définitions ont été utilisées dans les études cliniques. Par exemple, la bronchite chronique est définie comme une hypersécrétion chronique de mucus. 5 D'autres définitions incluent l'hypersécrétion bronchique, la toux chronique avec expectoration, les expectorations chroniques et la toux productive chronique.

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Épidémiologie

La prévalence de la bronchite chronique varie dans le monde, de 3,4 à 22,0 % dans la population générale à 74,1 % chez les patients atteints de BPCO. [ 9 ] Le tableau décrit la prévalence de la bronchite chronique et/ou des symptômes respiratoires dans plusieurs études menées dans différentes régions du monde.

Causes bronchite chronique

Il existe de nombreux facteurs de risque de développer une bronchite chronique (BC) et une BPCO, mais le tabagisme est le facteur de risque le plus important. Une étude finlandaise portant sur 1 711 hommes de plus de 40 ans a révélé que l'incidence cumulée de bronchite chronique était de 42 % chez les fumeurs actuels et de 26 % chez les anciens fumeurs.[ 10 ]

Cependant, une proportion significative de bronchites chroniques n'est pas liée au tabagisme, en particulier chez les jeunes, les femmes et les habitants des pays en développement. Dans l'étude finlandaise mentionnée ci-dessus, l'incidence combinée de bronchites chroniques chez les non-fumeurs était de 22 %. Une analyse de deux études transversales distinctes menées en 1998/2000 et 2007/2010 a montré une prévalence similaire de bronchites chroniques, mais une augmentation du nombre de personnes n'ayant jamais fumé (de 7,6 % à 9,1 %), une diminution globale du nombre de fumeurs actuels (de 33,6 % à 26,9 %), et une augmentation de l'incidence de la rhinite allergique (de 19,5 % à 24,5 %).

Études spécifiques d'exposition professionnelle (mineurs de charbon et de roche dure, travailleurs de tunnel, fabricants de béton et travailleurs non miniers).
Une méta-analyse de Mamane et al. a révélé que l'exposition aux pesticides agricoles était associée à des symptômes respiratoires, à une altération de la fonction respiratoire et à une prévalence accrue de bronchite chronique.[ 11 ] La pollution de l'air peut également être un facteur de risque; une étude approfondie du Comité sur les effets médicaux des polluants atmosphériques (COMEAP) au Royaume-Uni a révélé une association possible entre l'incidence et la prévalence de la bronchite chronique et l'exposition à long terme à la pollution de l'air.[ 12 ] Une revue systématique a révélé une association entre l'utilisation de combustibles solides et la BPCO et la bronchite chronique, en particulier avec la fumée de bois par rapport à d'autres combustibles de biomasse. [ 13 ] De plus, fumer de la marijuana a été lié à la bronchite chronique, [ 14 ] et de nouvelles preuves suggèrent que les cigarettes électroniques peuvent être liées à la CB.

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Pathogénèse

On observe une hypertrophie et un hyperfonctionnement des glandes bronchiques, une augmentation de la sécrétion de mucus, une diminution relative de la sécrétion séreuse, une modification de la composition de la sécrétion (augmentation significative des mucopolysaccharides acides, augmentant la viscosité des expectorations). Dans ces conditions, l'épithélium cilié n'assure pas le nettoyage de l'arbre bronchique ni le renouvellement normal de toute la couche de sécrétion; la vidange des bronches dans cet état de clairance mucociliaire ne se produit que lors de la toux. Ces conditions sont préjudiciables à l'appareil mucociliaire: dystrophie et atrophie de l'épithélium cilié apparaissent. Parallèlement, l'appareil glandulaire, qui produit le lysozyme et d'autres agents antibactériens, subit la même dégénérescence. Dans ces conditions, une infection bronchique se développe, dont l'activité et les rechutes dépendent largement de l'immunité locale des bronches et du développement d'un déficit immunitaire secondaire.

Les spasmes, les œdèmes et les modifications fibreuses de la paroi bronchique, avec sténose ou oblitération de sa lumière, jouent un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. L'obstruction des petites bronches entraîne une distension excessive des alvéoles lors de l'expiration et une rupture des structures élastiques des parois alvéolaires, ainsi que l'apparition de zones hyperventilées, voire totalement non ventilées, qui fonctionnent comme un shunt artérioveineux. Le sang traversant ces alvéoles n'étant pas enrichi en oxygène, une hypoxémie artérielle se développe. En réponse à l'hypoxie alvéolaire, un spasme des artérioles pulmonaires se produit, entraînant une augmentation des résistances artérielles pulmonaires totales; une hypertension pulmonaire précapillaire apparaît. L'hypoxémie chronique entraîne une polyglobulie et une augmentation de la viscosité sanguine, accompagnées d'une acidose métabolique, qui accentue encore la vasoconstriction de la circulation pulmonaire.

Dans les grosses bronches, une infiltration superficielle se développe. Dans les bronches moyennes et petites, ainsi que dans les bronchioles, cette infiltration peut être profonde, avec apparition d'érosions, d'ulcérations et formation de méso- et panbronchites. La phase de rémission se caractérise par une diminution de l'inflammation générale, une diminution significative de la quantité d'exsudat, une prolifération du tissu conjonctif et de l'épithélium, notamment avec ulcération de la muqueuse. La phase finale du processus inflammatoire chronique des bronches est la sclérose de leurs parois, l'atrophie des glandes, des muscles, des fibres élastiques et du cartilage. Une sténose irréversible de la lumière bronchique ou son expansion avec formation de bronchectasies est possible.

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Symptômes bronchite chronique

L'apparition de la maladie est progressive. Le premier symptôme est une toux matinale accompagnée de mucosités. Progressivement, la toux apparaît nocturne et diurne, s'intensifiant, comme dans la bronchite chronique, à l'inhalation d'air froid et humide ou d'air chaud et sec. La quantité de mucosités augmente et devient mucopurulente et purulente. Une dyspnée apparaît et progresse, d'abord à l'effort physique, puis au repos.

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Étapes

L'évolution clinique de la bronchite chronique se distingue en quatre stades: catarrhal, purulent, obstructif et purulent-obstructif. Le troisième stade est caractérisé par un emphysème et un asthme bronchique, le quatrième par des complications purulentes (bronchectasie).

Formes

La plupart des pneumologues suggèrent de faire la distinction entre la bronchite chronique primaire et secondaire.

La bronchite chronique primitive est considérée comme une maladie indépendante, non associée à une autre pathologie bronchopulmonaire ni à une atteinte d'autres organes et systèmes. Dans la bronchite chronique primitive, on observe une lésion diffuse de l'arbre bronchique.

La bronchite chronique secondaire est étiologiquement associée à des maladies inflammatoires chroniques du nez et des sinus; à des maladies inflammatoires chroniques limitées des poumons (pneumonie chronique, abcès chronique); à des antécédents de tuberculose pulmonaire; à des maladies cardiaques graves avec congestion de la circulation pulmonaire; à une insuffisance rénale chronique et à d'autres maladies. La bronchite chronique secondaire est généralement locale, plus rarement diffuse.

La bronchite chronique est la maladie bronchopulmonaire la plus fréquente. Aux États-Unis, par exemple, la bronchite chronique obstructive (BCO), forme de bronchite chronique au pronostic le plus défavorable, touche environ 6 % des hommes et 3 % des femmes, contre 4 % des hommes et 2 % des femmes en Grande-Bretagne. Chez les personnes de plus de 55 ans, la prévalence de cette maladie est d'environ 10 %. La part de la bronchite chronique dans l'ensemble des maladies respiratoires d'origine non tuberculeuse atteint actuellement plus de 30 %.

Selon la nature de l'évolution, la gravité du processus pathologique dans les bronches et les caractéristiques du tableau clinique de la maladie, on distingue deux formes principales de bronchite chronique:

1. La bronchite chronique simple (non obstructive) (BNC) est une maladie caractérisée par une atteinte prédominante des bronches proximales (grosses et moyennes bronches) et une évolution clinique et un pronostic relativement favorables. La principale manifestation clinique de la bronchite chronique non obstructive est une toux persistante ou périodique accompagnée d'expectorations. Les signes d'obstruction bronchique légère n'apparaissent qu'en période d'exacerbation ou aux tout derniers stades de la maladie.
2. La bronchite chronique obstructive (BCO) est une maladie caractérisée par des lésions dégénératives-inflammatoires et sclérotiques plus profondes, non seulement au niveau des voies aériennes proximales, mais aussi distales. L'évolution clinique de cette forme de bronchite chronique est généralement défavorable et se caractérise par une toux prolongée, une dyspnée d'augmentation progressive et régulière et une diminution de la tolérance à l'activité physique. Parfois, la BCO s'accompagne de signes d'atteinte bronchique locale (bronchectasie, lésions cicatricielles de la paroi bronchique, pneumosclérose).

La principale caractéristique distinctive de la bronchite chronique obstructive est l'atteinte précoce des voies respiratoires, se manifestant par des signes d'insuffisance respiratoire, progressant lentement parallèlement à l'augmentation du degré d'obstruction bronchique. On estime qu'en cas de bronchite chronique obstructive, la diminution annuelle de la CV est supérieure à 50 ml par an, tandis qu'en cas de bronchite chronique non obstructive, elle est inférieure à 30 ml par an.

Ainsi, l'évaluation clinique des patients atteints de bronchite chronique nécessite l'identification obligatoire de deux formes principales de la maladie. De plus, le diagnostic de la phase de la maladie (exacerbation, rémission), la nature de l'inflammation de la muqueuse bronchique (catarrhale, mucopurulente, purulente), la gravité de la maladie et la présence de complications (insuffisance respiratoire, cardiopathie pulmonaire chronique compensée ou décompensée, etc.) sont importants.

Vous trouverez ci-dessous la classification la plus simple et la plus accessible de la bronchite chronique.

Classification de la bronchite chronique

Forme de bronchite chronique:

• simple (non obstructif);
• obstructif.

Caractéristiques cliniques, biologiques et morphologiques:

• catarrhal;
• mucopurulent ou purulent.

Phase de la maladie:

• exacerbation;
• rémission clinique.

Gravité:

• léger - VEMS supérieur à 70 %;
• moyenne - VEMS compris entre 50 et 69 %;
• sévère - VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite.

Complications de la bronchite chronique:

• emphysème pulmonaire;
• insuffisance respiratoire (chronique, aiguë, aiguë sur fond de chronique);
• bronchectasie;
• hypertension artérielle pulmonaire secondaire;
• cardiopathie pulmonaire (compensée et décompensée).

La classification proposée tient compte des recommandations de la Société européenne de pneumologie, selon lesquelles la gravité de la bronchite chronique est évaluée par l'ampleur de la diminution du VEMS par rapport aux valeurs attendues. Il est également nécessaire de distinguer la bronchite chronique primaire, forme nosologique indépendante, de la bronchite secondaire, manifestation (syndrome) d'autres maladies (par exemple, la tuberculose). De plus, lors du diagnostic de bronchite chronique en phase aiguë, il est conseillé d'indiquer l'agent causal potentiel de l'infection bronchopulmonaire, bien que cette approche ne soit pas encore largement répandue en pratique clinique.

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Diagnostics bronchite chronique

Le diagnostic est établi à l'aide de la fibrobronchoscopie, qui évalue visuellement les manifestations endobronchiques du processus inflammatoire (endobronchite catarrhale, purulente, atrophique, hypertrophique, hémorragique, fibro-ulcéreuse) et sa gravité (mais seulement jusqu'au niveau des bronches sous-segmentaires). La bronchoscopie permet une biopsie de la muqueuse et des méthodes histologiques pour clarifier la nature de ses modifications morphologiques, ainsi que pour identifier une dyskinésie hypotonique trachéobronchique (mobilité accrue des parois de la trachée et des bronches pendant la respiration, jusqu'à un collapsus expiratoire des parois de la trachée et des bronches principales – comme dans la laryngomalacie, mais avec le signe opposé) et une rétraction statique (modification de la configuration et diminution de la lumière de la trachée et des bronches), qui peuvent compliquer la bronchite chronique et être l'une des causes d'obstruction bronchique. Cependant, dans la bronchite chronique, les principaux changements pathologiques se produisent dans les bronches plus petites, c'est pourquoi la broncho- et la radiographie sont utilisées dans le diagnostic de cette maladie.

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Diagnostic différentiel

La bronchite chronique se distingue de l'asthme bronchique, de la tuberculose et du cancer du poumon. Elle se distingue principalement de l'asthme bronchique par l'absence de crises d'asthme, tandis que la bronchite obstructive se caractérise par une toux constante et un essoufflement. D'autres méthodes de laboratoire permettent également le diagnostic différentiel de ces maladies, comme l'examen microscopique des expectorations.

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Traitement bronchite chronique

Le traitement pharmacologique de la bronchite chronique vise à atteindre trois objectifs principaux: le soulagement des symptômes en cas de maladie stable (agents mucoactifs, agonistes bêta-adrénergiques, antagonistes des récepteurs muscariniques), la réduction de la perte de la fonction pulmonaire (arrêt du tabac), la prévention des exacerbations (agents mucoactifs, macrolides, phosphodiestérase-4, inhibiteurs de la PDE-4) et le traitement des exacerbations (antibiotiques, glucocorticoïdes) lorsqu'elles surviennent.

Si des expectorations purulentes, des signes d'intoxication, une leucocytose et une VS élevée apparaissent, la bronchite chronique doit être traitée par une thérapie antimicrobienne (aminopénicillines en association avec des inhibiteurs de bêta-lactamase, des macrolides, des fluoroquinoléines, etc.) en cures suffisantes pour supprimer l'activité de l'infection sur une période de 7 à 14 jours.

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