Bronchite chronique - Traitement

La bronchite chronique est un processus inflammatoire chronique des bronches, accompagné d'une toux avec production d'expectorations pendant au moins 3 mois par an pendant 2 ans ou plus, alors qu'il n'existe aucune maladie du système bronchopulmonaire et des organes ORL qui pourraient provoquer ces symptômes.

Le traitement de la bronchite chronique est largement déterminé par la forme clinique de la maladie et les caractéristiques de son évolution.

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Programme de traitement de la bronchite chronique

1. Élimination des facteurs étiologiques de la bronchite chronique.
2. Traitement hospitalier et repos au lit pour certaines indications.
3. Nutrition thérapeutique.
4. Thérapie antibactérienne pendant la période d'exacerbation de la bronchite chronique purulente, y compris les méthodes d'administration endobronchique de médicaments.
5. Amélioration de la fonction de drainage des bronches: expectorants, bronchodilatateurs, drainage positionnel, massage thoracique, phytothérapie, héparinothérapie, traitement à la calcitrine.
6. Thérapie de désintoxication lors d'une exacerbation de bronchite purulente.
7. Correction de l'insuffisance respiratoire: oxygénothérapie à faible débit au long cours, oxygénation hyperbare, oxygénation extracorporelle du sang par membrane, inhalation d'oxygène humidifié.
8. Traitement de l'hypertension pulmonaire chez les patients atteints de bronchite chronique obstructive.
9. Thérapie immunomodulatrice et amélioration de la fonction du système de défense bronchopulmonaire local.
10. Augmentation de la résistance non spécifique du corps.
11. Physiothérapie, thérapie par l'exercice, exercices de respiration, massage.
12. Traitement en sanatorium et en station balnéaire.

Élimination des facteurs étiologiques

L'élimination des facteurs étiologiques de la bronchite chronique ralentit considérablement la progression de la maladie, prévient l'exacerbation de la maladie et le développement de complications.

Tout d'abord, il est impératif d'arrêter complètement de fumer. Une grande importance est accordée à l'élimination des risques professionnels (poussières diverses, vapeurs acides, bases, etc.) et à l'assainissement complet des foyers d'infection chronique (ORL, etc.). Il est essentiel de créer un microclimat optimal sur le lieu de travail et à la maison.

En cas de dépendance prononcée de l'apparition de la maladie et de ses exacerbations ultérieures aux conditions météorologiques défavorables, il est conseillé de se déplacer dans une région au climat sec et chaud favorable.

Les patients présentant une bronchectasie locale bénéficient souvent d'un traitement chirurgical. L'élimination de la source de l'infection purulente réduit la fréquence des exacerbations de la bronchite chronique.

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Traitement hospitalier de la bronchite chronique et repos au lit

Le traitement hospitalier et le repos au lit ne sont indiqués que pour certains groupes de patients en présence des conditions suivantes:

• exacerbation sévère de bronchite chronique avec insuffisance respiratoire croissante, malgré un traitement ambulatoire actif;
• développement d'une insuffisance respiratoire aiguë;
• pneumonie aiguë ou pneumothorax spontané;
• manifestation ou aggravation d’une insuffisance ventriculaire droite;
• la nécessité de réaliser certaines procédures diagnostiques et thérapeutiques (notamment la bronchoscopie);
• la nécessité d’une intervention chirurgicale;
• intoxication importante et détérioration marquée de l'état général des patients atteints de bronchite purulente.

Les autres patients atteints de bronchite chronique bénéficient d’un traitement ambulatoire.

Nutrition thérapeutique pour la bronchite chronique

Il est recommandé aux patients souffrant de bronchite chronique d'adopter une alimentation équilibrée et riche en vitamines. Il est conseillé d'inclure des légumes et des fruits crus, des jus et des boissons à base de levure dans leur alimentation.

En cas de bronchite chronique avec expectoration abondante, une perte protéique se produit, et en cas de cardiopathie pulmonaire décompensée, une perte accrue d'albumine du lit vasculaire vers la lumière intestinale est observée. Ces patients bénéficient d'un régime riche en protéines, ainsi que d'une transfusion intraveineuse d'albumine et de préparations d'acides aminés (polyamine, néframine, alvézine).

En cas de maladie cardiaque pulmonaire décompensée, le régime n°10 est prescrit avec une restriction de la valeur énergétique, du sel et du liquide et une teneur en potassium augmentée.

En cas d'hypercapnie sévère, la surcharge glucidique peut provoquer une acidose respiratoire aiguë en raison d'une production accrue de dioxyde de carbone et d'une diminution de la sensibilité du centre respiratoire. Dans ce cas, il est recommandé d'adopter un régime hypocalorique de 600 kcal avec restriction glucidique (30 g de glucides, 35 g de protéines, 35 g de lipides) pendant 2 à 8 semaines. Des résultats positifs ont été observés chez des patients présentant un excès de poids et un poids normal. Par la suite, un régime de 800 kcal par jour est prescrit. Le traitement diététique de l'hypercapnie chronique est relativement efficace.

Antibiotiques pour la bronchite chronique

Un traitement antibactérien est administré en cas d'exacerbation de bronchite chronique purulente pendant 7 à 10 jours (parfois avec une exacerbation sévère et prolongée de 14 jours). De plus, un traitement antibactérien est prescrit en cas de pneumonie aiguë sur fond de bronchite chronique.

Lors du choix d'un antibactérien, l'efficacité du traitement antérieur est également prise en compte. Critères d'efficacité d'un traitement antibactérien lors d'une exacerbation:

• dynamique clinique positive;
• caractère muqueux des expectorations;

Réduction et disparition des indicateurs d'un processus infectieux et inflammatoire actif (normalisation de la VS, du nombre de leucocytes, des indicateurs biochimiques de l'inflammation).

Pour la bronchite chronique, les groupes d'agents antibactériens suivants peuvent être utilisés: antibiotiques, sulfamides, nitrofuranes, trichopolum (métronidazole), antiseptiques (dioxidine), phytoncides.

Les médicaments antibactériens peuvent être administrés sous forme d'aérosols, par voie orale, parentérale, endotrachéale et endobronchique. Ces deux dernières méthodes sont les plus efficaces, car elles permettent à la substance antibactérienne de pénétrer directement dans la zone inflammatoire.

Les antibiotiques sont prescrits en tenant compte de la sensibilité de la flore des expectorations (les expectorations doivent être examinées selon la méthode de Mulder ou les expectorations obtenues lors d'une bronchoscopie doivent être examinées pour déterminer leur flore et leur sensibilité aux antibiotiques). Pour prescrire un traitement antibactérien avant les résultats d'une étude bactériologique, une microscopie des expectorations avec coloration de Gram est utile. Généralement, l'exacerbation d'un processus infectieux et inflammatoire bronchique n'est pas causée par un seul agent infectieux, mais par une association de microbes souvent résistants à la plupart des médicaments. La flore à Gram négatif et l'infection à mycoplasmes font souvent partie des agents pathogènes.

Le choix correct de l’antibiotique pour la bronchite chronique est déterminé par les facteurs suivants:

• spectre microbien de l'infection;
• sensibilité de l'agent infectieux à l'infection;
• distribution et pénétration de l'antibiotique dans les expectorations, dans la muqueuse bronchique, les glandes bronchiques et le parenchyme pulmonaire;
• cytocinétique, c'est-à-dire la capacité du médicament à s'accumuler à l'intérieur de la cellule (ceci est important pour le traitement des infections causées par des « agents infectieux intracellulaires » - chlamydia, légionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) fournissent les données suivantes sur l'étiologie de la bronchite aiguë et de l'exacerbation de la bronchite chronique:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria ou Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Autres 3%

Selon Yu. Novikov (1995), les principaux agents pathogènes impliqués dans les exacerbations de bronchite chronique sont:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mycoplasme 4,9 %
• Agent pathogène non identifié 14 %

Assez souvent, dans la bronchite chronique, une infection mixte est détectée: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Selon ZV Bulatova (1980), la proportion d'infection mixte dans l'exacerbation de la bronchite chronique est la suivante:

• microbes et mycoplasmes - dans 31 % des cas;
• microbes et virus - dans 21 % des cas;
• microbes, virus mycoplasmes - dans 11% des cas.

Les agents infectieux libèrent des toxines (par exemple, H. influenzae - peptideglycanes, lipooligosaccharides; Str. pneumoniae - pneumolysine; P. aeruginosae - pyocyanine, rhamnolipides), qui endommagent l'épithélium cilié, ralentissent les oscillations ciliaires et provoquent même la mort de l'épithélium bronchique.

Lors de la prescription d'un traitement antibactérien après avoir établi le type d'agent pathogène, les circonstances suivantes sont prises en compte.

H. influenzae est résistant aux bêta-lactamines (pénicilline et ampicilline), en raison de la production de l'enzyme TEM-1, qui détruit ces antibiotiques. L'érythromycine est également inactive contre H. influenzae.

Récemment, des rapports ont fait état d’une propagation importante de souches de Str. pneumoniae résistantes à la pénicilline et à de nombreux autres antibiotiques bêta-lactamines, macrolides et tétracyclines.

M. catarrhal est une flore saprophyte normale, mais elle peut souvent provoquer une aggravation de la bronchite chronique. Moraxella se caractérise par sa forte capacité à adhérer aux cellules oropharyngées, particulièrement chez les personnes de plus de 65 ans atteintes de bronchite chronique obstructive. Moraxella est le plus souvent à l'origine d'une aggravation de la bronchite chronique dans les zones à forte pollution atmosphérique (centres des industries métallurgiques et charbonnières). Environ 80 % des souches de Moraxella produisent des bêta-lactamases. Les préparations combinées d'ampicilline et d'amoxicilline avec de l'acide clavulanique et du sulbactam ne sont pas toujours efficaces contre les souches de Moraxella productrices de bêta-lactamases. Ce pathogène est sensible au septrim, au bactrim, au biseptol, et est également très sensible aux 4-fluoroquinolones et à l'érythromycine (cependant, 15 % des souches de Moraxella n'y sont pas sensibles).

En cas d'infection mixte (Moraxella + Haemophilus influenzae) productrice de β-lactamases, l'ampicilline, l'amoxicilline, les céphalosporines (ceftriaxone, céfuroxime, céfaclor) peuvent ne pas être efficaces.

Lors du choix d'un antibiotique pour les patients présentant une exacerbation de bronchite chronique, on peut s'appuyer sur les recommandations de P. Wilson (1992). Il suggère d'identifier les groupes de patients suivants et, par conséquent, les groupes d'antibiotiques.

• Groupe 1 – Personnes auparavant en bonne santé atteintes de bronchite post-virale. Ces patients présentent généralement des expectorations visqueuses et purulentes, et les antibiotiques ne pénètrent pas bien la muqueuse bronchique. Il est conseillé à ces patients de boire beaucoup de liquide, de prendre des expectorants et des infusions à base de plantes aux propriétés bactéricides. Cependant, en l'absence d'effet, des antibiotiques tels que l'amoxicilline, l'ampicilline, l'érythromycine et d'autres macrolides, ainsi que des tétracyclines (doxycycline) sont utilisés.
• Groupe 2 – Patients atteints de bronchite chronique, fumeurs. Les mêmes recommandations s'appliquent à eux que pour les personnes du groupe 1.
• Groupe 3: Patients atteints de bronchite chronique associée à des maladies somatiques sévères et présentant une forte probabilité de présence de formes résistantes d'agents pathogènes (Moraxella, bacille hémophile). Ce groupe se voit recommander des céphalosporines stables aux bêta-lactamases (céfaclor, céfixime), des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, etc.) et de l'amoxicilline avec de l'acide clavulanique.
• Groupe 4 - Patients atteints de bronchite chronique avec bronchectasie ou de pneumonie chronique, produisant des expectorations purulentes. Les mêmes médicaments que ceux recommandés pour les patients du groupe 3 sont utilisés, ainsi que l'ampicilline en association avec le sulbactam. De plus, un drainage actif et une physiothérapie sont recommandés. Dans les bronchectasies, l'agent pathogène le plus fréquemment retrouvé dans les bronches est Haemophylus influenzae.

Chez de nombreux patients atteints de bronchite chronique, l’exacerbation de la maladie est causée par la chlamydia, la légionellose et le mycoplasme.

Dans ces cas, les macrolides et, dans une moindre mesure, la doxycycline sont très actifs. Les macrolides très efficaces que sont l'ozythromycine (Sumamed), la roxithromycine (Rulid) et la rovamycine (Spiramycine) sont particulièrement remarquables. Après administration orale, ces médicaments pénètrent bien dans le système bronchique, restent longtemps dans les tissus à une concentration suffisante et s'accumulent dans les polynucléaires neutrophiles et les macrophages alvéolaires. Les phagocytes les acheminent jusqu'au site du processus infectieux et inflammatoire. La roxithromycine (Rulid) est prescrite à raison de 150 mg 2 fois par jour, l'azithromycine (Sumamed) à raison de 250 mg 1 fois par jour et la rovamycine (Spiramycine) à raison de 3 millions d'UI 3 fois par jour par voie orale. La durée du traitement est de 5 à 7 jours.

Lors de la prescription d'antibiotiques, la tolérance individuelle des médicaments doit être prise en compte, cela est particulièrement vrai pour la pénicilline (elle ne doit pas être prescrite en cas de syndrome bronchospasmodique sévère).

Les antibiotiques en aérosol sont rarement utilisés actuellement (ils peuvent provoquer un bronchospasme et leur efficacité est limitée). Le plus souvent, les antibiotiques sont administrés par voie interne et parentérale.

Lorsqu'une flore coccale à Gram positif est détectée, le traitement le plus efficace est celui des pénicillines semi-synthétiques, principalement combinées (ampiox 0,5 g 4 fois par jour par voie intramusculaire ou orale), ou des céphalosporines (kefzol, céphalexine, claforan 1 g 2 fois par jour par voie intramusculaire), avec une flore coccale à Gram négatif - aminosides (gentamicine 0,08 g 2 fois par jour par voie intramusculaire ou amikacine 0,2 g 2 fois par jour par voie intramusculaire), carbénicilline (1 g par voie intramusculaire 4 fois par jour) ou céphalosporines de dernière génération (fortum 1 g 3 fois par jour par voie intramusculaire).

Dans certains cas, les antibiotiques à large spectre, les macrolides (érythromycine 0,5 g 4 fois par jour par voie orale, oléandomycine 0,5 g 4 fois par jour par voie orale ou intramusculaire, érycycline - une combinaison d'érythromycine et de tétracycline - en gélules de 0,25 g, 2 gélules 4 fois par jour par voie orale), les tétracyclines, notamment à libération prolongée (métacycline ou rondomycine 0,3 g 2 fois par jour par voie orale, doxycycline ou vibramycine en gélules de 0,1 g 2 fois par jour par voie orale) peuvent être efficaces.

Ainsi, selon les concepts modernes, les médicaments de première intention dans le traitement de l'exacerbation de la bronchite chronique sont l'ampicilline (amoxicilline), y compris en association avec des inhibiteurs de bêta-lactamases (acide clavulanique Augmentin, Amoxiclav ou sulbactam Unasin, Sulacillin), les céphalosporines orales de deuxième ou troisième génération et les fluoroquinolones. Si le rôle des mycoplasmes, des chlamydias et des légionelles dans l'exacerbation de la bronchite chronique est suspecté, il est conseillé d'utiliser des antibiotiques macrolides (notamment l'azithromycine (Sumamed), la roxithromycine (Rulid)) ou des tétracyclines (doxycycline, etc.). L'utilisation combinée de macrolides et de tétracyclines est également possible.

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Médicaments à base de sulfanilamide pour la bronchite chronique

Les sulfanilamides sont largement utilisés dans les cas aigus de bronchite chronique. Ils ont une activité chimiothérapeutique contre la flore bactérienne Gram-positive et non-négative. Des médicaments à libération prolongée sont généralement prescrits.

Biseptol en comprimés de 0,48 g. Prescrit par voie orale, 2 comprimés 2 fois par jour.

Sulfatone en comprimés de 0,35 g. Le premier jour, 2 comprimés sont prescrits matin et soir, les jours suivants, 1 comprimé matin et soir.

Sulfamonométhoxine en comprimés de 0,5 g. Le premier jour, 1 g est prescrit matin et soir, les jours suivants, 0,5 g matin et soir.

La sulfadiméthoxine est prescrite de la même manière que la sulfamonométhoxine.

Récemment, un effet négatif des sulfamides sur la fonction de l'épithélium cilié a été établi.

Médicaments à base de nitrofuranes

Les nitrofuranes ont un large spectre d'action. La furazolidone est principalement prescrite à raison de 0,15 g 4 fois par jour après les repas. Le métronidazole (Trichopolum), un médicament à large spectre, peut également être utilisé en comprimés de 0,25 g 4 fois par jour.

Antiseptiques

Parmi les antiseptiques à large spectre, la dioxidine et la furaciline méritent le plus d’attention.

La dioxidine (solution à 0,5 % de 10 et 20 ml pour administration intraveineuse, solution à 1 % en ampoules de 10 ml pour administration intrabronchique et cavitaire) est un médicament à large action antibactérienne. 10 ml de solution à 0,5 % dans 10 à 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont administrés lentement par voie intraveineuse. La dioxidine est également largement utilisée sous forme d'inhalations en aérosol: 10 ml de solution à 1 % par inhalation.

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Préparations phytoncides

Les phytoncides comprennent le chlorophyllipt, une préparation à base de feuilles d'eucalyptus qui possède une action antistaphylococcique prononcée. Une solution alcoolique à 1 % est administrée par voie orale, à raison de 25 gouttes 3 fois par jour. Elle peut également être administrée par voie intraveineuse lente, à raison de 2 ml d'une solution à 0,25 % dans 38 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium.

Les phytoncides comprennent également l’ail (inhalé) ou pris par voie orale.

Assainissement endobronchique

La désinfection endobronchique est réalisée par perfusions endotrachéales et fibrobronchoscopie. Les perfusions endotrachéales à l'aide d'une seringue laryngée ou d'une sonde en caoutchouc constituent la méthode la plus simple. Le nombre de perfusions dépend de l'efficacité de la procédure, de la quantité d'expectorations et de la gravité de la suppuration. Habituellement, 30 à 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium chauffée à 37 °C sont initialement perfusés dans la trachée. Après expectoration des expectorations, des antiseptiques sont administrés:

• solution de furaciline 1:5000 - en petites portions de 3 à 5 ml lors de l'inhalation (50 à 150 ml au total);
• solution de dioxidine - solution à 0,5 %;
• Jus de Kalanchoe dilué 1:2;
• Si des broncho-œsophages sont présents, 3 à 5 ml de solution antibiotique peuvent être administrés.

La fibrobronchoscopie sous anesthésie locale est également efficace. Pour la désinfection de l'arbre bronchique, on utilise: une solution de furaciline à 1:5000; une solution de furagine à 0,1 %; une solution de rivanol à 1 %; une solution de chlorophyllipt à 1 % diluée à 1:1; une solution de dimexide.

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Aérosolthérapie

L'aérosolthérapie aux phytoncides et aux antiseptiques peut être réalisée à l'aide d'inhalateurs à ultrasons. Ces derniers produisent des aérosols uniformes, de granulométrie optimale, qui pénètrent jusqu'aux zones périphériques de l'arbre bronchique. L'utilisation de médicaments sous forme d'aérosols assure une concentration locale élevée et une distribution uniforme du médicament dans l'arbre bronchique. L'aérosolthérapie permet d'inhaler des antiseptiques tels que la furaciline, le rivanol, le chlorophyllipt, du jus d'oignon ou d'ail (dilué avec une solution de novocaïne à 0,25 % dans un rapport de 1:30), une infusion de sapin, du condensat de feuilles d'airelle rouge et de la dioxidine. Après l'aérosolthérapie, un drainage postural et un massage vibratoire sont pratiqués.

Ces dernières années, le bioparoxocobtal, un médicament en aérosol, a été recommandé pour le traitement de la bronchite chronique. Il contient un principe actif, la fusafungine, une préparation d'origine fongique aux propriétés antibactériennes et anti-inflammatoires. La fusafungine est active contre les cocci à Gram positif (staphylocoques, streptocoques, pneumocoques), ainsi que contre les micro-organismes intracellulaires (mycoplasmes, légionelles). De plus, elle possède une activité antifongique. Selon White (1983), l'effet anti-inflammatoire de la fusafungine est associé à la suppression de la production de radicaux libres par les macrophages. Bioparox est utilisé sous forme d'inhalations dosées: 4 respirations toutes les 4 heures pendant 8 à 10 jours.

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Améliorer la fonction de drainage des bronches

La restauration ou l'amélioration de la fonction de drainage des bronches est essentielle, car elle favorise l'apparition d'une rémission clinique. Chez les patients atteints de bronchite chronique, le nombre de cellules mucolytiques et d'expectorations dans les bronches augmente, leur nature change et elles deviennent plus visqueuses et épaisses. Une quantité importante d'expectorations et une augmentation de leur viscosité perturbent la fonction de drainage des bronches, les relations ventilation-perfusion et réduisent l'activité du système de défense bronchopulmonaire local, y compris les processus immunologiques locaux.

Pour améliorer la fonction de drainage des bronches, on utilise des expectorants, un drainage postural, des bronchodilatateurs (en présence de syndrome bronchospastique) et des massages.

Expectorants, phytothérapie

Selon la définition de BE Votchal, les expectorants sont des substances qui modifient les propriétés des expectorations et facilitent leur évacuation.

Il n'existe pas de classification généralement acceptée des expectorants. Il est conseillé de les classer selon leur mécanisme d'action (VG Kukes, 1991).

Classification des expectorants

1. Moyens favorisant l’expectoration:
   • médicaments qui agissent par réflexe;
   • médicaments résorbables.
2. Médicaments mucolytiques (ou sécrétolytiques):
   • médicaments protéolytiques;
   • dérivés d'acides aminés avec groupe SH;
   • mucorégulateurs.
3. Réhydratants des sécrétions muqueuses.

Les expectorations sont constituées de sécrétions bronchiques et de salive. Normalement, le mucus bronchique a la composition suivante:

• eau avec des ions sodium, chlore, phosphore, calcium dissous (89-95%); la consistance des expectorations dépend de la teneur en eau, la partie liquide des expectorations est nécessaire au fonctionnement normal du transport mucociliaire;
• composés macromoléculaires insolubles (glycoprotéines de haut et de bas poids moléculaire, neutres et acides - mucines), qui déterminent la nature visqueuse de la sécrétion - 2-3%;
• protéines plasmatiques complexes - albumines, glycoprotéines plasmatiques, immunoglobulines des classes A, G, E;
• enzymes antiprotéolytiques - 1-antichymotrilsine, 1-a-antitrypsine;
• lipides (0,3-0,5%) - phospholipides du tensioactif des alvéoles et des bronchioles, glycérides, cholestérol, acides gras libres.

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Bronchodilatateurs pour la bronchite chronique

Les bronchodilatateurs sont utilisés dans la bronchite chronique obstructive.

La bronchite chronique obstructive est une inflammation chronique diffuse non allergique des bronches, entraînant une altération progressive de la ventilation pulmonaire et des échanges gazeux de type obstructif. Elle se manifeste par une toux, un essoufflement et une production d'expectorations, sans atteinte d'autres organes et systèmes (Consensus sur la bronchite chronique obstructive du Congrès russe des pneumologues, 1995). À mesure que la bronchite chronique obstructive progresse, un emphysème pulmonaire se développe, notamment en raison de l'épuisement et d'une diminution de la production d'inhibiteurs de protéase.

Les principaux mécanismes de l’obstruction bronchique:

• bronchospasme;
• œdème inflammatoire, infiltration de la paroi bronchique lors d'une exacerbation de la maladie;
• hypertrophie des muscles bronchiques;
• hypercrinie (augmentation de la quantité d'expectorations) et dyscrinie (modification des propriétés rhéologiques des expectorations, elles deviennent visqueuses, épaisses);
• effondrement des petites bronches lors de l'expiration en raison d'une diminution des propriétés élastiques des poumons;
• fibrose de la paroi bronchique, oblitération de leur lumière.

Les bronchodilatateurs améliorent la perméabilité bronchique en éliminant le bronchospasme. De plus, les méthylxanthines et les bêta2-agonistes stimulent la fonction de l'épithélium cilié et augmentent l'écoulement des expectorations.

Les bronchodilatateurs sont prescrits en tenant compte des rythmes quotidiens de perméabilité bronchique. Les agents sympathomimétiques (stimulants des récepteurs bêta-adrénergiques), les anticholinergiques, les dérivés puriques (inhibiteurs de la phosphodiestérase) et les méthylxanthines sont utilisés comme bronchodilatateurs.

Les agents sympathomimétiques stimulent les récepteurs bêta-adrénergiques, ce qui entraîne une augmentation de l'activité de l'adénylcyclase, une accumulation d'AMPc et un effet bronchodilatateur. Utilisez de l'éphédrine (stimule les récepteurs bêta-adrénergiques, ce qui assure une bronchodilatation, ainsi que les récepteurs alpha-adrénergiques, ce qui réduit le gonflement de la muqueuse bronchique) à raison de 0,025 g 2 à 3 fois par jour, un médicament combiné à base de théofédrine (1/2 comprimé 2 à 3 fois par jour), et de la bronholitine (un médicament combiné contenant 125 g de glaucine (0,125 g), d'éphédrine (0,1 g), d'huile de sauge et d'acide citrique (0,125 g chacun) à raison d'une cuillère à soupe 4 fois par jour. La bronholitine a un effet bronchodilatateur, antitussif et expectorant.

Il est particulièrement important de prescrire de l’éphédrine, de la théophédrine et de la broncholitine tôt le matin, car c’est à ce moment-là que l’obstruction bronchique atteint son maximum.

Lors du traitement avec ces médicaments, des effets secondaires sont possibles associés à la stimulation des récepteurs bêta1 (tachycardie, extrasystole) et alpha-adrénergiques (hypertension artérielle).

À cet égard, la plus grande attention est accordée aux stimulants bêta2-adrénergiques sélectifs (qui stimulent sélectivement les récepteurs bêta2-adrénergiques et n'ont pratiquement aucun effet sur les récepteurs bêta1-adrénergiques). Le solbutamol, la terbutaline, la Ventoline, le Berotek, ainsi que l'astmopent, un stimulant partiellement bêta2-sélectif, sont généralement utilisés. Ces médicaments sont administrés sous forme d'aérosols dosés, à raison de 1 à 2 inhalations, 4 fois par jour.

Avec l'utilisation prolongée de stimulants des récepteurs bêta-adrénergiques, une tachyphylaxie se développe - une diminution de la sensibilité des bronches à ceux-ci et une diminution de l'effet, qui s'explique par une diminution du nombre de récepteurs bêta2-adrénergiques sur les membranes des muscles lisses des bronches.

Ces dernières années, des stimulants bêta2-adrénergiques à action prolongée (durée d'action d'environ 12 heures) ont fait leur apparition: salmétérol, fortémol sous forme d'aérosols dosés (1 à 2 inhalations 2 fois par jour) et spiropent 0,02 mg 2 fois par jour par voie orale. Ces médicaments sont moins susceptibles de provoquer une tachyphylaxie.

Les dérivés de purine (méthylxanthines) inhibent la phosphodiestérase (ce qui favorise l'accumulation d'AMPc) et les récepteurs d'adénosine des bronches, ce qui provoque une bronchodilatation.

En cas d'obstruction bronchique sévère, l'euphylline est prescrite à raison de 10 ml d'une solution à 2,4% dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium par voie intraveineuse très lente, par voie intraveineuse au goutte-à-goutte pour prolonger son action - 10 ml d'une solution à 2,4% d'euphylline dans 300 ml de solution isotonique de chlorure de sodium.

En cas d'obstruction bronchique chronique, il est possible d'utiliser des préparations d'euphylline en comprimés de 0,15 g 3 à 4 fois par jour par voie orale après les repas ou sous forme de solutions alcoolisées, mieux absorbées (euphylline - 5 g, alcool éthylique à 70% - 60 g, eau distillée - jusqu'à 300 ml, prendre 1 à 2 cuillères à soupe 3 à 4 fois par jour).

Les préparations à base de théophylline à action prolongée, qui agissent pendant 12 heures (prises deux fois par jour) ou 24 heures (prises une fois par jour), présentent un intérêt particulier. Theodur, Theolong, Theobilong et Theotard sont prescrits à raison de 0,3 g deux fois par jour. Uniphylline assure un taux sanguin uniforme de théophylline tout au long de la journée et est prescrit à raison de 0,4 g une fois par jour.

En plus de l’effet bronchodilatateur, les théophyllines à libération prolongée provoquent également les effets suivants en cas d’obstruction bronchique:

• réduire la pression dans l'artère pulmonaire;
• stimuler la clairance mucociliaire;
• améliorer la contractilité du diaphragme et des autres muscles respiratoires;
• stimuler la libération de glucocorticoïdes par les glandes surrénales;
• avoir un effet diurétique.

La dose quotidienne moyenne de théophylline est de 800 mg pour les non-fumeurs et de 1 100 mg pour les fumeurs. Si le patient n'a jamais pris de préparations à base de théophylline, le traitement doit être débuté par des doses plus faibles, puis augmenté progressivement (après 2 à 3 jours).

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Agents anticholinergiques

On utilise des anticholinergiques M périphériques; ils bloquent les récepteurs de l'acétylcholine et favorisent ainsi la bronchodilatation. La préférence est donnée aux anticholinergiques inhalés.

Les arguments en faveur d’une utilisation plus large des anticholinergiques dans la bronchite chronique obstructive sont les suivants:

• Les anticholinergiques provoquent une bronchodilatation dans la même mesure que les stimulants bêta2-adrénergiques, et parfois même de manière plus prononcée;
• l'efficacité des anticholinergiques ne diminue pas même en cas d'utilisation prolongée;
• Avec l'âge du patient, ainsi qu'avec le développement de l'emphysème pulmonaire, le nombre de récepteurs bêta2-adrénergiques dans les bronches diminue progressivement et, par conséquent, l'efficacité des stimulants des récepteurs bêta2-adrénergiques diminue, tandis que la sensibilité des bronches à l'effet bronchodilatateur des anticholinergiques demeure.

Le bromure d'ipratropium (Atrovent) est utilisé sous forme d'aérosol dosé, à raison de 1 à 2 inhalations 3 fois par jour. Le bromure d'oxytropium (Oxyvent, Ventilate), un anticholinergique à action prolongée, est prescrit à raison de 1 à 2 inhalations 2 fois par jour (généralement le matin et avant le coucher), et 3 fois par jour en l'absence d'effet. Ces médicaments sont pratiquement exempts d'effets secondaires. Ils présentent un effet bronchodilatateur après 30 à 90 minutes et ne sont pas destinés à soulager une crise d'étouffement.

Les anticholinergiques peuvent être prescrits (en l'absence d'effet bronchodilatateur) en association avec des bêta-2-agonistes. L'association d'Atrovent avec le fénotérol (Berotek), un bêta-2-agoniste, est disponible sous forme d'aérosol dosé, Berodual, à utiliser 1 à 2 doses (1 à 2 inhalations) 3 à 4 fois par jour. L'utilisation simultanée d'anticholinergiques et de bêta-2-agonistes renforce l'efficacité du traitement bronchodilatateur.

Dans la bronchite chronique obstructive, il est nécessaire de sélectionner individuellement le traitement de base avec des médicaments bronchodilatateurs conformément aux principes suivants:

• pour obtenir une bronchodilatation maximale tout au long de la journée, le traitement de base est sélectionné en tenant compte des rythmes circadiens de l'obstruction bronchique;
• Lors du choix du traitement de base, ils sont guidés par des critères à la fois subjectifs et objectifs d'efficacité des bronchodilatateurs: volume expiratoire maximal en 1 s ou débit expiratoire de pointe en l/min (mesuré à l'aide d'un débitmètre de pointe individuel);

En cas d'obstruction bronchique modérée, la perméabilité bronchique peut être améliorée avec le médicament combiné théophédrine (qui, avec d'autres composants, comprend la théophylline, la belladone, l'éphédrine) 1/2, 1 comprimé 3 fois par jour ou en prenant des poudres de composition suivante: éphédrine 0,025 g, platyfimine 0,003 g, euphylline 0,15 g, papavérine 0,04 g (1 poudre 3 à 4 fois par jour).

Les tactiques de traitement suivantes pour la bronchite chronique obstructive sont recommandées.

Les médicaments de première intention sont le bromure d'ipratrotum (atrovent) ou le bromure d'oxitropium; en l'absence d'effet du traitement par anticholinergiques inhalés, on ajoute des stimulants des récepteurs bêta2-adrénergiques (fénotérol, salbutamol, etc.) ou on utilise l'association médicamenteuse berodual. Français À l'avenir, s'il n'y a pas d'effet, il est recommandé d'ajouter séquentiellement des théophyllines prolongées aux étapes précédentes, puis des formes inhalées de glucocorticoïdes (Ingacort (flunisolide hémihydraté) est le plus efficace et le plus sûr; s'il n'est pas disponible, Becotide est utilisé, et enfin, si les étapes précédentes du traitement sont inefficaces, des cures courtes de glucocorticoïdes oraux sont utilisées. OV Aleksandrov et ZV Vorobyova (1996) considèrent le schéma suivant comme efficace: la prednisolone est prescrite avec une augmentation progressive de la dose à 10-15 mg sur 3 jours, puis la dose obtenue est utilisée pendant 5 jours, puis elle est progressivement réduite sur 3 à 5 jours. Avant l'étape de prescription de glucocorticoïdes, il est conseillé d'ajouter des médicaments anti-inflammatoires (Intal, Tayled) aux bronchodilatateurs, qui réduisent le gonflement de la paroi bronchique et l'obstruction bronchique.

L'administration de glucocorticoïdes par voie orale est bien sûr indésirable, mais dans les cas d'obstruction bronchique sévère en l'absence d'effet du traitement bronchodilatateur ci-dessus, il peut être nécessaire de les utiliser.

Dans ces cas, il est préférable d'utiliser des médicaments à courte durée d'action, comme la prednisolone ou l'Urbazon. Privilégiez les petites doses quotidiennes (3 à 4 comprimés par jour) pendant une courte période (7 à 10 jours), puis passez aux doses d'entretien, qu'il est conseillé de prescrire le matin de manière intermittente (doubler la dose d'entretien tous les deux jours). Une partie de la dose d'entretien peut être remplacée par l'inhalation de Becotide ou d'Ingacort.

Il est conseillé d'effectuer un traitement différencié de la bronchite chronique obstructive en fonction du degré d'altération de la fonction respiratoire externe.

Il existe trois degrés de gravité de la bronchite chronique obstructive en fonction du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS):

• léger - VEMS égal ou inférieur à 70 %;
• moyenne - VEMS entre 50 et 69 %;
• sévère - VEMS inférieur à 50 %.

Drainage positionnel

Le drainage positionnel (postural) consiste à adopter une position corporelle spécifique pour améliorer l'expectoration. Il est pratiqué chez les patients atteints de bronchite chronique (notamment purulente) présentant un réflexe de toux diminué ou des expectorations trop visqueuses. Il est également recommandé après une perfusion endotrachéale ou l'administration d'expectorants sous forme d'aérosol.

Elle est pratiquée deux fois par jour (matin et soir, mais peut être plus fréquente) après la prise préalable de bronchodilatateurs et d'expectorants (généralement une infusion de thermopsis, de tussilage, de romarin sauvage, de plantain), ainsi que d'une tisane chaude de tilleul. Après 20 à 30 minutes, le patient adopte alternativement des positions favorisant l'évacuation maximale des expectorations de certains segments pulmonaires sous l'effet de la gravité et leur écoulement vers les zones réflexogènes de la toux. Dans chaque position, le patient effectue d'abord 4 à 5 respirations lentes et profondes, inspirant par le nez et expirant par les lèvres pincées; puis, après une inspiration lente et profonde, il tousse 3 à 4 fois, puis 4 à 5 fois. Un bon résultat est obtenu en combinant les positions de drainage avec diverses techniques de vibration du thorax sur les segments drainés ou sa compression avec les mains à l'expiration, ou encore en massant, le tout avec une force suffisante.

Le drainage postural est contre-indiqué en cas d'hémoptysie, de pneumothorax ou de dyspnée ou de bronchospasme important survenant au cours de l'intervention.

Massage pour la bronchite chronique

Le massage fait partie intégrante du traitement complexe de la bronchite chronique. Il favorise l'expectoration et a un effet relaxant bronchique. On utilise le massage classique, segmentaire et ponctuel. Ce dernier type de massage peut avoir un effet relaxant bronchique significatif.

Thérapie à l'héparine

L'héparine empêche la dégranulation des mastocytes, augmente l'activité des macrophages alvéolaires, a un effet anti-inflammatoire, antitoxique et diurétique, réduit l'hypertension pulmonaire et favorise l'expectoration.

Les principales indications de l'héparine dans la bronchite chronique sont:

• présence d’une obstruction bronchique réversible;
• hypertension pulmonaire;
• insuffisance respiratoire;
• processus inflammatoire actif dans les bronches;
• ICE-sivdrom;
• augmentation significative de la viscosité des expectorations.

L'héparine est prescrite à raison de 5 000 à 10 000 UI, 3 à 4 fois par jour, sous la peau de l'abdomen. Ce médicament est contre-indiqué en cas de syndrome hémorragique, d'hémoptysie et d'ulcère gastroduodénal.

La durée du traitement par héparine est généralement de 3 à 4 semaines, suivie d'un sevrage progressif en réduisant la dose unique.

Utilisation de la calcitonine

En 1987, V.V. Namestnikova a proposé de traiter la bronchite chronique par la colcitrine (la calcitrine est une forme injectable de calcitonine). Elle a un effet anti-inflammatoire, inhibe la libération de médiateurs par les mastocytes et améliore la perméabilité bronchique. Elle est utilisée dans la bronchite chronique obstructive sous forme d'inhalations en aérosol (1 à 2 unités dans 1 à 2 ml d'eau pour 1 inhalation). Le traitement comprend 8 à 10 inhalations.

Thérapie de désintoxication

À des fins de détoxification en cas d'exacerbation d'une bronchite purulente, on utilise une perfusion intraveineuse de 400 ml d'Hemodez (contre-indiqué en cas d'allergie sévère et de syndrome bronchospastique), une solution isotonique de chlorure de sodium, une solution de Ringer et une solution de glucose à 5 %. Il est également recommandé de boire beaucoup de liquides (jus de canneberge, décoction d'églantier, tisane de tilleul, jus de fruits).

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Correction de l'insuffisance respiratoire

La progression de la bronchite chronique obstructive et de l’emphysème pulmonaire conduit au développement d’une insuffisance respiratoire chronique, qui est la principale raison de la détérioration de la qualité de vie et du handicap du patient.

L'insuffisance respiratoire chronique est un état du corps dans lequel, en raison de lésions du système respiratoire externe, soit le maintien de la composition gazeuse normale du sang n'est pas assuré, soit il est obtenu principalement en activant les mécanismes compensatoires du système respiratoire externe lui-même, du système cardiovasculaire, du système de transport sanguin et des processus métaboliques dans les tissus.

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