Sténose cicatricielle du pharynx: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La sténose cicatricielle du pharynx, qui conduit à une sténose progressive, peut survenir à ses trois niveaux. La sténose du pharynx supérieur (nasopharynx) est principalement causée par une adhérence cicatricielle du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx. La sténose ou l'oblitération du pharynx moyen (oropharynx) est causée par l'adhérence des bords libres des arcades palatines ou du voile du palais à la racine de la langue. Enfin, la sténose du pharynx inférieur (larynx) est causée par la formation d'adhérences fibreuses qui s'étendent de l'épiglotte ou de la racine de la langue à la paroi postérieure du pharynx. Cependant, ces modifications cicatricielles du pharynx sont présentées dans cette liste comme si elles étaient « pures » ou isolées. En réalité, elles affectent généralement les parties adjacentes du pharynx et peuvent se propager à une plus grande profondeur, affectant les couches musculaires, le cartilage et le tissu osseux, déformant complètement toute l'architecture du pharynx, provoquant des perturbations très importantes de ses fonctions, jusqu'à leur arrêt complet.

Cause de la sténose cicatricielle du pharynx. La sténose cicatricielle du pharynx est rarement congénitale, mais si elle est observée, elle est due à une syphilis congénitale. Le plus souvent, la sténose cicatricielle du pharynx survient suite à une complication de lésions traumatiques du pharynx (plaies, fractures de l'os hyoïde avec fragments pénétrant dans la cavité pharyngée, brûlures au troisième degré). Le plus souvent, les lésions du pharynx surviennent chez les enfants qui tiennent un crayon, un stylo, une fourchette ou tout autre objet pointu et oblong dans leur bouche lorsqu'ils tombent dessus. Suite à un tel traumatisme, le voile du palais, la région des amygdales palatines et la paroi postérieure du pharynx peuvent être endommagés, ce qui entraîne une infection de la plaie et sa cicatrisation.

Les brûlures chimiques du pharynx entraînent souvent la formation de tissu cicatriciel qui déforme le palais mou et les arcades palatines par des adhérences, des cicatrices et des adhérences qui sténosent l'entrée du laryngopharynx.

Une sténose pharyngée cicatricielle postopératoire peut survenir chez l'enfant après une adénotomie ou une amygdalectomie. L'amputation accidentelle des arcs postérieurs et la lésion de la muqueuse de la paroi pharyngée postérieure lors de l'adénotomie entraînent la formation de trois surfaces de plaie, dont l'adhérence, par la formation de cordons cicatriciels, entraîne une sténose de l'oropharynx.

La sténose cicatricielle post-inflammatoire du pharynx survient après des formes sévères de diphtérie pharyngée et d'autres processus purulents-inflammatoires de cette région (phlegmon, abcès, etc.). Ainsi, la syphilis acquise au stade III, la syphilis congénitale précoce ou tardive se compliquent le plus souvent d'une sténose cicatricielle du pharynx. La tuberculose ulcéreuse-caséeuse chronique du pharynx, le lupus, la lèpre et le rhinosclérome entraînent les mêmes conséquences.

Anatomie pathologique. Une sténose du pharynx peut résulter d'un rétrécissement congénital du nasopharynx, d'une lordose anormale du rachis cervical, d'une atrésie des choanes, etc. La sténose acquise est le plus souvent observée dans l'espace entre les choanes et l'oropharynx. Des lésions cicatricielles au niveau des orifices nasopharyngés du conduit auditif perturbent leur fonction ventilatoire. Les adhérences entre le voile du palais, les arcades et la paroi postérieure du pharynx ou entre la racine de la langue et l'épiglotte, ainsi qu'au niveau du nasopharynx, constituent un tissu cicatriciel résistant qui récidive facilement après excision.

Les symptômes de la sténose cicatricielle du pharynx varient selon la localisation et la gravité du processus cicatriciel. La sténose du nasopharynx entraîne des troubles de la respiration nasale, de la formation de la voix (voix nasale fermée), de la ventilation et du drainage du conduit auditif (eustachite, tubootite, perte auditive). En cas de modifications cicatricielles du palais mou et de privation de sa fonction de verrouillage, un reflux nasal de liquide est observé lors de la déglutition. Objectivement, les modifications cicatricielles du nasopharynx sont détectées lors de l'examen.

Les lésions cicatricielles de l'oropharynx entraînent des dysfonctionnements plus prononcés, notamment de la déglutition et de la formation de la voix. Ces lésions sont facilement détectables par pharyngoscopie. Il s'agit de formations blanchâtres, très épaisses et denses, reliant le voile du palais à la paroi postérieure du pharynx, ne laissant qu'une petite fente dans le nasopharynx. Parfois, ces cicatrices ressemblent à des adhérences massives obstruant complètement l'entrée du nasopharynx.

La sténose du larynx peut se manifester par des symptômes graves: difficultés croissantes à respirer et à avaler, pouvant aller jusqu'à l'impossibilité totale de le faire, même pour les aliments liquides. Sans traitement rapide, ces patients perdent progressivement du poids et développent un syndrome d'hypoxie chronique (lèvres bleues, respiration et pouls superficiels et fréquents, faiblesse générale, essoufflement prononcé avec peu d'effort physique, etc.).

L'évolution de la sténose cicatricielle du pharynx est caractérisée par une progression lente du degré de sténose; le traitement lui-même est long, difficile et souvent avec des résultats pas entièrement satisfaisants, en raison de la tendance aux récidives postopératoires de la sténose cicatricielle du pharynx.

Le traitement de la sténose pharyngée cicatricielle repose sur les principes suivants: excision du tissu cicatriciel, libération des éléments pharyngés déformés (voile du palais, arcades palatines), techniques plastiques de recouvrement des surfaces de la plaie par de la muqueuse mobilisée des zones adjacentes et recalibrage de la lumière sténosée par l'implantation temporaire d'une prothèse tubulaire. Sur la base de ces principes, de nombreuses méthodes de chirurgie plastique des parties sténosées du pharynx ont été proposées, en fonction du niveau de sténose, à l'aide de lambeaux libres ou de lambeaux sur pattes d'alimentation. La règle de base pour réussir ces interventions chirurgicales est l'ablation la plus complète du tissu cicatriciel et le recouvrement complet de la surface de la plaie par une muqueuse viable sous forme de lambeau plastique. À titre d'exemple d'une de ces interventions chirurgicales en présence d'un blocage complet de l'entrée du nasopharynx depuis l'oropharynx par du tissu cicatriciel, nous présentons une méthode proposée par les auteurs américains Kazanjian et Holmes, qui consiste à former une entrée du nasopharynx à l'aide de deux lambeaux découpés dans la paroi postérieure du pharynx.

Le lambeau muqueux externe du pédicule supérieur est découpé dans la paroi postérieure du pharynx, au niveau et légèrement au-dessus de la racine de la langue, puis replié vers l'avant. Une incision est ensuite pratiquée, pénétrant l'adhérence dans le nasopharynx, permettant de former le second lambeau. Le lambeau antérieur est ensuite replié vers l'arrière et vers le haut, de sorte que ses moitiés – inférieure et supérieure – soient reliées par leurs faces postérieures, formant ainsi une structure bicouche recouverte de muqueuse de chaque côté, imitant ainsi le voile du palais. Le second lambeau est légèrement mobilisé et élargi, puis abaissé et placé dans le lit formé après la découpe du premier lambeau. Une nouvelle ouverture est ainsi formée, reliant l'oropharynx au nasopharynx. Après leur mise en place, les deux lambeaux sont suturés avec les tissus environnants en position donnée. En période postopératoire, le patient se voit prescrire une nutrition parentérale le 1er jour, puis un régime liquide pendant 5 à 7 jours avec une transition progressive vers un régime normal.

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