Choc spinal chez l'homme

En neurologie, le choc spinal est défini comme un syndrome clinique qui survient à la suite de la réponse neurologique initiale à une lésion traumatique de la moelle épinière - avec perte ou réduction réversible de toutes ses fonctions en dessous du niveau de la lésion. [ 1 ]

Selon la CIM-10, son code est R57.8 (dans la section sur les symptômes et signes généraux), mais la lésion de la moelle épinière elle-même (le diagnostic principal) a le code S14.109A.

Épidémiologie

Étant donné qu’il peut être difficile pour les médecins de distinguer les symptômes résultant directement d’une lésion de la moelle épinière de ceux d’un choc médullaire, les statistiques cliniques relatives à ce syndrome sont extrêmement difficiles à établir.

À l’échelle mondiale, selon les estimations de l’OMS, 250 000 à 500 000 personnes souffrent chaque année de lésions de la moelle épinière (soit une moyenne de 10 à 12 cas pour 100 000 habitants).

Les accidents de la route représentent 38 à 46 % des cas de choc médullaire, près de 35 % des cas sont dus à des blessures domestiques à la colonne vertébrale (et une victime sur quatre d'une telle blessure était une chute) et 10 à 15 % des patients ont eu des blessures sportives.

Causes choc spinal

Les lésions médullaires aiguës au niveau du rachis cervical (CI-CVII), thoracique (ThI-ThXII) ou lombaire (LI-LV) sont des causes fréquentes ou des facteurs étiologiques du développement d'un choc médullaire. Cependant, il existe une opinion selon laquelle ce syndrome clinique ne s'observe qu'en cas de lésion médullaire localisée à la sixième vertèbre thoracique (ThVI). [ 2 ]

En plus de la lésion de la moelle épinière avec son intersection (violation de l'intégrité), son écrasement ou sa distraction (étirement) des nerfs, un choc médullaire peut survenir en cas de syndrome de lésion aiguë de la moelle épinière transversale.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement d’un choc médullaire comprennent les lésions des vertèbres thoraciques et lombaires – avec luxation et/ou fracture de leurs corps, les contusions graves (avec commotion de la moelle épinière), les fractures comminutives par compression des corps des vertèbres cervicales, etc.

Ces blessures peuvent survenir lors d’un accident de la circulation, d’un accident du travail, d’un accident sportif, à la suite d’accidents domestiques, d’une chute de hauteur ou d’une blessure par balle. [ 3 ]

Pathogénèse

Expliquant la pathogénèse de la suppression temporaire immédiate de toutes les fonctions principales de la moelle épinière dans ses segments en dessous du niveau de lésion qui se produit lors d'un choc spinal, les spécialistes ont avancé plusieurs versions qui sont assez étayées du point de vue de la neurophysiologie.

Le principal mécanisme du choc spinal est l'interruption brutale des faisceaux pyramidaux et extrapyramidaux descendants, ainsi que des faisceaux vestibulospinaux et réticulospinaux (voies conductrices) de la moelle épinière. Les manifestations de ce syndrome, telles que la perte de tonus et la suppression des réflexes, sont associées à une perturbation des connexions corticospinales et à une diminution de l'excitabilité des motoneurones de la moelle épinière, ainsi qu'à une diminution de la sensibilité des récepteurs d'étirement et de la contraction des muscles du fuseau neuromusculaire. Ce processus peut être aggravé par l'inhibition présynaptique et le blocage des arcs réflexes autonomes, voies de transmission des signaux nerveux vers les neurones ganglionnaires secondaires situés hors de la moelle épinière.

De plus, une réaction neurologique aiguë à une lésion de la moelle épinière peut être provoquée par une polarisation accrue de ses motoneurones et/ou une augmentation de la concentration d’acide aminoacétique (glycine), un neurotransmetteur qui inhibe la conduction nerveuse.

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Symptômes choc spinal

En cas de choc médullaire, les premiers signes se manifestent par une perte totale ou partielle des réflexes spinaux (hyporéflexie), ainsi que par une brève augmentation de la pression artérielle et un ralentissement du pouls, rapidement remplacés par une hypotension artérielle neurogène avec arythmie cardiaque sous forme de bradycardie. Parallèlement, certains réflexes polysynaptiques (plantaires, bulbocaverneux) sont rétablis plusieurs jours après la lésion. [ 4 ]

On observe également les symptômes suivants en cas de choc médullaire:

• hypothermie et peau pâle;
• trouble de la transpiration sous forme d’hypohidrose ou d’anhidrose;
• absence de réponse sensorielle - perte de sensation (engourdissement) en dessous du niveau de la blessure;
• altération du tonus musculaire et paralysie flasque avec divers degrés d’immobilité;
• spasticité des muscles squelettiques avec hyperréflexie (manifestation accrue des réflexes tendineux profonds).

Le tableau clinique peut varier selon la localisation et la gravité de la lésion médullaire. La durée du choc médullaire varie également: de quelques heures à plusieurs semaines (en moyenne, ce syndrome est observé pendant un à trois mois à compter de la lésion).

Complications et conséquences

En cas de choc spinal, les patients peuvent présenter des complications et des conséquences sous forme de dysfonctionnement du détrusor (le muscle de la vessie qui assure le processus urinaire), provoquant une rétention urinaire, et, lorsque la vessie est pleine, une incontinence urinaire, c'est-à-dire des symptômes de la vessie dite neurogène. Dans certains cas, le manque de tonus végétatif entraîne une occlusion intestinale.

Les complications peuvent inclure: une paraparésie spastique inférieure (paraplégie) des muscles squelettiques ou un manque de mobilité de tous les membres - tétraparésie (tétraplégie); des contractures, une perte de poids, une atrophie musculaire et des escarres; des douleurs musculaires ou articulaires; un gonflement des membres inférieurs avec risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire; une hypotension orthostatique; des problèmes respiratoires avec un risque accru de pneumonie; une dépression. [ 5 ]

Diagnostics choc spinal

En cas de lésion de la moelle épinière, le diagnostic de choc médullaire nécessite un examen complet du patient, principalement une évaluation de son état et un examen des réflexes (tendineux, extenseurs-fléchisseurs, cutanés). [ 6 ]

Les diagnostics instrumentaux sont utilisés pour la visualisation:

• Radiographie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière;
• tomodensitométrie de la colonne vertébrale;
• IRM de la colonne vertébrale.

Des analyses sanguines sont effectuées: générales, pour la coagulation, pour les niveaux d'acide lactique (lactate) dans le sang et les gaz du sang artériel.

Diagnostic différentiel

Un diagnostic différentiel doit être réalisé en cas de maladies dégénératives du système nerveux central, de néoplasies malignes ou de lésions infectieuses de la moelle épinière, d'amyotrophie spinale, d'infarctus médullaire, de syndrome de Brown-Séquard, de syndromes myélopathiques ou myasthéniques. Le choc neurogène, perte soudaine du tonus végétatif due à une lésion de la moelle épinière, mais non pas en dessous du niveau de la lésion, mais au-dessus, doit également être distingué du choc médullaire.

Traitement choc spinal

Le traitement des patients souffrant de lésions de la moelle épinière et de choc médullaire est effectué dans l'unité de soins intensifs. [ 7 ]

En règle générale, le traitement consiste en une immobilisation vertébrale (effectuée même en urgence), la surveillance de la fonction respiratoire et la surveillance de la circulation sanguine. La perfusion utilise une solution hypertonique additionnée d'atropine (pour la bradycardie), de dopamine et de noradrénaline. Le traitement est donc axé sur la lésion médullaire dans son ensemble.

La première tâche d'un neurotraumatologue est de soulager le patient des symptômes causés par le choc médullaire. L'utilisation de corticostéroïdes, en particulier de la méthylprednisolone, en cas de lésion médullaire n'est pas recommandée par tous les spécialistes, car ses effets secondaires sont souvent supérieurs à l'effet thérapeutique attendu. Ce médicament est toutefois prescrit aux jeunes patients dans les 24 heures suivant la lésion. [ 8 ]

Dans le même temps, comme le montre la pratique, plus de la moitié des patients ont besoin d’une stabilisation de la colonne vertébrale à l’aide d’une intervention chirurgicale.

Le choc médullaire et les lésions de la moelle épinière nécessitent une variété de traitements, notamment une thérapie par l’exercice pour renforcer les muscles et des massages thérapeutiques; une physiothérapie pour stimuler la conduction nerveuse; une alimentation équilibrée pour maintenir un poids corporel sain; la prévention des escarres, etc.

Tous les patients ont besoin d’une rééducation pour restaurer la fonction de la moelle épinière. [ 9 ]

La prévention

La prévention du développement d'un choc médullaire peut être considérée comme une réduction du risque de blessure à la colonne vertébrale et à la moelle épinière: attachez votre ceinture de sécurité dans la voiture et respectez le code de la route; ne plongez pas dans l'eau dans des endroits inconnus et des piscines peu profondes; prenez des précautions lorsque vous faites du sport, etc. [ 10 ]

Prévoir

Le pronostic le plus favorable est celui d'une lésion mineure de la moelle épinière, lorsque la restauration la plus complète de ses fonctions est possible. [ 11 ] Mais de nombreux patients, en particulier ceux qui ont une fracture de la colonne vertébrale, doivent se déplacer en fauteuil roulant.