Maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux internes

Les processus inflammatoires des organes pelviens (utérus, annexes, péritoine) sont les maladies gynécologiques les plus fréquentes. Plus de la moitié des femmes consultant en consultation prénatale souffrent d'inflammation des organes génitaux internes, et environ 50 % d'entre elles nécessitent une hospitalisation. Dans la structure des pathologies des hôpitaux gynécologiques spécialisés dans les soins d'urgence, cette pathologie représente entre 17,8 % et 28 %, contre 21,6 % selon nos données.

En rencontrant constamment de tels patients dans leur travail, les médecins praticiens doivent avoir une compréhension claire du fait qu'à l'heure actuelle, grâce au développement de nouvelles méthodes de diagnostic, la compréhension des agents responsables de l'inflammation, l'état de réactivité du macroorganisme et, par conséquent, les caractéristiques de l'évolution et de l'efficacité du traitement de la maladie se sont élargies.

Le spectre de la flore microbienne responsable des processus inflammatoires de l'appareil reproducteur féminin est très diversifié. L'infection gonococcique n'a pas perdu de son importance. Selon des auteurs étrangers, dans différentes régions du monde, le gonocoque a été isolé chez 5 à 65 % des femmes souffrant de salpingite aiguë.

Le rôle des staphylocoques et d'E. coli reste significatif. Les staphylocoques peuvent être isolés de la cavité abdominale dans 14,8 % des cas, E. coli dans 8,9 %. Ces dernières années, la proportion de flore anaérobie non sporulée a considérablement augmenté: la fréquence de détection de cette flore dépasse 40 %. Les résultats d'études menées par des auteurs étrangers indiquent le rôle indéniable de l'infection à Chlamydia dans l'apparition de formes chroniques, mais aussi aiguës, de maladies inflammatoires des organes génitaux internes de la femme: des études culturales ou sérologiques confirment la présence de C. trachomatis dans 18 à 46 % des cas. Les maladies inflammatoires des organes pelviens peuvent être causées par Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum. La proportion d'inflammations mycoplasmiques est de 10 à 15 %.

Les informations fournies n'énumèrent pas tous les agents étiologiques possibles pouvant entraîner des maladies inflammatoires des organes génitaux internes. Les cas d'infections protozoaires et virales ne sont pas rares, et il existe des cas d'actinomycose des appendices. L'endométrite et la salpingite sont le plus souvent causées par les types de micro-organismes suivants: gonocoques, chlamydia, streptocoques et staphylocoques aérobies et anaérobies, mycoplasmes, Escherichia coli, entérocoques, Proteus, bactéroïdes, Mycobacterium tuberculosis et actinomycètes.

Les auteurs nationaux et étrangers soulignent unanimement que dans les conditions modernes, le développement de processus inflammatoires est souvent causé par une flore mixte, comprenant des associations d'aérobies et d'anaérobies, ainsi que par le gonocoque, qui est souvent associé à une infection à chlamydia.

La pénétration de l'infection dans les parties supérieures de l'appareil génital se fait le plus souvent par voie ascendante depuis le vagin et le col de l'utérus. Les infections sexuellement transmissibles exogènes (dites maladies transmissibles) se propagent de manière similaire: gonorrhée, chlamydia, mycoplasmose, infections virales et protozoaires. Les représentants de la microflore endogène végétant dans le vagin peuvent pénétrer dans l'utérus et ses annexes de la même manière.

Selon les concepts modernes, la microflore vaginale des femmes malades et saines sexuellement actives se caractérise par une grande diversité, ne différant que par des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Elle est représentée par des bactéries aérobies, à la fois Gram positives (lactobacilles, corynébactéries, diphtéroïdes, divers types de streptocoques et de staphylocoques) et Gram négatives (E. coli, Klebsiella, emtérobactéries, Proteus). De plus, une flore anaérobie est également isolée du vagin des femmes, dont les espèces prédominantes sont les peptocoques, les peptostreptocoques, les bactéroïdes, les fusobactéries, les lactobacilles, etc. Parallèlement, la flore anaérobie non sporulée prédomine largement sur la flore aérobie.

Bien que la microflore du tractus génital inférieur des femmes en bonne santé soit relativement stable, sa composition varie en fonction du cycle menstruel et d'autres caractéristiques du macroorganisme. Ainsi, au cours de la première phase du cycle menstruel, E. coli et Bacteroides fragilis sont plus souvent isolés qu'au cours de la deuxième phase; l'intensité de la croissance de la microflore augmente pendant les menstruations.

Le mécanisme de pénétration des agents pathogènes du tractus génital inférieur dans les trompes de Fallope n'a pas été suffisamment étudié à ce jour. L. Keith et al. (1983) suggèrent la présence de trois types de pénétration: par les trichomonas, par les spermatozoïdes et par le transport passif dû à l'effet de succion de la cavité abdominale.

Les gonocoques à virulence accrue pénètrent assez facilement à travers le système protecteur intact du col de l'utérus. Pour qu'une infection purulente non spécifique puisse se développer, une « porte d'entrée » est nécessaire: une lésion tissulaire. Ces conditions sont créées lors d'accouchements, d'avortements, d'interventions instrumentales telles que l'hystérosalpingographie, l'hystéroscopie et l'hydrotubation. La contraception intra-utérine est particulièrement importante. Le DIU entraîne une érosion de la surface endométriale, une augmentation locale de l'activité fibrinolytique et la production de prostaglandines, qui facilitent la propagation de l'infection.

Actuellement, de nombreux auteurs attirent l'attention sur le risque accru d'actinomycose lors de l'utilisation du DIU. La fréquence de détection d'Actinomyces israelii dépend du type de contraceptif et de sa durée de séjour dans l'utérus. La présence de cuivre dans le DIU contribue à supprimer les facteurs favorisant la croissance de ces micro-organismes anaérobies.

Les risques de développer une actinomycose augmentent chez les femmes qui utilisent un DIU pendant plus de 2 ans.

Il a été mentionné précédemment que l'infection des parties supérieures de l'appareil reproducteur, notamment les trompes de Fallope, les ovaires et le péritoine pelvien, se produit de manière ascendante. Cependant, l'infection peut se propager par les vaisseaux lymphatiques et veineux de l'utérus ou par la circulation sanguine principale, ainsi que par les organes adjacents du bassin ou de la cavité abdominale. Il convient de noter que la propagation de l'infection par voies hématogène et lymphogène est limitée en cas de traitement antibactérien précoce.

Suite à l'infection par l'agent pathogène, l'organisme réagit, directement (au site d'introduction) et plus généralement, impliquant divers systèmes et organes. Un processus inflammatoire se développe dans la lésion, se traduisant par la destruction du parenchyme avec libération de substances biologiquement actives, par des réactions vasculaires avec exsudation, phagocytose, modifications physicochimiques et une augmentation parallèle des processus prolifératifs. La nature de la flore microbienne influence la nature des modifications pathogéniques de la lésion. Ainsi, l'inflammation des appendices causée par une infection anaérobie se produit avec une destruction tissulaire importante et la formation d'abcès. L'infection à Chlamydia entraîne une augmentation des processus infiltrants et prolifératifs, contribuant au développement d'un processus adhésif étendu. La réaction générale de l'organisme féminin à l'introduction d'un agent infectieux comprend des modifications des fonctions du système nerveux périphérique et central, de l'homéostasie hormonale, de l'hémodynamique régionale et générale et de l'hémorhéologie. Les modifications inflammatoires des organes génitaux féminins modifient significativement les propriétés immunitaires et protectrices non spécifiques de l'organisme. Comme on le sait, l'état immunitaire est évalué par le nombre et l'activité fonctionnelle des lymphocytes T et B. Lors des processus inflammatoires aigus des organes génitaux internes, dans le contexte d'une diminution relative du nombre de lymphocytes périphériques, on observe une légère diminution du taux de lymphocytes T et une augmentation marquée du taux de lymphocytes B. L'inflammation aiguë se caractérise par une diminution de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T, qui se traduit par une diminution de leur capacité à se transformer en blastes, notamment lors de l'exacerbation d'un processus inflammatoire chronique de longue durée, notamment chez les femmes de plus de 35 ans, ainsi que dans le contexte d'une leucocytose périphérique supérieure à 10 • 10 ⁴ g/l. Lors de l'évolution aiguë des maladies inflammatoires des organes génitaux internes, la teneur sérique de tous les principaux types d'immunoglobulines augmente significativement: IgA, IgM et IgG. L'inflammation aiguë primaire se caractérise par une augmentation plus prononcée du taux d'IgM, et avec une augmentation de la durée du processus, la teneur en IgG augmente.

Les symptômes des maladies inflammatoires pelviennes et les tactiques des approches thérapeutiques dépendent non seulement de la nature de l'agent infectieux, de l'âge et de l'état de santé antérieur de la femme, des éventuelles interventions diagnostiques, thérapeutiques et autres invasives sur le système reproducteur, mais également de la localisation de la lésion.

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