Ostéomyélite des os tubulaires longs chez l'enfant

Les conséquences orthopédiques de l'ostéomyélite hématogène aiguë des os tubulaires longs sont des troubles des relations anatomiques dans les articulations (décentration, subluxation, luxation), une déformation et un raccourcissement des segments des membres, une perturbation de l'intégrité du tissu osseux (pseudarthrose et défaut) et une perturbation de la fonction articulaire sous forme de contractures ou d'ankylose.

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Symptômes ostéomyélite des os tubulaires longs

Selon la localisation, on distingue les lésions des épiphyses, des métaphyses et des diaphyses. Chez l'enfant, la limite entre l'épiphyse et la métaphyse d'un os tubulaire est la zone de croissance métaépiphysaire (physis), dont la réaction à l'inflammation présente des caractéristiques propres à chaque âge. Ainsi, chez les enfants de moins d'un an, en raison de l'immaturité des zones de croissance métaépiphysaires et de la présence de vaisseaux sanguins transphysaires, le processus inflammatoire de la métaphyse se propage à l'épiphyse, entraînant souvent des lésions importantes. Dans ce cas, la zone de croissance elle-même est affectée.

En termes de fréquence des dommages, l'articulation de la hanche arrive en première place, et les articulations du genou et de l'épaule arrivent respectivement en deuxième et troisième place.

Lésion de l'articulation de la hanche

Variantes de lésions: subluxation pathologique et luxation pathologique de la hanche, pseudarthrose du col du fémur, contracture ou ankylose de l'articulation de la hanche.

Lésion de l'articulation du genou

Variantes de lésions: déformations diverses, raccourcissement d'un segment de membre, contracture, ankylose en position vicieuse.

Programme diagnostique: anamnèse, examen, méthodes de recherche complémentaires (radiographie, et pour les enfants de moins de 5 ans, arthropneumographie radio-contraste, échographie sont obligatoires).

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de déformations des membres supérieures à 10-15° par rapport à la norme individuelle. Différents types d'ostéotomies sont utilisés pour corriger les déformations angulaires; en cas d'ankylose articulaire, une arthroplastie par allogreffes d'os-cartilage déminéralisé ou par dure-mère est indiquée. En cas d'association déformation-raccourcissement d'un segment de membre, il est préférable d'utiliser des techniques d'ostéosynthèse par compression-distraction transosseuses.

Lésion de l'articulation de la cheville

La lésion est assez rare – pas plus de 3,5 %. Variantes de la lésion: diverses déformations associées à des subluxations de l'articulation de la cheville, une contracture ou une ankylose de l'articulation en position vicieuse. Le raccourcissement du membre est généralement discret.

Le traitement chirurgical vise à corriger les déformations. Le raccourcissement est compensé par des semelles ou des chaussures orthopédiques. L'allongement du membre inférieur est indiqué lorsque la différence de longueur des jambes est supérieure à 4 cm.

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Lésions de l'articulation de l'épaule dans l'ostéomyélite

Variantes de lésions: subluxation et luxation pathologiques de l'épaule, déformation et raccourcissement de l'humérus.

Le programme diagnostique est similaire. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de luxation de l'épaule, de limitation de la mobilité de l'articulation de l'épaule à 45-50°, de raccourcissement de l'épaule de plus de 5-6 cm. Des techniques d'ostéosynthèse par distraction transosseuse sont utilisées.

Traitement de réadaptation - thérapie par l'exercice, massage et physiothérapie.

Lésion de l'articulation du coude

Variantes de lésions: ankylose en position vicieuse, luxation de la tête de l'os radial, déformations diverses.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de déformations supérieures à 10-15°, d'ankylose articulaire et de luxation de la tête radiale. On utilise des ostéotomies correctives avec fixation de fragments osseux par broches, une arthroplastie du coude avec dure-mère et des techniques d'ostéosynthèse par distraction transosseuse.

Après une arthroplastie, un traitement réparateur précoce est indiqué: mécanothérapie, massage, procédures de physiothérapie.

Blessure à l'articulation du poignet

Variantes de lésion: raccourcissement du cubitus ou du radius avec formation d'une main bot ulnaire ou radiale, raccourcissement de l'avant-bras. Un traitement chirurgical est indiqué dès les premiers signes d'une main bot afin de prévenir la progression de la déformation et la luxation de la tête du radius. Des techniques d'ostéosynthèse par distraction transosseuse sont utilisées.

Pseudarthroses et défauts des os tubulaires longs

Les fausses articulations et les défauts des os tubulaires longs après une ostéomyélite hématogène aiguë se caractérisent par une perte de masse osseuse importante, une inhibition de la formation osseuse aux extrémités des fragments osseux et une altération de la circulation sanguine dans l'os et les tissus mous du segment affecté du membre.

Programme diagnostique: enquête, examen, radiographie, rhéovasographie, scintigraphie.

Les principaux objectifs du traitement des patients sont de restaurer l'intégrité du tissu osseux, de stimuler la formation osseuse réparatrice et d'améliorer la circulation sanguine dans le membre affecté. Le traitement consiste, dans un premier temps, à restaurer l'intégrité osseuse, et, dans un second temps, à restaurer la longueur du membre. Différents types de greffes osseuses sont utilisés pour restaurer l'intégrité osseuse.

Suivi ambulatoire des enfants présentant des conséquences d'ostéomyélite hématogène aiguë: examens et analyses annuels jusqu'à 18 ans, et deux fois par an en période de croissance active avec atteinte des membres inférieurs. Une cure thermale annuelle est indiquée, et deux fois par an, un ensemble de soins réparateurs: massages, exercices thérapeutiques et physiothérapie.

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Complications et conséquences

Les conséquences de l'ostéomyélite hématogène aiguë des sections métaépiphysaires des os tubulaires sont variées: perturbation de la croissance et de l'ossification des épiphyses, destruction partielle ou complète, réduction des métaphyses par hypofonction totale ou segmentaire, ou destruction des zones de croissance métaépiphysaires. Une atteinte des os tubulaires au niveau métaépiphysaire peut entraîner une subluxation ou une luxation de l'articulation, diverses déformations et un raccourcissement du membre.

Chez les enfants jeunes et d'âge moyen, la zone de croissance métaépiphysaire acquiert une fonction barrière en raison de l'absence de vaisseaux sanguins. La zone de propagation du processus inflammatoire se limite à la métaphyse et à la diaphyse, entraînant la formation de séquestres et, par conséquent, des fractures pathologiques, une pseudarthrose et des lésions osseuses.

Chez les adolescents, on observe à nouveau une convergence de la circulation sanguine métaépiphysaire avec la propagation du processus inflammatoire à l'épiphyse. Parallèlement, il n'y a pas de destruction significative de la métaépiphyse; le processus se limite à une arthrite et à la formation d'une contracture ou d'une ankylose de l'articulation affectée en position vicieuse.

Afin de prévenir les complications orthopédiques en phase aiguë de la maladie, une prophylaxie orthopédique est nécessaire, à l'aide d'attelles d'abduction et de bandages plâtrés immobilisants. Un enfant souffrant d'ostéomyélite hématogène aiguë doit être examiné par un orthopédiste ou un chirurgien pédiatrique afin d'évaluer l'état de son système musculo-squelettique et d'élaborer un plan de rééducation personnalisé.

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Diagnostics ostéomyélite des os tubulaires longs

Programme diagnostique: anamnèse, examen et méthodes de recherche complémentaires. Indications caractéristiques d'un processus inflammatoire antérieur, présence de cicatrices cutanées au niveau de la cuisse et de la fesse, hypotrophie des tissus mous de la cuisse, boiterie, raccourcissement du membre inférieur, limitation de l'abduction de la hanche, déplacement crânien de la hanche sous charge le long de l'axe (symptôme du « piston »), asymétrie des plis fessiers chez le nourrisson. À mesure que l'enfant grandit et que le raccourcissement du membre progresse, des déformations statiques secondaires s'ajoutent: inclinaison du bassin, courbure statique de la colonne vertébrale et position équine du pied.

Les méthodes de recherche supplémentaires comprennent l’échographie (ultrasons), la radiographie et, chez les enfants de moins de 5 ans, l’arthropneumographie par contraste radiologique, qui permet de visualiser la tête fémorale en cas d’ossification altérée.

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Traitement ostéomyélite des os tubulaires longs

En cas de troubles de l'ossification, un traitement conservateur est indiqué:

• pour améliorer la microcirculation et stimuler l'ossification de la glande pinéale - pentoxifylline (Trental) et ses analogues;
• massage;
• physiothérapie:
  • électrophorèse avec calcium sur la zone de l'articulation de la hanche;
  • électrophorèse à l'aminophylline (euphylline) sur la colonne lombo-sacrée.

Le traitement conservateur de la subluxation ou de la luxation pathologique de la hanche chez le jeune enfant est mis en œuvre dès sa détection. Un emmaillotage large est pratiqué pendant 1 à 2 semaines, suivi d'un transfert en position d'abduction des membres inférieurs (coussin de Frejka, étriers de Pavlik, attelle de Koshl). Un contrôle radiographique effectué après 1 à 2 mois, indiquant la normalisation des relations anatomiques de l'articulation affectée, permet de transférer l'enfant en position d'abduction et de rotation interne des hanches (attelle II Mirzoeva). Parallèlement, l'enfant bénéficie de massages, d'exercices de rééducation, de renforcement général, de physiothérapie et de soins à l'eau. Le moment de la fixation de l'attelle est déterminé individuellement par la nature et la rapidité des processus de récupération de l'extrémité proximale du fémur et du cotyle et varie de 3 mois à 1 an. Le succès du traitement conservateur dépend de la rapidité du diagnostic de la luxation pathologique de la hanche et de la mise en route du traitement.

Indications du traitement chirurgical

• Violation des relations anatomiques dans l'articulation (luxation pathologique irréductible, subluxation) chez les enfants de plus d'un an.
• Violation de l'orientation spatiale de la métaépiphyse proximale du fémur (déformations en varus, valgus et torsion).
• Contracture de l’articulation de la hanche qui ne peut être corrigée de manière conservatrice.
• Ankylose de l'articulation de la hanche en position vicieuse.
• Fausse articulation (défaut) du fémur.

L'intervention est conditionnée par l'écoulement d'au moins un an depuis le début du processus inflammatoire. Une réduction ouverte de la hanche est réalisée et, en cas de destruction du cartilage hyalin de la tête fémorale ou du cotyle, une arthroplastie de la hanche par allogreffes de cartilage osseux déminéralisé est réalisée. Si nécessaire, l'intervention est complétée par une ostéotomie de raccourcissement du tiers inférieur du fémur.

Si une pseudarthrose du col fémoral est détectée (examen fonctionnel radiologique et échographie), une chirurgie plastique du col avec un complexe musculo-squelettique migrant du grand trochanter (partie antérieure du muscle moyen fessier) ou de la crête iliaque (muscle sartorius) est indiquée.

L'ostéotomie correctrice du fémur est réalisée comme deuxième étape du traitement chirurgical après normalisation de la structure du tissu osseux du col fémoral.

Après l'opération, une rééducation précoce est mise en place: exercices thérapeutiques, mécanothérapie, massages et physiothérapie. Une charge dosée sur le membre opéré est autorisée après 8 mois, et une charge complète après 10 à 12 mois.

Prévoir

Des conséquences orthopédiques surviennent chez 22 à 71,2 % des enfants atteints d'ostéomyélite hématogène aiguë; elles entraînent une invalidité précoce chez 16,2 à 53,7 % des patients. La gravité de la pathologie orthopédique chez l'enfant dépend non seulement de l'âge auquel l'enfant a développé le processus inflammatoire, mais aussi des difficultés diagnostiques, qui conduisent à des erreurs préhospitalières.

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