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Hypothermie
Dernière revue: 05.07.2025
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L'hypothermie est une diminution de la température corporelle interne en dessous de 35 °C. Les symptômes évoluent des frissons et de la somnolence vers la confusion, le coma et la mort.
En cas d'hypothermie modérée, il peut être suffisant de rester dans un environnement chaud et de se réchauffer avec des couvertures (réchauffement passif). En cas d'hypothermie sévère, il est nécessaire de réchauffer activement la surface du corps (notamment par des systèmes à flux d'air chaud, des radiateurs radiants, des coussins chauffants électriques) ou l'environnement interne du corps (par exemple, lavage des cavités corporelles, réchauffement extracorporel du sang).
L'hypothermie survient lorsque la perte de chaleur est supérieure à la production de chaleur. Elle est plus fréquente par temps froid ou en cas d'immersion dans l'eau froide, mais elle est également possible par temps chaud, après une longue période d'inactivité sur une surface froide (par exemple, en cas d'ivresse) ou après un séjour prolongé dans une eau à une température normale pour la baignade (par exemple, 20-24 °C).
L'hypothermie primaire est responsable d'environ 600 décès chaque année aux États-Unis. Elle a également un impact significatif, encore mal compris, sur le risque de décès lié aux maladies cardiovasculaires et neurologiques.
[ Causes de l'hypothermie
L'immobilité, les vêtements humides, le vent et le fait de s'allonger sur une surface froide augmentent le risque d'hypothermie. Les facteurs prédisposants les plus fréquents sont les affections entraînant une perte de connaissance, une immobilité ou les deux (par exemple, traumatisme, hypoglycémie, convulsions, accident vasculaire cérébral, intoxication médicamenteuse ou alcoolique).
L'hypothermie ralentit toutes les fonctions physiologiques, notamment les fonctions cardiovasculaires et respiratoires, la conduction nerveuse, l'activité mentale, le temps de réaction neuromusculaire et le métabolisme. La thermorégulation cesse lorsque la température corporelle descend en dessous d'environ 30 °C; au-delà, le réchauffement n'est possible que par une source externe. Le dysfonctionnement des cellules rénales et la diminution du taux d'hormone antidiurétique entraînent la production d'urines diluées en grande quantité (diurèse froide). La diurèse et la fuite de liquide dans l'espace interstitiel provoquent une hypovolémie. La vasoconstriction qui accompagne l'hypothermie peut masquer l'hypovolémie, qui peut alors se manifester par un choc soudain ou un arrêt cardiaque lors du réchauffement (collapsus de réchauffement) lorsque les vaisseaux périphériques se dilatent.
L'immersion en eau froide peut induire un réflexe de « plongée », avec vasoconstriction des muscles viscéraux; le sang est dirigé vers les organes vitaux (p. ex., cœur, cerveau). Ce réflexe est particulièrement prononcé chez les jeunes enfants et pourrait avoir un effet protecteur. De plus, une immersion totale dans l'eau à des températures proches de zéro pourrait protéger le cerveau de l'hypoxie en réduisant les besoins métaboliques. Ce phénomène est probablement à l'origine de cas de survie après un arrêt cardiaque prolongé dû à une hypothermie critique.
Symptômes de l'hypothermie
Au début, des frissons intenses apparaissent, mais ils cessent lorsque la température corporelle descend en dessous de 31 °C, ce qui contribue à une baisse encore plus rapide de la température corporelle. À mesure que la température corporelle baisse, le dysfonctionnement du système nerveux central progresse; les personnes ne ressentent plus le froid. La somnolence et l'engourdissement sont suivis de confusion, d'irritabilité, parfois d'hallucinations et, finalement, de coma. Les pupilles cessent de réagir à la lumière. La respiration et les contractions cardiaques ralentissent, puis finissent par s'arrêter. Une bradycardie sinusale et une fibrillation auriculaire lente se développent d'abord, le rythme terminal étant une fibrillation ventriculaire et une asystolie. Cependant, ces troubles du rythme sont potentiellement moins dangereux qu'en cas de normothermie.
Diagnostic de l'hypothermie
Le diagnostic est établi par thermométrie rectale. Les thermomètres électroniques sont préférables, car les thermomètres à mercure standard ont une limite de mesure inférieure à 34 °C, même les thermomètres spéciaux à basse température. Les capteurs œsophagiens et les sondes à thermistance pour cathéters artériels pulmonaires fournissent les informations les plus précises, mais ne sont pas toujours disponibles.
Il est nécessaire d'en identifier les causes. Les examens de laboratoire comprennent une numération formule sanguine, la détermination de la glycémie, des électrolytes, de l'azote uréique, de la créatinine et de la composition des gaz du sang. La composition des gaz du sang n'est pas corrigée à basse température. L'ECG est caractérisé par l'apparition d'une onde J (onde d'Osborne) et un allongement des intervalles PR, QT et QRS, bien que cela ne soit pas systématique. Si la cause de l'hypothermie est incertaine, la concentration d'alcool et de drogues dans le sang est déterminée et la fonction thyroïdienne est testée. Un sepsis, un traumatisme squelettique caché ou un traumatisme crânio-cérébral doivent être envisagés.
Pronostic et traitement de l'hypothermie
Des patients immergés dans de l'eau glacée pendant une heure ou plus (rarement) ont été réchauffés avec succès sans lésion cérébrale résiduelle (voir section correspondante), même lorsque leur température centrale était de 13,7 °C et que leurs pupilles étaient insensibles à la lumière. Prédire l'issue est difficile et ne doit pas être effectué à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow. Les marqueurs pronostiques forts incluent la preuve d'une lyse cellulaire (hyperkaliémie > 10 mEq/L) et d'une thrombose intravasculaire (fibrinogène < 50 mg/dL). Les enfants ont plus de chances de récupérer que les adultes pour un degré et une durée d'hypothermie donnés.
La première étape consiste à stopper toute perte de chaleur, à retirer les vêtements humides, à envelopper le patient dans des couvertures et à isoler sa tête. Les mesures ultérieures dépendent de la gravité de l'hypothermie, de la présence d'une instabilité hémodynamique ou d'un arrêt cardiaque. Le retour à une température corporelle normale après une hypothermie est moins urgent qu'après une hyperthermie sévère. Chez les patients stables, une augmentation de la température corporelle centrale de 1 °C/heure est acceptable.
Si l'hypothermie est modérée et que la thermorégulation n'est pas altérée (cela est indiqué par des frissons et une température corporelle comprise entre 31 et 35 °C), un réchauffement avec des couvertures et des boissons chaudes est suffisant.
En cas d'hypovolémie, la réhydratation est essentielle. Les patients reçoivent 1 à 2 L de solution de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse (20 mL/kg de poids corporel pour les enfants), chauffée à 45 °C si possible. Une quantité plus importante peut être nécessaire pour maintenir un flux sanguin normal.
Un réchauffement actif est nécessaire en cas d'instabilité hémodynamique, de température corporelle inférieure à 32,2 °C, d'insuffisance endocrinienne ou d'hypothermie secondaire à un traumatisme, une intoxication ou une maladie. Si la température corporelle est proche de la limite supérieure de la plage critique, des coussins chauffants ou un souffle d'air chaud peuvent être utilisés pour un réchauffement externe. Les patients présentant une température plus basse, notamment ceux souffrant d'hypotension artérielle ou d'arrêt cardiaque, nécessitent un réchauffement interne. La méthode de choix est le lavage des cavités abdominale et thoracique avec une solution chaude de chlorure de sodium à 0,9 %. Le réchauffement du sang par circuit artérioveineux ou veinoveineux (comme en hémodialyse) est plus efficace, mais beaucoup plus difficile à réaliser. La plus efficace est la machine cœur-poumons. Ces mesures extracorporelles nécessitent un protocole de traitement préétabli et un personnel médical formé.
La réanimation cardio-pulmonaire n'est pas pratiquée si la fréquence cardiaque est suffisante pour irriguer les organes, même en l'absence de pouls; l'administration de liquides et le réchauffement sont poursuivis comme décrit ci-dessus. Une hypotension artérielle et une bradycardie sont attendues en cas de température corporelle basse et ne nécessitent pas de traitement agressif en cas d'hypothermie isolée. Les patients présentant une fibrillation ventriculaire ou une asystolie sont traités par réanimation cardio-pulmonaire, massage cardiaque fermé et intubation trachéale. À basse température corporelle, la défibrillation est difficile. Si la première ou la deuxième tentative est inefficace, la défibrillation doit être reportée jusqu'à ce que les limites de température atteignent > 28 °C. Les soins intensifs sont maintenus jusqu'à ce que la température corporelle atteigne 32 °C, en l'absence de blessures ou de maladies incompatibles avec la vie. Cependant, les médicaments cardiotropes (tels que les antiarythmiques, les vasopresseurs, les agents inotropes) ne sont généralement pas utilisés. De faibles doses de dopamine (1 à 5 µg/kg x min) ou une perfusion d'autres catécholamines sont administrées aux patients présentant une hypotension artérielle excessivement sévère ou ne répondant pas aux cristalloïdes et au réchauffement. Une hyperkaliémie sévère (> 10 mEq/L) pendant la réanimation indique généralement une issue fatale et peut constituer l'un des critères d'arrêt des mesures de réanimation.