Chirurgie d'ablation des calculs vésicaux: techniques et rééducation

La cystolithiase, ou la présence de calculs dans la vessie, ne répond pas au traitement conservateur dans la plupart des cas. À ce jour, aucun médicament ne garantit la dissolution des dépôts de calculs ni leur formation.

Les méthodes modernes d'extraction des calculs vésicaux sont moins traumatisantes que la chirurgie abdominale traditionnelle. La chirurgie ouverte est aujourd'hui extrêmement rare, uniquement lorsque les techniques mini-invasives sont jugées inefficaces. La cystectomie transurétrale avec un équipement endoscopique est principalement utilisée.

Les calculs peuvent se former directement dans la vessie ou y descendre depuis les reins. Dans tous les cas, leur élimination constitue la première étape du traitement des pathologies urinaires ayant conduit à leur formation.

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Indications pour la procédure

Si le traitement conservateur est inefficace, en cas d'infections chroniques de la vessie qui s'aggravent périodiquement, de douleurs régulières dans le bas-ventre, de sang dans les urines ou de rétention urinaire aiguë, on a recours à l'élimination des calculs de la vessie.

Les méthodes transurétrales d'extraction de calculs sont indiquées lorsqu'elles sont visualisées instrumentalement et qu'il n'y a pas d'obstacles à l'extraction ou à la sortie indépendante de petites particules de formations fragmentées.

L'indication de la chirurgie ouverte est la détection d'un processus inflammatoire purulent ou d'une sténose urétrale chez le patient, l'incapacité de visualiser les calculs, ainsi que la présence de gros calculs qui ne peuvent pas être écrasés.

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Préparation

L'échographie et/ou la cystoscopie permettent de visualiser les calculs, d'évaluer leur taille, leur localisation, l'état des organes et le risque de complications. Le traitement chirurgical est ensuite déterminé.

Le sang et l'urine du patient sont analysés. La méthode d'anesthésie (locale, rachidienne, générale) est choisie par l'anesthésiste en fonction du type d'intervention chirurgicale et des pathologies concomitantes du patient.

Tout d’abord, le patient doit nettoyer les intestins des matières fécales à l’aide d’un lavement ou de médicaments spéciaux.

Avant la cystolithotomie ouverte, les poils pubiens sont retirés.

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Technique élimination des calculs de la vessie

L'ablation chirurgicale des calculs vésicaux chez les hommes, qui souffrent beaucoup plus souvent de lithiase urinaire que les femmes en raison des caractéristiques anatomiques de l'urètre, est le moyen le plus fiable de se débarrasser de ces formations.

La méthode la plus courante pour les éliminer, tant chez les hommes que chez les femmes, est aujourd'hui la cystolitholapaxie transurétrale (extraction endoscopique d'un calcul de la vessie par les orifices naturels du corps). Un cystoscope fin en fibre de verre (flexible) ou en métal (rigide) est inséré dans la vessie par l'urètre. Il est équipé d'une caméra vidéo permettant de visualiser l'objet et de contrôler l'opération. Le cystoscope est amené directement au niveau du calcul, à travers lequel une impulsion d'énergie est transmise. L'échographie et le laser sont actuellement utilisés pour le broyage, permettant de réduire les calculs en sable, qui est ensuite éliminé de la vessie avec un liquide stérile. L'échographie est recommandée pour les calculs de faible densité. La technologie laser est considérée comme la plus efficace et la plus précise. L'utilisation d'un faisceau laser n'endommage pas les tissus voisins, mais agit précisément sur l'objet à broyer.

La cystolithotripsie électrohydraulique, qui consiste à écraser un calcul immobile d'un côté (le moins résistant), est considérée comme plus efficace pour placer des calculs dans l'uretère et les reins. Elle est également utilisée pour retirer des formations solides de la vessie.

On utilise également un lithotripteur mécanique, qui broie les calculs par étapes. Le spécialiste saisit le calcul, le transporte au centre de la vessie et l'y broie, en lavant régulièrement la vessie pour assurer un bon contrôle visuel. La procédure se poursuit jusqu'à la destruction complète des formations. Les inconvénients de la méthode pneumatique sont le risque de lésion des tissus mous ou de projection de calculs dans le rein.

Après toute intervention endoscopique, de petits fragments sont retirés de l'urètre à l'aide de dispositifs spéciaux ou aspirés par aspiration. L'intervention étant réalisée sous contrôle visuel absolu, l'urètre est pratiquement exempt de lésions. La lithotritie de contact est réalisée dans un service d'urologie, sous anesthésie générale ou rachidienne, et le patient y séjourne généralement deux à trois jours. Il est parfois nécessaire, après l'intervention, de poser un cathéter vésical.

La lithotritie à distance est réalisée à l'aide d'une impulsion de haute pression de courte durée et focalisée (onde de choc acoustique). Cette méthode est indiquée en cas de dépôts secondaires, en l'absence d'obstruction à l'écoulement de l'urine et localisés au niveau du col de l'urètre. Les calculs apparus dans le contexte d'une hyperplasie prostatique ne sont pas éliminés par cette méthode.

Cette méthode d'extraction est la plus douce de toutes, ne nécessitant aucune anesthésie préalable ou, si le patient présente un faible seuil de douleur, une injection d'analgésique suffit. Son utilisation préserve l'intégrité des tissus. L'induction de l'onde de choc est contrôlée par ultrasons ou par rayons X. La thérapie par ondes de choc extracorporelles peut être pratiquée en ambulatoire. Cependant, son principal inconvénient est que les fragments ne sont pas toujours complètement retirés de la vessie. Le taux de réussite de cette procédure est légèrement supérieur à 50 %. Si les fragments de calculs ne sont pas complètement retirés, le patient présente des complications sous forme de crises douloureuses périodiques. Cette méthode est efficace pour extraire les calculs de la vessie chez la femme, car l'urètre court et large facilite le retrait des fragments de calculs broyés. Chez l'homme, les fragments peuvent être retirés 1 à 1,5 heure après le broyage par laparoscopie (par micro-incisions) ou par ponction percutanée (ponction ponctuelle).

La cystolitholapaxie sus-pubienne percutanée est l'intervention de choix chez l'enfant, car elle permet de préserver l'urètre. Chez l'adulte, cette intervention est pratiquée pour retirer les calculs de grande taille sans les écraser (si l'écrasement est contre-indiqué) ou en association avec une lithotritie à distance pour retirer les gros fragments qui ne passent pas par l'urètre. Les calculs sont retirés par une micro-incision pratiquée dans la partie inférieure de l'abdomen et la paroi vésicale. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale à l'hôpital, et une période de convalescence est nécessaire.

La chirurgie ouverte pour retirer les calculs est pratiquée lorsqu'il est impossible de les atteindre par l'urètre (inflammation, rétrécissement, adénome de la prostate). Cette intervention diffère de l'intervention précédente par son volume plus important et, par conséquent, par son traumatisme. Le chirurgien pratique une incision dans le bas-ventre et dans la paroi de la vessie, ce qui permet d'examiner l'intérieur de la vessie et d'en retirer les formations dures. La plaie est ensuite suturée et des points de suture sont appliqués sur la plaie.

Afin de prévenir la dysplasie de la vessie et le développement de néoplasmes en présence de transformations visuellement perceptibles de la paroi interne de l'organe, après l'ablation du calcul, une biopsie tissulaire est réalisée pour un examen histologique ultérieur.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Après l'intervention, un cathéter est posé pendant plusieurs jours. L'opération permet de retirer les calculs de plus de 4 cm ou ceux qui ont envahi la paroi vésicale. Ce type de traitement chirurgical est choisi lorsqu'il est nécessaire d'éliminer simultanément d'autres pathologies (adénome de la prostate, diverticule vésical).

Les principaux inconvénients de la chirurgie abdominale sont les traumatismes et la rééducation à long terme.

Contre-indications à la procédure

Les méthodes d'élimination utilisant un équipement endoscopique ne sont pas utilisées pour traiter les patients présentant des caractéristiques anatomiques dans la structure du squelette et des organes urinaires qui bloquent l'accès par les ouvertures naturelles du corps aux calculs, aux calculs de grande taille (plus de 4 centimètres) et non visualisés.

La lithotritie de contact et à distance est contre-indiquée chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques, de processus tumoraux des organes génito-urinaires, de dysfonctionnement rénal en stade terminal et d'hémostatique diminuée.

La présence d’un anévrisme vasculaire dans la zone d’impact des vagues et une maladie mentale sont également des facteurs défavorables à la réalisation d’opérations.

Les contre-indications relatives sont la grossesse, la tuberculose active, les maladies infectieuses et inflammatoires aiguës du système génito-urinaire, les dermatoses et les dermatites dans la zone d'impact des vagues, l'hypertension artérielle non contrôlée et d'autres maladies décompensées du système cardiovasculaire.

La litholapaxie sus-pubienne percutanée est contre-indiquée chez les patients ayant déjà subi des interventions chirurgicales sur les organes pelviens et la partie inférieure du péritoine, un remplissage et une capacité insuffisants de la vessie urinaire.

La cystolithotomie ouverte n'est pas recommandée aux diabétiques. L'opportunité de ce type d'intervention chirurgicale est évaluée au cas par cas; les contre-indications sont fréquentes pour les opérations abdominales.

Les complications postopératoires sont plus fréquentes chez les patients de plus de 55 ans et dues au non-respect du régime alimentaire recommandé. Les personnes à haut risque de complications postopératoires sont celles souffrant d'alcoolisme, de cirrhose du foie, de tumeurs cancéreuses de localisations diverses, d'insuffisance cardiaque congestive et de dysfonctionnement hépatique sévère.

L'intervention chirurgicale par techniques endoscopiques est beaucoup plus douce. Chez les patients opérés, la capacité à travailler et à vivre normalement est rétablie une semaine après l'intervention. Les suites d'une cystolithotomie ouverte prolongent la période de convalescence d'environ un mois, voire plus. Cependant, après cette intervention, le pourcentage de récidives de calculs vésicaux est plus faible.

L'avantage de la cystolitholapaxie transurétrale par rapport à la chirurgie ouverte réside dans la réduction des lésions tissulaires traumatiques et la quasi-absence de complications. L'observation ultérieure des patients suggère que plus de 90 % des chirurgies endoscopiques réalisées ont été réussies.

Les complications les plus fréquemment observées sont les infections des voies urinaires, beaucoup moins fréquemment les lésions de la paroi de la vessie, le développement d’une carence en sodium et les saignements.

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Soins après la procédure

Après une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, le patient dort généralement dans le service pendant un certain temps. La température corporelle baisse généralement sous l'anesthésie; le patient doit donc être bien couvert et ne pas être dérangé. Il doit cependant rester sous la surveillance du personnel médical, qui surveille sa température et son apparence. Après l'opération, une augmentation de la température corporelle peut être observée. Ce phénomène est normal après une anesthésie, qu'elle soit générale ou rachidienne, mais sa cause doit être déterminée. L'activité des systèmes cardiovasculaire, respiratoire et nerveux est également surveillée.

Si nécessaire, après une chirurgie ouverte et parfois après une ablation transurétrale, un court sondage vésical est pratiqué périodiquement jusqu'à disparition des effets de l'anesthésie multicomposante. Un traitement antibiotique d'environ cinq jours peut être prescrit pour prévenir une infection urinaire ou si une infection urinaire est présente avant l'intervention.

Après l'extraction des calculs, le patient est suivi pendant trois semaines par une échographie vésicale afin de s'assurer de l'élimination des fragments de calculs. Les médicaments prescrits par le médecin et le régime alimentaire suivi après l'extraction des calculs favoriseront leur élimination.

En cas de lithiase urinaire, l'alimentation doit être variée et la quantité de produits consommés doit correspondre aux apports journaliers recommandés en protéines, lipides et glucides. Il est nécessaire de boire suffisamment de liquides pour qu'un adulte puisse excréter entre un litre et demi et deux litres d'urine par jour.

Les restrictions alimentaires dépendent des troubles métaboliques. Si vous êtes sujet à la formation de calculs d'urate, limitez votre consommation de viandes fumées et d'abats, évitez les bouillons trop forts, la viande en gelée et l'aspic. Il est également préférable de limiter la consommation de viande frite. Évitez les conserves de viande et de poisson et assaisonnez généreusement vos plats d'épices. Privilégiez les poissons maigres. La formation d'urate est favorisée par les protéines végétales (champignons, légumineuses et noix). L'alcool est généralement nocif, mais dans ce cas, privilégiez le vin blanc et la bière légère.

Les calculs d'oxalate de calcium sont causés par la viande, le poisson en conserve, les cornichons et les aliments fumés. Il est conseillé de réduire sa consommation de fromage blanc et de fromage. Il est déconseillé de consommer de la laitue, des épinards, du céleri et de l'oseille. Limitez également votre consommation de pommes de terre et de chou-fleur. Les légumes comme les poivrons, les radis et les carottes doivent également être consommés en quantité limitée. Il est conseillé de bannir les framboises, les fraises, le cassis et les figues de votre liste de fruits et baies préférés. Limitez au maximum les confiseries à base de cacao et évitez les thés et cafés trop forts.

Les produits laitiers, en particulier le fromage blanc et tous les fromages, contribuent à la formation de calculs de phosphate de calcium. Il est nécessaire de limiter la consommation de la plupart des légumes et des fruits. Lors de l'élaboration de votre régime, privilégiez la viande, le poisson, le saindoux et la choucroute, ainsi que les matières grasses végétales. Tous les plats à base de farine peuvent être consommés sans restriction.

Le patient doit examiner périodiquement son métabolisme et son système urinaire pour prévenir la récidive de la lithiase urinaire.

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