Hépatite virale A

L'hépatite virale A (hépatite infectieuse, hépatite épidémique, maladie de Botkin) est une maladie virale aiguë de l'homme avec un mécanisme de transmission féco-orale de l'agent pathogène.

Caractérisée par une inflammation du foie, une évolution bénigne cyclique et peut être accompagnée d'un ictère.

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Épidémiologie

Le rôle principal dans le développement et l'activation du processus épidémiologique est joué par une personne infectée par le virus de l'hépatite A. La variante subclinique et anictérique de la maladie est particulièrement dangereuse lorsque l'infection passe par la phase d'incubation et libère le virus, qui est excrété dans les selles. Le processus de libération de l'agent pathogène de l'hépatite A dans l'environnement se poursuit jusqu'aux premières manifestations cliniques de la maladie et dure jusqu'à quatre semaines. Les deux premières semaines suivant l'apparition de la maladie sont considérées comme les plus dangereuses en termes de contagiosité. Durant cette période, le virus peut être détecté non seulement dans les selles, mais aussi dans l'urine, le sperme, les pertes vaginales et le sang menstruel.

L'épidémiologie de l'hépatite A se caractérise par un mécanisme unique de transmission de l'infection – féco-orale – qui se fait par l'alimentation, l'eau, les contacts domestiques ou par contact. Les épidémies épidémiologiques d'infections massives sont également typiques de l'hépatite A, le plus souvent dans les établissements où un groupe de personnes consomme simultanément des aliments ou de l'eau contaminés (jardins d'enfants, cantines scolaires, etc.). Certains experts affirment qu'il existe également une voie de transmission verticale, parentérale, de l'hépatite A. En effet, dans la pratique, on observe des cas isolés d'infection d'un enfant lors de l'accouchement par une mère porteuse du virus, ainsi que d'infection par le VHA lors de manipulations d'injection, mais ces phénomènes ne peuvent être considérés comme typiques.

L'hépatite A est classée comme une maladie infantile selon les paramètres d'âge, car environ 80 % des personnes infectées sont des enfants de moins de 14 ans; la population adulte ne représente que 15 à 20 % de tous les cas enregistrés de VHA.

Selon les paramètres géographiques, l’épidémiologie de l’hépatite A se présente comme suit (statistiques de l’OMS):

• Une prévalence épidémiologique élevée du VHA est observée dans tous les pays classés comme en développement. De mauvaises conditions sanitaires et un contrôle épidémiologique insuffisant font que plus de 90 % des enfants sont infectés par l'hépatite A à un âge précoce, avant l'âge de 10 ans. Les épidémies massives de la maladie sont assez rares, ce qui s'explique par le fait que la majorité de la population adulte a déjà été infectée par le VHA et possède une forte immunité contre le virus.
• Le niveau épidémiologique moyen d'infection par le VHA est enregistré dans les pays classés comme en développement et en transition économique. Grâce à des améliorations significatives des normes sanitaires et d'hygiène et à la lutte épidémiologique, les jeunes enfants contractent rarement l'hépatite A. Cependant, c'est aussi une cause paradoxale de la maladie chez les adultes non immunisés et très sensibles au virus. Dans ces pays, des épidémies périodiques d'infection massive par le VHA sont observées.
• Un faible niveau épidémiologique associé au VHA est observé dans tous les pays développés à la situation socio-économique stable. Les cas d'infection sont principalement recensés parmi les personnes à risque: sans domicile fixe et menant une vie asociale. Les personnes effectuant des voyages touristiques dans des pays à haut niveau épidémiologique sont également exposées au risque de contracter l'hépatite A.

Selon les dernières statistiques de l’OMS, plus de 1,4 million de personnes dans le monde sont infectées par l’hépatite A chaque année.

La maladie a longtemps été appelée à juste titre la maladie des mains sales, donc plus la culture sanitaire et hygiénique générale de la population du pays est élevée, moins de cas d'infection par le virus HAV y sont enregistrés.

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Causes l'hépatite A

L'hépatite A est causée par la pénétration du virus dans les cellules hépatiques, le plus souvent par des aliments contaminés. La deuxième voie d'infection est l'eau contaminée par des eaux usées. Ainsi, les aliments et l'eau non traitée, même celle utilisée pour laver les légumes ou les fruits crus, constituent le principal réservoir d'infection par le virus de l'hépatite A. Le virus peut également se propager par contact, par exemple dans l'environnement de personnes infectées par le VHA. Les situations suivantes peuvent provoquer une infection:

• Manger des aliments préparés par une personne infectée par l’hépatite A (surtout si la personne ne se lave pas les mains après être allée aux toilettes).
• Consommation de produits alimentaires (légumes, fruits) lavés avec de l’eau non traitée contaminée par le virus.
• Manger des aliments préparés par une personne qui ne s’est pas lavé les mains après avoir changé les couches ou après avoir changé les couches d’un enfant infecté par l’hépatite A.
• Manger des fruits de mer crus (huîtres, moules, autres mollusques) qui vivent dans des eaux infectées par des virus, y compris les eaux usées.
• Contact sexuel homosexuel (anal) avec une personne infectée par le virus.

Le virus de l'hépatite A (VHA) se sent bien dans un environnement aqueux et liquide et ne craint pas l'acidité. Après avoir consommé de l'eau ou des aliments contaminés, le VHA pénètre dans le tube digestif, le traverse sans problème et est absorbé dans le sang. Ainsi, l'hépatite A pénètre dans le foie et commence son action pathologique sur les hépatocytes. Les virions se multiplient rapidement dans les cellules de l'organe, les quittent et sont excrétés par les voies biliaires vers l'intestin. L'inflammation du foie et ses lésions sont provoquées par une réponse immunitaire active, lorsque les lymphocytes T combattent les hépatocytes endommagés, donc sujets à destruction. Le taux de bilirubine présent dans les cellules hépatiques augmente, pénètre dans la circulation sanguine et colore la peau d'une teinte jaunâtre caractéristique de l'hépatite. Les cellules infectées meurent, provoquant un processus inflammatoire, un dysfonctionnement hépatique et l'hépatite elle-même.

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Pathogénèse

L'hépatite A est considérée comme l'une des maladies infectieuses les plus courantes au monde. Jusqu'à la fin du XIXe siècle, la maladie était appelée ictère catarrhal et associée à un processus inflammatoire des voies biliaires. L'étiologie infectieuse de l'hépatite A a été identifiée par le grand clinicien S.P. Botkin. Depuis, ce concept est devenu la référence en matière de diagnostic et de traitement de l'hépatite. Ce n'est qu'en 1973 que l'agent pathogène a été spécifié et identifié. Le virus de l'hépatite A (VHA) appartient à un groupe de petits picornavirus dépourvus de couche lipoprotéique et dotés d'une structure d'ARN simple brin. L'agent pathogène est très résistant aux effets de divers facteurs et peut persister dans l'environnement pendant plusieurs mois à température ambiante confortable. Même congelé, le virus ne perd pas sa viabilité avant 1,5 à 2 ans, et sa coque acido-résistante lui permet de surmonter les sécrétions protectrices de l'estomac et de pénétrer dans le foie. Une personne ayant contracté l'hépatite A conserve une immunité stable contre le virus à vie.

L'infection peut être inactivée par ébullition ou cuisson à la vapeur, et l'utilisation de désinfectants - chloramine, formol et rayonnement ultraviolet - permet de neutraliser le virus de l'hépatite A.

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Symptômes l'hépatite A

Les symptômes de l'hépatite A sont liés à l'évolution de la maladie. Le VHA peut se présenter sous différents types et trois formes, parmi lesquelles:

Types:

1. Hépatite A typique, qui se développe de manière classique avec tous les symptômes caractéristiques, y compris la jaunisse.
2. L'hépatite A est une maladie atypique caractérisée par un stade ictérique et une évolution chronique.

Formes:

1. La forme la plus courante est la forme légère.
2. Un tiers des patients (28-30%) sont diagnostiqués avec une forme modérée.
3. La forme la plus rare de l’hépatite A est sévère (pas plus de 3 % des cas).

Les symptômes de l’hépatite A peuvent également varier et dépendre de l’évolution de la maladie:

1. Cyclique, aigu.
2. Récurrent, durable, prolongé.
3. Chronique, persistant.
4. Agressif, accompagné de symptômes cholestatiques (syndrome).

Au sens clinique et biochimique, les manifestations du VHA sont divisées en syndromes suivants:

1. Cytolyse, caractérisée par une forte augmentation de la bilirubine directe et une forte augmentation du taux d'ALT (alanine aminotransférase) dans le sang du patient.
2. Cholestase, qui se caractérise également par une augmentation du taux de bilirubine dans le sang, ainsi qu'une augmentation de la quantité de phosphatase alcaline et de cholestérol.
3. Syndrome inflammatoire mésenchymateux, qui s'accompagne d'une VS élevée, de taux de gammaglobulines et d'une diminution du taux de sublimé dans le sang.
4. Syndrome hépatoprotecteur sévère, lorsque le taux sanguin d'albumine et de fibrinogène diminue fortement et qu'une insuffisance hépatique (encéphalopathie) se développe.

Il peut s'écouler 2 à 4 semaines entre le début de l'infection et l'apparition des premiers symptômes cliniques; les symptômes de l'hépatite A peuvent être les suivants:

Hépatite A légère:

• Période pré-ictérique (3 à 7 jours):
  • Une légère augmentation de la température corporelle, de 37,2 à 37,7 degrés au cours des 2 à 3 premiers jours de la maladie.
  • Une sensation périodique de nausées et de vomissements est possible.
  • Sommeil superficiel et agité.
  • Une sensation de douleur lancinante dans la région du foie, dans l'hypochondre droit.
  • Dyspepsie, flatulences.
  • L'urine et les selles prennent une couleur atypique: l'urine s'assombrit, les selles deviennent dépigmentées.
• Période d'ictère (de 7 à 10 jours):
  • Coloration progressive de la peau, jaunissement de la sclérotique des yeux. La jaunisse débute généralement par le blanc des yeux et s'étend à tout le corps, de haut en bas.
  • Amélioration de l'état, diminution de la douleur dans l'hypochondre droit.
• Phase de récupération:
  • Normalisation de la fonction hépatique, restauration de sa taille normale.
  • Effets résiduels d'une fatigue légère après un effort physique.

Symptômes de l’hépatite A modérée:

• Manque d'appétit.
• Température corporelle subfébrile.
• Diminution de la quantité d'urine.
• Augmentation du volume du foie.
• Douleur intense dans la région du foie.
• Noircissement de l’urine et décoloration des selles.
• Ictère marqué pouvant durer jusqu'à 21 jours.
• La période de récupération est plus longue que dans la forme légère - jusqu'à 2 mois.

Hépatite A sévère (rarement diagnostiquée):

• Une apparition soudaine de la maladie et une augmentation rapide des symptômes.
• Température corporelle élevée – jusqu’à 39 degrés.
• Manque d'appétit, la nourriture provoque des vomissements.
• Lorsque la jaunisse apparaît, les symptômes ne s'atténuent pas, mais au contraire, deviennent plus prononcés.
• Tous les signes d'intoxication générale du corps apparaissent - maux de tête, étourdissements.
• Douleurs dans les muscles et les articulations.
• Hémorragies sous la peau (hémorragiques), saignements de nez.
• Éruption cutanée.
• Manque d'envie d'uriner.
• Hépatomégalie, splénomégalie.

Diagnostics l'hépatite A

Les mesures diagnostiques sont divisées en deux types:

• Spécifique – détection du virus, de ses virions et des anticorps immunitaires.
• Non spécifique – détermination de l’état du foie et du niveau de lésion des hépatocytes.

Le diagnostic de l'hépatite A comprend l'anamnèse, l'examen visuel du patient et la palpation de l'hypochondre droit. L'aspect du patient est évalué: la couleur de la langue, du blanc des yeux, de la peau et la température corporelle sont notés.

Les dosages immunoenzymatiques et les analyses biochimiques sanguines sont largement utilisés comme méthodes de diagnostic en laboratoire. La détermination des paramètres du métabolisme des protéines, de l'activité enzymatique et des taux d'albumine et de bilirubine est une méthode non spécifique.

Liste des tests de laboratoire qui révèlent l’hépatite A et l’inflammation du foie:

• Immunofermentogramme pour déterminer les anticorps contre le virus (HAV-IgM, IgA), qui ne peuvent être déterminés que pendant la période aiguë de la maladie.
• Études biochimiques pour déterminer le niveau des enzymes de cytolyse hépatique - AST (aspartate transférase), ALT (alaminotransférase), Gamma GT ou gamma-glutamyl transférase, phosphatase alcaline, LDH (lactique déshydrogénase).
• Détermination du taux de bilirubine directe et indirecte.
• Un test qui détermine l’indice de prothrombine, qui montre le taux de coagulation du sang.
• Numération sanguine complète.
• Coagulogramme.
• Analyse générale d'urine.

Le diagnostic de l'hépatite A peut être difficile en cas d'évolution asymptomatique de la maladie (forme anictérique). Les marqueurs permettant d'identifier le virus sont les anticorps du système immunitaire – IgM –, qui ne sont le plus souvent détectés qu'en phase aiguë de la maladie. Le plus souvent, les anticorps IgG sont dosés, ce qui indique une reconvalescence, c'est-à-dire un rétablissement de la fonction hépatique après l'infection. De plus, au début de la maladie (prodromique), il est important de différencier l'hépatite de l'infection à entérovirus (ARVI), car ces formes nosologiques se manifestent également par une fièvre et des signes de dyspepsie. Cependant, le virus de la grippe se caractérise par des symptômes neurotoxiques et catarrhaux, et l'hépatite tend à se manifester par une hépatomégalie et des altérations de la fonction hépatique.

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Traitement l'hépatite A

La stratégie thérapeutique de l'hépatite A se limite le plus souvent à un régime alimentaire doux et spécifique, limitant les graisses et augmentant les glucides. Selon Pevzner, il s'agit généralement du régime n° 5. Le repos au lit, une activité physique et un stress réduits, ainsi qu'une hydratation abondante sont également utiles. Pour soulager les symptômes, le traitement de l'hépatite A comprend l'utilisation de cholérétiques, de perfusions, d'hépatoprotecteurs et d'antispasmodiques. La stratégie et les actions tactiques du traitement de l'hépatite A peuvent être systématisées et présentées comme suit:

Activités de base	Régime de repos au lit
	Régime alimentaire, nutrition thérapeutique spécifique (tableau n° 5). En période aiguë de la maladie et en cas d'hépatite modérée, le régime n° 5a est indiqué.
Mesures de détoxification pour nettoyer le tractus gastro-intestinal et le foie	Objectif des entérosorbants - Polyphepan, Enterosgel, Lignosorb
Mesures de détoxification pour nettoyer le sang par le système urinaire et les reins	Boissons alcalines abondantes (eau minérale, jus de légumes fraîchement pressés et jus de fruits non acides). Il est possible d'utiliser des médicaments - diurétiques, ainsi que des glucocorticoïdes
Mesures de détoxification pour éliminer les toxines par la peau	Chaleur, bains réguliers, douches, soins de la peau pour activer la transpiration et la microcirculation sanguine
Neutralisation de l'hypoxie des tissus organiques, peroxydation lipidique	Les antioxydants ont pour but les vitamines E, A, C, PP, Essentielle, Riboxine
Dans les cas graves de la maladie, des méthodes de détoxification extracorporelle sont indiquées.	Plasmaphérèse, plasmasorption, hémosorption, hémoxygénation
Mesures qui aident à corriger les fonctions protéiques du foie et sa régénération	Acides aminés, albumine, plasma par voie intraveineuse Thérapie vitaminique et minérale (par voie orale, par injection) Préparations contenant du potassium
Neutralisation de la nécrose et de la fibrose du tissu hépatique	Prescription d'inhibiteurs de protéinase (Gordox, Contrikal, médicaments hormonaux)
Soulagement de la choleostasie	Prescription d'acide ursodésoxycholique et d'autres types d'acides de ce groupe, préparations en contenant - ursofalk, chenofalk, taurofalk Utilisation d'entérosorbants Tubage ou prescription d'agents cholérétiques
Traitement de l'hépatite A dans le but de corriger l'hémostase	Prescriptions selon les informations du coagulogramme
Correction des fonctions du tractus gastro-intestinal et du système biliaire	Prescription de probiotiques, prébiotiques, enzymes

La prévention

Les mesures préventives contre de nombreuses maladies virales incluent l'hygiène personnelle. Si le nez et la bouche sont vulnérables à l'infection par le virus de la grippe, par lequel l'agent pathogène peut pénétrer dans l'organisme, la prévention de l'hépatite A passe par un lavage des mains soigné, car ce n'est pas un hasard si le VHA a été appelé « maladie des mains sales ». Comme pour d'autres maladies intestinales, les mesures préventives comprennent la transformation des aliments, la purification ou l'ébullition de l'eau et le respect des règles d'hygiène les plus simples. À cet égard, non seulement les mesures de prévention individuelles sont efficaces, mais aussi les tests systématiques, le traitement de l'eau potable et l'évaluation de la pureté et de la sécurité sanitaire des aliments par les services sanitaires et épidémiologiques dans le cadre de programmes publics.

Par ailleurs, la prévention de l'hépatite A repose sur un examen médical de la population et l'observation des personnes en contact avec des patients infectés par le virus de l'hépatite A. La surveillance des contacts est effectuée pendant 30 à 35 jours, avec un enregistrement hebdomadaire obligatoire des symptômes cliniques, une vérification de l'activité des ALT (test sanguin biochimique) et la détection des anticorps dirigés contre le virus (test immunoenzymatique). Si les contacts sont des femmes enceintes et des enfants de moins de 12 à 14 ans, l'administration d'une dose prophylactique d'immunoglobulines est indiquée. La vaccination précoce contre l'hépatite A est considérée comme la méthode de prévention la plus efficace dans le monde, en particulier dans les zones où le niveau épidémiologique d'infection est élevé.

D’autres recommandations de prévention ne sont pas difficiles à mettre en œuvre:

• Lavez-vous soigneusement les mains, de préférence avec du savon, après chaque passage dans des toilettes privées ou publiques.
• Lavez soigneusement les légumes et les fruits crus, de préférence à l'eau bouillie ou, dans les cas extrêmes, à l'eau courante pendant une longue période.
• Si possible, il est conseillé de verser de l'eau bouillante sur les légumes et les fruits, surtout s'ils sont destinés aux enfants.
• Utilisez uniquement de l'eau brute provenant de sources propres et testées par les services compétents. En cas de doute sur la provenance de l'eau, faites-la bouillir pendant 3 à 5 minutes.
• Lavez-vous les mains à chaque fois avant de préparer des aliments, ainsi qu’avant de manger.
• Lavez-vous les mains après avoir visité des lieux publics, après avoir voyagé dans les transports en commun.
• Apprenez aux enfants à respecter les règles d’hygiène personnelle.
• Ne goûtez pas les fruits et les baies sur les marchés spontanés.
• Évitez de manger des aliments d’apparence douteuse.
• Vérifiez régulièrement les certificats d’hygiène et les dates de péremption des produits achetés dans les magasins et les supermarchés.
• N’utilisez pas de couverts ni d’articles d’hygiène personnelle de personnes infectées par l’hépatite.

Vaccination contre l'hépatite A

Aujourd'hui, la vaccination contre l'hépatite A est considérée comme la base des mesures préventives visant à enrayer l'infection de la population par le virus de l'hépatite A. Le vaccin est un virus neutralisé caractérisé par une forte immunogénicité. La vaccination est effectuée deux fois, à six mois et un an d'intervalle. Les anticorps immunitaires dirigés contre le vaccin administré apparaissent dans l'organisme après 1,5 à 2 semaines, et la protection immunitaire après la vaccination dure au moins six ans, au maximum dix ans.

On pense que la vaccination contre l'hépatite A est efficace dès le plus jeune âge, mais elle est le plus souvent pratiquée dès l'âge de trois ans. La vaccination est également indiquée pour les adultes n'ayant jamais contracté le VHA et pour les personnes appartenant à des groupes potentiellement infectés (groupes à risque).

Catégories de personnes à risque de contracter l’hépatite A:

• Le personnel médical des établissements de soins hospitaliers qui sont en contact avec des groupes de patients, ainsi que le personnel des hôpitaux spécialisés dans les maladies infectieuses.
• Tous les employés des écoles pour enfants et des établissements préscolaires sans exception.
• Les employés travaillant dans les établissements de restauration publique, ainsi que les personnes travaillant dans le réseau d'approvisionnement en eau des zones habitées.
• Les personnes ayant des antécédents de maladie du foie.
• Les personnes qui prévoient des voyages dans des pays où les niveaux épidémiologiques d’infection par l’hépatite sont élevés.
• Personnes en contact avec des patients/porteurs d’hépatite A (membres de la famille, proches).
• Les personnes ayant des contacts sexuels avec des partenaires infectés.

La vaccination contre l’hépatite A est également conseillée aux personnes qui consomment des drogues injectables et qui privilégient les contacts sexuels homosexuels.

Aujourd’hui, l’industrie pharmaceutique a commencé à produire des vaccins qui peuvent être utilisés pour les enfants âgés d’un an et plus.

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Prévoir

Parmi tous les types d'hépatite, le VHA est considéré comme relativement inoffensif pour le foie. En effet, la maladie peut guérir d'elle-même 5 à 6 semaines après le début de l'infection, ce qui est particulièrement fréquent dans la forme aiguë de l'hépatite. De ce fait, le pronostic de l'hépatite A est favorable, et les complications graves sont considérées comme exceptionnelles. La transformation du VHA en une forme fulminante (rapide) entraînant le décès du patient est extrêmement rare.

Ces cas sont diagnostiqués chez des patients ayant des antécédents d'hépatite B et C. L'issue fatale chez ces patients est due à une intoxication générale, une insuffisance hépatique aiguë et une nécrose étendue du tissu hépatique. Le risque d'évolution défavorable de la maladie est faible et:

• Enfants de moins de 10 ans – 0,1 %.
• Enfants de 10 à 15 ans – 0,3 %.
• Adultes de moins de 40 ans – 0,3 %.
• Personnes de plus de 40 ans – 2,1-2,2 %.

De plus, le pronostic de l'hépatite A dépend des spécificités épidémiologiques régionales, de l'état du système immunitaire et de la fonction hépatique de la personne au moment de l'infection. Cependant, dans la plupart des cas, l'hépatite A se termine par une guérison complète.

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