Diagnostic de la pleurésie

L'accumulation d'exsudat dans la cavité pleurale survient dans de nombreuses maladies des poumons, de la plèvre et d'autres organes, ce qui complique le diagnostic étiologique. Chez l'adolescent, la pleurésie est plus souvent tuberculeuse (75 %). Parmi les pleurésies d'étiologie non tuberculeuse, il faut noter l'exsudation dans les pneumonies d'origines diverses, les rhumatismes, les collagénoses, l'insuffisance circulatoire, les tumeurs, les traumatismes, etc.

Dans le diagnostic différentiel de la pleurésie, les données anamnestiques indiquent la nature tuberculeuse de la pleurésie: contact avec un patient atteint de tuberculose, réaction hyperergique au test de Mantoux ou retournement au test tuberculinique. Si une pleurésie exsudative s'est développée dans le contexte d'un retournement, il s'agit très probablement d'une pleurésie d'origine tuberculeuse, et l'enfant a besoin d'une chimiothérapie urgente.

La pleurésie parapneumonique et métapneumonique se développe en phase aiguë ou peu après une pneumonie. La maladie est souvent précédée de lésions des voies respiratoires supérieures et d'un rhume. L'analyse sanguine des patients atteints de pleurésie tuberculeuse révèle une augmentation de la VS, une leucocytose modérée, un déplacement de la formule leucocytaire, une lymphopénie et une monocytose. En cas de pleurésie compliquant une pneumonie, on observe une leucocytose plus élevée et un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, parfois une anémie. En cas de pleurésie lupique, on détecte des cellules lupiques.

Dans la pleurésie rhumatismale, les indications d'exacerbation répétée du rhumatisme, les indicateurs d'activité rhumatismale et les lésions simultanées de la plèvre et du cœur (cardite rhumatismale) sont d'une importance décisive.

L'hydrothorax est une conséquence d'une insuffisance circulatoire et est détecté dans les pathologies cardiaques (par exemple, myocardite, malformations cardiaques).

La pleurésie oncologique se caractérise par une évolution maligne, une anémie, une perte de poids et une diminution de la sensibilité à la tuberculine.

La pleurésie traumatique est associée à une contusion thoracique, une fracture des côtes ou un pneumothorax artificiel.

En diagnostic différentiel, l'étude de l'épanchement est obligatoire. Le liquide peut être à la fois un exsudat et un transsudat, par exemple dans l'hydrothorax. Dans la pleurésie spécifique, le liquide est souvent séreux, lymphocytaire; on y trouve des mycobactéries et des anticorps antituberculeux à des titres élevés. Si l'exsudat ne suppure pas, son ensemencement est stérile. Le volume de liquide pleural dans la pleurésie non spécifique dépasse rarement 300 ml; l'ensemencement permet de déterminer la croissance de la microflore non spécifique et, à l'examen cytologique, de mettre en évidence la présence de granulocytes neutrophiles. Dans la pleurésie lupique, des cellules lupiques sont parfois présentes dans l'exsudat. Dans la pleurésie oncologique, l'exsudat est immédiatement hémorragique ou se transforme à partir de la sérosité, caractérisé par une accumulation persistante (« inépuisable »); des cellules atypiques et des érythrocytes peuvent être détectés en grande quantité par cytologie. La radiographie et la tomographie réalisées avant et après l'évacuation du liquide permettent de distinguer le liquide libre du liquide encapsulé dans la cavité pleurale et d'identifier les modifications des poumons, du médiastin et de la plèvre.

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