Ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant

L'inflammation infectieuse des os, provoquée par des bactéries ayant pénétré dans le tissu osseux par la circulation sanguine, est définie comme une ostéomyélite hématogène. En pratique pédiatrique, l'ostéomyélite hématogène aiguë chez les enfants est considérée comme une maladie relativement courante.

Épidémiologie

L'ostéomyélite hématogène représente la majorité des inflammations osseuses chez l'enfant, et les données épidémiologiques indiquent que la maladie survient chez un enfant sur cinq mille de moins de 13 ans. Les garçons sont deux fois plus susceptibles d'être touchés que les filles, et les enfants de moins de 5 ans représentent plus de 50 % des cas. L'ostéomyélite hématogène aiguë est particulièrement fréquente chez les enfants de moins de 5 ans et affecte généralement les métaphyses en raison de la flux sanguin abondant mais lent dans les os en croissance. [1], [2]L'âge moyen des patients est de 7 à 10 ans ; jusqu'à 90 % des cas sont associés à Staphylococcus aureus.

Le membre inférieur est le plus souvent touché, le fémur et le tibia représentant environ 80 % des cas.

Les membres supérieurs sont moins fréquemment touchés, avec une ostéomyélite de l'humérus survenant dans 12 % des cas et une ostéomyélite du radius ou du cubitus chez 5 % des patients.

Causes de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant.

Les causes de cette maladie sont l'invasion bactérienne, et l'agent pathogène prédominant est Staphylococcus aureus, qui fait partie de la microflore opportuniste humaine, et son portage asymptomatique constant (sur la peau, les muqueuses buccales et les voies respiratoires supérieures) est estimé à 30 % des cas. la population totale. [3]Pour plus d'informations, voir. -Causes et pathogenèse de l'infection staphylococcique

L'ostéomyélite gamétogène aiguë causée par S aureus résistant à la méthicilline (CA-MRSA) hors hôpital est devenue courante dans de nombreux pays. [4], [5]Une étude réalisée en 2016 dans une grande institution américaine a révélé que l'incidence des infections musculo-squelettiques aiguës causées par le SARM est passée de 11,8 % en 2001-2002 à 34,8 % en 2009-2010. [6]

Dans certains pays (par exemple, l'Espagne, la France, le Royaume-Uni, Israël et la Suisse), Kingella kingae est de plus en plus reconnue comme une étiologie courante des infections osseuses et articulaires pédiatriques, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans. [7]Les données sur l'épidémiologie de l'infection à K kingae aux États-Unis sont limitées. Dans une étude américaine portant sur 99 enfants atteints d'arthrite septique, une infection à K kingae a été diagnostiquée chez 10 enfants âgés de ≤ 4 ans ; La réaction en chaîne par polymérase (PCR) seule a permis d'identifier l'agent causal dans 8 cas. [8]

Bactériémie transitoire (c'est-à-dire présence de bactéries dans le sang), ainsi quesepticémie créer des conditions préalables à la dissémination hématogène de l'infection et à la formation de foyers secondaires d'inflammation dans divers organes et tissus, y compris les os.

Les vaisseaux artériels alimentant le tissu osseux en sang pénètrent dans la substance médullaire et se connectent aux artères périostées plus petites, assurant ainsi la perfusion de la couche corticale osseuse et l'échange d'ions (calcium). Les branches d'artères circulant dans les sinus artérioveineux de la substance cérébrale transportent le sang vers les cellules hématopoïétiques et stromales. Et le développement de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez les enfants, les experts expliquent l'apport sanguin accru aux os en croissance, ce qui facilite l'entrée des bactéries dans le tissu osseux.

Hématogène aiguostéomyéliteétiologiquement peut être associé àinfection streptococcique, en particulier Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque).

L’inflammation osseuse peut également être causée par :

• Infection à Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, membre de la microflore obligatoire du nasopharynx, impliqué dans le développement de l'inflammation aiguë du sternum et des os du talon chez les jeunes enfants ;
• Bacille de Bartonella (Bartonella henselae), qui peut provoquer une ostéomyélite du squelette axial comme complicationde la maladie des griffes du chat chez les enfants débilités ;
• Salmonella non typhoïde (Salmonella non-rushnontyphoidal), qui affecte généralement le tube digestif, mais qui, en cas de problèmes immunitaires, peut provoquer une forme généralisée de bactériémie et pénétrer dans la circulation sanguine vers d'autres organes et tissus avec le développement d'une infection focale.

Comme le montre la pratique clinique, l'ostéomyélite hématogène aiguë du nouveau-né est le plus souvent causée par une infection des tissus osseux par Streptococcus agalactiae (streptocoques du groupe B colonisant les muqueuses vaginales), Staphylococcus aureus et Escherichia coli (Escherichia coli).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour les bactéries pénétrant dans la circulation sanguine peuvent être : des dommages aux gencives lors du brossage ou des procédures dentaires, un abcès dentaire - avec le développement deostéomyélite hématogène de la mâchoire; infections des oreilles et des sinus paranasaux; maladies pustuleuses de la peau et du tissu sous-cutané (impétigo, furonculose, pyodermite staphylococcique, streptodermie) ; amygdalite bactérienne, pharyngite et pneumonie, ainsi que le traitement des fractures osseuses avec la mise en place de structures externes de compression-distraction. En savoir plus -Infection staphylococcique chez les enfants

Les facteurs de risque d'inflammation osseuse aiguë chez les enfants comprennent un système immunitaire affaibli d'étiologies diverses, le diabète sucré, la dialyse, la drépanocytose et la polyarthrite rhumatoïde juvénile.

Et les facteurs prédisposant à l'ostéomyélite hématogène chez les nouveau-nés comprennent la prématurité, l'accouchement par césarienne et les procédures invasives (cordon ombilical ou cathétérisme veineux).

Pathogénèse

L'ostéomyélite peut résulter d'une inoculation directe à la suite d'un traumatisme pénétrant ou peut se propager à partir d'un site d'infection adjacent, mais le mécanisme d'infection le plus courant chez les enfants est l'inoculation hématogène de l'os lors d'un épisode de bactériémie.

Après la pénétration des bactéries dans le tissu osseux intensément approvisionné en sang, des foyers de contamination bactérienne s'y forment et la prolifération de micro-organismes dans l'os commence. Par exemple, dans les lésions de S. aureus, la pathogenèse de l'ostéomyélite hématogène, qui débute presque toujours dans les métaphyses des os longs adjacents à la zone de croissance épiphysaire, est provoquée par des facteurs de virulence de cette bactérie.

En particulier, sous l'action de l'enzyme coagulase produite par le micro-organisme, le fibrinogène sanguin se transforme en fibrine avec formation de thrombus dans les sinus artério-veineux de la substance cérébrale de l'os. Ainsi, après avoir coupé son « espace vital » du système du complément (action des cellules sanguines protectrices), S. aureus commence à se multiplier, produisant des enzymes, sécrétant des exotoxines (antigènes) et sécrétant des sous-produits, ce qui entraîne des dommages aux membranes. des cellules du tissu osseux et leur mort.

La lyse osseuse résulte également de l'action des enzymes lysosomales des leucocytes, qui pénètrent dans la zone touchée pour absorber les organismes infectieux. L'exsudat purulent formé au cours de ce processus se propage dans les vaisseaux sanguins de l'os, perturbant le flux sanguin, pénètre sous le périoste et dans le tissu osseux avec élévation du périoste et formation d'un abcès sous-osté. En conséquence, des modifications inflammatoires se produisent dans l'os : séquestrations - zones d'os mort infecté.

L'ostéomyélite peut être classée comme aiguë (durée des symptômes <2 semaines), subaiguë (durée des symptômes de 2 semaines à 3 mois) et chronique (infection prolongée qui se développe sur des mois ou des années). [9]

Symptômes de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant.

Les premiers signes d'ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant peuvent être soudains ou apparaître progressivement sous la forme d'une rougeur de la peau au-dessus de l'os affecté, d'un gonflement local (œdème) et d'une hyperthermie.

Les caractéristiques cliniques les plus courantes de l'ostéomyélite hémétogène pédiatrique rapportées dans une revue systématique de 2012 sont : douleur (81 %), signes/symptômes localisés (70 %), fièvre (62 %), diminution de l'amplitude de mouvement (50 %) et diminution du poids. portant (49%). [10]Les signes et symptômes systémiques tels qu'une forte fièvre, une tachycardie et une claudication douloureuse sont plus fréquemment rapportés chez les enfants atteints d'ostéomyélite à SARM que chez les enfants atteints d'ostéomyélite à S aureus sensible à la méthicilline (ASSM), bien que ces résultats ne soient pas spécifiques au SARM. seul . [11]En revanche, les enfants de moins de 4 ans atteints d'une infection osseuse et articulaire à K kingae ont des manifestations et une évolution plus bénignes : moins de 15 % de fièvre à l'admission et 39 % avec des taux normaux de protéine C-réactive (CRP). [12]

En savoir plus dans la publication -Ostéomyélite des os tubulaires longs chez l'enfant

Les enfants atteints d'ostéomyélite pelvienne sont souvent incapables de déplacer leur poids de la zone touchée, mais une démarche courbée apparaît lorsqu'ils tentent de le faire.

Étapes

Les stades de l'ostéomyélite sont divisés en intramédullaire et extramédullaire, et les types sont définis comme ostéomyélite superficielle (affectant la couche corticale de l'os) ; médullaire (l'inflammation est localisée dans la cavitas medullaris - la cavité médullaire); focale ou localisée (limitée à une zone de la couche corticale et du canal médullaire) et diffuse (l'inflammation de l'os envahit tout son diamètre).

Complications et conséquences

Les complications et conséquences pouvant survenir lors de l'ostéomyélite aiguë chez les enfants comprennent :

• déformation osseuse et altération de la croissance osseuse longitudinale, ce qui entraîne de graves problèmes orthopédiques ;
• formation de fistules osseuses ;
• fractures pathologiques;
• le développement de l'arthrite septique;
• le développement de l'ostéomyélite chronique;
• inflammation infectieuse des tissus mous adjacents.

Diagnostics de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant.

En savoir plus dans la publication -Diagnostic de l'ostéomyélite

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez les enfants comprend l'infection (par exemple, l'arthrite septique, la cellulite), le traumatisme, la malignité (par exemple, l'ostéome ostéoïde, la leucémie lymphoblastique aiguë, le sarcome d'Ewing, l'ostéosarcome), l'infarctus osseux (chez les enfants atteints d'anémie falciforme ou autre). hémoglobinopathies), maladies métaboliques (par exemple, maladie de Gaucher), carence en vitamine A, nécrose avasculaire ou ostéomyélite multifocale chronique récurrente. [13]

Traitement de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant.

Le traitement est multidisciplinaire et implique des pédiatres, des spécialistes des maladies infectieuses pédiatriques, des chirurgiens orthopédistes et des radiologues. [14]

Tous les détails dans les articles :

• Traitement de l'ostéomyélite
• Antibiotiques contre le staphylocoque doré.
• Traitement de l'infection streptococcique
• Traitement de l'infection à Haemophilus influenzae

Des études ont montré qu'une antibiothérapie appropriée sans chirurgie peut être suffisante dans 90 % des cas d'ostéomyélite hématogène aiguë. [15], [16]Dans certains cas d'ostéomyélite compliquée causée par CA-MRSA, une incision chirurgicale et un drainage (y compris plusieurs procédures) peuvent être indiqués. [17]L'intervention chirurgicale - sous forme de drainage d'accumulations purulentes dans l'os ou d'ablation de tissu osseux infecté - est réalisée en cas de présence d'abcès sous-cutanés, intra-osseux ou des tissus mous adjacents ou en l'absence d'amélioration avec un traitement médical.

Les indications du traitement chirurgical de l'ostéomyélite hématogène aiguë sont des symptômes persistants (fièvre, inflammation locale) qui ne répondent pas à une antibiothérapie empirique, la présence d'un abcès périosté ou d'un autre abcès profond des tissus mous (plus fréquent avec le SARM ou des souches exprimant des gènes de virulence comme le PVL), arthrite septique concomitante, en particulier des articulations de la hanche et de l'épaule, présence de nécrose osseuse et formation de fistule. [18]

La prévention

Pour prévenir une inflammation osseuse infectieuse aiguë, il est nécessaire :

• Prévention de l'infection staphylococcique
• Prévention de l'infection streptococcique
• Vaccination contre Haemophilus influenzae

Prévoir

Pour la plupart des enfants, le pronostic de l’ostéomyélite hématogène aiguë – si elle est traitée de manière agressive et précoce – est favorable. Bien qu'il existe une possibilité de récidive de l'infection plusieurs années plus tard, même après un traitement réussi.

Liste des livres et études faisant autorité liés à l'étude de l'ostéomyélite hématogène aiguë chez les enfants

1. "Os pédiatrique : biologie et maladies" (2003) - par Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infections osseuses et articulaires : de la microbiologie au diagnostic et au traitement" (2015) - par Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Recherches et articles :

1. « Ostéomyélite hématogène aiguë chez l'enfant : présentation clinique et prise en charge » (2018) - auteurs : L.Y. Novikova et coll. L'article a été publié dans le Journal of Pediatric Orthopaedics. »
2. « Ostéomyélite hématogène chez les enfants : une revue complète » (2017) - auteurs : S.M. Morozov et coll. L'article a été publié dans le Journal of Bone and Joint Infection. »