Tuberculose et maladies pulmonaires non spécifiques chroniques

Dans les activités cliniques quotidiennes, les médecins spécialistes de la tuberculose et les pneumologues sont souvent confrontés au problème de l'interrelation entre les maladies pulmonaires non spécifiques chroniques (CHDL) et la tuberculose. La fréquence de CSNL chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire est de 12-15 à 90% avec une tendance à augmenter en fréquence avec des formes destructrices et chroniques. Dans ce chapitre, deux maladies sont considérées: l'asthme bronchique et la bronchopneumopathie chronique obstructive - en association avec la tuberculose du système respiratoire.

La tuberculose rejoint souvent XHZL (processus paratuberculeux), deux maladies peuvent survenir chez un patient en même temps (processus métatuberculeux). Les CSNL se développent parfois à cause de la tuberculose après un changement résiduel (processus post-tuberculeux). La maladie pulmonaire obstructive chronique contribue au développement de troubles obstructifs ou les renforce, aggrave les troubles de la clairance mucociliaire et les rend diffus. L'utilisation de glucocorticoïdes systémiques peut entraîner le développement ou l'exacerbation de la tuberculose.

La bronchopneumopathie chronique obstructive est une affection évitable, qui se manifeste, caractérisée par une restriction incomplètement réversible de la perméabilité des voies respiratoires. La restriction de la perméabilité des voies respiratoires, habituellement en progression, est associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l'exposition à des particules ou à des gaz nocifs, en particulier la fumée du tabac. Bien que la MPOC affecte les poumons, cette maladie provoque également des troubles systémiques importants.

L'évolution de la tuberculose chez les patients atteints de BPCO est moins favorable. Il est d'abord nécessaire d'étudier la présence de la microflore non tuberculeuse expectorations et sa résistance aux antibiotiques, et de déterminer la fonction respiratoire (courbe de spirogramme et débit-volume) avec la réversibilité de l'estimation de l'obstruction bronchique (inhalation de test bronchodilatateur en présence d'obstruction). Dans la plupart des cas, les patients atteints de BPCO sont des fumeurs. On sait que la fumée de tabac affecte non seulement la personne, mais aussi à mycobactéries, uchaschaya d'une part, les cas de mutations pour produire des formes résistantes aux antibiotiques, et d'autre part - l'activation de leur métabolisme et la propension à reproduire, à savoir augmenter l'efficacité du traitement pour les souches sensibles. Avec l'âge, le nombre de patients atteints de tuberculose pulmonaire en association avec la BPCO augmente.

La sévérité de la BPCO est divisée en quatre étapes, basées sur les manifestations cliniques et les paramètres du spirogramme.

Traitement des maladies pulmonaires non spécifiques chroniques de la tuberculose

Thérapie de base BPCO stable courants modérés et lourds sont courtes holinoblokatory (bromure d'ipratropium) et la longue durée d' action (bromure de tiotropium); peut être utilisé avec une séquence fixe de β ₂ -adrenomimetikami (bromure d'ipratropium avec le fénotérol. Ipratropium bromure, le salbutamol). Forme de livraison (inhalateur doseur pour aérosols, inhalateur de poudre sèche ou nébuliseur) sélectionne un médecin sur la base de la disponibilité du médicament, les compétences et les capacités du patient, de la tolérance individuelle. L'efficacité de ces médicaments a été démontrée chez des patients atteints de tuberculose respiratoire avec syndrome bronchique obstructif. Les corticostéroïdes inhalés (ICS) ne doivent être utilisés pour un test positif (test de la thérapie glucocorticostéroïde inhalé sous le contrôle de la spirométrie avant et après le traitement). Avec une augmentation de FEV ₁ par 12-15% (pas moins de 200 ml), une utilisation appropriée des corticostéroïdes ou des combinaisons fixes de corticoïdes inhalés et ß ₂ à action prolongée -adrenomimetikov (formotérol avec le budésonide, le salmétérol avec fluticasone). Médicaments théophylline à libération lente de choix sont, mais en raison de la forte probabilité d'effets secondaires préférence est donnée aux agents inhalés. Le métabolisme de la théophylline est perturbé par les rifamycines. Les corticostéroïdes systémiques recommandés dans la BPCO comme une thérapie de test de deux semaines pour la tuberculose est utilisé avec prudence et seulement en arrière - plan d'un complet complexe de traitement de cause à effet. Mucolytiques et mukoregulyatory (ambroxol, l' acétylcystéine) est affecté uniquement en présence d'expectorations.

Dans exacerbation BPCO utilisé β ₂ -adrenomimetiki ou en combinaison de médicaments à action rapide (inhalateur d'aérosol de dosage avec un élément d' espacement ou un nébuliseur). Un traitement court de stéroïdes systémiques (par exemple, prednisolone avec 30 mg par jour en 14 jours) est effectué uniquement chez les patients adhérents qui reçoivent un traitement complexe complet et qui n'ont pas de contre-indications à la corticothérapie. Dans les cas graves, une ventilation mécanique non invasive, le transfert du patient à l'unité de soins intensifs, l'utilisation d'oxygénothérapie à faible débit sont recommandés.

Une antibiothérapie est prescrite chez les patients atteints de MPOC en présence de signes d'infection bactérienne (augmentation des expectorations, changement de la couleur des expectorations - jaune ou vert, apparition ou intensification de la fièvre). Les médicaments de choix sont aminopénicillines avec des inhibiteurs de β-lactamase, nouveaux macrolides (azithromycine, clarithromycine), fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine. Moxifloxacine, gémifloxacine). Il convient de noter que de nombreuses fluoroquinolones sont efficaces contre la tuberculose mycobactérienne et peuvent être incluses dans les schémas thérapeutiques pour les formes résistantes de la tuberculose.

L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, à laquelle participent de nombreuses cellules et éléments cellulaires. L'inflammation chronique est associée à une hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes répétés de respiration sifflante, d'essoufflement, de douleur thoracique et de toux, surtout la nuit ou tôt le matin. Ceci est habituellement associé à une obstruction bronchique diffuse, mais variable, qui est souvent réversible à la fois spontanément et sous l'influence du traitement. Les patients souffrant d'asthme bronchique ont une probabilité plus élevée de développer des réactions allergiques aux médicaments.

Selon les protocoles fédéraux, l'asthme bronchique a quatre degrés de gravité.

Étape 1 - Préparations "à la demande".

Les patients présentant de courts symptômes quotidiens, qui surviennent de temps en temps (≤2 par semaine dans l'après-midi). Les symptômes nocturnes sont présents.

• Action rapide β ₂ -adrenomimetic par inhalation pour le soulagement de symptôme (<2 par semaine dans l'après-midi).
• Lorsque les symptômes augmentent et / ou augmentent périodiquement leur sévérité - thérapie constante régulière (étape 2 ou plus).

Stade 2. Un des médicaments de la thérapie constante + thérapie

• De faibles doses d'IGSC en traitement initial constant à tout âge.
• Alternative thérapie constante avec des antagonistes des leucotriènes si les patients ne peuvent pas / ne veulent pas utiliser IGKS.

Stade 3. Un ou deux médicaments pour une thérapie constante + des préparations «à la demande».

• Pour les adultes - une combinaison de faibles doses de corticoïdes inhalés avec β inhalée ₂ -adrenomimetikom longue durée d'action unique inhalateur (salmétérol + fluticasone ou budésonide + formotérol) ou inhalateurs distincts
• La bêta ₂ adrénomimétique à action prolongée (salmétérol ou formotérol) ne doit pas être utilisée en monothérapie.
• Pour les enfants - doses augmentées de IGKS à moyen.

Étape supplémentaire 3 - options pour les adultes.

• Augmenter les doses de IGKS à la moyenne.
• De faibles doses d'IGKS en association avec des antagonistes des leucotriènes.
• Faibles doses de théophylline à libération prolongée.

Stade 4. Deux (toujours) médicament ou plus pour une thérapie constante + une préparation «à la demande».

• Moyenne ou à forte dose des corticostéroïdes inhalés en combinaison avec des β inhalée ₂ -adrenomimetikom d' une action prolongée.
• Des doses moyennes ou élevées de IGKS en association avec un antagoniste des leucotriènes.
• De faibles doses de théophylline à libération prolongée en plus de doses moyennes ou élevées d'IGCC en association avec des β ₂ adrénomimétiques à action prolongée.

Stade 5. Autres médicaments de thérapie constante + thérapie "à la demande".

• L'ajout de glucocorticoïdes oraux à d'autres médicaments à traitement constant peut être efficace, mais des effets secondaires importants sont possibles.
• L'ajout d'une thérapie anti-IgE à d'autres médicaments de thérapie constante améliore la contrôlabilité de l'asthme bronchique atopique dans les cas où le contrôle n'a pas été atteint.

Traitement de l'asthme bronchique chez les patients atteints de tuberculose est effectuée selon les mêmes principes, mais en tenant compte d'un certain nombre de caractéristiques. La nomination des glucocorticoïdes systémiques et IGKS devrait être accompagnée d'un apport contrôlé de médicaments antituberculeux. La clairance des préparations de théophylline avec l'utilisation de médicaments antituberculeux (en particulier les rifampicines) est plus faible, la demi-vie est plus longue, ce qui nécessite une dose plus faible de médicaments theophylline, en particulier chez les patients plus âgés.