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Troubles de la transpiration - Pathogenèse
Dernière revue: 06.07.2025
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L'étude des troubles sudoripares en fonction de leur localisation est fondamentale pour préciser la localisation du processus pathologique, essentielle au diagnostic différentiel. On distingue les troubles sudoripares centraux et périphériques. Dans les troubles sudoripares cérébraux, souvent consécutifs à un accident vasculaire cérébral accompagné d'hémiplégie, on observe principalement une hyperhidrose du côté hémiplégique (hémihyperhidrose). Plus rarement, on observe une hémihypohidrose. Dans les lésions à prédominance corticale (au niveau des circonvolutions pré- ou post-centrales) de faible étendue, une hyperhidrose controlatérale monotype peut survenir, par exemple avec atteinte d'un bras, d'une jambe ou de la moitié du visage. Cependant, la zone du cortex susceptible d'influencer l'intensité de la sudation est beaucoup plus étendue (seuls le lobe occipital et les pôles antérieurs des lobes frontaux n'affectent pas la sudation). Des troubles sudoraux unilatéraux sont notés avec atteinte du tronc cérébral au niveau du pont et surtout de la moelle allongée, ainsi que des formations sous-corticales.
Il existe deux types de troubles de la sudation spinale: les troubles de conduction et les troubles segmentaires. Les troubles de conduction surviennent dans les maladies affectant les colonnes latérales de la moelle épinière. Un blocage complet de la conduction le long de la moelle épinière entraîne un trouble de la sudation bilatérale, généralement de type paraanhidrose. La localisation de son bord supérieur dépend du niveau de la lésion médullaire. La coïncidence du bord d'anhidrose et de l'anesthésie n'est possible que si la lésion est située entre les ThVII et IX. En cas de localisation plus élevée, le bord d'anhidrose est significativement plus élevé que le niveau de sensibilité des troubles, et en cas de foyers bas, son bord est inférieur au bord supérieur des troubles sensitifs. En cas de lésion médullaire incomplète, une hypohidrose survient généralement; parfois, en cas de rupture complète de la moelle épinière, une sudation compensatoire peut être observée.
Les troubles sudoripares segmentaires sont observés en cas de lésion des neurones des cornes latérales de la moelle épinière. Ils sont plus fréquents dans la syringomyélie, lorsque la zone d'an- ou d'hypohidrose présente une forme de « demi-veste » ou de « veste », et que la limite supérieure du trouble sudoripare se situe généralement au-dessus de la limite des troubles sensoriels. Le trouble sudoripare dans la syringomyélie peut être localisé au niveau du visage. L'innervation segmentaire des glandes sudoripares du visage débute principalement par les cellules de la corne latérale du segment Da de la moelle épinière. Les fibres de ces cellules quittent la moelle épinière par les racines antérieures, puis, sous forme de branches de connexion blanches, rejoignent la chaîne sympathique, remontent sans interruption à travers les ganglions sympathiques inférieur et moyen et forment une synapse avec les cellules du ganglion cervical supérieur. Certaines fibres postganglionnaires se connectent aux nerfs spinaux par des branches de connexion grises, formant le plexus cervical, et innervent les dermatomes CII à CIV. Une autre partie forme les plexus périartériels des artères carotides externes et internes.
La transpiration altérée dans les pathologies du système nerveux périphérique présente des caractéristiques spécifiques. Du fait que les cornes latérales de la moelle épinière sont situées entre les segments CVIII à LII et les neurones sudoripares au niveau ThII à LII, les racines des nerfs spinaux situés au-dessus du niveau ThII et en dessous de LII ne contiennent pas de fibres sudoripares préganglionnaires. Par conséquent, les lésions des racines spinales situées au-dessus du niveau ThII et celles de la queue du cheval ne s'accompagnent pas de troubles de la transpiration au niveau des bras et des jambes. Il s'agit d'un signe diagnostique différentiel important qui permet de distinguer les lésions des racines spinales à ces niveaux des lésions des plexus cervicaux ou lombaires, dont les lésions provoquent généralement des troubles sudoripares. Par conséquent, les troubles sudoripares dans les pathologies des racines spinales ne sont possibles qu'en cas de lésions multiples.
Une hypo- ou anhidrose périphérique, sans troubles de la sensibilité associés, indique une atteinte de la chaîne sympathique. Cependant, en cas de lésion légère des ganglions sympathiques, une hyperhidrose sévère peut également survenir, par exemple une hyperhidrose de la moitié du visage, en cas de pathologie des ganglions sympathiques cervicaux, parfois thoraciques supérieurs, après une thoracoplastie, ou encore en cas de syndrome de Claude Bernard-Horner. L'hyperhidrose faciale avec atteinte du nerf auriculo-temporal est associée à la présence de fibres postganglionnaires sympathiques reliant les vaisseaux sanguins et les glandes sudoripares, et de fibres parasympathiques reliant la glande parotide. La sudation pendant les repas pourrait être due à une excitation croisée des fibres sympathiques et parasympathiques. Les impulsions responsables de la sudation pathologique proviennent plutôt des fibres parasympathiques.
L'innervation sympathique de la sudation au niveau de la tête et du cou est assurée par des neurones situés dans les segments ThIII-IV, et au niveau de l'épaule et de la main, dans les segments ThV-VII. Les axones de ces neurones se terminent dans les sections supérieures de la chaîne sympathique, et les fibres sudoripares des neurones périphériques traversent le ganglion stellaire.
Il existe un certain nombre de règles de diagnostic qui permettent de clarifier la localisation des dommages dans cette zone:
- l'anhidrose du visage et du cou avec la présence simultanée du syndrome de Horner indique une lésion de la chaîne sympathique au-dessus du ganglion stellaire;
- la propagation de la zone d'anhidrose en dessous - jusqu'au bras, indique en règle générale une lésion du ganglion stellaire;
- en présence d'une zone d'anhidrose au niveau de la tête, du cou, de l'omoplate et du quadrant supérieur du thorax (mais sans symptôme de Horner), la lésion est située directement sous le ganglion stellaire au niveau de ThIII-IV.
La pathologie des plexus ou des nerfs périphériques, en cas d'interruption complète, conduit à une anhidrose, et en cas d'interruption partielle, à une hypohidrose. De plus, dans la zone dénervée, non seulement la transpiration est réduite ou perdue, mais aussi la sensibilité.
Le phénomène d'anhidrose est l'une des manifestations des troubles autonomes périphériques. Les principales modifications pathologiques sont associées à une démyélinisation segmentaire des fibres nerveuses périphériques.
L'hyperhidrose généralisée est une manifestation bien connue du syndrome psychovégétatif. Une activité accrue du système nerveux sympathique peut être la cause ou la conséquence de symptômes observés dans un état d'anxiété, de dépression, de peur ou de colère. L'hyperhidrose généralisée s'accompagne souvent de douleurs intenses, pouvant être dues à des irritants exogènes et endogènes. Les irritants thermiques sont transmis par les mêmes voies nerveuses autonomes que les irritants douloureux; la sensation de douleur peut donc s'accompagner d'une transpiration abondante.
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