Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Lésion de la moelle épinière: symptômes, traitement
Dernière revue: 07.07.2025

Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
La prise en charge des victimes de lésions médullaires est un problème extrêmement urgent de la médecine moderne. Chaque année en Ukraine, environ 2 000 personnes souffrent de lésions médullaires, principalement des jeunes en âge de travailler qui deviennent handicapés des groupes I (80 %) et II. Aux États-Unis, 8 000 à 10 000 cas de ce type de lésion sont enregistrés chaque année. Les lésions médullaires sont non seulement médicales, mais aussi sociales.
Aux États-Unis, par exemple, le coût du traitement et de l'entretien d'une victime d'une lésion de la moelle épinière est estimé à 2 millions de dollars. Les fractures vertébrales avec lésions de la moelle épinière et des racines vertébrales surviennent suite à une exposition directe à une force mécanique (blessures directes), une chute de la victime d'une hauteur (catatraumatisme), une flexion ou une extension excessive de la colonne vertébrale (blessures indirectes) ou un plongeon tête la première dans l'eau.
Symptômes d'une lésion de la moelle épinière
La gravité d'une lésion médullaire, notamment dans les premiers stades, dépend largement de l'évolution du choc médullaire. Le choc médullaire est une affection physiopathologique caractérisée par un trouble des fonctions motrices, sensitives et réflexes de la moelle épinière sous le niveau de la lésion. Dans ce cas, l'activité motrice des membres est perdue, leur tonus musculaire diminue, la sensibilité et la fonction des organes pelviens sont altérées. Des hématomes, des fragments osseux et des corps étrangers peuvent entretenir le choc médullaire et provoquer des troubles du liquide céphalorachidien et des troubles hémodynamiques. Les cellules nerveuses situées à proximité immédiate de la lésion sont dans un état d'inhibition extrême.
Parmi les formes cliniques de lésions de la moelle épinière, on trouve:
- Commotion cérébrale de la moelle épinière.
- Contusion de la moelle épinière.
- Compression de la moelle épinière.
- Écrasement de la moelle épinière avec rupture partielle ou complète de l'intégrité anatomique de la moelle épinière (ruptures, ruptures de la moelle épinière).
- Hématomyélie.
- Lésion de la racine de la moelle épinière.
Commotion cérébrale de la moelle épinière
La commotion médullaire se caractérise par un dysfonctionnement réversible de la moelle épinière, des symptômes instables tels qu'une diminution des réflexes tendineux, de la force musculaire et de la sensibilité des membres, selon le degré de lésion. Les symptômes disparaissent dans les 1 à 7 jours suivant la lésion. La ponction lombaire ne révèle aucune altération du liquide céphalorachidien et la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens n'est pas altérée.
Contusion de la moelle épinière
La contusion médullaire est une forme plus grave de lésion médullaire. Cliniquement, elle se caractérise par des troubles de toutes ses fonctions, notamment une parésie ou une paralysie des membres avec hypotonie et aréflexie musculaires, des troubles de la sensibilité et un dysfonctionnement des organes pelviens. En cas de contusion médullaire, les symptômes de la lésion peuvent régresser totalement ou partiellement, selon la gravité de la lésion. En cas de contusion médullaire, le liquide céphalorachidien est mélangé à du sang, et il n'y a pas de troubles de la dynamique du liquide céphalorachidien.
Compression de la moelle épinière
La compression médullaire peut être causée par des fragments des corps et des arcs vertébraux ou de leurs apophyses articulaires, des ligaments et des disques endommagés, des hémorragies (hématomes), des corps étrangers, un œdème-gonflement cérébral, etc. On distingue la compression médullaire dorsale causée par des fragments des arcs vertébraux, des apophyses articulaires endommagées et le ligament jaune; la compression ventrale résultant de l'impact direct des corps vertébraux ou de leurs fragments, des fragments d'un disque endommagé, un épaississement du ligament longitudinal postérieur et la compression interne (due à un hématome, un hydrome, un œdème-gonflement de la moelle épinière, etc.). Souvent, la compression médullaire est causée par une combinaison de plusieurs des causes ci-dessus.
Lésion par écrasement de la moelle épinière
L'écrasement de la moelle épinière avec atteinte partielle de son intégrité anatomique (rupture médullaire) dans les premiers jours, semaines, voire mois suivant la blessure, peut entraîner un tableau clinique de rupture transversale physiologique de la moelle épinière (choc médullaire), caractérisée par une diminution du tonus musculaire des membres paralysés et la disparition des réflexes somatiques et végétatifs impliquant le segment caudal de la moelle épinière. En cas de rupture anatomique de la moelle épinière, un syndrome de lésion transversale complète de la moelle épinière se développe. Dans ce cas, tous les mouvements volontaires sous le niveau de la lésion sont absents, une paralysie flasque est observée, les réflexes tendineux et cutanés ne sont pas évoqués, toute sensibilité est absente, le contrôle des fonctions des organes pelviens est perdu (miction involontaire, défécation altérée), et l'innervation végétative est altérée (altération de la transpiration et de la thermorégulation). Au fil du temps, la paralysie flasque des muscles peut être remplacée par une spasticité, une hyperréflexie et des automatismes des fonctions des organes pelviens se développent souvent.
Hématomyélie
L'hématomyélie est une hémorragie de la moelle épinière. Le plus souvent, elle survient lors de la rupture de vaisseaux sanguins au niveau du canal central et des cornes postérieures, au niveau des épaississements lombaires et cervicaux. Les manifestations cliniques de l'hématomyélie sont dues à la compression de la substance grise et des cornes postérieures de la moelle épinière par le sang répandu, qui se propage au segment 3-A. Des troubles segmentaires dissociés de la sensibilité (thermique et douloureuse) apparaissent alors de manière aiguë, localisés sur le corps sous forme de jaquette ou de demi-jaquette.
Très souvent, dans la période aiguë, on observe non seulement des troubles segmentaires, mais aussi des troubles de la sensibilité conductrice et des symptômes pyramidaux dus à la compression de la moelle épinière. En cas d'hémorragies étendues, on observe une lésion transversale complète de la moelle épinière.
L'hématomyélie se caractérise par une évolution régressive. Les symptômes neurologiques liés à une lésion de la moelle épinière commencent à s'atténuer après 7 à 10 jours. La restauration des fonctions altérées peut être complète, mais les troubles neurologiques persistent souvent.
Lésion de la racine de la moelle épinière
Les lésions des racines de la moelle épinière peuvent prendre la forme d'un étirement, d'une compression, d'une contusion avec hémorragie intra-troncaire ou d'un arrachement d'une ou plusieurs racines. Cliniquement, des troubles de la sensibilité, une parésie ou une paralysie périphérique et des troubles autonomes sont respectivement détectés dans la zone lésée.
Objectivement, l'examen révèle: des douleurs et des déformations locales de la colonne vertébrale, ainsi qu'une mobilité pathologique; des abrasions, des contusions, un gonflement des tissus mous, une tension musculaire sous forme de crêtes de part et d'autre de l'apophyse épineuse (symptôme de la rêne). Sur le plan neurologique, on observe des troubles de la motricité et de la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs (en cas de lésion du rachis cervical), des membres inférieurs (en cas de lésion du rachis thoracique et lombaire), et un dysfonctionnement des organes pelviens sous forme de rétention urinaire aiguë.
Les symptômes d'une lésion médullaire dépendent du niveau de lésion et se manifestent par un syndrome de lésion de la moelle épinière transverse: troubles moteurs et sensitifs de type conductif sous le niveau de lésion, dysfonctionnement des organes pelviens et troubles végétatifs-trophiques. Les troubles de chaque segment de la moelle épinière sont caractérisés par des symptômes cliniques spécifiques.
Ainsi, les lésions traumatiques de la moelle épinière au niveau de la région cervicale supérieure (CI-CIV) se caractérisent par des douleurs radiculaires au niveau du cou et de la région occipitale, une position forcée de la tête avec une amplitude de mouvement limitée du rachis cervical. Une tétraplégie spastique (ou tétraparésie) se développe, toutes les sensibilités sous le niveau de lésion sont altérées et des symptômes du tronc cérébral (troubles respiratoires, de la déglutition, de l'activité cardiovasculaire) s'y ajoutent. En cas de lésion des segments cervicaux moyens (CIV-CV), la respiration diaphragmatique est altérée.
Les lésions des segments cervicaux inférieurs (CV-CVIII) se caractérisent par des symptômes d'atteinte du plexus brachial se traduisant par une parésie périphérique (paralysie) des membres supérieurs et le développement d'une paraparésie spastique inférieure (paraplégie). Lorsque le centre ciliospinal (CVIII-ThII) est endommagé, un syndrome de Bernard-Horner (ptosis, myosis, anophtalmie) s'y ajoute.
Un traumatisme de la moelle épinière thoracique conduit au développement du syndrome de lésion de la moelle épinière transversale sous la forme d'une paraplégie spastique inférieure (paraparésie), d'une altération de la sensibilité de type conducteur en dessous du niveau de lésion et de l'apparition d'un syndrome trophoparalytique.
Un dysfonctionnement cardiaque peut être observé lorsque le processus est localisé au niveau des segments ThIV-ThCI. Une atteinte des segments ThVII-ThII se caractérise par l'absence de tous les réflexes abdominaux; au niveau ThIX-ThX, par l'absence des réflexes abdominaux moyens et inférieurs; l'absence des seuls réflexes abdominaux inférieurs est spécifique à une atteinte des segments ThXI-ThXII. Les principaux critères permettant de déterminer le niveau d'atteinte médullaire sont: la zone d'altération de la sensibilité, les douleurs radiculaires, le niveau de perte de réflexes et les troubles moteurs. La localisation du processus peut être déterminée par le niveau d'altération de la sensibilité: ThIV – niveau du mamelon, ThII – arcs costaux, ThX – niveau de l'ombilic, ThXII – niveau du ligament inguinal.
Lorsque la lésion se situe au niveau de l'épaississement lombaire, une paraplégie flasque inférieure se développe avec absence de réflexes et atonie des muscles des membres, ainsi qu'un dysfonctionnement des organes pelviens. Une altération de la sensibilité est observée sous le ligament inguinal.
En cas de lésion de LI-LII, au niveau duquel se trouvent les cônes (SIII-SV et l'épicone), la sensibilité du périnée et des organes génitaux (sous forme de selle) est altérée, un dysfonctionnement des organes pelviens se produit comme l'incontinence urinaire et fécale, la faiblesse sexuelle.
Les lésions de la queue équine s'accompagnent d'un syndrome douloureux radiculaire intense à coloration causalgique, d'une paralysie périphérique des membres inférieurs et d'un dysfonctionnement des organes pelviens, tel que l'incontinence. Les troubles sensitifs se caractérisent par une hypoesthésie inégale au niveau des tibias, des gémissements, de l'arrière des cuisses (unilatérale ou bilatérale) et des fesses.
Chez les enfants, les lésions de la moelle épinière sont assez fréquentes (18 à 20 %) sans modifications radiographiques du système squelettique.
Les caractéristiques des lésions de la moelle épinière chez les enfants sont déterminées par la structure anatomique et physiologique de leur colonne vertébrale:
- Augmentation de la mobilité de la colonne cervicale.
- Faiblesse de l'appareil ligamentaire, sous-développement des muscles du cou et du dos.
- Orientation horizontale des surfaces articulaires des vertèbres.
- Ossification incomplète des vertèbres avec formation incomplète des articulations de Luschka.
L'élasticité de la colonne vertébrale chez les enfants la rend plus résistante aux fractures et aux luxations, mais n'exclut pas la possibilité de lésions de la moelle épinière en cas de flexion ou d'extension excessive de la colonne cervicale.
Lésion de la moelle épinière: types
On distingue les lésions fermées (sans atteinte cutanée) et ouvertes de la colonne vertébrale et de la SM, où le site de la lésion des tissus mous coïncide avec celui de la colonne vertébrale, créant ainsi des conditions propices à l'infection de la moelle épinière et de ses membranes. Les lésions ouvertes peuvent être pénétrantes ou non. Le critère de lésion pénétrante de la colonne vertébrale est une atteinte de l'intégrité de la paroi interne du canal rachidien ou une lésion de la dure-mère.
Types de lésions de la moelle épinière et de la colonne vertébrale
- Lésion de la moelle épinière sans lésion de la moelle épinière.
- Lésion de la moelle épinière sans lésion de la colonne vertébrale.
- Lésion de la moelle épinière avec lésion de la moelle épinière.
Selon la nature de la lésion de la colonne vertébrale, on distingue:
- Lésions de l'appareil ligamentaire (ruptures, déchirures).
- Lésions des corps vertébraux (fissures, compressions, fractures comminutives, transversales, longitudinales, explosives, déchirures des plateaux vertébraux); luxations, fractures-luxations des vertèbres.
- Fractures du demi-cercle postérieur des vertèbres (arcades, épineuses, transverses, processus articulaires).
- Fractures des corps et des arcades avec ou sans déplacement.
Selon le mécanisme d'apparition, les lésions traumatiques de la colonne vertébrale et les lésions de la moelle épinière, selon la classification de Harris, sont divisées en:
- Lésions de flexion.
À la suite d'une flexion brusque, les ligaments postérieurs (ligaments longitudinaux postérieurs, ligaments jaunes, interépineux) sont déchirés; la luxation se produit le plus souvent entre les vertèbres CV-CVI ou CVII.
- Lésions d'hyperextension.
À la suite d'une extension soudaine, une rupture du ligament longitudinal antérieur se produit, qui s'accompagne d'une compression de la moelle épinière, d'une protrusion du disque et d'une luxation du corps vertébral.
- Fractures par compression verticale.
Les mouvements verticaux brusques entraînent une fracture d'un ou plusieurs corps et arches vertébraux. La compression de la moelle épinière peut être causée par des fractures-luxations des corps et des arches vertébraux.
- Fractures en flexion latérale.
Une distinction est faite entre les lésions de la colonne vertébrale instables et stables.
Les lésions instables de la colonne vertébrale comprennent les fractures multifragmentaires (éclatement) des corps vertébraux, les lésions rotationnelles, les luxations des vertèbres, les fractures et luxations des processus articulaires, les ruptures des disques intervertébraux, qui s'accompagnent d'une violation de l'intégrité anatomique de l'appareil ligamentaire et dans lesquelles un déplacement répété des structures vertébrales avec lésion de la moelle épinière ou de ses racines est possible.
Les lésions stables de la colonne vertébrale sont le plus souvent observées avec des fractures par compression en forme de coin des corps vertébraux, des fractures des arcs vertébraux, des processus transverses et épineux.
On distingue les blessures par balle des blessures non par balle. Selon la relation entre le canal de la plaie et la colonne vertébrale et la moelle épinière, on distingue les lésions suivantes: traversantes (le canal de la plaie traverse le canal rachidien), borgnes (se termine dans le canal rachidien), tangentielles (le canal de la plaie touche l'une des parois du canal rachidien, la détruisant sans le pénétrer), non pénétrantes (le canal de la plaie traverse les structures osseuses de la vertèbre, sans endommager les parois du canal rachidien), paravertébrales (le canal de la plaie longe la colonne vertébrale, sans l'endommager).
Selon la localisation, il existe des lésions au niveau de la colonne cervicale, thoracique, lombaire, lombo-sacrée et des racines de la queue du cheval.
La fréquence des lésions de la colonne vertébrale dépend des caractéristiques anatomiques et physiologiques de la colonne vertébrale, de ses ligaments et de sa mobilité. Les lésions du rachis cervical surviennent dans 5 à 9 % des cas, du rachis thoracique dans 40 à 45 % et du rachis lombaire dans 45 à 52 %. Les vertèbres les plus fréquemment atteintes sont les V, VI et VII du rachis cervical, les XI et XII du rachis thoracique, et les I et V du rachis lombaire. Par conséquent, la moelle épinière est également endommagée à ces niveaux.
Diagnostic des lésions de la moelle épinière
Le patient doit être examiné par un neurochirurgien. L'état fonctionnel des patients atteints de lésion médullaire doit être évalué selon la méthode de Frankel:
- Groupe A - patients avec anesthésie et plégie sous le niveau de la lésion;
- Groupe B - patients présentant une déficience sensorielle incomplète en dessous du niveau de la lésion traumatique, aucun mouvement;
- Groupe C - patients présentant une déficience sensorielle partielle, des mouvements faibles, mais une force musculaire insuffisante pour marcher;
- Groupe D - patients présentant une déficience sensorielle incomplète en dessous du niveau de la lésion traumatique, les mouvements sont préservés, la force musculaire est suffisante pour marcher avec assistance;
- Groupe E - patients sans déficiences sensorielles et motrices en dessous du niveau de la blessure.
L'American Spinal Injury Association (échelle ASIA; 1992) a proposé un système d'évaluation des troubles neurologiques liés aux lésions de la moelle épinière. Ce système évalue la force musculaire de dix myotomes appariés importants sur une échelle en six points:
- 0 - plégie;
- 1 - contractions musculaires visuelles ou palpables;
- 2 - mouvements actifs qui ne peuvent pas contrer la force de gravité;
- 3 - mouvements actifs qui peuvent contrer la force de gravité;
- 4 - gamme complète de mouvements actifs pouvant contrer une résistance modérée;
- 5 - gamme complète de mouvements actifs pouvant contrer une forte résistance.
Les fonctions motrices sont évaluées en testant la force musculaire dans dix groupes musculaires témoins et en relation avec les segments de la moelle épinière:
- C5 - flexion du coude (biceps, brachioradialis);
- C6 - extension du poignet (extenseur radial du carpe, long et court);
- C7 - extension du coude (triceps);
- C8 - flexion des doigts de la main (flexor digitorum profundus);
- Th1 - adduction du petit doigt (abducteur du petit doigt);
- L2 - flexion de la hanche (psoas-iliaque);
- L3 - extension du genou (quadriceps);
- L4 - flexion dorsale du pied (tibial antérieur);
- L5 - extension du pouce (extensor hallncis longus);
- S1 - flexion dorsale du pied (gastrocnémien, solens).
Le score maximal sur cette échelle est de 100 points (normal). Tous les scores sont consignés dans le formulaire médical.
Les méthodes les plus informatives pour examiner la colonne vertébrale et la moelle épinière à l'heure actuelle sont l'IRM et la TDM, qui nous permettent d'identifier non seulement les changements structurels importants, mais également de petits foyers d'hémorragie dans la substance de la moelle épinière.
La radiographie (spondylographie) de la colonne vertébrale permet de détecter: les luxations, les fractures-luxations des vertèbres, les fractures des arcades, des apophyses épineuses et transverses, la fracture de l'apophyse odontoïde de la vertèbre C1, et également d'obtenir des informations sur l'état des articulations intervertébrales, le degré de rétrécissement du canal rachidien et la présence de corps étrangers.
En cas de suspicion de compression médullaire, les patients atteints d'une lésion médullaire subissent une ponction lombaire. Au cours de cette ponction, la pression du liquide céphalorachidien est mesurée et des tests de dynamique du liquide céphalorachidien (Queckenstedt, Stukey) sont réalisés, permettant de déterminer la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens. Une altération de la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens indique une compression médullaire, nécessitant une décompression immédiate. En cas de lésion médullaire cervicale, les tests de dynamique du liquide céphalorachidien sont d'une importance relative, car même en cas de compression dorsale ou ventrale importante du cerveau, la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens peut être préservée grâce à la présence de poches de liquide céphalorachidien sur les côtés de la moelle épinière. De plus, les tests de dynamique du liquide céphalorachidien ne fournissent aucune information sur la localisation et la cause de la compression médullaire.
En plus des tests de dynamique du liquide céphalorachidien, la myélographie utilisant des agents radio-opaques (omnipaque, etc.) est d'une grande importance pour déterminer la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens et l'état du canal rachidien, car elle permet de clarifier le niveau de compression de la moelle épinière.
Soins préhospitaliers pour les lésions de la moelle épinière
Le traitement des lésions médullaires en phase préhospitalière comprend la surveillance et le maintien des fonctions vitales (respiration, hémodynamique), l'immobilisation de la colonne vertébrale, l'arrêt des saignements, l'administration de neuroprotecteurs (méthylprednisolone), d'analgésiques et de sédatifs. En cas de rétention urinaire, un sondage vésical est réalisé.
Sur le site de la blessure, le personnel médical est attentif à la position de la victime, à la présence de plaies et aux modifications locales (mobilité réduite de la colonne vertébrale, gonflement, douleur à la palpation et à la percussion des vertèbres). Le médecin évalue l'état neurologique du patient, vérifie la fonction motrice des membres supérieurs et inférieurs, leur sensibilité, leur tonus musculaire et leurs réflexes. Pour prévenir l'infection de la plaie, on administre de l'anatoxine et du sérum antitétanique, ainsi que des antibiotiques à large spectre.
Une immobilisation fiable de la colonne vertébrale pour éviter le déplacement répété de fragments osseux est une condition obligatoire lors du transport des victimes vers un service neurochirurgical spécialisé.
Les patients doivent être transportés à l'hôpital sur une civière rigide ou sur un bouclier. Les victimes présentant des lésions de la moelle épinière thoracique et lombaire doivent être placées sur le ventre, avec un oreiller ou un traversin sous la tête et les épaules.
La victime doit être placée sur une civière avec l'aide de trois ou quatre personnes. En cas de lésion de la colonne cervicale, le patient doit être allongé sur le dos. Pour créer une extension modérée du cou, un petit coussin est placé sous les épaules.
L'immobilisation du rachis cervical est réalisée à l'aide d'une attelle de Kendrick, d'un collier de Shantz, d'une attelle CITO, ou d'un collier en carton, en plâtre ou en gaze de coton. Ces techniques réduisent de 12 % la mortalité liée aux lésions de la moelle épinière.
Les troubles respiratoires sont traités en éliminant les corps étrangers, les vomissures et le mucus de la cavité buccale; en avançant la mâchoire inférieure sans étendre le cou grâce à une ventilation artificielle. Si nécessaire, une canule est posée et une intubation trachéale est réalisée.
Il est nécessaire de stabiliser l'activité cardiaque. L'instabilité du système cardiovasculaire, qui peut se manifester par une sympathectomie traumatique, des signes de choc médullaire (bradycardie, hypotension artérielle, syndrome de chaleur des membres inférieurs), est typique des lésions de la moelle épinière cervicale et thoracique supérieure (conséquence de troubles circulatoires des colonnes latérales de Clark). Une hypotension artérielle peut également se développer suite à une perte de sang, mais dans ce cas, une tachycardie et une peau froide et moite seront observées.
En cas de choc spinal, on prescrit de l'atropine, de la dopamine, des solutions salines (solution de chlorure de sodium à 3-7 %), de la rhéopolyglucine, de l'hémodez et on réalise un bandage élastique des membres inférieurs.
Traitement des lésions de la moelle épinière
Dans la période aiguë d'une lésion de la moelle épinière, un traitement conservateur intensif est indiqué simultanément à la détermination de la gravité et de la nature de la lésion et à l'établissement des indications d'un traitement chirurgical.
Il est démontré qu'il est possible d'utiliser de fortes doses (30 mg/kg) de méthylprednisolone par voie intraveineuse dans les 8 heures suivant la blessure, puis 15 mg/kg supplémentaires dans les 6 heures suivantes, puis 5,0 mg/kg toutes les 4 heures pendant 48 heures. La méthylprednisolone, en tant qu'inhibiteur de la peroxydation lipidique, est plus efficace que la prednisolone ou la dexaméthasone classique. De plus, la méthylprednisolone inhibe l'hydrolyse lipidique, améliore l'apport sanguin aux tissus de la moelle épinière et le métabolisme énergétique aérobie, améliore l'élimination du calcium des cellules, renforce l'excitabilité neuronale et la conduction influx. Pour éliminer l'œdème cérébral, des salurétiques sont utilisés en association avec une solution hypertonique de chlorure de sodium. La vitamine E est utilisée comme antioxydant (5 ml 2 à 3 fois par jour). La diphénine, le seduxen et le relanium sont prescrits pour augmenter la résistance du cerveau à l'hypoxie. L'utilisation précoce d'antagonistes calciques (nimodipine – 2 ml) et de sulfate de magnésium est obligatoire. Le traitement médicamenteux des lésions de la moelle épinière augmente la résistance du cerveau à l'hypoxie, mais ne supprime pas sa compression.
En cas de compression médullaire, une décompression médullaire doit être réalisée le plus rapidement possible, condition essentielle au succès du traitement des patients atteints de lésion médullaire. Il est à noter que l'intervention chirurgicale la plus efficace est précoce (dans les 24 heures suivant la lésion), lorsque les fonctions médullaires altérées peuvent encore être restaurées.
Indications de la chirurgie pour les lésions de la moelle épinière
- Compression de la moelle épinière ou des racines de la queue de cheval, confirmée par TDM, IRM, spondylographie ou myélographie.
- Blocage partiel ou complet des voies du liquide céphalorachidien lors d'une ponction lombaire avec des tests de dynamique du liquide céphalorachidien.
- Progression de l'insuffisance respiratoire secondaire due à un œdème ascendant de la moelle épinière cervicale.
- Instabilité du segment moteur spinal, qui menace d'augmenter les symptômes neurologiques.
Lésion de la moelle épinière: le traitement chirurgical comprend:
- Décompression de la moelle épinière.
- Restauration des relations anatomiques normales entre la colonne vertébrale, la moelle épinière, les membranes et les racines. Création de conditions favorisant la circulation du liquide céphalorachidien et l'apport sanguin à la moelle épinière.
- Stabilisation de la colonne vertébrale.
- Créer les conditions pour la restauration des fonctions altérées de la moelle épinière.
Le choix de la méthode de décompression médullaire dépend du degré de lésion et de la nature de la lésion. La décompression est réalisée par repositionnement, cornectomie (ablation du corps vertébral) ou laminectomie (ablation de l'arc vertébral et de l'apophyse épineuse). L'opération est complétée par une stabilisation (immobilisation) de la colonne vertébrale: spondylodèse intersomatique, interépineuse ou interarcade (corporodèse).
En cas de lésion du rachis cervical, une traction squelettique est réalisée par les tubercules pariétaux ou les arcades zygomatiques, et des dispositifs de type halo sont utilisés pour réduire la compression médullaire (dans 80 % des cas). Dans certains cas, en cas de contre-indications à la traction squelettique, une intervention chirurgicale est pratiquée pour décomprimer la moelle épinière, retirer des fragments osseux et fixer le segment endommagé par une structure métallique au niveau des apophyses articulaires, des arcades ou des apophyses épineuses. En cas de fractures des corps vertébraux cervicaux et de lésions des disques intervertébraux, un accès prétrachéal antérieur est utilisé. La décompression médullaire est réalisée par cornectomie, discectomie suivie d'une spondylodèse antérieure à l'aide d'une autogreffe osseuse, d'une cage en titane, d'une plaque métallique sur vis, etc.
Complications des lésions de la moelle épinière et leur traitement
Une intervention chirurgicale intempestive en cas de compression de la moelle épinière est inacceptable et dangereuse pour le patient, car les signes de défaillance multiviscérale se développent tôt - escarres, complications infectieuses et inflammatoires des systèmes urinaire et respiratoire, etc.
Les complications qui se développent à la suite d’une lésion de la moelle épinière sont divisées en:
- troubles trophiques;
- processus infectieux et inflammatoires;
- dysfonctionnement des organes pelviens;
- déformation du système musculo-squelettique.
Les troubles trophiques sous forme d'escarres et d'ulcères surviennent à la suite de lésions de la moelle épinière, ainsi qu'à la suite d'une altération de la circulation sanguine dans les tissus lorsqu'ils sont comprimés.
Toutes les escarres, quel que soit le moment et le lieu de leur formation, passent par les étapes suivantes:
- nécrose (caractérisée par une dégradation des tissus);
- formation de granulations (la nécrose ralentit et du tissu de granulation se forme);
- épithélialisation;
- ulcère trophique (si le processus de régénération ne se termine pas par la cicatrisation de l'escarre).
Pour prévenir les escarres, le patient est retourné toutes les heures et massé simultanément la peau et les muscles, puis la peau est désinfectée. Des sacs spéciaux ou des rouleaux de coton sont placés aux endroits où se trouvent des protubérances physiologiques (sous les omoplates, le sacrum, les talons). En cas d'escarres profondes (stades 3-4), seule une intervention chirurgicale est indiquée, afin de créer les conditions nécessaires pour un nettoyage rapide de la plaie des tissus nécrosés.
Les complications infectieuses-inflammatoires sont une conséquence du développement de l'infection et sont divisées en précoces et tardives.
Les premiers incluent:
- épidurite purulente (le processus inflammatoire se propage au tissu épidural);
- méningomyélite purulente (le processus inflammatoire se développe dans la moelle épinière et ses membranes);
- abcès de la moelle épinière.
Parmi les derniers, on trouve:
- épidurite chronique (évolution de la maladie sans réaction thermique prononcée);
- arachnoïdite (l'évolution de la maladie est un processus inflammatoire productif chronique avec compression de la moelle épinière).
Le dysfonctionnement des organes pelviens se manifeste par une rétention ou une incontinence urinaire et fécale. On distingue les formes suivantes de vessie neurogène:
- normoreflexif;
- hyporéflexe (caractérisé par une faible pression intravésicale, une diminution de la force du détrusor et un réflexe urinaire lent, entraînant un étirement excessif de la vessie et l'accumulation d'une grande quantité d'urine résiduelle);
- hyperréflexif (la vidange de la vessie se fait automatiquement et s'accompagne d'incontinence urinaire);
- aréflexe (avec absence de réflexe vésical, distension vésicale excessive ou incontinence urinaire). Le dysfonctionnement vésical est compliqué par le développement d'une infection des voies urinaires, qui, sur fond de modifications dystrophiques de la muqueuse vésicale, conduit au développement d'une urosepsie.
La vidange de la vessie se fait par cathétérisme; la vessie peut être lavée à l'aide du système Monroe avec des solutions antiseptiques (rivanol, furaciline, collargol, protargol).
Le traitement conservateur joue un rôle important dans la prévention et le traitement des infections urinaires. On utilise la furagine, la furazolidone, la furadonine, le 5-NOC et le névigramon. Pour déterminer la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques, on utilise des antibiotiques à large spectre: céphalosporines de première, deuxième et troisième générations, fluoroquinolones, etc.
Les patients présentant un syndrome de rétention urinaire sur fond d'aréflexie ou d'hyperréflexie vésicale se voient prescrire des anticholinestérasiques (galantamia, prosérine, kalimin), des inhibiteurs adrénergiques (phentolamine), des cholinomimétiques (carbachol, pilocarpine, acéclidine) et des médicaments du groupe de la strychnine (strychnine, sécurinine). Les patients présentant un syndrome d'incontinence urinaire sur fond d'hyperréflexie vésicale sont traités par des anticholinergiques (atropine, belladone, platifilline, métacine), des antispasmodiques (papavérine, no-shpa), des myorelaxants (baclofène, mydocalm) et des bloqueurs ganglionnaires (benzohexonium). Les patients présentant une incontinence urinaire sur fond d'hypo- ou d'aréflexie vésicale se voient prescrire de l'éphédrine.
Les modifications du système musculosquelettique se manifestent par diverses déformations de la colonne vertébrale, directement liées au mécanisme de la lésion médullaire. De plus, des contractures des membres et des ossifications paraarticulaires et paraosseuses peuvent se développer, ce qui nécessite un positionnement correct des membres, des massages et des exercices thérapeutiques pour les prévenir.
La prévention des contractures doit commencer dès le lendemain de la blessure. Des exercices de gymnastique doivent être pratiqués au moins deux fois par jour pour garantir une amplitude de mouvement complète des articulations. Les chevilles doivent être maintenues en flexion pour prévenir les contractures en extension.
Les patients atteints de lésions de la moelle épinière présentent un risque important de complications thromboemboliques (thrombose veineuse profonde de la jambe, embolie pulmonaire). Pour prévenir ces complications, on utilise des bandages des membres inférieurs, des massages, une réanimation précoce des victimes, l'administration de fraxiparine (0,3 ml 2 fois par jour), puis la prescription de ticlid (1 comprimé 2 fois par jour pendant 2 à 3 mois).
En cas de complications purulentes, d'état toxique-septique pour éliminer l'immunodéficience secondaire, la T-activine est prescrite (1 ml de solution à 0,1% par voie sous-cutanée ou intramusculaire tous les deux jours, dose totale - 500 mcg) et en association avec l'immunoglobuline (25 ml par goutte à goutte à intervalles de 24 et 48 heures), 75 ml par cure.
Pour réduire la spasticité chez les patients souffrant de problèmes de colonne vertébrale, on utilise le mydocalm, le baclofène, le sirdalud et la neurostimulation électrique transcutanée.
À plus long terme, une réadaptation médicale et sociale complète des victimes est mise en œuvre. La thérapie par l'exercice, le massage des membres et les méthodes physiothérapeutiques (iontophorèse de la lidase, prosérine; électrostimulation vésicale) sont largement utilisés. Des préparations améliorant la microcirculation, des nootropes, des vitamines B, de la neuromidine, des biostimulants, etc. sont indiqués. À l'avenir, il est recommandé aux victimes de suivre un traitement dans des sanatoriums spécialisés (Saki, Slavyanok dans la région de Donetsk, Solenyi liman dans la région de Dniepropetrovsk, etc.).