Adenotomy

L'ablation du tissu lymphoïde nasopharyngé hypertrophié - adénotomie ou adénoïdectomie - fait partie des opérations courantes en chirurgie ORL et est l'une des interventions chirurgicales les plus fréquentes pratiquées chez les enfants.

Anatomie

Les végétations adénoïdes sont une prolifération de tissu lymphoïde tapissant la paroi postérieure du nasopharynx, formant la partie supérieure de l'anneau lymphatique de Waldeyer. [ 1 ] Identifiées à partir de la 6e semaine de grossesse, elles sont irriguées par les branches des artères faciales et maxillaires, ainsi que par le tronc thyroïdien-cerveau. Les végétations adénoïdes augmentent rapidement de taille pendant la petite enfance et atteignent leur taille maximale à l'âge de sept ans, puis régressent. [ 2 ] L'inadéquation relative entre un coussinet adénoïde élargi et un nasopharynx de petite taille chez l'enfant peut entraîner une obstruction choanale, entraînant une respiration buccale chronique, des troubles respiratoires du sommeil et une apnée obstructive du sommeil. On pense qu'une respiration buccale chronique non traitée affecte la croissance du milieu du visage et l'occlusion dentaire, conduisant à un faciès adénoïde. Cela se manifeste par une bouche chroniquement ouverte, des dents proéminentes, un palais haut et arqué, une lèvre supérieure retroussée et une perte du sillon nasogénien. [ 3 ] L'obstruction de l'ouverture de la trompe d'Eustache combinée à la présence d'une charge bactérienne accrue dans l'adénoïde est censée conduire à la formation d'un biofilm impliqué dans la pathogenèse de l'otite moyenne avec épanchement. [ 4 ], [ 5 ]

Indications pour la procédure

L'hypertrophie adénoïde nasopharyngée (végétations) est fréquente chez les jeunes enfants (avec une prévalence allant jusqu'à 3 % de la population générale), où les végétations adénoïdes jouent un rôle important dans la lutte contre les infections. Mais à mesure que l'enfant grandit, le tissu lymphatique du nasopharynx perd de son importance: l'organisme développe d'autres défenses immunitaires.

Cependant, la prolifération tissulaire ou l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée (adénoïde) a des conséquences néfastes pour les enfants: inflammation chronique des sinus paranasaux, congestion nasale, perte auditive et déformation des os maxillo-faciaux, avec formation de malocclusion. De plus, l'hypertrophie de cette glande ne se prête pas toujours à un traitement conservateur.

Les indications pour l'ablation chirurgicale des végétations adénoïdes comprennent:

• Adénoïdes de grade 2 chez l'enfant;
• Adénoïdes de grade 3 chez un enfant;
• Adénoïdite récidivante chez l'enfant.

L'adénotomie chez les enfants au niveau des végétations adénoïdes du 1er degré est indiquée en cas d'absence d'effet du traitement médicamenteux et de la physiothérapie - en présence de maladies respiratoires fréquentes avec obstruction progressive des voies nasales, inflammation de l'oreille moyenne et/ou des sinus paranasaux (indiquant que les végétations adénoïdes sont devenues un réservoir de bactéries pathogènes provoquant des infections de l'oreille).

En raison de l'involution, les végétations adénoïdes sont généralement indétectables après l'âge de 30 ans, mais l'ablation des végétations adénoïdes chez l'adulte peut être réalisée en cas de congestion nasale persistante (non liée à des infections virales respiratoires aiguës), de sinusite chronique ou d'otite moyenne, et pour se débarrasser du ronflement et de l'apnée nocturne causés par le rétrécissement des voies respiratoires supérieures dû à l'hypertrophie adénoïde. [ 6 ]

Les indications moins fréquentes de l'adénoïdectomie comprennent le traitement complexe de la rhinosinusite, de l'hyposmie ou de l'anosmie et la suspicion de malignité.

Préparation

Avant l'intervention, une rhinoscopie antérieure standard, une radiographie du nasopharynx, des fosses nasales et des sinus paranasaux sont réalisées. Si une intervention sous anesthésie générale est prévue, un ECG est requis.

La liste des tests pour l'adénotomie comprend: des analyses sanguines générales et biochimiques; un coagulogramme; des analyses sanguines pour le RW, l'hépatite et le VIH; un écouvillon nasopharyngé.

L'adénotomie nécessitant une anesthésie, l'anesthésiste choisit la méthode d'anesthésie (anesthésie locale, masque ou anesthésie générale par intubation) en fonction des données et de l'âge du patient. Plus de détails dans le document: Ablation des végétations adénoïdes chez l'enfant: quelle anesthésie est la plus adaptée?

La prise alimentaire avant l’ablation des végétations adénoïdes est arrêtée 10 à 12 heures avant l’intervention.

Technique ng mga adenotomy

Il existe un large éventail de techniques d'adénoïdectomie, notamment l'ablation au laser, la coablation, l'excision endoscopique et l'excision mécanique (microdébrideur). En fin de compte, la décision revient au chirurgien, car des résultats positifs similaires ont été largement documentés avec toutes ces techniques. [ 7 ]

Le chirurgien ORL choisit la méthode (ou le type) d'intervention chirurgicale la plus adaptée à chaque cas. Chaque méthode nécessite des techniques de réalisation différentes, et la durée de l'adénotomie dépend de la méthode de retrait.

Ainsi, dans l'adénotomie classique, une anesthésie locale est réalisée et des instruments d'adénotomie traditionnels sont utilisés (dilatateur rotatif, adénotome à anse de Beckman, pince nasale et nasopharyngée, curette adénoïde).

La résection des végétations adénoïdes sous contrôle visuel d'un endoscope – l'adénotomie endoscopique (avec insertion transnasale ou transpharyngée d'un endoscope) – est réalisée sous anesthésie générale. L'intervention peut être réalisée à l'aide d'un bistouri annulaire, d'un coagulateur électrochirurgical (bistouri électronique) ou d'un instrument spécial tel qu'un rasoir rhinoscopique ou un microdébrideur. La buse coupante du rasoir rhinoscopique (une pointe située dans un tube creux) pulvérise, lors de sa rotation, les tissus hypertrophiés, qui sont aspirés du nasopharynx par la sortie interne de la pointe. Il s'agit d'une adénotomie au rasoir.

Les végétations adénoïdes sont retirées à l'aide d'ondes à haute fréquence (3,5-4,0 MHz) à l'aide d'un scalpel à ondes radio (électrode adénotome) du dispositif chirurgical Surgitron (Surgitron). Il s'agit d'une méthode de coagulation par radiofréquence (adénotomie par radiofréquence).

Sous anesthésie générale par voie endoscopique, une coablation des végétations adénoïdes par plasma froid est également réalisée: adénotomie par plasma froid ou coablation à l'aide d'un générateur de plasma radiofréquence. Le courant électrique radiofréquence généré, traversant le sérum physiologique, crée un champ plasmatique (dont la température ne dépasse pas +45-60 °C) autour des électrodes de coablation. Dans ce cas, la destruction du tissu hypertrophié se produit par rupture des liaisons moléculaires par les cations hydrogène (H+) et les anions hydroxyde (OH-). Cette méthode présente l'avantage de ne pas infliger de saignements et de ne pas infliger de douleur, tandis que ses principaux inconvénients sont la formation de cicatrices.

Comment l'adénotomie est réalisée par laser (par coagulation laser ou valorisation du tissu lymphoïde hypertrophique), lire dans la publication - chirurgie pour l'ablation des végétations adénoïdes par laser

Contre-indications à la procédure

Bien qu'il n'existe aucune contre-indication absolue à l'adénoïdectomie, une insuffisance palatine doit être soigneusement envisagée. Les personnes présentant une fente palatine connue ou une fente palatine sous-muqueuse dissimulée présentent un risque significativement accru de développer une insuffisance palato-pharyngée après une adénoïdectomie, ce qui peut entraîner une rhinorrhée persistante et une régurgitation nasale. Chez ces personnes, une adénoïdectomie partielle limitée au tiers inférieur des choanes a été proposée. [ 8 ] D'autres contre-indications relatives à l'adénoïdectomie incluent une diathèse hémorragique importante et une infection active. [ 9 ]

Les contre-indications à cette chirurgie sont:

• Âge d’un enfant de moins de deux ans (en l’absence d’indications urgentes d’obstruction des voies nasales);
• Maladies infectieuses aiguës (y compris fièvre et toux) et exacerbation de toute maladie chronique;
• Anomalies congénitales des os du visage, ainsi que présence d'une fente palatine;
• Maladies hémorragiques avec coagulation sanguine insuffisante;
• Pathologies cardiaques sévères;
• La présence d'un cancer.

Conséquences après la procédure

Après une adénotomie/adénoïdectomie, on observe toujours un mal de gorge (principalement à la déglutition) et une douleur nasopharyngée d'intensité variable. De nombreuses personnes souffrent de maux de tête après une adénotomie, et l'enfant peut ressentir une otalgie (douleur dans les oreilles) qui s'intensifie la nuit; il s'agit de douleurs projetées qui disparaissent généralement spontanément. La douleur disparaît spontanément et un court traitement d'antalgiques simples comme le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens est généralement suffisant.

De plus, il peut y avoir des conséquences telles que:

• Écoulement nasal (clair, jaune ou vert) – écoulement nasal après une adénotomie (pendant plusieurs jours). Cet écoulement peut couler au fond de la gorge et provoquer une toux;
• Changement de la voix dans un délai de deux à six semaines - en raison de la disparition de la parole hyponasale préexistante;
• Mauvaise haleine après adénotomie à cause de la croûte;
• Congestion nasale, la respiration nasale devient difficile et l'enfant ronfle après l'adénotomie.

Selon les ORL, l'écoulement nasal, la congestion nasale, la mauvaise haleine et les ronflements après une adénotomie peuvent durer environ deux semaines. En principe, ces effets sont normaux et temporaires, et disparaîtront avec la cicatrisation.

Une otite moyenne exsudative après adénotomie avec fièvre peut résulter d'une aggravation d'une inflammation chronique de l'oreille moyenne en présence d'un épanchement ou d'une infection secondaire. En cas d'inflammation, une fièvre plus élevée est observée après l'adénotomie.

Voir aussi - Conséquences après l'ablation des végétations adénoïdes chez l'enfant

Comme pour tout type d’intervention chirurgicale, des complications sont possibles après l’intervention d’ablation des végétations adénoïdes:

• Les saignements après adénotomie, ainsi que les saignements qui surviennent pendant l'intervention, qui peuvent nécessiter un tamponnement post-nasal et même une embolisation vasculaire avec diathermie ou électrocoagulation sous visualisation directe ou endoscopique; Les saignements postopératoires sont rares et, grâce à l'utilisation généralisée des techniques de diathermie et de visualisation directe, leur incidence a diminué à 0,07 %. [ 10 ]
• Vomissements de sang et déshydratation;
• Gonflement des tissus mous du nasopharynx (y compris allergique);
• Sténose cicatricielle postopératoire du pharynx;
• Subluxation atlanto-axoïdienne (des vertèbres cervicales C1-C2);
• Lésion de la trompe d'Eustache (oreille).

La subluxation atlanto-axoïdienne (syndrome de Grisell) est une complication rare mais grave après adénoïdectomie. Une faiblesse préexistante du ligament spinal antérieur (associée au syndrome de Down) et un recours excessif à la diathermie sont des facteurs de risque reconnus. Le traitement comprend l'analgésie, l'immobilisation et une intervention neurochirurgicale dans les cas réfractaires. [ 11 ]

L'insuffisance palato-pharyngée prolongée est rare, survenant dans 1 cas sur 1 500 à 1 cas sur 10 000. Elle entraîne une rhéologie hypernasale et une régurgitation nasale. Les facteurs de risque incluent une fente palatine connue ou une fente palatine sous-muqueuse cachée. Dans ces cas, une adénoïdectomie partielle avec préservation des tissus de la jonction palato-pharyngée doit être envisagée afin de minimiser le risque. Dans de rares cas, une chirurgie reconstructive est nécessaire pour améliorer les troubles sévères de la parole et de la déglutition. [ 12 ]

Dans certains cas, une repousse des végétations adénoïdes nécessitant une adénoïdectomie de révision est constatée. [ 13 ] Une hypertrophie d'autres tissus lymphoïdes de l'anneau de Waldeyer (dont l'amygdale nasopharyngée fait partie) est également possible.

Soins après la procédure

Le succès et la rapidité de la rééducation après une adénotomie dépendent en grande partie de soins appropriés.

La plupart des parents d'enfants opérés se demandent s'il est nécessaire de prendre des antibiotiques après une adénotomie. Dans certains cas, comme une forte fièvre et un écoulement nasal plus épais, le médecin peut prescrire des antibactériens. Les gouttes de Protargol après une adénotomie sont utilisées en application topique; elles contiennent du protéinate d'argent, aux propriétés antiseptiques, antibactériennes, anti-inflammatoires et astringentes.

Cependant, tous les agents topiques sous forme de gouttes ou de sprays à action antimicrobienne ne conviennent pas. En particulier, le spray nasal Polydex après adénotomie (contenant le corticostéroïde dexaméthasone, le vasoconstricteur phényléphrine et les antibiotiques néomycine et polymyxine B) ne peut être utilisé que chez les enfants de plus de 15 ans pour prévenir l'inflammation et réduire la congestion nasale.

Le spray nasal anti-inflammatoire Mometasone ou Nazonex peut également réduire la congestion nasale après une adénotomie, et son utilisation est autorisée chez les enfants de plus de trois ans. Cependant, ce médicament fait partie des corticostéroïdes et peut ralentir la cicatrisation après une chirurgie ORL.

Les principales recommandations après adénotomie sont de prévenir les saignements de nez en utilisant des gouttes anti-œdémateuses et sudorifiques après adénotomie pendant trois à cinq jours: naftisine ou sanorine, ainsi que des gouttes et des sprays nasals à base d'oxymétazoline, par exemple nazivin, Nazol ou Rinazolin.

Pour répondre à la question de savoir si vous pouvez marcher après une adénotomie, les médecins déconseillent de promener votre enfant pendant les 7 à 8 premiers jours suivant l'opération. L'enfant doit se reposer à la maison (les parents bénéficient d'un arrêt maladie de 10 à 12 jours après une adénotomie). Pendant la semaine, il est conseillé d'éviter toute activité physique, les bains chauds et l'exposition au soleil.

De plus, il est nécessaire de surveiller la température corporelle et de fournir à l'enfant une alimentation douce, c'est-à-dire un régime alimentaire nécessaire après une adénotomie, plus d'informations - que manger après l'ablation des végétations adénoïdes chez les enfants?

Les parents demandent souvent aux médecins: « L’enfant sera-t-il atteint d’infections respiratoires aiguës après une adénotomie? » Il convient de noter que l’ablation des végétations adénoïdes ne réduit pas le risque d’infection par des virus respiratoires, mais elle résout des problèmes plus importants liés à l’hypertrophie pathologique des végétations adénoïdes.

Informations utiles dans l'article - végétations adénoïdes chez un enfant: traiter ou retirer?