Pleurésie tuberculeuse chez l'enfant

Chez les enfants et les adolescents, la pleurésie peut survenir comme complication de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques et du complexe tuberculeux primaire, ainsi que comme maladie indépendante.

Si l'examen clinique et radiologique révèle clairement un tableau de tuberculose, la pleurésie est considérée comme une complication. En l'absence de modifications, la pleurésie est considérée comme une forme indépendante de tuberculose. Dans la pathogenèse de la pleurésie d'origine tuberculeuse chez l'enfant et l'adolescent, l'importance principale est la nature du processus tuberculeux initial, les voies de pénétration de l'agent pathogène dans les feuillets pleuraux et la réactivité spécifique et non spécifique du patient. La propagation de l'infection peut se faire par contact, par voie hématogène et lymphogène. Dans certains cas, une pénétration du contenu caséeux du ganglion lymphatique dans la cavité pleurale est possible.

Selon la pathogénèse, on distingue trois types de pleurésie:

• périfocal;
• principalement allergique;
• tuberculose pleurale.

La pleurésie périfocale se développe suite à l'inflammation de la plèvre en présence d'un foyer tuberculeux sous-pleural ou d'une atteinte des ganglions lymphatiques bronchopulmonaires. Le volume d'exsudation dans la pleurésie périfocale est généralement faible. La propagation de l'agent pathogène et des toxines à partir des ganglions lymphatiques bronchopulmonaires affectés se fait souvent par voie lymphogène en raison de l'écoulement du liquide tissulaire, ce qui crée les conditions propices à la pénétration des mycobactéries dans la plèvre. L'hypersensibilisation de cette zone entraîne une inflammation hyperergique de la plèvre par des irritants spécifiques et non spécifiques (traumatisme, hypothermie, hyperinsolation, etc.), provoquant une accumulation d'exsudat (selon le type d'inflammation paraspécifique). Des lésions pleurales peuvent également survenir par voie hématogène. Dans ces cas, des lésions tuberculeuses de la plèvre de longueur variable se développent: une tuberculose pleurale. Le volume de l'exsudation peut varier; une telle pleurésie se manifeste souvent par une migration et des récidives. La maladie évolue par vagues et a tendance à s'éterniser.

Symptômes de la pleurésie tuberculeuse

On distingue la pleurésie sèche (fibrineuse) et la pleurésie exsudative.

La pleurésie sèche chez l'enfant et l'adolescent peut être la manifestation d'une tuberculose pulmonaire active, le plus souvent primitive ou disséminée, résultant d'une propagation lymphohématogène de l'infection. Le tableau clinique de la pleurésie sèche se caractérise par l'apparition de douleurs thoraciques, une fièvre légère ou modérée, et des symptômes d'intoxication (faiblesse générale, malaise, manque d'appétit, perte de poids). Si des signes d'atteinte pulmonaire ou ganglionnaire intrathoracique apparaissent, il n'est pas toujours possible de reconnaître le début de la pleurésie. La douleur est le principal symptôme de la pleurésie sèche; elle s'intensifie avec la respiration profonde, la toux et les mouvements brusques. Elle est souvent localisée dans les parties latérales inférieures du thorax et peut irradier vers le haut (cou, épaule) et vers le bas (abdomen), simulant un abdomen aigu. Pour distinguer la douleur de la pleurésie sèche de celle de la névralgie intercostale, il faut se souvenir du signe suivant: en cas de pleurésie sèche, l'enfant tente de s'allonger du côté atteint, la douleur s'intensifie en se penchant du côté sain, et en cas de névralgie intercostale, elle s'intensifie du côté atteint. La percussion révèle une certaine limitation de la mobilité du bord pulmonaire inférieur du côté atteint. L'auscultation révèle un bruit de frottement pleural caractéristique dans une zone limitée, généralement détecté aux deux phases de la respiration. La pleurésie sèche n'est généralement pas détectée par radiographie, mais la fluoroscopie peut révéler une mobilité limitée du dôme diaphragmatique. Plus tard, si les dépôts fibrineux sont importants, des adhérences et une prolifération du sinus costophrénique peuvent apparaître. Les modifications sanguines ne sont généralement pas observées, la VS peut augmenter modérément. Les tests à la tuberculine sont positifs ou hyperergiques. En l'absence de modifications pulmonaires spécifiques, l'anamnèse, le bruit de frottement pleural caractéristique, la sensibilité à la tuberculine et la durée de la maladie deviennent déterminants.

Symptômes de la pleurésie tuberculeuse

Diagnostic de la pleurésie tuberculeuse

L'accumulation d'exsudat dans la cavité pleurale survient dans de nombreuses maladies des poumons, de la plèvre et d'autres organes, ce qui complique le diagnostic étiologique. Chez l'adolescent, la pleurésie est plus souvent tuberculeuse (75 %). Parmi les pleurésies d'étiologie non tuberculeuse, il faut noter l'exsudation dans les pneumonies d'origines diverses, les rhumatismes, les collagénoses, l'insuffisance circulatoire, les tumeurs, les traumatismes, etc.

Dans le diagnostic différentiel de la pleurésie, les données anamnestiques indiquent la nature tuberculeuse de la pleurésie: contact avec un patient atteint de tuberculose, réaction hyperergique au test de Mantoux ou retournement au test tuberculinique. Si une pleurésie exsudative s'est développée dans le contexte d'un retournement, il s'agit très probablement d'une pleurésie d'origine tuberculeuse, et l'enfant a besoin d'une chimiothérapie urgente.

Diagnostic de la pleurésie