Hépatite A - Diagnostic

Le diagnostic de l'hépatite A repose sur des données cliniques, épidémiologiques et biologiques. Le contenu informatif de ces éléments varie. Les signes cliniques peuvent être classés comme corroboratifs, les signes épidémiologiques comme évocateurs, tandis que les résultats des analyses de laboratoire sont déterminants à tous les stades de la maladie.

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Diagnostic en laboratoire de l'hépatite A

Les méthodes de diagnostic en laboratoire de l'hépatite A sont classées en méthodes spécifiques et non spécifiques. Les méthodes spécifiques reposent sur l'identification de l'agent pathogène, de ses antigènes ou de ses anticorps.

Pour détecter le virus de l'hépatite A, on utilise généralement la microscopie électronique immunitaire (MEI) et ses diverses variantes, ainsi que les méthodes d'immunofluorescence (IF), de radio-immuno-essai (RIA) et d'immuno-absorption enzymatique (ELISA), entre autres. L'antigène du virus de l'hépatite A est détecté dans les selles des patients 7 à 10 jours avant l'apparition des symptômes cliniques et dès les premiers jours de la maladie, ce qui permet un diagnostic précoce. Cependant, en raison de la complexité de la tâche, les méthodes de détection du virus et de son antigène ne sont pas encore largement répandues dans la pratique.

Actuellement, le diagnostic spécifique de l'hépatite A repose exclusivement sur la détermination des anticorps dirigés contre le virus de classe IgM (IgM anti-VHA) et IgG (IgG anti-VHA) par dosage radio-immunologique ou ELISA. Ces deux méthodes sont très sensibles et spécifiques.

Au début de la maladie, des anticorps IgM (IgM anti-VHA) apparaissent dans le sang. Leur synthèse débute avant même l'apparition des premiers symptômes cliniques et augmente pendant la phase aiguë de la maladie. Le titre d'anticorps diminue ensuite progressivement et les IgM anti-VHA disparaissent de la circulation 6 à 8 mois après le début de la maladie. Les IgM anti-VHA sont retrouvées chez tous les patients atteints d'hépatite A, quelle que soit la gravité de la maladie, y compris toutes les formes latentes, anictériques et inapparentes. La synthèse des anticorps IgG (IgG anti-VHA) débute à un stade plus avancé de la maladie, généralement 2 à 3 semaines après le début de la maladie. Leur titre augmente plus lentement, atteignant un maximum au 5e ou 6e mois de la convalescence. C'est pourquoi seules les IgM anti-VHA sont utilisées pour diagnostiquer l'hépatite A à tous les stades de la maladie. La valeur diagnostique des anticorps IgG ne peut être acceptée qu'en cas d'augmentation du titre dans la dynamique de la maladie.

Les anticorps anti-VHA de la classe IgG sont détectés dans le sang après une hépatite A manifeste ou latente pendant une durée indéfiniment longue, ce qui nous permet d'évaluer l'état de la structure immunitaire de la population et sa protection contre l'hépatite A.

Les méthodes non spécifiques sont d'une grande importance pour évaluer l'activité du processus, sa gravité, ses caractéristiques d'évolution et son pronostic. Parmi les nombreux tests de laboratoire proposés à cet effet, la détermination de l'activité des enzymes hépatocellulaires, des indices du métabolisme pigmentaire et de la fonction protéique hépatique est d'une importance cruciale.

Les indicateurs de l'activité enzymatique des cellules hépatiques occupent une place centrale dans tout diagnostic non spécifique de l'hépatite virale. Les résultats de la détermination de l'activité enzymatique peuvent être considérés comme une sorte de « ponction enzymatique » du foie. Parmi les nombreux tests enzymatiques utilisés en hépatologie, les plus courants sont les dosages de l'activité des ALAT, ASAT, F-1-FA, de la sorbitol déshydrogénase, de la glutamate déshydrogénase, de l'urocaninase et de quelques autres.

Une augmentation de l'activité des transférases est observée dans 100 % des cas en phase aiguë de l'hépatite A typique, dans 94 % des cas dans les formes anictériques et dans 80 % des cas dans les formes latentes. L'activité de l'ALAT augmente davantage que celle de l'ASAT; le rapport ASAT/ALAT est donc inférieur à 1 en phase aiguë de l'hépatite A. L'activité des transférases diminue à mesure que la guérison progresse, le rapport ASAT/ALAT approchant 1. Lors d'une exacerbation, l'activité des transférases augmente à nouveau plusieurs jours avant l'apparition des manifestations cliniques. Dans les formes prolongées, l'activité des transférases reste élevée pendant toute la durée de la maladie.

Compte tenu de la sensibilité élevée du test des transaminases, sa non-spécificité pour l'hépatite virale doit être soulignée. Une activité transaminase élevée est observée dans l'infarctus du myocarde, le carcinome hépatique et les maladies pancréatiques. Une légère augmentation de l'activité peut être observée dans les infections virales respiratoires aiguës, la pneumonie, la gastro-entérite, la mononucléose infectieuse, l'hépatocholécystite, etc. Cependant, seule l'hépatite virale (et l'infarctus du myocarde) présente une hypertransférasémie élevée (des dizaines de fois supérieure à la normale) et stable.

Parmi les enzymes hépatiques spécifiques, la F-1-FA est la plus importante. Une activité accrue de cette enzyme n'est observée que dans les hépatites virales et n'est pas retrouvée dans d'autres maladies infectieuses; il en va de même pour d'autres enzymes hépatiques spécifiques – GLDG, urocaninase, etc. Le degré d'augmentation de l'activité de ces enzymes est également corrélé à la gravité de la maladie: plus la forme est grave, plus leur activité est élevée.

Il convient toutefois de noter que la normalisation de l'activité enzymatique hépatique spécifique chez certains patients est plus rapide que celle de l'activité de l'ALAT, ce qui réduit la valeur pronostique de la détermination de l'activité enzymatique hépatique spécifique. Pour résoudre pleinement tous les problèmes cliniques, il est judicieux d'utiliser un ensemble de tests enzymatiques en pratique. La détermination de l'activité de l'ALAT et de la F-1-FA peut être considérée comme optimale.

Les indicateurs du métabolisme pigmentaire sont inférieurs dans leur contenu informatif aux tests enzymatiques, car une augmentation du taux de bilirubine conjuguée dans le sérum sanguin dans l'hépatite virale est notée à un stade relativement tardif de la maladie - généralement le 3e au 5e jour de la maladie, et dans les formes anictériques, une augmentation de la teneur en bilirubine dans le sérum sanguin ne se produit pas du tout.

Un test de laboratoire précoce indiquant un trouble du métabolisme des pigments peut être la détermination de l’urobiline et des pigments biliaires dans l’urine.

Aux premiers stades de la maladie, des pigments biliaires sont retrouvés dans les urines dans 80 à 85 % des cas. L'intensité de la bilirubinurie augmente avec la gravité de la maladie et, en général, la courbe de bilirubinurie suit le taux de bilirubine conjuguée dans le sang.

Très peu d'urobilinogènes et de corps d'urobiline peuvent être détectés chez les personnes en bonne santé par des méthodes quantitatives. Lorsque le foie est endommagé, les corps d'urobiline ne sont pas retenus par les cellules hépatiques et passent dans le sang puis dans les urines. L'urobilinurie apparaît aux premiers stades de la maladie, atteint un maximum au début de l'ictère, puis diminue. Au plus fort de l'ictère sévère, les corps d'urobiline ne sont généralement pas détectés dans les urines. Cela s'explique par le fait que pendant cette période, la majeure partie de la bilirubine conjuguée passe dans le sang, mais pas dans l'intestin, ce qui entraîne une forte diminution du nombre de corps d'urobiline dans l'intestin.

À mesure que l'ictère s'atténue, l'excrétion de bilirubine par les hépatocytes et la perméabilité des voies biliaires se rétablissent, et la quantité de corps d'urobiline dans l'intestin augmente, et ces derniers pénètrent à nouveau dans le foie en quantités croissantes. Parallèlement, la fonction de ce dernier reste altérée, et les corps d'urobiline pénètrent alors dans le sang par régurgitation et sont excrétés dans les urines. La quantité d'urobiline dans les urines augmente à nouveau fortement. Une urobilinurie prolongée indique la persistance d'un processus pathologique hépatique.

Parmi les indicateurs de la fonction protéique hépatique, le test au thymol sédimentaire est le plus important pour le diagnostic de l'hépatite A. Dans l'hépatite A, ses valeurs augmentent de 3 à 5 fois, généralement dès les premiers jours de la maladie. À mesure que les manifestations cliniques s'atténuent, les valeurs du test au thymol diminuent lentement. Chez la plupart des patients, leur normalisation complète n'est pas observée, même après la guérison clinique. En cas d'évolution prolongée de la maladie, les valeurs du test au thymol restent élevées pendant longtemps. En cas d'exacerbation, les valeurs de ce test augmentent à nouveau.

Les autres tests sédimentaires (sublimé corrosif, Veltman, etc.) n'ont aucune valeur diagnostique pour l'hépatite A.

Critères de diagnostic clinique de l'hépatite A

Dans les cas typiques, le diagnostic d'hépatite A repose sur l'apparition brutale de la maladie, accompagnée d'une brève augmentation de la température et de symptômes d'intoxication à des degrés divers (léthargie, perte d'appétit, nausées, vomissements, etc.). Dès cette période, de nombreux patients ressentent une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, une sensibilité accrue, voire une douleur, en tapotant le bord droit des côtes ou en palpant la région du foie. La langue est généralement chargée.

Le diagnostic est considérablement simplifié si les patients se plaignent spontanément de douleurs abdominales, et surtout si la palpation révèle une hypertrophie du foie et une douleur. Ce symptôme peut être considéré comme le principal signe objectif d'hépatite A en période pré-ictérique. À la fin de la période initiale de la maladie, le plus souvent 1 à 2 jours avant l'apparition de l'ictère, un autre signe très révélateur est révélé: une coloration foncée des urines, puis une décoloration des selles.

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Critères épidémiologiques de l'hépatite A

Une anamnèse épidémiologique détaillée permet d'établir chez la plupart des patients la présence d'un contact avec un patient atteint d'hépatite dans leur famille ou leur groupe, 2 à 4 semaines avant l'apparition des premiers signes de la maladie. Environ un tiers des patients n'ont pas de contact évident, mais dans ces cas, un contact avec des personnes atteintes de formes latentes ou inapparentes de la maladie, pouvant se manifester sous le couvert d'autres maladies, ne peut être exclu.

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Critères de gravité de laboratoire

De nombreux tests de laboratoire ont été proposés pour caractériser l'état fonctionnel du foie et sont recommandés pour évaluer la gravité de la maladie. Cependant, pour la pratique, il est nécessaire de déterminer un ensemble minimal d'indicateurs biologiques qui, d'une part, refléteraient le plus fidèlement possible le degré d'insuffisance hépatique fonctionnelle et, d'autre part, se distingueraient par leur spécificité.

Dans ce complexe minimal, nous attachons une grande importance à la détermination de la bilirubine totale et de ses fractions dans le sérum sanguin, à l'évaluation de la fonction de synthèse protéique du foie principalement par les facteurs de coagulation sanguine et le titre de sublimé, et à l'étude de l'activité des enzymes avec différentes localisations subcellulaires.

Bilirubine et ses fractions

Plus la forme de la maladie est sévère, plus le taux de bilirubine sérique est élevé. Dans les formes légères, la bilirubine totale ne dépasse pas 85 μmol/l dans la grande majorité des cas (95 %) et se situe en moyenne entre 57,7 et 25,9 μmol/l selon la méthode de Jendrassik-Gleghorn; dans les formes modérées, dans 80 % des cas, le taux de bilirubine totale est compris entre 85 et 170 μmol/l, avec une moyenne de 111,3 ± 47,4 μmol/l; dans les formes sévères, la quasi-totalité des patients présentent un taux de bilirubine totale compris entre 140 et 250 μmol/l. La différence entre ces valeurs est statistiquement significative (T > 2 à p 0,05).

Ainsi, le degré d'hyperbilirubinémie correspond à la gravité des lésions hépatiques. Cependant, il est souvent difficile d'évaluer la gravité de la maladie uniquement par le taux de bilirubine totale sérique. En effet, dans certains cas d'hépatite sévère, le taux de bilirubine totale sérique ne dépasse pas 85 μmol/l, et inversement, dans d'autres, il est excessivement élevé (jusqu'à 400 μmol/l) avec atteinte modérée du parenchyme hépatique. Chez ces patients, la composante cholestatique prédomine dans le mécanisme du trouble du métabolisme pigmentaire. C'est pourquoi une importance particulière est accordée à la bilirubine non conjuguée (indirecte) dans l'évaluation de la gravité de l'hépatite virale. Dans les formes sévères, son taux est en moyenne 5 à 10 fois supérieur à la normale, tandis que dans les formes légères et modérées, il n'est que 1,5 à 2 fois supérieur. La gravité de la maladie est mieux reflétée par la fraction monoglucuronide, qui, dans les formes légères, dépasse les valeurs normales de 5 fois, et de 10 fois ou plus dans les formes modérées. Cependant, une augmentation de cette fraction peut difficilement être considérée uniquement comme un indicateur de lésions hépatocytaires graves, car son augmentation est constante dans les ictères cholestatiques et même mécaniques. C'est pourquoi, pour évaluer la gravité de la maladie, il est préférable de se concentrer sur la teneur en bilirubine non conjuguée selon la méthode de Jendrassik-Gleghorn. Une augmentation de cette fraction indique une altération de la conjugaison des pigments dans les cellules hépatiques et constitue donc un indicateur de processus nécrobiotiques étendus au parenchyme hépatique.

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Indicateurs de la fonction de synthèse des protéines du foie

Le rôle prépondérant du foie dans la synthèse des protéines a été démontré par de nombreuses études menées par des auteurs nationaux et étrangers. Il a été démontré que les albumines, le fibrinogène, la prothrombine, la proconvertine et la majeure partie des α- et β-globulines, ainsi que des complexes protéiques complexes (glyco- et lipoprotéines, céruloplasmine, transferrine, etc.) sont synthétisés principalement dans les ribosomes des hépatocytes. Il convient de noter que la détermination des protéines totales dans le sérum sanguin ne permet pas d'évaluer la gravité de la maladie, car les valeurs numériques des formes légères, modérées et sévères d'hépatocytes viraux chez les patients ne diffèrent pas significativement. Il en va de même pour le spectre protéique sanguin: bien que caractérisé par une certaine dysprotéinémie dans l'hépatite A due à une diminution du taux d'albumine et à une augmentation des β-globulines, le degré d'expression de ces modifications dépend peu de la gravité de la maladie.

Parmi les paramètres biologiques caractérisant la fonction protéique du foie, le plus important pour évaluer la gravité d'une hépatite virale est la détermination des facteurs de coagulation dans le sérum sanguin. Plus l'hépatite est grave, plus le taux de prothrombine sérique est faible. Il en va de même pour le fibrinogène, et plus particulièrement pour la proconvertine. Ces facteurs de coagulation sont synthétisés exclusivement dans le foie et, de plus, leur demi-vie varie de quelques heures (proconvertine) à 3 jours (fibrinogène), ce qui présuppose une diminution rapide et irréversible des taux de fibrinogène et de proconvertine, même dans les formes légères d'hépatite virale. Une diminution du taux de proconvertine est observée même lorsque la maladie survient avec un taux normal de bilirubine. Une dépendance de la teneur en fibrinogène et en proconvertine sur l'évolution de la maladie a été établie: avec une évolution cyclique régulière, leur teneur se normalise rapidement, une diminution à long terme du niveau correspond à une évolution prolongée de la maladie, qui peut être utilisée pour le pronostic.

Dans l'hépatite A, la concentration de presque tous les acides aminés dans le sérum sanguin augmente. L'excrétion urinaire de la plupart d'entre eux est également augmentée. Le degré d'hyperaminoacidémie et d'hyperaminoacidurie dépend directement de la gravité de la maladie. Au plus fort des manifestations cliniques, dans les formes légères de la maladie, la teneur totale en acides aminés dans le sérum sanguin est en moyenne deux fois supérieure aux valeurs témoins, dans les urines quotidiennes de 1,4 fois, dans les formes modérées de 3 et 1,7 fois, et dans les formes sévères de 4 et 2,2 fois, respectivement.

L'état de la fonction de synthèse protéique du foie peut également être évalué indirectement par les modifications des réactions colloïdales: les tests au sublimé et au thymol. Cependant, la valeur du test au thymol dépend peu de la gravité des lésions hépatiques et ne permet pas d'évaluer la gravité d'une hépatite virale. Le test au sublimé est plus important pour évaluer la gravité de l'hépatite virale: sa valeur diminue presque toujours dans les formes sévères, tandis qu'elle reste dans les valeurs normales dans les formes légères.

Activité d'enzymes à localisation subcellulaire différente. L'expérience a montré que lorsque les hépatocytes sont endommagés par le tétrachlorure de carbone, les premières enzymes cytoplasmiques non associées aux organites cellulaires – aldolases, transaminases, lactate déshydrogénases et autres substances – à pénétrer dans le sang; en cas de lésions plus profondes, des enzymes à localisation mitochondriale, lysosomale et autres localisations intracellulaires sont libérées. Ces données corroborent théoriquement la définition de l'activité enzymatique à localisation subcellulaire différente pour évaluer la gravité des lésions hépatiques.

Enzymes cytoplasmiques

À mesure que la gravité de l'hépatite virale augmente, l'activité des enzymes cytoplasmiques augmente: dans les formes légères de la maladie, les taux sanguins de F-1-FA hépatiques spécifiques sont 11 fois supérieurs à ceux des personnes en bonne santé, 18 fois supérieurs à ceux des personnes modérées et 24 fois supérieurs à ceux des personnes sévères. L'activité de la LDH hépatique est respectivement 3, 6 et 8 fois supérieure à la normale. Cependant, les taux d'autres enzymes cytoplasmiques – ALT, AST, F-1-6-FA – sont moins influencés par la gravité de la maladie. Ainsi, dans les formes légères, l'activité de l'ALT est multipliée par 6, dans les formes modérées par 6,4 et par 8 dans les formes sévères. L'activité de la F-1-6-FA, de la lactate déshydrogénase, etc., est également faiblement corrélée à la gravité de la maladie.

Par conséquent, parmi les nombreuses enzymes cytoplasmiques permettant d'évaluer la gravité de l'hépatite virale, il est recommandé de déterminer l'activité des enzymes hépatiques spécifiques d'organes F-1-FA et de la cinquième fraction de la lactate déshydrogénase dans le sérum sanguin, tandis que les enzymes hépatiques non spécifiques ALT, AST, F-1-6-FA et d'autres enzymes cytoplasmiques ne peuvent pas être recommandées à ces fins.

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Enzymes mitochondriales

Selon la plupart des auteurs, l’activité des enzymes mitochondriales dans le sérum sanguin augmente principalement en cas de lésions hépatiques graves.

L'activité des enzymes mitochondriales augmente chez tous les patients atteints d'hépatite virale, et plus la maladie est grave, plus cette activité est élevée. En période aiguë, la moitié des patients atteints de formes modérées et tous les patients atteints de formes sévères présentent du MDG-4 dans leur sérum, ce qui n'est pas observé dans les formes légères. L'activité de la glutamate déshydrogénase est cinq fois supérieure aux valeurs témoins dans les formes légères, neuf fois dans les formes modérées et dix-huit fois dans les formes sévères. Une dépendance similaire est observée pour d'autres enzymes localisées dans les mitochondries. Ces données nous permettent de recommander la détermination de l'activité des enzymes mitochondriales pour évaluer la gravité de l'hépatite virale.

Enzymes lysosomales

Dans l'hépatite virale, les lysosomes des hépatocytes sont naturellement impliqués dans le processus pathologique, et le moment de leur implication correspond à des changements morphologiques prononcés dans le parenchyme hépatique.

Au cours de la phase aiguë de l'hépatite virale, l'activité de la RNase, de la leucine aminopeptidase et des cathepsines D et C augmente chez tous les patients, et elle est d'autant plus élevée que l'atteinte hépatique est grave. Une relation inverse est observée pour les cathepsines B et surtout A, dont l'activité tend clairement à diminuer avec la gravité de la maladie.

Inhibiteurs de protéolyse

Actuellement, six inhibiteurs de la protéolyse sont connus et bien étudiés: l'alpha-1-antitrypsine (a1-AT), l'a2-macroglobuline (a-MG), l'antithrombine III, l'inactivateur C _II, l'a-antichymotrypsine et l'inter-a-antitrypsine. Tous les inhibiteurs de protéase sont synthétisés presque exclusivement par le foie, ce qui explique leur importance pour évaluer la gravité de l'hépatite virale. Parmi tous les inhibiteurs de la protéolyse, l'a2-MG et l'a1-AT présentent la plus grande importance clinique. On sait que l'a1-AT représente environ 90 % de l'activité totale de tous les inhibiteurs. Il inhibe l'activité de la trypsine, de la plasmine, de la chymotrilsine, de l'élastase, etc. Bien que l'a2-MG représente environ 10 % de l'activité antiprotéolytique totale du sérum sanguin, il attire l'attention des cliniciens principalement parce qu'il inhibe non seulement la trypsine, la chymotrypsine, la plasmine, la thrombine, l'élastase, mais aussi l'activité de la plupart des cathepsines du tissu hépatique, associées au syndrome d'autolyse dans l'hépatite virale. On suppose également que l'a2-MG joue le rôle de régulateur des systèmes de coagulation et de kinine, qui sont d'une grande importance dans la pathogenèse de l'hépatite virale.

La teneur sanguine en a1AT dans les formes légères, modérées et sévères d'hépatite virale augmente proportionnellement à la gravité de la maladie, tandis que celle en a2-MG, au contraire, diminue. Il convient toutefois de noter que les différences de teneur en ces inhibiteurs selon la gravité de la maladie ne sont pas toujours fiables.

Indices lipidiques sanguins

Chez l'enfant atteint d'hépatite virale, des modifications significatives du spectre lipidique sérique sont observées. En période aiguë, quelle que soit la forme de la maladie, la teneur en triglycérides, phospholipides, acides gras non estérifiés (AGNE), mono-, diglycérides et cholestérol libre augmente. L'intensité de ces troubles dépend directement de la gravité de la maladie. Si, dans les formes légères, la teneur en triglycérides, phospholipides, mono-, diglycérides, cholestérol libre et lipides totaux augmente en moyenne de 50 %, elle est multipliée par plus de 2 dans les formes modérées et sévères.

La teneur en AGNE augmente encore plus significativement. Dans les formes légères, leur quantité est 2 à 3 fois supérieure aux valeurs normales, et dans les formes sévères, 4 à 5 fois supérieure. Une autre dépendance caractérise la dynamique des esters de cholestérol: dans les formes légères, leur teneur se situe dans la plage normale, dans les formes sévères, elle est inférieure de 40 à 50 % à la norme. Le taux de cholestérol total ne dépend pas de la gravité de la maladie. Dans toutes les formes d'hépatite virale, la quantité de cholestérol total a tendance à augmenter, principalement en raison de l'augmentation de la fraction libre. Le coefficient d'estérification du cholestérol diminue d'autant plus que la forme est sévère. Dans les formes légères, il est en moyenne de 0,53 ± 0,009, dans les formes modérées de 0,49 ± 0,015 et dans les formes sévères de 0,41 ± 0,013 (normale: 0,69 ± 0,01).

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Quelques indicateurs du métabolisme interstitiel

Le rôle universel du métabolisme intermédiaire des protéines, des lipides et des glucides appartient aux processus d'acétylation biologique, dont l'activité est principalement liée à celle de la coenzyme A (CoA) et dépend de l'état fonctionnel du foie. La coenzyme A active les acides organiques sous l'action des enzymes correspondantes, formant avec eux des thioesters, composés riches en énergie et capables de réagir avec divers composés cellulaires. Grâce à la CoA, le métabolisme des glucides et des lipides est lié au cycle de l'acide tricarboxylique (cycle de Krebs). La CoA participe à la synthèse d'une grande variété de composés: cholestérol, hormones stéroïdes, oxydation des acides gras libres, décarboxylation oxydative du pyruvate, etc.

La capacité d'acétylation de l'organisme peut être évaluée par le pourcentage de sulfamides acétylés excrétés dans les urines quotidiennes après une dose de streptocide blanc de 0,1 à 0,3 g. L'intensité des processus d'acétylation des sulfamides dépend directement de leur activité biologique dans l'organisme. Par conséquent, la détermination du pourcentage de sulfamides acétylés permet d'évaluer indirectement les processus cytobiochimiques se produisant dans les cellules hépatiques.

Chez les personnes en bonne santé, la capacité d'acétylation est en moyenne de 52,5 ± 0,93 %. Dans l'hépatite virale, cette capacité est significativement réduite au plus fort de la maladie: dans les formes légères, elle atteint 44 ± 1,38 %, dans les formes modérées, 38 ± 1,25 % et dans les formes sévères, 30,6 ± 3,33 %.

Parmi les autres indicateurs du métabolisme interstitiel liés à l'évaluation de l'état fonctionnel du foie, et donc de la gravité de la maladie, il convient de prêter attention à la détermination de la teneur en acides pyruvique et lactique, qui, comme on le sait, jouent un rôle majeur dans les processus de dégradation et de synthèse des glucides. La dynamique des valeurs moyennes de pyruvate est inversement proportionnelle à sa capacité à acétyler les sulfamides. Dans une forme légère, la concentration de pyruvate est deux fois supérieure aux valeurs normales, dans une forme modérée, de 2,5 fois et dans une forme sévère, de 4 fois.

Ainsi, on peut dire que l'état fonctionnel du foie se reflète dans divers indicateurs biochimiques, mais aucun d'entre eux dans les valeurs individuelles, l'activité d'enzymes spécifiques des cellules hépatiques (F-1-FA, GLDG, etc.) dépasse les normes de 5 à 10 fois.

L'évolution de la maladie est cyclique. La période ictérique dure en moyenne 7 à 10 jours. La taille du foie se normalise entre le 25e et le 35e jour. À peu près au même moment, son état fonctionnel est complètement rétabli. Seulement 5 % des patients présentent une évolution prolongée.

Diagnostic différentiel de l'hépatite A

Au cours de la période pré-ictérique de l'hépatite A, dans 70 à 90 % des cas, le diagnostic d'infection virale respiratoire aiguë (IVRA) est erroné. Le diagnostic est difficile car, au début de l'hépatite A, une légère hyperémie de la muqueuse oropharyngée ou une congestion nasale sont parfois détectées. Cependant, il convient de noter que les manifestations catarrhales (toux, écoulement nasal) ne sont pas typiques de l'hépatite A et que, si elles surviennent, elles sont généralement dues aux effets résiduels des IVRA ou à l'évolution combinée de l'hépatite A et des IVRA. La dynamique de la maladie est importante pour le diagnostic différentiel. Chez les patients atteints d'hépatite A, lorsque la température corporelle baisse, les symptômes d'intoxication peuvent persister. Des troubles dyspeptiques (nausées, vomissements) persistent, des douleurs abdominales apparaissent souvent et le foie présente une hypertrophie, ce qui n'est pas typique des infections virales respiratoires.

Des erreurs diagnostiques peuvent survenir lors de la distinction entre l'hépatite A et les infections intestinales, l'appendicite aiguë, l'invasion helminthique, la mésadénite, etc. L'analyse des erreurs diagnostiques nous convainc que les difficultés objectives n'existent qu'au premier ou au deuxième jour suivant le début de la maladie, en l'absence de signes caractéristiques des maladies susmentionnées et de l'hépatite A. Contrairement à l'infection intestinale, les vomissements liés à l'hépatite A sont peu fréquents; les selles liquides en période pré-ictérique sont extrêmement rares, tandis que l'infection intestinale aiguë se caractérise par l'apparition fréquente de selles liquides contenant des impuretés pathologiques après les vomissements. Un examen objectif révèle des gargouillements et des douleurs le long des intestins; si une douleur est constatée dans le cas de l'hépatite A, elle est exclusivement associée à la région hépatique.

En cas d'invasion helminthique, comme en cas d'hépatite A, on peut se plaindre d'un manque d'appétit, d'une léthargie, d'une faiblesse, de douleurs abdominales, de nausées et même de vomissements, mais ces plaintes sont constatées pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, alors que la période pré-ictérique de l'hépatite A ne dure presque jamais plus de 7 jours, le plus souvent elle dure 3 à 5 jours.

Certains patients atteints d'hépatite A peuvent ressentir des douleurs intenses en phase prodromique, et dans certains cas, on les associe à une appendicite aiguë, une pancréatite aiguë ou d'autres affections abdominales. En cas d'hépatite A, la palpation abdominale est généralement indolore, l'abdomen est souple et la douleur est localisée dans la région hépatique. Il n'y a pas de tension des muscles droits de l'abdomen ni de symptômes d'irritation péritonéale, même en cas de douleurs abdominales intenses. Il est important de noter que le syndrome douloureux de l'hépatite A est dû à un gonflement aigu du foie, et qu'il est toujours possible de détecter son augmentation de volume et sa douleur à la palpation. En revanche, en cas d'appendicite aiguë, la douleur est généralement localisée dans la région iliaque droite, et en cas de pancréatite aiguë, elle est localisée dans la projection du pancréas. Lors du diagnostic différentiel de l'hépatite A et des affections chirurgicales des organes abdominaux, il est important de prendre en compte la nature de la réaction thermique, le pouls, l'état de la langue et surtout la nature des modifications du sang périphérique. L'hépatite A présente une tendance à la leucopénie et à la lymphocytose, tandis que l'appendicite aiguë, la pancréatite et d'autres pathologies chirurgicales présentent une leucocytose de nature neutrophile. De plus, en cas d'hépatite A, grâce à une anamnèse correctement recueillie, il est presque toujours possible d'identifier des troubles de l'état du patient plusieurs jours avant l'apparition des douleurs abdominales: augmentation de la température corporelle, manque d'appétit, malaise, contrairement à l'abdomen aigu, où la maladie survient de manière aiguë et où les douleurs abdominales en sont les premiers signes.

Parmi les méthodes de laboratoire utilisées en période pré-ictérique, les tests biochimiques, et en premier lieu les tests enzymatiques, revêtent une importance capitale. Une augmentation de l'activité des enzymes ALT, F-1-FA et d'autres indicateurs est observée avant même l'apparition des premiers symptômes cliniques de l'hépatite A, alors que dans toutes les autres maladies faisant l'objet d'un diagnostic différentiel, l'activité de ces enzymes n'augmente pas significativement. Une augmentation du test au thymol, ainsi qu'une augmentation du taux de bilirubine conjuguée dans le sérum sanguin, doivent être considérées comme des tests diagnostiques fiables en période prodromique de l'hépatite A. Pour un diagnostic précis de l'hépatite A, la détermination de marqueurs spécifiques de la maladie est utilisée: la détection d'IgM anti-VHA dans le sérum sanguin.

Dans le diagnostic différentiel de l'hépatite A en période ictérique, il semble important de répondre dès le départ à la question: à quel type d'ictère (suprahépatique, hépatique, sous-hépatique) avons-nous affaire dans chaque cas spécifique? Identifier le type d'ictère par la localisation du trouble primaire du métabolisme pigmentaire est très arbitraire, mais une telle approche facilite considérablement l'examen ciblé du patient et justifie la nécessité d'une thérapie différenciée.

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Ictère suprahépatique

Elles résultent d'une hémolyse accrue des érythrocytes et d'une formation excessive de bilirubine non conjuguée dans des conditions de diminution de l'activité fonctionnelle du foie. Ce type d'ictère survient dans les anémies hémolytiques héréditaires et acquises, diverses intoxications, les hémorragies massives, etc. L'anémie hémolytique sphérocytaire, l'enzymopathie érythrocytaire et d'autres formes rares d'anémie causées par une pathologie de l'hémoglobine sont parfois confondues avec une hépatite virale. Les erreurs diagnostiques dans ces cas sont principalement liées à une sous-estimation des données anamnestiques indiquant la nature familiale de la maladie, ainsi qu'à une interprétation erronée des manifestations cliniques et de l'évolution de la maladie. Lors du diagnostic différentiel, il convient de garder à l'esprit l'évolution progressive et progressive de l'anémie hémolytique dès le plus jeune âge, et un examen objectif révèle toujours une anémie plus ou moins prononcée et, surtout, une augmentation significative du volume de la rate. Le foie peut également être hypertrophié, mais modérément. L'ictère peut être faible, même en cas de crise. L'urine reste souvent claire ou légèrement modifiée en raison d'une augmentation de la quantité d'urobiline; la bilirubine n'est pas détectée dans les urines. Dans le sérum sanguin, la teneur en bilirubine non conjuguée est augmentée. Les autres paramètres biochimiques (activité enzymatique, taux de thymol) ne sont pas modifiés. La couleur des selles dans l'anémie hémolytique, contrairement à l'hépatite virale, est brun foncé en raison d'une quantité importante de stercobilinogène. Le diagnostic d'anémie hémolytique est confirmé par des modifications sanguines: diminution du taux d'hémoglobine et d'érythrocytes, microsphérocytose, réticulocytose et diminution de la résistance osmotique des érythrocytes aux solutions hypotoniques de chlorure de sodium.

Dans les cas typiques, le diagnostic différentiel de l'anémie sphérocytaire héréditaire associée à l'hépatite A ne présente pas de difficultés majeures. Des difficultés peuvent survenir en cas d'anémie hémolytique prolongée, caractérisée par une augmentation du taux de bilirubine conjuguée dans le sang et l'apparition de douleurs abdominales. Des calculs pigmentaires peuvent également se former dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire en raison d'un excès de bilirubine, provoquant des manifestations cliniques d'ictère mécanique et de cholécystite calculeuse.

Dans une large mesure, l'hépatite A peut ressembler à un ictère hémolytique d'origine auto-immune, accompagné d'une forte fièvre, de céphalées, d'un ictère modéré et d'une hyperbilirubinémie. Dans ces cas, le diagnostic repose sur la présence d'une anémie à évolution rapide, non caractéristique de l'hépatite A, ainsi que sur la discordance entre un ictère léger et une intoxication grave. Parmi les paramètres biologiques, l'anémie auto-immune se caractérise par une leucocytose, une réticulocytose et une augmentation de la VS, tandis que les paramètres des tests fonctionnels hépatiques sont légèrement modifiés. Le diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune est confirmé par la détection d'anticorps anti-érythrocytaires par réaction de Coombs directe et indirecte, et le diagnostic d'hépatite A par la présence d'anticorps spécifiques – les IgM anti-VHA.

Les formes plus rares d'anémie hémolytique associées à une pathologie de l'hémoglobine et à une fermentopathie érythrocytaire peuvent également être diagnostiquées à tort comme une hépatite virale, la principale manifestation clinique de la maladie étant l'ictère. Pour établir un diagnostic dans ces cas, une étude hématologique spécifique est nécessaire: détermination de la nature de l'hémoglobine et de la teneur en enzymes des érythrocytes.

Ictère du foie

Les ictères hépatiques ont des mécanismes d'origine hétérogènes; ils peuvent résulter d'une altération de la captation, de la conjugaison ou de l'excrétion de la bilirubine par les cellules hépatiques. En cas d'altération prédominante de la captation de la bilirubine, la bilirubine non conjuguée s'accumule dans le sérum, donnant lieu à un tableau caractéristique du syndrome de Gilbert; en cas d'altération de la conjugaison (glucuronidation) de la bilirubine, on observe un syndrome de Crigler-Pajar, et en cas d'altération de l'excrétion de la bilirubine conjuguée, on observe un tableau de syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor.

Les patients atteints du syndrome de Gilbert sont le plus souvent admis par erreur au service des hépatites. Le diagnostic différentiel peut être difficile lorsque l'ictère, manifestation d'une hyperbilirubinémie fonctionnelle, survient dans le contexte d'une maladie: infection virale respiratoire aiguë, infection intestinale aiguë, etc. Dans ce cas, des symptômes tels que fièvre, nausées et vomissements, précédant l'apparition de l'ictère, évoquent la période pré-ictérique de l'hépatite virale et semblent démontrer le caractère cyclique de la maladie. Le contact avec un patient atteint d'hépatite A complique particulièrement le diagnostic. Pour le diagnostic d'hyperbilirubinémie fonctionnelle, les données anamnestiques sur la nature familiale de l'ictère sont cruciales. L'hyperbilirubinémie évolue par vagues, avec des périodes d'ictère accru coïncidant avec diverses situations de stress: effort physique, infection virale respiratoire aiguë, etc. Le diagnostic final est posé après un examen de laboratoire. Dans l'hyperbilirubinémie fonctionnelle, la teneur en bilirubine non conjuguée du sérum sanguin est augmentée, tandis que l'activité des enzymes hépatocellulaires reste dans les valeurs normales. Il est beaucoup plus difficile d'établir un diagnostic correct dans les cas où, en cas d'hyperbilirubinémie fonctionnelle, la bilirubine non conjuguée augmente également, ainsi que la fraction conjuguée. Parmi les patients atteints d'hyperbilirubinémie fonctionnelle observés, près de la moitié présentaient une augmentation de la fraction conjuguée, mais le taux de bilirubine ne dépassait pas 25 % (il est 3 à 5 fois plus élevé dans l'hépatite virale), et l'activité des enzymes hépatocellulaires (APT, AST, F-1-FA, etc.) n'était pas significativement modifiée.

Dans de rares cas, le diagnostic différentiel de l'hépatite A avec les syndromes de Dubin-Johnson et de Rotor pose des difficultés objectives. Dans ce cas, un trouble du métabolisme pigmentaire survient au stade de l'excrétion de la bilirubine par les hépatocytes. Par conséquent, dans le sérum sanguin, comme dans l'hépatite A, le taux de la fraction conjuguée de la bilirubine augmente principalement, on observe un noircissement des urines et une décoloration des selles. Cependant, contrairement à l'hépatite A, dans ces hépatoses pigmentaires, l'ictère apparaît à température normale et ne s'accompagne pas de symptômes d'intoxication. Le foie n'est pas significativement hypertrophié. L'activité des enzymes hépatiques et les paramètres du test au thymol restent dans les limites de la normale.

Angiocholécystite et angiohépatocholécystite

Il est parfois nécessaire de différencier l'hépatite A de l'angiocholécystite ou de l'angiohépatocholécystite, qui peuvent se manifester par un léger ictère et une modification passagère de la couleur des urines. Contrairement à l'hépatite A, l'angiohépatocholécystite se manifeste le plus souvent par des douleurs abdominales paroxystiques ou lancinantes, notamment dans l'hypochondre droit, des nausées, des vomissements périodiques, un manque d'appétit et une intolérance à certains aliments, notamment gras. Ces patients présentent souvent une fièvre subfébrile prolongée, des douleurs articulaires passagères, une tendance à la constipation et parfois des selles liquides périodiques. L'angiocholécystite peut débuter brutalement, avec une augmentation de la température corporelle, des vomissements et des douleurs abdominales paroxystiques. Un examen objectif révèle souvent une légère augmentation du volume du foie, une douleur et une tension musculaire à la palpation de l'hypochondre droit. Un léger ictère ou un sous-ictère de la sclère peut également être observé. L'angiocholécystite et l'angiohépatocholécystite ne présentent pas d'ictère cutané prononcé; la rate est généralement non palpable. Les modifications de la couleur des urines et des selles sont irrégulières et de courte durée. Lors des analyses de laboratoire, le taux de bilirubine sanguine est généralement stable ou légèrement élevé en raison de la fraction conjuguée. L'activité des enzymes hépatiques spécifiques peut être légèrement élevée chez certains patients. Dans ces rares cas, il est particulièrement important d'évaluer correctement l'évolution clinique de la maladie: absence de période pré-ictérique, durée des plaintes subjectives sans évolution significative des symptômes cliniques, douleur au niveau de la projection de la vésicule biliaire, durée de la fièvre, etc. Du mucus, des bactéries ou des lamblia sont retrouvés dans la bile prélevée lors de l'intubation duodénale, et l'échographie révèle des signes d'inflammation: épaississement des parois de la vésicule biliaire, stagnation et obstruction de l'évacuation de la bile. Dans le sang périphérique; leucocytose modérée, neutrophilie, augmentation de la VS, qui, en combinaison avec les manifestations cliniques, aide à établir le diagnostic d'angiocholécystite.

De nombreux symptômes caractéristiques de l'hépatite A sont également observés dans d'autres maladies infectieuses (yersiniose, leptospirose ictérohémorragique, mononucléose infectieuse, etc.) et non infectieuses (leucémie aiguë, lithiase biliaire, tumeur du foie, etc.).

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Yersiniose

Il est particulièrement difficile de différencier l'hépatite A de la yersiniose, qui survient en cas d'atteinte hépatique. Dans ces cas, la maladie, comme pour l'hépatite A, peut se manifester par une augmentation de la température corporelle, des symptômes d'intoxication, des douleurs abdominales, une augmentation du volume du foie et de la rate, ainsi que des changements de couleur des urines et des selles. Dans le sérum sanguin, on observe une augmentation du taux de bilirubine et une activité élevée des enzymes hépatocellulaires, ce qui rend ces maladies cliniquement très similaires. Cependant, contrairement à l'hépatite A, la forme hépatique de la yersiniose se caractérise par une fièvre prolongée. Chez certains patients, une éruption cutanée localisée apparaît sur un fond hyperémique, principalement au niveau des plis inguinaux, autour des articulations, des mains et des pieds. Un dermographisme blanchâtre est caractéristique, parfois des arthralgies, des phénomènes catarrhaux sont fréquents, une infiltration des vaisseaux scléraux et des troubles intestinaux de courte durée. Les analyses de laboratoire sont d'une importance cruciale pour le diagnostic. Dans la yersiniose, une leucocytose modérée, une neutrophilie et une VS élevée sont constamment détectées dans le sang périphérique, et une valeur de test de thymol relativement faible est trouvée dans une étude biochimique, ce qui est totalement inhabituel pour l'hépatite A. Dans de rares cas, le diagnostic différentiel n'est possible que sur la base des résultats d'une étude spécifique pour l'hépatite A et la yersiniose.

Leptospirose

La forme ictérique de la leptospirose (leptospirose ictérohémorragique) se distingue de l'hépatite A par sa saisonnalité estivale, son apparition rapide avec une forte augmentation de la température corporelle, des frissons et de violents maux de tête. Elle se caractérise par des douleurs musculaires, notamment au niveau des muscles du mollet et de l'occipital, un gonflement et une hyperémie du visage, une infiltration des vaisseaux scléraux, des éruptions cutanées et des hémorragies, ainsi que des éruptions herpétiques. Au plus fort de l'intoxication, des lésions rénales sont détectées, se manifestant par une diminution de la diurèse, une protéinurie, une hématurie et une cylindrurie. Un ictère des muqueuses et de la peau apparaît généralement entre le 3e et le 5e jour de la maladie et peut être léger ou modéré. Avec l'apparition d'un ictère, les symptômes d'intoxication persistent, ce qui n'est pas typique de l'hépatite A. La maladie se caractérise par des symptômes d'atteinte du système nerveux central: confusion, délire, agitation, phénomènes méningés, totalement inhabituels pour l'hépatite A. En cas de leptospirose, on observe une hyperleucocytose, une neutrophilie, une augmentation de la VS dans le sang périphérique, ainsi qu'une anémie, une thrombocytopénie et une éosinopénie. Les analyses biochimiques sanguines montrent une augmentation des fractions conjuguées et non conjuguées de la bilirubine; l'activité des enzymes hépatiques n'augmente pas brutalement; les valeurs du thymol restent souvent dans les limites de la normale.

Mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse ne peut ressembler à l'hépatite A que si elle s'accompagne d'un ictère. Ces formes de mononucléose infectieuse sont rares (2,7 % des cas). L'ictère survient au plus fort de la mononucléose infectieuse et disparaît parallèlement à la disparition des autres manifestations de la maladie.

L'apparition de l'ictère ne dépend pas du degré d'hypertrophie hépatique. L'ictère est généralement léger et ne domine pas le tableau clinique de la maladie. La mononucléose infectieuse se caractérise notamment par une atteinte de l'anneau lymphoïde de l'oropharynx, une hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux et une hypertrophie de la rate. Les modifications caractéristiques du sang périphérique sont d'une importance diagnostique majeure: leucocytose, lymphocytose, monocytose, et surtout l'apparition d'un grand nombre de cellules mononucléaires atypiques. Ces cellules sont souvent détectées dès les premiers jours de la maladie ou à son apogée, et n'apparaissent que chez certains patients après 1 à 1,5 semaine. Chez la plupart des patients, les cellules mononucléaires atypiques sont détectables dans les 2 à 3 semaines suivant le début de la maladie, parfois elles disparaissent à la fin de la première ou au début de la deuxième semaine. Dans 40 % des cas, elles sont détectées dans le sang pendant un mois ou plus. Les tests biochimiques de la mononucléose infectieuse révèlent une augmentation modérée de l'activité des ALT, AST et F-1-FA. Cependant, contrairement à l'hépatite A, ces modifications sont irrégulières et faiblement exprimées. Une augmentation du taux des enzymes excrétrices (ALT, ALP, GGT) et une dysprotéinémie sont plus caractéristiques. En cas de doute, des méthodes d'analyse spécifiques sont utilisées pour établir le diagnostic.

Ictère sous-hépatique

Des difficultés objectives peuvent survenir lors du diagnostic différentiel de l'hépatite A avec ictère sous-hépatique, dû à une obstruction mécanique de l'écoulement normal de la bile. L'écoulement de la bile peut être obstrué par des tumeurs de la zone hépatopancréatoduodénale, des kystes de la voie biliaire principale, des calculs dans la voie biliaire, etc. Les erreurs diagnostiques dans ces cas ne surviennent généralement qu'aux stades précoces de la maladie et sont souvent dues à une sous-estimation des données anamnestiques (apparition d'un ictère comme premier symptôme de la maladie en l'absence de symptômes d'intoxication, douleurs abdominales paroxystiques et ictère intermittent). La douleur est particulièrement intense dans les ictères d'origine lithiasique. Chez les patients présentant un ictère mécanique d'origine tumorale, le syndrome douloureux peut être totalement absent. Le diagnostic différentiel dans ces cas peut être difficile, surtout si l'ictère apparaît après une brève élévation de la température corporelle. Tous les ictères sous-hépatiques se caractérisent par une évolution prolongée et se manifestent par des symptômes plus ou moins prononcés de cholestase: ictère congestif, démangeaisons cutanées et traces de grattage. Un examen objectif de ces patients permet de détecter les symptômes d'Ortner, de Murphy (en cas de lithiase biliaire) et de Courvoisier (en cas de processus tumoral). Le degré d'hypertrophie hépatique n'a pas de valeur diagnostique différentielle, mais, en cas d'ictère associé à un processus tumoral, nous avons parfois noté une hypertrophie asymétrique du foie et de la tubérosité à la palpation. En cas d'obstruction de la voie biliaire principale par un calcul, la douleur est presque toujours localisée au niveau de la projection de la vésicule biliaire, mais pas au niveau du bord du foie. Une augmentation de la taille de la rate n'est généralement pas caractéristique d'un ictère mécanique.

Les données de laboratoire révèlent une activité élevée des enzymes hépatiques sécrétées dans le sérum sanguin, particulièrement caractéristique de l'ictère sous-hépatique: SF, LAP, GGT, 5-nucléotidase, tandis que l'activité des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT, F-1-FA, etc.) reste normale ou légèrement élevée les premiers jours de la maladie. En cas d'ictère mécanique, le taux de bilirubine conjuguée (directe) dans le sang est élevé pendant une longue période, et des taux élevés de cholestérol total et de bêta-lipoprotéines sont détectés, ce qui indique également la prévalence du syndrome de cholestase dans la genèse de l'ictère.

Les changements dans le sang périphérique sont inconstants, mais en cas d'ictère mécanique, une leucocytose modérée, une neutrophilie, un décalage de bande et une augmentation de la VS sont souvent observés, ce qui n'est pas observé dans l'hépatite virale.

Souvent, des méthodes de recherche spéciales sont d'une importance décisive dans le diagnostic de l'hépatite A: échographie, endoscopie, radiographie, scintigraphie, laparoscopie, etc., ainsi que des résultats de tests négatifs pour des marqueurs spécifiques de l'hépatite virale.