Lésions des vertèbres thoraciques et lombaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les blessures aux vertèbres thoraciques et lombaires sont traitées dans un seul article, car le mécanisme de leur apparition, leur évolution clinique et les problèmes de traitement ont beaucoup en commun.

Cela est particulièrement vrai pour les vertèbres lombaires et thoraciques inférieures, où les blessures surviennent le plus souvent.

Épidémiologie

Les lésions de la colonne thoracique et lombaire sont fréquentes. Selon Feldini-Tiannelli, les fractures des vertèbres thoraciques représentent 33,7 % de toutes les fractures vertébrales, tandis que les fractures lombaires en représentent 41,7 %. Au total, les lésions de la colonne thoracique et lombaire représentent 75,4 %, soit plus des trois quarts de toutes les fractures vertébrales. Cependant, la mortalité due aux lésions des vertèbres thoraciques et lombaires est nettement inférieure à celle due aux lésions des vertèbres cervicales. Ainsi, la mortalité due aux fractures de la colonne thoracique est de 8,3 %, tandis que les fractures lombaires en représentent 6,2 %. Des fractures multiples des vertèbres thoraciques et lombaires surviennent en cas de tétanos. Ces dernières années, des fractures de la colonne vertébrale ont été observées chez des pilotes en cours d'éjection. Parmi les lésions du rachis lombaire et thoracique, les plus fréquentes sont les fractures isolées des corps vertébraux, qui, selon M. L. Khavkin, ont été observées dans 61,6 % des lésions du rachis. Les plus rares sont les fractures isolées des arcades vertébrales, qui, selon Z. V. Bazilevskaya, représentent 1,2 %.

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Causes des lésions des vertèbres thoraciques et lombaires.

Les mécanismes de violence les plus courants causant des lésions du rachis lombaire et thoracique sont la flexion, la flexion-rotation et la compression. Le mécanisme d'extension de la violence joue un rôle mineur dans la genèse des lésions de ces régions.

Le plus souvent, les fractures des corps vertébraux sont localisées dans la région des XI, XII vertèbres thoraciques, I, II vertèbres lombaires - dans la partie la plus mobile de la colonne vertébrale, que Schulthes a appelé le « point critique » (l'espace entre les XII vertèbres thoraciques et I vertèbres lombaires).

Parmi les lésions du rachis thoracique et lombaire, il existe diverses formes, chacune présentant ses propres manifestations cliniques et radiologiques et étant causée par un mécanisme de violence particulier. Nous avons résumé les formes cliniques des lésions du rachis lombaire et thoracique dans une classification spécifique, qui aidera le chirurgien traumatologue à identifier correctement la nature de la lésion et à choisir la méthode de traitement la plus rationnelle. Nous reviendrons sur cette classification ci-dessous.

En cas de lésions des régions thoracique et lombaire, la division de toutes les lésions de la colonne vertébrale en lésions stables et instables reste d'une importance fondamentale.

La distinction entre les lésions de la colonne lombaire et thoracique compliquées et non compliquées reste également d’une importance fondamentale.

Dans le traitement des différentes formes cliniques de lésions de la colonne vertébrale, on utilise des méthodes thérapeutiques, non opératoires et chirurgicales, dont le fondement est la restauration de la forme anatomique de la partie endommagée de la colonne vertébrale et son immobilisation fiable dans la position corrigée jusqu'à la guérison de la lésion. Le respect de ces deux conditions fondamentales est essentiel pour améliorer les résultats du traitement.

La structure anatomique des vertèbres thoraciques et lombaires est identique à celle des vertèbres cervicales moyennes et inférieures. Chaque vertèbre thoracique et lombaire est composée d'un corps, de deux demi-arcs, d'un processus épineux, de deux processus transverses et de quatre processus articulaires. Les principales différences anatomiques sont les suivantes: le corps des vertèbres thoraciques est légèrement plus haut que celui de la 7e vertèbre cervicale. Sa hauteur augmente progressivement à mesure qu'il se rapproche de la région lombaire. Le corps des vertèbres thoraciques inférieures est de taille et de forme similaires à celui des vertèbres lombaires supérieures. Les demi-facettes supérieures et inférieures sont situées sur la face postéro-latérale du corps des vertèbres thoraciques. La demi-facette inférieure de la vertèbre sus-jacente, ainsi que la demi-facette supérieure adjacente de la vertèbre sous-jacente, forment une facette complète d'articulation avec la tête de la côte. Le corps de la première vertèbre thoracique ne possède qu'une seule facette complète d'articulation avec la première côte. Par conséquent, les têtes des côtes II à X s'articulent avec les corps des deux vertèbres adjacentes et chevauchent l'ouverture du disque intervertébral. L'exarticulation de la tête de la côte ouvre l'accès aux parties postérolatérales du disque intervertébral et aux corps vertébraux adjacents. Les corps des vertèbres thoraciques XI à XII ne possèdent qu'une seule facette d'articulation avec la tête de la côte.

Le corps des vertèbres lombaires est plus massif et en forme de haricot. Contrairement aux vertèbres thoraciques, leurs faces postéro-latérales sont dépourvues des facettes mentionnées précédemment.

Plus les vertèbres thoraciques et lombaires sont situées en direction caudale, plus leurs demi-arches sont massives. Les demi-arches des vertèbres lombaires inférieures sont les plus massives et les plus robustes.

Les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques sont triangulaires, pointues et orientées vers le bas. Les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques moyennes sont disposées en tuiles.

Les apophyses épineuses des vertèbres lombaires sont les plus massives et en même temps plus courtes que celles des vertèbres thoraciques. Elles sont assez larges, ont des extrémités arrondies et sont situées strictement perpendiculairement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale.

Les processus articulaires des vertèbres thoraciques et lombaires inférieures sont situés dans le plan frontal. La surface articulaire du processus articulaire supérieur est tournée vers l'arrière, celle de l'inférieur vers l'avant.

Cette disposition des processus articulaires ne permet pas de visualiser l'espace intervertébral articulaire sur le spondylogramme antérieur.
En revanche, les processus articulaires des vertèbres lombaires supérieures, à partir de la demi-arche, sont dirigés vers l'arrière et situés presque verticalement. Leurs surfaces articulaires sont situées dans le plan sagittal, ce qui explique que l'espace articulaire des articulations intervertébrales lombaires soit bien visible sur le spondylogramme antérieur. Un petit processus mamillaire se trouve au bord externe-postérieur du processus articulaire supérieur des vertèbres lombaires.

Les apophyses transverses des vertèbres thoraciques sont dirigées vers l'extérieur et légèrement vers l'arrière, et présentent une facette d'articulation avec la tubérosité de la côte. Les apophyses transverses des vertèbres lombaires sont situées en avant des apophyses articulaires, latéralement et légèrement vers l'arrière. La plupart des apophyses transverses lombaires sont représentées par un rudiment de côte: l'apophyse costale. Les apophyses transverses des première et cinquième vertèbres lombaires sont recouvertes par la dernière côte et l'aile de l'ilion, ce qui évite toute fracture de ces apophyses transverses par violence directe.

La structure des disques intervertébraux des régions thoracique et lombaire est similaire à celle des disques de la région cervicale. Dans la région lombaire, les disques intervertébraux sont particulièrement massifs et puissants.

La présence de courbures physiologiques au niveau du rachis thoracique et lombaire entraîne la localisation postérieure du noyau pulpeux des disques intervertébraux thoraciques et antérieure de celui des disques lombaires. Par conséquent, les sections ventrales des disques thoraciques sont rétrécies et celles des disques lombaires élargies.

Le sommet de la cyphose physiologique thoracique se situe au niveau des vertèbres thoraciques VI-VII. Avec l'âge, la cyphose physiologique tend à augmenter chez les femmes. Le sommet de la lordose lombaire physiologique se situe au niveau de la quatrième vertèbre lombaire. Chez l'homme, la lordose lombaire physiologique tend à s'atténuer avec l'âge. L'affirmation de Ya. A. Rotenberg (1929, 1939) selon laquelle la lordose lombaire augmente avec l'âge est fausse.

Selon Allhrook (1957), le centre de gravité du corps humain se situe en avant de la face ventrale du corps de la quatrième vertèbre lombaire. Selon le même auteur, la quatrième vertèbre lombaire est la plus mobile.

Le degré d'expression des courbes physiologiques de la colonne thoracique et lombaire est directement lié à certains types constitutionnels de structure du corps humain et est déterminant en termes de résistance de la colonne vertébrale à la violence traumatique.

L'architecture interne des corps vertébraux, de par sa fonction, leur confère une résistance considérable. Les vertèbres cervicales sont les moins résistantes à la violence, tandis que les vertèbres lombaires sont les plus résistantes. Selon Messei'er, les vertèbres cervicales se brisent sous l'impact d'une force de 150 à 170 kg, celles des vertèbres thoraciques de 200 à 400 kg et celles des vertèbres lombaires de 400 à 425 kg.

Les recherches de Nachemson ont montré qu'avec l'âge, en raison du développement de processus dégénératifs au niveau de la colonne vertébrale, la pression intradiscale diminue significativement. Ceci affecte les caractéristiques des lésions médullaires chez les personnes âgées. À l'inverse, une pression intradiscale élevée, et surtout accrue, en présence d'un anneau fibreux dégénératif contribue à la survenue de ruptures aiguës et de prolapsus discaux.

La fonction des ligaments jaunes du rachis lombaire ne se limite pas à maintenir les arcs vertébraux les uns par rapport aux autres. Un grand nombre de fibres élastiques qu'ils contiennent développent des forces élastiques très puissantes qui, d'une part, ramènent la colonne vertébrale à sa position initiale normale après les déformations liées aux mouvements, et d'autre part, confèrent une surface lisse aux parois postéro-latérales du canal rachidien dans différentes positions de la colonne. Cette dernière caractéristique constitue un facteur de protection très puissant pour le contenu du canal rachidien.

L'innervation de certaines structures du rachis lombaire et son degré de participation à la perception de la douleur résultant de blessures et d'autres pathologies rachidiennes revêtent une importance capitale. D'après les données de Hirsch, des terminaisons nerveuses sensitives ont été trouvées dans les disques intervertébraux, la capsule des articulations intervertébrales, ainsi que dans les structures ligamentaires et fasciales. Dans ces structures, de fines fibres libres et des complexes de terminaisons nerveuses encapsulées et non encapsulées ont été découverts.

La capsule des articulations intervertébrales synoviales est interprétée par une triade de terminaisons nerveuses: terminaisons nerveuses libres, complexes de terminaisons nerveuses non encapsulées et encapsulées. En revanche, seules les couches superficielles de l'anneau fibreux, immédiatement adjacentes au ligament longitudinal postérieur, ont été observées. Le noyau pulpeux ne contient aucune terminaison nerveuse.

Lorsque la capsule des articulations intervertébrales synoviales et les sections postérieures de l'anneau fibreux ont été irritées avec une solution saline à 11 %, un complexe complet de symptômes cliniques de douleur lombaire s'est développé.

Dans le ligament jaune, des terminaisons nerveuses libres ont été trouvées dans les couches les plus externes de la face dorsale des ligaments, mais jamais dans les couches profondes de ce ligament. Il n'existe pas encore de données sur la relation et la fonction de ces structures sensitives nerveuses. On suppose que les terminaisons nerveuses libres sont associées à la perception de la douleur, les terminaisons nerveuses complexes non encapsulées à la position des tissus et des articulations, et les terminaisons nerveuses encapsulées à la perception de la pression.

Les données anatomiques radiographiques concernant le rachis thoracique et lombaire, ainsi que l'interprétation diagnostique différentielle des spondylogrammes, normaux et pathologiques, sont décrites de manière suffisamment détaillée dans des manuels et monographies spécialisés publiés ces dernières années. La connaissance de l'anatomie radiographique du rachis thoracique, thoracolombaire, lombaire et lombo-sacré permet d'évaluer correctement les symptômes radiologiques existants et d'identifier les modifications vertébrales apparues suite à une lésion. En pratique, malheureusement, nous nous limitons souvent à deux projections standard, ce qui réduit considérablement les possibilités de la méthode radiographique. Dans ces cas, il est nécessaire de recourir beaucoup plus largement à un examen radiographique complet, comprenant des projections spéciales supplémentaires, des spondylogrammes fonctionnels, des spondylogrammes de contraste et parfois une tomographie. Il convient de rappeler que la spondylographie fonctionnelle est totalement inacceptable en cas de lésions rachidiennes instables.

Parmi les anomalies relativement rares pouvant simuler des lésions d'éléments vertébraux individuels, il convient de mentionner les suivantes. L'absence congénitale des processus articulaires lombaires est assez rare. Dans la littérature disponible, on trouve des rapports selon lesquels Rowe a décrit en 1950 deux préparations du rachis lombo-sacré dans lesquelles il a constaté une absence congénitale des processus articulaires. Ces deux préparations ont été retrouvées parmi 1 539 préparations normales. En 1961, Forrai a décrit deux cas d'absence du processus articulaire inférieur de la troisième vertèbre lombaire, observés chez des jeunes patients souffrant de lombalgies apparues après une blessure modérée. Enfin, Keim et Keage (1967) ont décrit trois cas d'absence unilatérale du processus articulaire inférieur dans la région de la cinquième vertèbre lombaire et de la première vertèbre sacrée.

Généralement, ces anomalies ont été détectées lors d’une spondylographie réalisée sur des patients se plaignant de douleurs après une blessure.

Les apophysites persistantes, observées au niveau des vertèbres lombaires, sont souvent confondues avec des fractures de l'apophyse articulaire. L'espace clair, uniforme et assez large qui caractérise ces anomalies permet de les distinguer d'une fracture de l'apophyse articulaire. Contrairement à l'idée reçue selon laquelle l'apophysite persistante est une altération du processus normal d'ossification de l'apophyse, Reinliarat (1963) les considère comme des os accessoires, par analogie avec les os accessoires du pied et de la main.

Le syndrome de Baastrup, ou maladie de Baastrup, dans lequel on observe parfois une zone d'éclaircissement au niveau de l'apophyse épineuse, peut également être confondu avec une fracture de l'apophyse épineuse. L'uniformité de cet « espace » et la présence de plateaux vertébraux sur les « fragments » de l'apophyse épineuse permettront d'interpréter correctement les modifications observées.

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Formes

Les classifications existantes des lésions du rachis lombaire et thoracique couvrent toutes les formes cliniques de lésions. Parallèlement, une telle classification, couvrant tous les types de lésions du rachis lombaire, thoracique et transitionnel, nous semble très importante, utile et pertinente. Elle permettra non seulement de diagnostiquer rapidement et correctement la lésion existante, mais aussi de choisir la méthode de traitement la plus rationnelle et la plus adaptée à chaque cas spécifique.

Les concepts modernes des lésions de la colonne vertébrale et les connaissances accumulées dans ce domaine ne permettent pas à un traumatologue orthopédique de se limiter à un diagnostic aussi général que « fracture de la colonne vertébrale », ou « fracture par compression de la colonne vertébrale », ou « fracture-luxation de la colonne vertébrale », etc. L'ajout du concept de lésions compliquées et non compliquées aux diagnostics ci-dessus ne révèle pas l'image complète de la lésion existante.

La classification repose sur trois principes: le principe de stabilité et d’instabilité, le principe anatomique de localisation des lésions (troncs antérieur et postérieur du rachis) et le principe d’intérêt pour le contenu du canal rachidien. La complexité de la classification proposée se justifie par le fait qu’elle inclut toutes les formes cliniques connues de lésions rachidiennes survenant dans les secteurs thoracique et lombaire.

Classification des lésions de la colonne lombaire et thoracique (selon Ya. L. Tsivyan)

Dégâts stables.

A. Colonne vertébrale postérieure.

1. Rupture isolée du ligament sus-épineux.
2. Rupture isolée du ligament interépineux.
3. Rupture des ligaments sus-épineux et inter-épineux.
4. Fracture isolée de l'apophyse(s) épineuse(s) avec déplacement.
5. Fracture isolée du ou des processus épineux sans déplacement.
6. Fracture isolée du ou des processus transverses avec déplacement.
7. Fracture isolée du ou des processus articulaires sans déplacement.
8. Fracture isolée du ou des processus articulaires avec déplacement.
9. Fracture isolée de l'arche(s) sans déplacement et sans atteinte du contenu du canal rachidien.
10. Fracture isolée de l'arche(s) sans déplacement avec atteinte du contenu du canal rachidien.
11. Fracture isolée de l'arcade(des arcades) avec déplacement et atteinte du contenu du canal rachidien.
12. Fracture isolée de l'arche(s) avec déplacement et sans atteinte du contenu du canal rachidien.

B. Épine antérieure.

1. Fracture cunéiforme par compression du ou des corps vertébraux avec divers degrés de réduction de leur hauteur sans atteinte du contenu du canal rachidien.
2. Fracture cunéiforme par compression du ou des corps vertébraux avec divers degrés de réduction de leur hauteur et atteinte du contenu du canal rachidien.
3. Fracture cunéiforme par compression du ou des corps vertébraux avec avulsion de l'angle cranio-ventral sans atteinte du contenu du canal rachidien.
4. Fracture cunéiforme par compression du ou des corps vertébraux avec avulsion de l'angle cranio-ventral avec atteinte du contenu du canal rachidien.
5. Fracture par compression du ou des corps vertébraux avec lésion du plateau terminal.
6. Fracture par compression du corps vertébral sans atteinte du contenu du canal rachidien ou des racines.
7. Fracture comminutive par compression du corps vertébral avec atteinte du contenu du canal rachidien ou des racines.
8. Fractures verticales des corps.
9. Rupture de l'anneau fibreux du disque avec prolapsus du noyau pulpeux en avant.
10. Rupture de l'anneau fibreux du disque avec prolapsus latéral du noyau pulpeux.
11. Rupture de l'anneau fibreux du disque avec prolapsus du noyau pulpeux en arrière et en dehors.
12. Rupture de l'anneau fibreux du disque avec prolapsus du noyau pulpeux postérieurement.
13. Rupture (nérolome) du plateau vertébral avec prolapsus du noyau pulpeux dans l'épaisseur du corps vertébral (nœud de Schmorl aigu).

Dégâts instables.

A. Luxations.

1. Subluxation unilatérale.
2. Subluxation bilatérale.
3. Luxation unilatérale.
4. Luxation bilatérale.

B. Fractures et luxations.

1. Fracture du corps (généralement celui sous-jacent) ou des corps des vertèbres associée à une luxation des deux processus articulaires.
2. Luxation des deux processus articulaires sans déplacement du corps vertébral avec fracture traversant la substance du corps vertébral.
3. Luxation d'une paire d'apophyses articulaires avec une ligne de fracture passant par la racine de l'arcade ou la partie interarticulaire de l'arcade ou la base de l'apophyse articulaire avec une ligne de fracture s'étendant selon diverses variantes jusqu'au disque intervertébral ou au corps vertébral.
4. « Luxation » du corps vertébral – « spondylolisthésis traumatique ».

Remarque: il peut y avoir deux options:

• la ligne de fracture traverse la zone des racines des deux demi-arcades, puis avance à travers le disque intervertébral avec ou sans fracture du corps de la vertèbre sous-jacente;
• la ligne de fracture traverse la partie interarticulaire des deux demi-arcades, puis avance à travers le disque intervertébral avec ou sans fracture du corps de la vertèbre sous-jacente.

La première variante doit être classée comme une blessure stable, mais comme il n’est souvent pas possible de distinguer clairement les deux variantes, il convient de la classer comme une blessure instable.

Ruptures isolées du ligament supra-épineux

Selon Rissanen (1960), le ligament supra-épineux, composé de trois couches, se termine dans 5 % des cas au niveau de l'apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire. Beaucoup plus souvent (73 % des cas), il se termine au niveau de l'apophyse épineuse de la 4e vertèbre lombaire et dans 22 % des cas, au niveau de l'apophyse épineuse de la 3e vertèbre lombaire. Dans la partie inférieure du segment lombaire de la colonne vertébrale, le ligament supra-épineux est absent et remplacé par une suture tendineuse des muscles spinaux.

Mécanisme. Les ruptures isolées du ligament supra-épineux surviennent chez les jeunes sujets présentant une flexion brutale, soudaine et excessive de la colonne vertébrale au niveau lombaire. Elles surviennent beaucoup moins souvent à la suite d'une violence directe, sous la forme d'un coup porté à un ligament étiré avec flexion importante de la colonne vertébrale.

Bien plus souvent, le ligament supra-épineux est endommagé de manière isolée, dans le cadre de lésions vertébrales instables.

Les victimes se plaignent d'une douleur soudaine au niveau de la rupture, qui s'intensifie avec le mouvement. Objectivement, un gonflement et une douleur locaux au niveau de la blessure sont notés. La palpation, et parfois visuellement en se penchant au niveau de la rupture, révèle une augmentation de l'espace interépineux due à la divergence des apophyses épineuses et à la rétraction des tissus mous. À la palpation, au lieu d'une corde élastique et bien dessinée, caractéristique d'un ligament normal, les doigts s'enfoncent librement en profondeur. Ces données cliniques suffisent amplement à établir un diagnostic correct. Radiologiquement, un spondylogramme de profil permet de détecter une augmentation de l'espace interépineux au niveau de la blessure.

Le traitement conservateur consiste à instaurer un repos de 3 à 4 semaines en position légèrement étendue. Ce repos est obtenu soit en allongeant la victime au lit, soit en immobilisant la colonne lombaire en position légèrement étendue à l'aide d'un corset plâtré.

Dans les cas récents, 16 à 20 ml de solution de novocaïne à 1 % doivent être injectés au site de la rupture ligamentaire.

La guérison du ligament au niveau du site de rupture se termine par la formation d'une cicatrice, qui remplace dans une certaine mesure le ligament déchiré.

Le traitement chirurgical est beaucoup moins fréquent et est plus souvent pratiqué en cas de ruptures ligamentaires anciennes, non diagnostiquées et donc non traitées. L'intervention chirurgicale est nécessaire en cas de douleur survenant chez des sujets soumis à des contraintes excessives sur cette partie de la colonne vertébrale, comme les gymnastes et les athlètes.

L'essentiel de l'intervention chirurgicale réalisée (généralement sous anesthésie locale) consiste à exposer la zone de rupture, à disséquer le fascia lombaire avec deux incisions verticales parallèles de part et d'autre des apophyses épineuses et à rétablir la continuité du ligament déchiré en utilisant soit le fascia lombaire (autoplastie locale), soit le fascia large de la cuisse, soit un lambeau cutané de Kallio (homo- ou autoplastie libre), soit du ruban de lavsan (alloplastie).

La prise en charge postopératoire consiste en une immobilisation pendant 1 à 6 semaines avec un lit de plâtre postérieur ou un corset plâtré en position d'extension modérée.

Après l'arrêt de l'immobilisation, comme pour le traitement conservateur, des massages et des procédures thermiques sont prescrits.

La capacité de travail est rétablie peu de temps après l’arrêt de l’immobilisation.

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Fractures des processus transverses

Les fractures isolées des apophyses transverses surviennent dans la région lombaire et résultent d'un mécanisme de violence indirect: une contraction excessive et soudaine du muscle carré des lombes, attaché à la 12e côte, aux apophyses transverses des 1re à 4e vertèbres lombaires et au muscle lombaire. Beaucoup plus rarement, ces blessures résultent d'une violence directe, d'un coup. La violence directe n'endommage pas les apophyses transverses des 1re et 5e vertèbres lombaires, car l'apophyse transverse de la 1re vertèbre est protégée par la 12e côte et celle de la 5e par la crête iliaque. L'apophyse transverse de la 3e vertèbre lombaire est le plus souvent fracturée, car elle est plus longue que les autres. Des fractures simples ou multiples, unilatérales ou bilatérales, des apophyses transverses peuvent survenir.

Plaintes

La victime se plaint de fortes douleurs lombaires, qui s'intensifient lorsqu'elle tente de se pencher activement en avant ou latéralement. Le symptôme typique de Noyr est une douleur lors de la flexion du côté sain. Cette douleur s'intensifie fortement lorsque la victime tente de plier ses jambes tendues sur recommandation du médecin. Dans certains cas, la douleur est localisée dans la région abdominale. Des plaintes de rétention urinaire peuvent également être présentes.

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Symptômes et diagnostic des fractures de l'apophyse transverse

Les signes externes de lésions existantes sont généralement invisibles. La victime est alerte et évite les changements de position et les mouvements. La palpation révèle une douleur localisée le long des lignes paravertébrales, de 8 à 4 cm à l'extérieur de la ligne des apophyses épineuses. Chez les sujets plus minces, la douleur est détectée à la palpation de la paroi abdominale: la main examinatrice repose sur le corps de la vertèbre, puis se déplace latéralement le long de la surface du corps. La douleur la plus prononcée est observée à la surface postéro-externe des corps des vertèbres lombaires. En règle générale, le symptôme d'un « talon coincé » se manifeste: la victime ne peut pas lever la jambe tendue au niveau de l'articulation du genou, ni décoller le talon du lit.

Dans certains cas, il peut y avoir des ballonnements intestinaux et une dysurie.

Les symptômes décrits surviennent à la suite d'une hémorragie rétropéritonéale, d'une rupture et d'une déchirure des formations musculaires et fasciales, d'une irritation des formations nerveuses paravertébrales.

Le spondylogramme antérieur précise le diagnostic clinique en fonction du nombre d'apophyses transverses endommagées et de la présence ou de l'absence de déplacement. Ce déplacement se produit généralement vers le bas et latéralement. En l'absence de contre-indications, un nettoyage intestinal approfondi doit être effectué avant l'examen radiographique, car les ombres des gaz intestinaux, ainsi que l'ombre radiographique des muscles lombaires, peuvent être confondues avec le trait de fracture. Ce trait peut être transversal, oblique et, beaucoup plus rarement, longitudinal.

Traitement des fractures de l'apophyse transverse

Le traitement consiste en un soulagement de la douleur et un repos de 3 semaines. Selon AV Kaplan, le soulagement de la douleur consiste en des injections séparées de 10 ml de solution de novocaïne à 0,0-1 % dans la zone de chaque apophyse transverse lésée. En cas de douleur persistante, les injections de novocaïne doivent être répétées. Le bloc paranéphrique à la novocaïne selon AV Vishnevsky (60-80 ml de solution de novocaïne à 0,25 %) est très efficace. La thérapie UHF offre un bon effet analgésique.

La victime est placée sur un lit dur en décubitus dorsal. On lui prescrit la posture de la « grenouille »: les jambes sont pliées au niveau des genoux et des hanches, légèrement écartées. Un traversin est placé sous les genoux pliés. La posture de la « grenouille » détend les muscles lombaires, ce qui contribue à réduire la douleur. La victime reste dans cette position pendant trois semaines. Une fois les effets aigus de la blessure passés, un massage des jambes est prescrit, ainsi que des exercices actifs des articulations des pieds et des chevilles. À la fin de la deuxième ou au début de la troisième semaine, des exercices actifs des articulations des genoux et des hanches sont également prescrits.

Selon l'âge et la profession de la victime, la capacité de travail est rétablie dans un délai de 4 à 6 semaines.

Ruptures isolées du ligament interépineux

Ce type de blessure survient au niveau de la colonne lombaire. Les ruptures des ligaments interépineux lombaires sont l'une des causes de douleurs lombaires.

Un ligament interépineux sain et inchangé n'est pas sujet aux ruptures traumatiques. Seul un ligament dégénératif peut se rompre. Il a été démontré qu'à partir de 20 ans, le ligament interépineux subit des modifications dégénératives sévères, se traduisant par l'apparition de cellules cartilagineuses entre les faisceaux de collagène, et qu'à partir de 40 ans, les couches profondes et moyennes du ligament sont constituées de tissu fibrocartilagineux. Les ligaments subissent une dégénérescence graisseuse, une fragmentation, une nécrose, des ruptures et l'apparition de cavités. Ces modifications, outre les processus dégénératifs, sont causées par les traumatismes constants subis par ces ligaments lors de l'extension de la colonne vertébrale.

Mécanisme

Les ruptures de ces ligaments se produisent en cas de flexion excessive de la colonne lombaire et, selon les recherches de Rissanen, dans 92,6 % des cas, elles sont localisées caudalement au processus épineux de la IVe vertèbre lombaire, ce qui est causé par la faiblesse de l'appareil ligamentaire des parties postérieures de la région lombaire en raison de l'absence susmentionnée du ligament supra-épineux dans cette zone.

Les ruptures des ligaments interépineux surviennent chez les personnes de 25 ans et plus. Elles se manifestent par des douleurs lombaires aiguës ou progressives, dont l'apparition peut être précédée d'une flexion forcée de la région lombaire. Les symptômes objectifs convaincants comprennent une douleur localisée à la palpation de l'espace interépineux et une douleur lors des mouvements de flexion-extension. La confirmation la plus convaincante du diagnostic suspecté est une ligamentographie avec contraste.

Ligamentographie

Le patient est placé sur le ventre. La peau est traitée avec de la teinture d'iode à 5 %. Au niveau de la rupture suspectée du ligament interépineux, dans l'espace interépineux à droite ou à gauche de la ligne des apophyses épineuses (et non le long de la ligne des apophyses épineuses!), une aiguille est injectée à travers la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel et le fascia lombaire. 15 à 20 ml de produit de contraste sont injectés à l'aide d'une seringue. L'aiguille est retirée. Un spondylogramme phasique est réalisé. La confirmation de la rupture du ligament interépineux est le passage du produit de contraste du côté de l'injection vers le côté opposé, derrière la ligne médiane. Dans les cas les plus fréquents, le ligamentogramme se présente comme un sablier couché. La partie étroite – l'isthme – met en évidence la lésion du ligament interépineux.

Traitement des ruptures des ligaments interépineux

Le traitement des ruptures des ligaments interépineux se limite généralement au repos, aux massages et aux traitements thermiques. Dans les cas persistants et réfractaires au traitement conservateur, un traitement chirurgical peut être envisagé: excision du ligament déchiré et remplacement plastique par fascia ou lavsan. Kallio utilise un lambeau cutané à cet effet.

Fractures des apophyses épineuses

Les fractures de l'apophyse épineuse surviennent au niveau du rachis lombaire. Elles peuvent être causées par une force directe ou indirecte; elles sont souvent multiples. Dans ce cas, le ou les apophyses fracturées peuvent être déplacées, mais des fractures sans déplacement peuvent également survenir.

Symptômes d'une fracture de l'apophyse épineuse

Les plaintes de la victime se limitent à une douleur au site de la blessure, qui s'intensifie en se penchant. Lors de l'interrogatoire sur les circonstances de la blessure, il convient de prêter attention à la présence, dans l'anamnèse, d'un coup direct sur la zone de la blessure suspectée ou d'une hyperextension excessive de la colonne lombaire.

Objectivement, une tuméfaction locale douloureuse est observée le long des apophyses épineuses au niveau de la lésion, s'étendant latéralement. La palpation de l'apophyse rompue provoque une douleur plus intense. Il est parfois possible de détecter la mobilité de l'apophyse ou des apophyses rompues.

Un spondylogramme de profil est déterminant pour confirmer le diagnostic et préciser la présence ou l'absence de déplacement.

Traitement des fractures de l'apophyse épineuse

5 à 7 ml de solution de novocaïne à 1-2 % sont injectés au niveau de la blessure. La victime doit rester alitée pendant 7 à 12 jours. Si la douleur est intense, une nouvelle injection de solution de novocaïne est effectuée.

En règle générale, la fusion osseuse du processus brisé se produit.

En l'absence de fusion osseuse et en présence d'un syndrome douloureux tardif après la blessure, le fragment distal de l'apophyse doit être retiré. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale. Lors de l'ablation d'une apophyse épineuse fracturée, une attention particulière doit être portée au maintien de l'intégrité du ligament sous-épineux.

Fractures des processus articulaires

Les fractures isolées des apophyses articulaires des vertèbres thoraciques et lombaires sont extrêmement rares. Elles sont le plus souvent localisées dans la région lombaire et se manifestent par un syndrome douloureux lors des mouvements de rotation. Le diagnostic repose généralement sur une spondylographie. Parmi les symptômes cliniques, il convient de mentionner le syndrome d'Erden, caractérisé par la présence d'une douleur ponctuelle au niveau de l'apophyse articulaire rompue. Dans les cas difficiles à diagnostiquer, il est utile de recourir à une projection oblique. Il convient de rappeler que des apophysites persistantes peuvent simuler une fracture isolée de l'apophyse articulaire. Les ondes apparaissent en raison de l'irritation de la capsule synoviale des articulations intervertébrales.

Le traitement consiste à soulager la douleur et à se reposer.

Fractures isolées des arcades

Les fractures isolées des arcs vertébraux surviennent au niveau du rachis lombaire et thoracique. Elles peuvent résulter d'une application directe d'une force (mécanisme direct) ou d'une hyperextension du rachis (mécanisme indirect). Dans ce dernier cas, une fracture bilatérale de l'arc au niveau de la racine peut survenir. Dans de tels cas, un déplacement antérieur du corps vertébral lombaire peut survenir, similaire à un spondylolisthésis traumatique des vertèbres cervicales. Une fracture de l'arc ou des arcs vertébraux peut s'accompagner d'un déplacement de l'arc fracturé. Ce déplacement vers le canal rachidien est généralement causé par une force traumatique ou peut survenir secondairement lors de mouvements ou de transports imprudents. Les lésions des arcs vertébraux peuvent s'accompagner d'une atteinte du contenu du canal rachidien, mais peuvent également survenir sans symptômes neurologiques. Il n'existe pas de parallèle entre la présence ou l'absence de déplacement de l'arc fracturé et les manifestations neurologiques. Des fractures des arcs sans déplacement peuvent survenir avec des symptômes neurologiques sévères, et inversement. Les symptômes neurologiques en l'absence de déplacement de l'arche brisée vers le canal rachidien s'expliquent par une commotion cérébrale et une contusion de la moelle épinière ou de ses racines, des hémorragies supra- et intrathécales, ainsi que des hémorragies intracérébrales.

Les plaintes de la victime dépendent de la nature des modifications. Les fractures isolées des arcades vertébrales, sans atteinte du contenu du canal rachidien, se manifestent par une douleur qui s'intensifie avec le mouvement. Le tableau neurologique dépend de la nature des lésions du contenu du canal rachidien et se manifeste depuis de légers symptômes radiculaires jusqu'à une rupture médullaire.

Le diagnostic repose sur l'identification des circonstances de la blessure, la nature et la localisation de la violence, ainsi que sur les données des examens orthopédiques et neurologiques. Une spondylographie, réalisée en au moins deux projections typiques, permet de clarifier et de préciser la nature de la lésion de la ou des voûtes plantaires. Dans les cas indiqués, une ponction rachidienne est réalisée avec des tests d'écoulement du liquide céphalorachidien, ainsi qu'une pneumomyélographie.

En cas de lésion des arcades, l'espace sous-arachnoïdien postérieur doit être examiné de manière approfondie. À cet effet, une pneumomyélographie est réalisée en position couchée sur le ventre (dans cette position, l'espace sous-arachnoïdien postérieur est rempli d'air ou de gaz). La cassette contenant le film radiographique est placée sur le côté; un spondylogramme de profil est alors réalisé.

Traitement des lésions des arcades

Les méthodes de traitement des fractures isolées simples et compliquées de la ou des voûtes des vertèbres lombaires et thoraciques diffèrent considérablement.

Dans les cas de fractures isolées des arcades sans atteinte du contenu du canal rachidien, le traitement consiste en une immobilisation par application d'un corset plâtré en position neutre (sans donner à la colonne vertébrale une position de flexion ou d'extension) pendant une durée de 3 à 1 mois.

La présence de lésions concomitantes du contenu du canal rachidien complique considérablement le traitement. En cas de preuves convaincantes de lésions mécaniques de la moelle épinière et de ses membranes, il est nécessaire de recourir immédiatement à une révision du canal rachidien par laminectomie. Une augmentation de la compression médullaire est également une indication de laminectomie décompressive et de révision du contenu du canal rachidien. En cas de régression rapide et nette des symptômes neurologiques, une approche attentiste peut être adoptée.

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