Symptômes de la pleurésie tuberculeuse

On distingue la pleurésie sèche (fibrineuse) et la pleurésie exsudative.

La pleurésie sèche chez l'enfant et l'adolescent peut être la manifestation d'une tuberculose pulmonaire active, le plus souvent primitive ou disséminée, résultant d'une propagation lymphohématogène de l'infection. Le tableau clinique de la pleurésie sèche se caractérise par l'apparition de douleurs thoraciques, une fièvre légère ou modérée, et des symptômes d'intoxication (faiblesse générale, malaise, manque d'appétit, perte de poids). Si des signes d'atteinte pulmonaire ou ganglionnaire intrathoracique apparaissent, il n'est pas toujours possible de reconnaître le début de la pleurésie. La douleur est le principal symptôme de la pleurésie sèche; elle s'intensifie avec la respiration profonde, la toux et les mouvements brusques. Elle est souvent localisée dans les parties latérales inférieures du thorax et peut irradier vers le haut (cou, épaule) et vers le bas (abdomen), simulant un abdomen aigu. Pour distinguer la douleur de la pleurésie sèche de celle de la névralgie intercostale, il faut se souvenir du signe suivant: en cas de pleurésie sèche, l'enfant tente de s'allonger du côté atteint, la douleur s'intensifie en se penchant du côté sain, et en cas de névralgie intercostale, elle s'intensifie du côté atteint. La percussion révèle une certaine limitation de la mobilité du bord pulmonaire inférieur du côté atteint. L'auscultation révèle un bruit de frottement pleural caractéristique dans une zone limitée, généralement détecté aux deux phases de la respiration. La pleurésie sèche n'est généralement pas détectée par radiographie, mais la fluoroscopie peut révéler une mobilité limitée du dôme diaphragmatique. Plus tard, si les dépôts fibrineux sont importants, des adhérences et une prolifération du sinus costophrénique peuvent apparaître. Les modifications sanguines ne sont généralement pas observées, la VS peut augmenter modérément. Les tests à la tuberculine sont positifs ou hyperergiques. En l'absence de modifications pulmonaires spécifiques, l'anamnèse, le bruit de frottement pleural caractéristique, la sensibilité à la tuberculine et la durée de la maladie deviennent déterminants.

Le tableau clinique de la pleurésie exsudative dépend largement de sa localisation. L'épanchement peut être libre ou encapsulé. Topographiquement, on distingue les panpleurés apicaux, costaux, interlobaires, médiastinaux et diaphragmatiques. Les manifestations cliniques de la pleurésie exsudative peuvent être d'apparition brutale avec une augmentation rapide de la température corporelle, une dyspnée, une toux sèche et des douleurs thoraciques (variante la plus fréquente) ou asymptomatiques, lorsqu'elle est détectée accidentellement lors d'un examen pour une atteinte des voies respiratoires supérieures ou d'autres pathologies (cette variante plus rare de pleurésie spécifique est plus fréquente chez l'adolescent). Le tableau clinique de la pleurésie exsudative apicale, costale et diaphragmatique se caractérise par une douleur du côté correspondant, une température corporelle élevée (38-39 °C), une faiblesse et une toux constante. Avec l'accumulation d'exsudat, la douleur peut disparaître complètement, le patient n'étant gêné que par une sensation de lourdeur latérale. La quantité d'exsudat peut varier de 300 ml à 2 litres, voire plus. L'enfant est pâle, léthargique, essoufflé, une cyanose apparaît, la respiration devient plus rapide, le pouls s'accélère et la position est forcée, du côté douloureux. La pleurésie costophrénique peut entraîner une douleur intense dans l'hypochondre, parfois accompagnée de vomissements, de difficultés à avaler et d'un symptôme de mal phrénique. Ceci est dû au fait que la plèvre diaphragmatique est innervée par des branches sensitives provenant de deux sources: le nerf phrénique et les six nerfs intercostaux inférieurs.

L'examen thoracique révèle un lissage des espaces intercostaux du côté atteint et un retard respiratoire. La percussion révèle une matité (parfois fémorale) au-dessus du liquide, la ligne d'Ellis-Damoiseau-Sokolov, et l'auscultation révèle un affaiblissement ou une absence de bruits respiratoires. Un bruit de frottement pleural peut être entendu le long de la limite supérieure du liquide. Une respiration bronchique et des râles humides silencieux sont parfois entendus au-dessus du niveau du liquide, en raison d'un collapsus pulmonaire. Un signe important d'accumulation de liquide dans la cavité pleurale est l'affaiblissement ou l'absence de frémissement vocal. En cas d'encapsulation de liquide, les données physiques dépendent de la localisation du processus. Ainsi, en cas d'épanchements interlobaires, médiastinaux et diaphragmatiques encapsulés, les anomalies peuvent ne pas être détectées. Dans le sang périphérique, le signe le plus constant est une augmentation de la VS, souvent significative. Le nombre de leucocytes est modérément augmenté, un décalage de bande dans la formule leucocytaire est possible. Une lymphopénie absolue est typique. Lors de l'examen des expectorations (lorsque l'enfant les sécrète), on constate leur nature muqueuse et la faible quantité de leucocytes dans les expectorations. Le test de Mantoux avec 2 TE est souvent hyperergique.

L'exsudat de la pleurésie tuberculeuse se présente macroscopiquement dans la plupart des cas sous forme de liquide séreux transparent de différentes nuances de jaune. Sa densité relative est égale ou supérieure à 1015, sa teneur en protéines est supérieure ou égale à 30 g/l et la réaction de Rivalta est positive. L'exsudat est lymphocytaire (90 % de lymphocytes ou plus). Il est parfois éosinophile (20 % d'éosinophiles ou plus).

L'image radiographique d'une pleurésie costale libre se caractérise par un épanchement pleural à bord supérieur arqué, projeté de haut en bas et médialement depuis les parties latérales de la paroi thoracique. En position debout, une ombre triangulaire homogène apparaît dans la partie infra-externe du champ pulmonaire, avec un bord médial oblique. Le médiastin est décalé vers le côté opposé, le diaphragme du côté de l'épanchement étant situé sous son niveau habituel. Le degré d'accumulation de liquide peut varier, jusqu'au remplissage complet de la cavité pleurale et à l'occultation complète du poumon.

La pleurésie interlobaire de l'enfant complique souvent la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. Si le tableau clinique de ces pleurésies est généralement asymptomatique et dépend de la taille de l'épanchement, le diagnostic radiologique peut être déterminant et possède ses propres caractéristiques. Dans les projections antérieures et latérales le long de la fissure interlobaire, une ombre en forme de lentille, de fuseau ou de ruban est visible; en position lordotique, elle conserve une forme ovale. De cette façon, l'ombre d'une pleurésie interlobaire encapsulée située dans la partie inférieure de la fissure interlobaire diffère de l'ombre d'une atélectasie du lobe moyen, qui, en position lordotique, prend une forme triangulaire typique dont la base est située dans le médiastin. Une fois l'exsudat résorbé, de fines ombres linéaires de feuillets pleuraux compactés sont visibles au niveau de la fissure interlobaire.

La pleurésie médiastinale survient généralement comme une complication d'une tuberculose primaire et d'une atteinte des ganglions lymphatiques trachéobronchiques et bronchopulmonaires. Dans ce cas, l'exsudat s'accumule entre la plèvre pulmonaire et la plèvre médiastinale. Le plus souvent, elle survient comme une complication d'une tuberculose primaire ou d'une bronchoadénite chez le jeune enfant. L'évolution de la pleurésie est longue, accompagnée de douleurs derrière le sternum, d'une toux paroxystique et de symptômes d'intoxication tuberculeuse. Cependant, un diagnostic précoce et un traitement de qualité permettent la résorption de l'exsudat en 2 à 8 semaines. Les médecins doivent tenir compte du fait que, malgré une évolution rapide, le développement ou une nouvelle épidémie de tuberculose pulmonaire est possible, ce qui nécessite un traitement et une surveillance à long terme de ces enfants.