Vessie neurogène - Symptômes et diagnostic

Symptômes de la vessie neurogène

Les symptômes de la vessie neurogène se manifestent principalement par des signes caractéristiques d'accumulation: mictions impérieuses et fréquentes, diurnes et nocturnes, ainsi qu'une incontinence urinaire d'urgence. Ces symptômes sont caractéristiques d'une hyperactivité du détrusor neurogène.

Les symptômes de vidange vésicale comprennent un jet d'urine faible et fin, un besoin d'exercer une pression abdominale pendant la miction, des mictions intermittentes et une sensation de vidange vésicale incomplète. Ils surviennent en cas de diminution de la contractilité du détrusor et de relâchement insuffisant du sphincter strié de l'urètre.

On observe souvent une combinaison de symptômes de rétention et de vidange vésicale. Ce tableau clinique est caractéristique d'une dyssynergie détrusoro-sphinctérienne.

Il est également nécessaire de prêter attention aux symptômes de la vessie neurogène tels que la douleur, l'hématurie, la fièvre et les frissons. Ils surviennent en cas de pyélonéphrite aiguë et chronique, d'urétérohydronéphrose, d'inflammation de la prostate, du scrotum et de l'urètre, qui accompagnent souvent un dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures.

Diagnostic de la vessie neurogène

Il est important de se rappeler que le diagnostic tardif de la vessie neurogène est dangereux en raison des changements irréversibles de l'état anatomique et fonctionnel de la vessie et des voies urinaires supérieures. Le diagnostic et le traitement ultérieur des troubles neurogènes des voies urinaires inférieures doivent donc commencer le plus tôt possible.

L'examen commence par un interrogatoire et un recueil de l'anamnèse, afin de clarifier les plaintes du patient. Souvent, les patients neurologiques, en raison de troubles de la parole ou cognitifs, ne peuvent décrire clairement leurs plaintes et leurs antécédents médicaux. Par conséquent, outre l'étude du dossier médical, il est nécessaire d'interroger en détail les proches du patient.

Les résultats obtenus, ainsi que les données des examens neurologiques antérieurs, sont extrêmement importants, car seul un neurologue peut diagnostiquer avec compétence une maladie neurologique, réaliser un diagnostic topique, déterminer la prévalence des lésions du système nerveux et établir un pronostic. De plus, il évalue l'état mental et l'intelligence du patient, sa mémoire, son attention, son attitude face à son environnement, sa capacité à s'orienter dans l'espace et le temps, etc.

Pour déterminer l'intégrité de l'innervation sensitive, une étude de la sensibilité cutanée est réalisée au niveau du périnée, de la région périanale, de l'arrière des cuisses (zone dermatomique S2) et de la région fessière (zones S3 et S4). Une diminution ou une perte complète de la sensibilité cutanée indique une neuropathie périphérique généralisée (due au diabète sucré, à l'alcool, à des effets toxiques), une atteinte de la moelle épinière ou des racines nerveuses.

L'examen des réflexes tendineux fournit des informations utiles sur les fonctions segmentaires et suprasegmentaires de la moelle épinière. Une augmentation de l'activité du réflexe tendineux profond (réflexe de Babinski) indique une atteinte des voies nerveuses reliant le cerveau aux cornes antérieures de la moelle épinière au-dessus du niveau S1-S2 (motoneurone supérieur) et est généralement associée à une hyperactivité neurogène du détrusor. Une diminution de l'activité de ce réflexe indique une atteinte des voies nerveuses reliant les cornes antérieures de la moelle épinière au niveau S1-S2 aux organes périphériques (motoneurone inférieur).

La détermination des réflexes anal et bulbocaverneux (ou clitoridiens) permet d'évaluer l'intégrité de la moelle épinière sacrée. Lorsque ces réflexes sont reproduits, l'irritation le long des fibres afférentes du nerf pudendal et/ou pelvien pénètre dans la moelle épinière sacrée et revient le long des fibres efférentes du nerf pudendal.

Le réflexe anal est déterminé par un léger effleurement de la jonction cutanéomuqueuse de l'anus, ce qui provoque normalement une contraction réflexe, visible à l'œil nu, du sphincter anal. L'absence de contraction indique généralement une atteinte du nerf sacré (à l'exception des personnes âgées, chez qui son absence ne constitue pas toujours un signe pathologique).

Le réflexe bulbo-caverneux (ou clitoridien) est déterminé par l'enregistrement de la contraction du sphincter anal et des muscles du plancher pelvien en réponse à la compression du clitoris ou du gland avec les doigts. L'absence de réflexe bulbo-caverneux est considérée comme une conséquence d'une lésion des nerfs sacrés ou des segments S2-S4 de la moelle épinière. Cependant, il faut tenir compte du fait qu'environ 20 % des personnes ne présentent normalement pas de réflexe bulbo-caverneux.

Il est important d'évaluer le tonus du sphincter anal et sa capacité à se contracter volontairement. La présence de tonus en l'absence de contractions volontaires de l'anus indique une lésion suprasacrée des voies nerveuses, pouvant faire suspecter une hyperactivité neurogène distrusive.

L'examen neurologique comprend souvent des potentiels évoqués du nerf tibial postérieur pour déterminer la perméabilité des fibres nerveuses.

L'examen urologique commence par l'évaluation des symptômes caractéristiques des maladies des voies urinaires inférieures. Le moment de leur apparition et leur évolution sont analysés, ce qui est important pour déterminer les causes des troubles urinaires.

Les symptômes de la vessie neurogène peuvent apparaître immédiatement après l'apparition d'une maladie neurologique (accident vasculaire cérébral ou autre) ou d'une lésion du système nerveux (lésion de la moelle épinière), ou à un stade ultérieur. Il est à noter que chez environ 12 % des patients atteints de sclérose en plaques, le premier symptôme de la maladie est une altération de la miction.

Un journal mictionnel et le questionnaire international IPSS permettent d'évaluer les symptômes des maladies des voies urinaires basses. La tenue d'un journal mictionnel consiste à consigner le nombre de mictions et les épisodes d'urgences, le volume de chaque miction et les épisodes d'incontinence urinaire impérieuse pendant au moins 72 heures. Un journal mictionnel est important pour évaluer les symptômes des patients présentant une altération de la fonction de stockage vésical.

Initialement proposé pour évaluer les troubles de la miction dans les maladies de la prostate, le questionnaire IPSS est aujourd'hui utilisé avec succès pour évaluer les symptômes des affections des voies urinaires inférieures causées par d'autres maladies, notamment neurologiques. Le questionnaire IPSS comprend sept questions concernant les symptômes des troubles de la rétention et de la vidange vésicales.

Les symptômes caractéristiques des maladies des voies urinaires inférieures peuvent être la conséquence non seulement de maladies et de troubles neurologiques, mais également de diverses nosologies urologiques. Il est donc important de procéder à un examen urologique complet, en particulier chez les hommes.

Le diagnostic biologique de la vessie neurogène comprend des analyses sanguines biochimiques et cliniques, une analyse du sédiment urinaire et une analyse bactériologique des urines. Les résultats des analyses sanguines biochimiques peuvent révéler une augmentation des taux de créatinine et d'urée due à une altération de la fonction rénale d'excrétion d'azote. Ce phénomène est souvent causé par un reflux vésico-urétéral et une urétérohydronéphrose chez les patients neurologiques présentant une altération de la fonction vésicale. L'examen du sédiment urinaire se concentre principalement sur la présence de bactéries et le nombre de leucocytes. L'analyse bactériologique des urines permet de déterminer le type de micro-organismes et leur sensibilité aux antibiotiques.

L'échographie des reins, de la vessie et de la prostate chez l'homme, ainsi que la détermination du résidu urinaire, sont des examens obligatoires pour tous les patients présentant un dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures. L'examen porte sur l'état anatomique des voies urinaires supérieures (diminution de la taille des reins, amincissement du parenchyme, dilatation du bassinet et des uretères), le volume de la vessie et le résidu urinaire. Lorsqu'un adénome de la prostate est détecté chez un patient neurologique, il est important de déterminer la cause principale des symptômes des troubles de la vidange vésicale.

Le diagnostic radiologique de la vessie neurogène, sous forme d'urographie excrétrice et d'urétrocystographie rétrograde, est réalisé selon les indications. L'urétrocystographie rétrograde est le plus souvent utilisée pour exclure une sténose urétrale.

La principale méthode moderne de diagnostic des troubles neurogènes des voies urinaires inférieures est l'IDU. Les chercheurs estiment que le traitement de cette catégorie de patients n'est possible qu'après avoir déterminé la forme du trouble des voies urinaires inférieures par un examen urodynamique. 48 heures avant l'IDU, il est nécessaire d'arrêter (si possible) les médicaments susceptibles d'affecter le fonctionnement des voies urinaires inférieures. Tous les patients présentant des lésions de la colonne cervicale et thoracique doivent faire l'objet d'une surveillance de la tension artérielle pendant l'étude, car ils présentent un risque accru de dysréflexie autonome (réflexe sympathique) en réponse au remplissage vésical, se traduisant par des maux de tête, une hypertension artérielle, des bouffées vasomotrices et des sueurs.

L'UFM est une méthode urodynamique non invasive permettant de déterminer les paramètres du débit urinaire. L'UFM, avec la détermination échographique du volume urinaire résiduel, est la principale méthode instrumentale d'évaluation des troubles du bas appareil urinaire. Pour déterminer correctement les paramètres du débit urinaire et le volume urinaire résiduel, il est recommandé de les répéter plusieurs fois à différents moments de la journée, toujours avant de procéder à des examens invasifs. Une altération de la fonction vésicale se caractérise par une diminution du débit urinaire maximal et moyen, une interruption du flux urinaire, ainsi qu'une augmentation du temps de miction et du temps d'écoulement urinaire.

La cystométrie est un enregistrement de la relation entre le volume de la vessie et la pression qu'elle exerce lors de son remplissage et de sa vidange. La cystométrie est généralement réalisée avec un EMG simultané des muscles du plancher pelvien. La capacité du détrusor à s'étirer en réponse à l'entrée de liquide dans la vessie et à maintenir la pression à un niveau suffisamment bas (pas plus de 15 cm H2O), sans provoquer de contraction du détrusor, est appelée capacité d'adaptation du détrusor. Une altération de cette capacité survient en cas de lésions suprasacrées et entraîne une hyperactivité détrusorienne phasique ou terminale (augmentation de la pression de plus de 5 cm H2O).

La cystométrie de remplissage évalue la sensibilité de la vessie en réponse à l'introduction de liquide. Normalement, le patient, en réponse au remplissage de la vessie, constate une augmentation de l'envie d'uriner, jusqu'à une envie prononcée et irrésistible, sans contractions involontaires du détrusor. L'augmentation de la sensibilité de la vessie se caractérise par l'apparition de la première sensation de remplissage, ainsi que par la première et forte envie d'uriner en réponse à une diminution du volume de liquide introduit dans la vessie. En cas de diminution de la sensibilité de la vessie, on observe un affaiblissement de l'envie d'uriner lorsque la vessie est remplie, jusqu'à son absence totale.

Le paramètre le plus important de la cystométrie de remplissage est la pression au point de fuite détrusorienne. Il s'agit de la pression détrusorienne la plus basse à laquelle l'urine s'échappe par l'urètre en l'absence de contraction abdominale ou de contraction détrusorienne. Si la pression au point de fuite détrusorienne est supérieure à 40 cm H2O, le risque de reflux vésico-urétéral et de lésion des voies urinaires supérieures est élevé.

L'absence d'augmentation de l'activité électromyographique des muscles du plancher pelvien lors de la cystométrie de remplissage, en particulier avec des volumes élevés de liquide injecté, ainsi qu'avec une augmentation de la pression abdominale, indique l'absence d'activité contractile du sphincter strié de l'urètre.

L'étude pression-débit consiste à enregistrer simultanément les pressions intravésicale et abdominale (avec calcul automatique de leur différence, la pression détrusorienne), ainsi que les paramètres du débit urinaire. Chez les patients neurologiques, l'activité électromyographique du sphincter strié de l'urètre est toujours enregistrée simultanément. L'étude pression-débit permet d'évaluer la coordination entre la contraction et le relâchement du sphincter strié de l'urètre et des muscles du plancher pelvien pendant la miction. Les résultats de l'étude pression-débit permettent de déterminer la fonction du détrusor et du sphincter strié de l'urètre. Normalement, lors d'une contraction volontaire du détrusor, le sphincter strié de l'urètre et les muscles du plancher pelvien se relâchent, suivis d'une vidange vésicale sans urine résiduelle. Une diminution de l'activité détrusorienne se caractérise par une contraction du détrusor de force ou de longueur réduite lors de la vidange vésicale. L'absence d'activité du détrusor se manifeste par une incapacité à le contracter lors d'une tentative de vidange vésicale. Un dysfonctionnement du sphincter strié de l'urètre se manifeste par l'absence de relâchement adéquat de ce dernier lors de la miction (l'activité électromyographique est enregistrée). Seule l'étude « pression/débit » permet de détecter une affection urodynamique telle qu'une dyssynergie détrusor-sphinctérienne externe, c'est-à-dire une contraction involontaire du sphincter strié de l'urètre et des muscles du plancher pelvien lors de la contraction du détrusor. La dyssynergie détrusor-sphinctérienne externe se manifeste par une augmentation de l'activité électromyographique lors de la vidange vésicale.

L'examen vidéo-urodynamique permet d'enregistrer les paramètres mentionnés ci-dessus des phases de remplissage (cystométrie) et de vidange (« pression-débit » et EMG du sphincter strié de l'urètre et des muscles du plancher pelvien) de la vessie, ainsi que des radiographies simultanées des voies urinaires hautes et basses. Contrairement à l'examen vidéo-urodynamique standard, il est possible de détecter une altération de la relaxation des structures musculaires lisses du col vésical (dyssynergie détrusor-sphinctérienne interne) et un reflux vésico-urétéral.

Selon les indications, des tests spécifiques sont réalisés lors de l'UDI: le test à l'eau froide. Ce test consiste à mesurer la pression du détrusor en introduisant rapidement de l'eau distillée refroidie dans la vessie. Chez les patients présentant une lésion du motoneurone supérieur, une forte contraction du détrusor se produit en réponse à l'introduction rapide de liquide refroidi, souvent accompagnée d'une incontinence urinaire d'urgence.

Un résultat de test positif indique des dommages aux segments inférieurs de la moelle épinière ou aux nerfs de la vessie.

Ainsi, les méthodes d'examen urodynamique permettent de révéler toutes les formes existantes de dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures. La cystométrie de remplissage permet d'évaluer la phase d'accumulation de la vessie et de déterminer une diminution ou une augmentation de la sensibilité vésicale, une diminution de la capacité adaptative (compliance) du détrusor, une augmentation du volume vésical, une hyperactivité du détrusor et une acontractilité sphinctérienne.

La « pression-flux » avec EMG simultané des muscles du plancher pelvien permet d'évaluer la phase de vidange de la vessie et d'identifier une diminution ou une absence d'activité contractile du détrusor, une dyssynergie détrusor-sphincter externe et une violation de la relaxation adéquate du sphincter strié de l'urètre.

L'examen vidéourodynamique permet de diagnostiquer une dyssynergie détrusor-sphincter interne et une altération de la relaxation adéquate du col vésical.

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