Vessie neurogène : traitement
Dernière revue: 23.04.2024
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Le traitement d'une vessie neurogène doit poursuivre les objectifs suivants: la préservation de la fonction rénale, la création de conditions permettant une vidange adéquate de la vessie ou la retenue de l'urine, et l'amélioration de la qualité de vie. Dans chaque cas, une approche individuelle est importante pour déterminer les tactiques de traitement. Le traitement de la vessie neurogène dépend du type de l'affaiblissement de la fonction de l'appareil urinaire inférieur, en tenant compte de la fonction du detrusor et des sphincters de la vessie.
Perturbation de l'accumulation d'urine dans la vessie
Violation de l'accumulation d'urine dans la vessie due à des maladies neurologiques et des blessures est exprimée dans l'hyperactivité détrusor neurogène (une des formes d'une vessie hyperactive). Les approches pour le traitement d'une vessie hyperactive sont détaillées dans le chapitre correspondant de ce manuel.
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Perturbation de la vidange de la vessie
La dissynergie du détrusor-sphincter, la violation de l'activité contractile du detrusor et la violation de la relaxation adéquate des sphincters conduisent à une altération de la vidange de la vessie.
L'autoclavage intermittent de la vessie, proposé par Lapides en 1972, est de loin la meilleure méthode pour traiter les patients présentant une insuffisance vésicale due à des maladies neurologiques. Cependant, chez les patients présentant une altération de la fonction des mains (ne pouvant pas effectuer une autocatalectation périodique), ainsi que chez les patients qui, pour une raison ou une autre, refusent ce type de vider la vessie, d'autres méthodes sont utilisées.
Les muscles lisses du col de la vessie et de l'urètre proximal sont contrôlés par des stimuli sympathiques toniques à travers les récepteurs alpha-adrénergiques. Le blocage des récepteurs alpha-adrénergiques peut améliorer la vidange de la vessie. Malgré le fait que les alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzazin, la doxazosine, etc.) sont utilisés avec succès dans le traitement de patients souffrant de HBP, on n'a pas trouvé une large utilisation dans les troubles fonctionnels de la vidange de la vessie. Néanmoins, la plupart des auteurs considèrent qu'il est conseillé d'utiliser des alpha-adrénobloquants dans des formes légères d'altération de la fonction de vider la vessie.
Avec la dissipation du detrusor-sphincter, accompagnée d'une pression de detrusor élevée (plus de 40 cm d'eau), il est très important de choisir une méthode adéquate pour vider la vessie pendant la miction.
Le traitement médicamenteux de la vessie neurogène comprend des benzodiazépines et des myorelaxants d'action centrale. Les relaxants musculaires les plus couramment utilisés sont l'action centrale. Ils réduisent l'excitation des motoneurones et des interneurones et sont capables d'inhiber la transmission de l'influx nerveux dans la moelle épinière, réduisant ainsi la spasticité des muscles striés. Cependant, en utilisant ces médicaments, même dans les doses maximales autorisées, seulement 20% des patients ont un effet positif.
Le traitement médicamenteux de la vessie neurogène (métoclopramide) a également aucune valeur significative dans le traitement des patients avec une réduction ou absence d'activité contractile détrusor. Certains des patients avec une réduction ou une absence de l'activité contractile du détrusor et la condition de sphincter strié paralytique de l'urètre pour vider la vessie peut artificiellement augmenter sections du ventre du doigt de compression inférieur de pression intra-abdominale (de crédit à la réception). Lorsque l'état spastique du sphincter externe du crédit de la réception de l'urètre ne conduit pas à la vidange de la vessie adéquate.
A impossibilité de patient ou de l'échec de autokateterizatsii, ainsi qu'avec l'inefficacité du traitement pharmacologique, les patients ayant à la fois une dyssynergie vésico-sphinctérienne, et avec la contractilité altérée de l'activité du detrusor associée à l'état spastique du sphincter externe de l'urètre, pour éliminer une obstruction dans la zone dudit sphincter prescrit opérationnel méthodes de traitement. En particulier, utiliser l'injection de neurotoxine botulique de type A dans la région du sphincter strié de l'urètre. Incision du col vésical TUR striée sphincter urétral et implanter des stents dans la région du sphincter urétral externe spécial.
100 unités de neurotoxine botulique de type A diluées dans 8 ml d'une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9%. Le médicament est injecté dans le sphincter externe de l'urètre. Chez les hommes, le médicament est administré transurethral à quatre points sur 3,6,9 et 12 heures sur le cadran conventionnel, et chez les femmes - en deux points sur la gauche et la droite de l'urètre. La chimiodénervation du sphincter externe de l'urètre réduit la résistance intra-urétrale, améliorant ainsi la vidange de la vessie et, dans certains cas, rétablissant l'auto-miction.
TUR du col de la vessie est utilisé pour l'obstruction du col de la vessie et la partie proximale de l'urètre, établie en fonction des résultats de l'étude vidéo-dynamique. Le col vésical est disséqué à travers toutes les couches pendant 5 et / ou 7 heures selon le cadran conventionnel (chez les hommes - de la base de la vessie au tubercule séminal).
L'injection du sphincter striatale transverse de l'urètre (sphinctérotomie) est réalisée au couteau froid ou au laser pendant 12 heures sur un cadran conventionnel. Les résultats positifs marquent chez 70% des patients. Complications possibles: saignement, impuissance, gonflements urinaires.
Le traitement d'une vessie neurogène nécessite également l'utilisation de stents métalliques permanents. Les stents sont installés de manière transurétrale de telle sorte que seul le sphincter transversal striatal de l'urètre doit être ligaturé. Dans cette position, les fibres musculaires lisses du col de la vessie assurent la rétention d'urine. Parmi les complications, les migrations spontanées de stents et les incrustations de stents se produisent le plus souvent avec des sels.
L'électrostimulation des racines sacrées antérieures est également utilisée dans le traitement des patients neurologiques ayant une fonction altérée de vider la vessie. La technique a été proposée pour la première fois par Brindley. Appliqué chez les patients présentant une lésion complète de la moelle épinière. L'électrostimulation des racines antérieures de la moelle épinière sacrale stimule simultanément les fibres du détrusor autonome et les fibres somatiques du sphincter externe de l'urètre et du diaphragme pelvien. En raison du fait que les fibres musculaires striées ne sont pas capables d'une contraction tonique prolongée, la pression intraurétrale diminue, et la réduction des fibres musculaires lisses du détrusor contribue à la miction.
Dans des cas particuliers de l'écoulement lourd d'un dysfonctionnement du tractus urinaire inférieur neurogène et de l'urine du patient sévère de rétraction d'invalidité de la vessie est réalisée par la fixation d'un cathéter urinaire stable ou une cystostomie sus-pubienne.
Le traitement de l'incontinence sphinctérienne en cas de violation de l'innervation du sphincter striatale transverse de l'urètre est réalisé par une intervention chirurgicale. Les femmes utilisent un harnais urétral et un sphincter artificiel, les hommes ont un sphincter artificiel.
Ainsi, les manifestations de violations de l'acte d'uriner chez les patients présentant un dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures sont assez diverses. Dans tous les cas, il est nécessaire de réaliser une UDI complexe pour clarifier l'état fonctionnel de la vessie et de ses sphincters. Malheureusement, le traitement moderne d'une vessie neurogène chez la grande majorité des patients ne permet pas de restaurer complètement le fonctionnement normal des voies urinaires inférieures, et le traitement consiste alors à choisir une méthode adéquate de vider la vessie qui convient à un patient particulier.