Fractures fragmentaires par compression des corps vertébraux cervicaux: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les fractures comminutives par compression des vertèbres cervicales se produisent avec un mécanisme de compression violent, lorsque la force traumatique agit verticalement le long de l'axe de la colonne cervicale redressée.

La position normale du rachis cervical étant la lordose, de telles lésions surviennent lorsque la tête et le cou sont en flexion antérieure; dans cette position, la lordose disparaît et les corps vertébraux sont installés verticalement. La préservation de l'intégrité des structures de soutien postérieures lors de telles lésions permet de les qualifier de stables. Malgré cela, un fragment postérieur déplacé du corps d'une vertèbre fracturée ou la masse d'un disque rompu peuvent entraîner une compression des sections antérieures de la moelle épinière.

[ 1 ]

Symptômes des fractures par compression comminutives des vertèbres cervicales

Les symptômes des fractures comminutives par compression des vertèbres cervicales varient d'une contusion vertébrale à une lésion vertébrale compliquée par une tétraplégie. Ces lésions, accompagnées de symptômes mineurs et apparemment inoffensifs, sont particulièrement insidieuses. Une violence supplémentaire relativement mineure peut entraîner une catastrophe. Les victimes présentant des symptômes mineurs et un tableau clinique défavorable, avec un mécanisme de violence approprié, doivent impérativement subir une radiographie. Le plus souvent, en cas de blessures simples, les victimes se plaignent de douleurs cervicales, qui s'intensifient avec les mouvements. Elles se tiennent la tête avec les mains. Tous les types de mouvements sont limités et douloureux. Des abrasions et des hémorragies dans les régions occipitale et pariétale peuvent être détectées. Des difficultés et des douleurs à la déglutition sont parfois observées. Les symptômes neurologiques peuvent être absents ou détectés lors d'un examen spécifique. Enfin, ils peuvent être exprimés de manière approximative, jusqu'à la présence d'une tétraparésie ou d'une tétraplégie.

Diagnostic des fractures comminutives par compression des vertèbres cervicales

L'image radiographique est caractérisée par divers degrés de fragmentation du corps vertébral, avec atteinte des plateaux vertébraux et rupture des disques adjacents. Le plus souvent, un fragment antérieur, plus volumineux, est plus clairement visible, dépassant généralement la ligne marginale antérieure des corps vertébraux. La hauteur du corps est réduite. Il peut être légèrement élargi en projection latérale ou antéropostérieure. Les espaces intervertébraux adjacents sont rétrécis. Sur un spondylogramme de profil, au niveau de la lésion, le canal rachidien peut être rétréci en raison de la protrusion postérieure du fragment postérieur du corps vertébral fracturé.

Une évaluation correcte de l’anamnèse et des données cliniques et radiologiques permet généralement un diagnostic correct de la blessure.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Traitement des fractures comminutives par compression des vertèbres cervicales

La méthode la plus courante et généralement acceptée pour traiter les fractures par compression comminutives des vertèbres cervicales est l’immobilisation à long terme avec un plâtre dans l’espoir d’obtenir un blocage osseux antérieur spontané.

En cas de compression légère du corps vertébral fracturé, un plâtre est immédiatement appliqué. En cas de réduction significative de la hauteur du corps vertébral fracturé, on peut tenter de restaurer la forme anatomique et la hauteur de la vertèbre fracturée par traction le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale avec une hyperextension modérée du rachis cervical. Pour ce faire, une traction squelettique est appliquée sur les os de la voûte crânienne et une charge de 6-8-10-12 kg est utilisée. En cas de lésions récentes, il est généralement possible d'obtenir un redressement du corps vertébral fracturé et une restauration de sa forme anatomique. Une spondylographie de contrôle est réalisée. La plus concluante est une spondylographie de profil, qui permet de constater une diminution ou une disparition de l'aplatissement du corps vertébral et un redressement de la ligne marginale de la partie postérieure des corps vertébraux qui forment la paroi antérieure du canal rachidien. La préservation des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs rend cette manipulation relativement sûre. Pour les mêmes raisons, un fragment d'un corps vertébral cassé qui s'est déplacé vers l'arrière, vers le canal rachidien, peut être remis en place.

Une fois la réduction obtenue, un plâtre craniothoracique est appliqué pendant 4 à 6 mois. Après le retrait du plâtre, un bloc osseux antérieur est généralement déterminé par radiographie le long du ligament longitudinal antérieur calcifié. Une certaine limitation des mouvements du rachis cervical et des douleurs d'intensité variable sont observées. Tous ces phénomènes disparaissent rapidement sous l'effet des massages et des séances de kinésithérapie. La gymnastique thérapeutique doit être pratiquée avec soin, sous la supervision d'un spécialiste expérimenté.

Un plâtre craniothoracique offre la meilleure immobilisation du rachis cervical blessé. Cependant, une collerette plâtrée avec des pics bien modelés à l'arrière de la tête, au menton et sur le haut du thorax peut être utilisée à la place.

La capacité de travail de la personne blessée est rapidement rétablie après le retrait du plâtre. Les personnes effectuant un travail mental peuvent souvent reprendre le travail avant le retrait du plâtre.

Tous les patients ne connaissent pas de guérison clinique, même après l'apparition d'un bloc osseux antérieur spontané. Cela est dû aux modifications anatomiques liées à ce type de lésion. Très souvent, lors de ces lésions, les masses du disque intervertébral déchiré interviennent entre les fragments du corps de la vertèbre fracturée. Le bloc osseux qui en résulte ne recouvre que le fragment antérieur du corps. Les masses des disques intervertébraux déchirés empêchent la formation d'un monolithe osseux solide. De ce fait, la partie la plus importante de la vertèbre fracturée – le fragment postérieur – reste mobile, ce qui préfigure des modifications pathologiques ultérieures et des complications tardives. Ces modifications et complications tardives incluent la possibilité d'une compression secondaire du corps de la vertèbre fracturée, entraînant une déformation axiale de la colonne vertébrale, l'apparition d'une ostéochondrose intervertébrale avec toutes ses manifestations cliniques, et une compression progressive des parties antérieure et antérolatérale de la moelle épinière et des racines vertébrales. Dans les cas plus avancés, une myélopathie latérale progressive chronique peut également être observée.

Le traitement conservateur de ces complications tardives est généralement inefficace et le traitement chirurgical est associé à certaines difficultés.

Français Par conséquent, en cas de fractures comminutives par compression des corps vertébraux cervicaux, un traitement chirurgical précoce est recommandé, dans les cas appropriés. Il consiste à retirer les fragments du corps vertébral fracturé, les disques intervertébraux adjacents endommagés, à rétablir la hauteur normale des sections antérieures du segment endommagé de la colonne vertébrale, à corriger la déformation axiale de la colonne vertébrale et à créer les conditions propices à la mise en place d'un bloc osseux antérieur total. Cette méthode de traitement est la spondylodèse antérieure par remplacement partiel du corps vertébral fracturé, proposée et développée par Ya. L. Tsivyan en 1961. Compte tenu des conditions nécessaires et des qualifications du médecin, nous considérons cette méthode comme la méthode de choix dans le traitement des fractures comminutives par compression des corps vertébraux cervicaux.

Si les indications appropriées sont présentes, cette intervention peut être étendue à l'ablation complète du corps vertébral fracturé et à la décompression antérieure suivie du remplacement complet du corps vertébral fracturé.

Spondylodèse antérieure

Indications chirurgicales: fractures comminutives par compression et écrasement des vertèbres cervicales. En l'absence d'indication particulière d'intervention immédiate, l'intervention est réalisée entre le 3e et le 1er jour suivant le traumatisme. La préparation préopératoire comprend les étapes suivantes: une traction squelettique est réalisée au niveau des os de la voûte crânienne. La victime est installée sur un lit dur avec un bouclier. Ces lésions entraînant généralement une déformation axiale de la colonne vertébrale selon un angle ouvert vers l'avant, une traction crânienne est réalisée horizontalement. Un traitement médicamenteux symptomatique est administré. Des soins intestinaux et vésicaux, ainsi qu'une prévention des escarres, sont nécessaires.

Soulagement de la douleur: anesthésie endotrachéale avec respiration contrôlée. La victime est installée sur la table d'opération en décubitus dorsal. Traction squelettique des os de la voûte crânienne. Un coussin plat en toile cirée rigide de 10 à 12 cm de hauteur est placé sous les avant-bras de la victime. La traction des os de la voûte crânienne s'effectue selon un axe légèrement descendant par rapport à l'horizontale, ce qui provoque une légère inclinaison de la tête et une extension du cou. De plus, la tête est légèrement tournée vers la droite, de sorte que le menton est incliné vers la droite à un angle de 15 à 20 °.

Accès chirurgical. L'accès transversal est réalisé le long d'un des plis cervicaux ou le long du bord antéro-interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien. L'accès gauche est privilégié, mais l'accès droit est également possible.

Manipulations sur la colonne vertébrale. Après avoir exposé la zone lésée, avant de procéder aux manipulations sur les corps vertébraux, il est nécessaire de s'assurer de la localisation exacte de la lésion.

Avec une certaine habileté, le corps de la vertèbre lésée est déterminé par la présence d'hémorragies dans les structures paravertébrales environnantes, la couleur et la nature du ligament longitudinal antérieur, généralement plus terne au site de la lésion. On y observe parfois de petites ruptures longitudinales et des délaminations de fibres; il est légèrement épaissi et recouvert d'une fine couche de fibrine. On peut observer une protrusion de la partie antérieure du corps lésé vers l'avant, une diminution de la hauteur de ses sections antérieures, un rétrécissement ou une disparition complète des disques intervertébraux adjacents recouverts par les plaques ventrales du corps lésé et des corps des vertèbres adjacentes. Les données les plus convaincantes sont obtenues en cas de décollement du ligament longitudinal antérieur: fracture de la plaque ventrale du corps, coloration cyanosée, diminution de la densité, perte de masses de noyaux pulpeux des disques adjacents lésés. Dans un premier temps, il est préférable, même avec une certitude et une précision apparentes quant à la localisation de la vertèbre endommagée, de recourir à une spondylographie de contrôle avec marquage préliminaire à l'aide de rayons métalliques épais. Pour cela, après avoir exposé les sections antérieures de la colonne vertébrale, un rayon métallique est inséré dans les disques intervertébraux situés au-dessus et au-dessous de la vertèbre supposée cassée et un spondylogramme latéral de contrôle est réalisé, permettant de déterminer la localisation exacte du site de la lésion.

Le ligament longitudinal antérieur est disséqué en forme de H couché sur le côté. Ses lignes parallèles traversent les corps vertébraux sus-jacent et sous-jacent, tandis que la ligne transversale est plus proche du côté gauche du corps vertébral. Nous prêtons attention à ce détail technique apparemment anodin, car le détachement du bord gauche du ligament longitudinal antérieur disséqué présente certaines difficultés techniques. Le ligament longitudinal antérieur disséqué est décollé à l'aide d'un ciseau fin et tranchant de la face antérieure du corps fracturé, des disques intervertébraux adjacents, de la partie caudale des corps vertébraux sus-jacent et crânial. Comme mentionné précédemment, lors de lésions récentes, le ligament longitudinal antérieur est recouvert de sang imbibé de sang. Des caillots sanguins peuvent être présents sous le ligament. Du sang veineux foncé s'écoule du corps fracturé. Il peut être mou et se froisser sous le ciseau. À l'aide de cuillères et de ciseaux à os, les fragments de corps vertébraux fracturés, les caillots de fibrine, les débris osseux et les amas de disques déchirés sont retirés. Les fragments osseux sont généralement faciles à retirer, même avec une pince. L'extraction des restes de disques endommagés, en particulier de leurs anneaux fibreux, présente des difficultés connues. Les disques endommagés sont retirés aussi complètement que possible, en excluant les sections postéro-latérales de leurs anneaux fibreux. Lors de l'extraction des fragments osseux, les plaques compactes latérales des corps vertébraux doivent être préservées. À l'aide d'un ciseau fin et tranchant, les plateaux vertébraux des corps vertébraux adjacents sont retirés sur environ la moitié ou les trois quarts de leur diamètre antéro-postérieur. Lors du retrait des plateaux vertébraux, il est nécessaire de préserver leur limbe, qui surplombe les corps comme une petite visière. La préservation du limbe permettra de maintenir en place le greffon osseux inséré dans le défaut vertébral et d'éviter son glissement vers l'avant.

À la suite des manipulations effectuées, un défaut rectangulaire se forme au niveau du corps endommagé et des disques intervertébraux adjacents. Sa paroi supérieure correspond au corps de la vertèbre sus-jacente, dont l'os spongieux est exposé suite à l'ablation du plateau vertébral; sa paroi inférieure correspond à la couche spongieuse exposée de la vertèbre sous-jacente; et sa paroi postérieure correspond à la couche spongieuse de la partie postérieure de la vertèbre fracturée. Ainsi, l'ablation partielle du corps de la vertèbre fracturée crée un lit dont les parois sont exposées à l'os spongieux saignant.

Pour combler le défaut osseux résultant, une greffe osseuse autoplasique ou homoplasique peut être utilisée.

Une autogreffe compacte-spongieuse, prélevée en forme de rectangle sur la crête de l'aile iliaque, est insérée dans le défaut vertébral formé. La taille verticale du greffon doit être supérieure de 1,5 à 2 mm à celle du défaut vertébral. Les parois postérieure, supérieure et inférieure du greffon doivent être constituées d'os spongieux. Lors de l'insertion du greffon dans le défaut, le rachis cervical est légèrement plus étendu, ce qui augmente légèrement la taille verticale du défaut. Après la mise en place du greffon, le rachis cervical est remis en position initiale. Le greffon est fermement maintenu dans le défaut par les corps vertébraux adjacents. Un lambeau du ligament longitudinal antérieur exfolié est placé à sa place et fixé par de fines sutures en nylon. Une hémostase minutieuse est réalisée pendant l'opération. En règle générale, une légère perte de sang ne survient que lors des manipulations sur les corps vertébraux; toutes les autres étapes de l'intervention chirurgicale ne s'accompagnent pas de perte de sang. Des antibiotiques sont administrés. Les bords de la plaie sont suturés couche par couche. Un pansement aseptique est appliqué. Pendant l'opération, une réhydratation complète et rapide est réalisée.

Toutes les manipulations sur la colonne vertébrale doivent être douces et régulières. Dans le cas contraire, un œdème ascendant de la moelle épinière peut survenir en postopératoire. Toutes les 8 à 10 minutes, les crochets tendant les bords de la plaie (surtout le côté externe) doivent être desserrés afin de rétablir la circulation sanguine dans l'artère carotide et l'écoulement du sang veineux cérébral par la veine jugulaire interne. Il convient de prendre soin des fibres sympathiques ascendantes. Leur compression peut entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner persistant. Un traitement soigneux et délicat du nerf récurrent doit être appliqué afin de prévenir une paralysie de la corde vocale.

Une fois la respiration spontanée rétablie, l'extubation est réalisée. La victime est transférée en salle de soins postopératoires et installée sur un lit rigide. Un coussin élastique souple est placé sous la nuque. Une traction squelettique est pratiquée sur les os de la voûte crânienne, horizontalement, avec une charge de 4 à 6 kg. Un traitement symptomatique est administré, ainsi que des antibiotiques. Un traitement de déshydratation est utilisé selon les indications. En salle de soins postopératoires, tout doit être préparé pour une intubation et une trachéotomie d'urgence en cas de détresse respiratoire.

Au 7e ou 8e jour, les points de suture sont retirés et la traction squelettique est interrompue. Un plâtre craniothoracique est posé pour une durée de 3 mois. En l'absence de troubles neurologiques concomitants ou de séquelles de lésions de la moelle épinière ou de ses éléments, la capacité de travail est rétablie 2 à 3 semaines après le retrait du plâtre.

Les spondylogrammes de contrôle montrent l'axe correct du rachis cervical et la restauration de la forme anatomique de ses sections antérieures. Bloc osseux antérieur des vertèbres cervicales IV-VI.

En présence de symptômes pétrologiques macroscopiques de compression des parties antérieures de la moelle épinière, causés par le déplacement du fragment postérieur du corps vertébral fracturé vers le côté du canal rachidien, ou d'autres symptômes indiquant une compression progressive de la moelle épinière, et lors de l'intervention chirurgicale décrite ci-dessus, une décompression antérieure du canal rachidien peut être réalisée, suivie d'un remplacement complet du corps vertébral. En résumé, l'opération de résection et de remplacement partiels est complétée par l'ablation, outre des parties antérieures de la vertèbre fracturée, de ses parties postérieures. En cas de fracture multicomminutive du corps vertébral, l'ablation de ses parties postérieures ne présente aucune difficulté. Si le fragment postérieur du corps fracturé est unique, son ablation doit être effectuée avec précaution afin de ne pas endommager le sac dural situé derrière le ligament longitudinal postérieur. L'opération la plus importante et la plus difficile est l'ablation de la plaque compacte postérieure du corps vertébral. Avec une certaine habileté et prudence, cette manipulation est réalisable, car la surface postérieure du corps vertébral présente des connexions faibles avec le ligament longitudinal postérieur.

On sait que le ligament longitudinal antérieur est solidement fixé à la face antérieure des corps vertébraux et est projeté sur les disques intervertébraux en formant un pont. En revanche, le ligament longitudinal postérieur est solidement fixé à la face postérieure des anneaux fibreux des disques intervertébraux et est relié de manière plus lâche à la face postérieure des corps vertébraux.

En règle générale, il n'y a pas de saignement important au niveau des sinus veineux du corps vertébral, car ces derniers sont endommagés au moment de la blessure et thrombosés.

Pour restaurer le soutien et la stabilité de la colonne vertébrale, l'opération est complétée par un remplacement complet du corps vertébral. Techniquement, un remplacement complet du corps vertébral est réalisé de la même manière qu'un remplacement partiel. Il est à noter que le diamètre antéro-postérieur du transplant est inférieur de 2 à 3 mm à celui du corps vertébral retiré. Dans ce cas, un espace libre subsiste entre la face postérieure du transplant et la face antérieure du sac dural.

Comme pour le remplacement partiel du corps vertébral, l'autogreffe et l'homo-os peuvent être utilisés pour le remplacement total du corps vertébral cervical. Cependant, l'autogreffe doit être privilégiée.

La période postopératoire se déroule de la même manière que la période postopératoire après remplacement partiel du corps vertébral cervical.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]