Fractures non compliquées des vertèbres thoraciques et lombaires

Les fractures par compression non compliquées des vertèbres lombaires et thoraciques sont peut-être le type de lésion de la colonne vertébrale le plus courant et sont localisées dans la partie supérieure de la colonne lombaire et la partie inférieure de la colonne thoracique.

Quelles sont les causes des fractures par compression cunéiforme non compliquées des vertèbres thoraciques et lombaires?

Ces lésions du corps vertébral résultent du mécanisme de flexion violent. De par leur nature, elles sont considérées comme des lésions stables.

L'opinion de certains auteurs selon laquelle une légère compression en forme de coin des corps vertébraux est totalement inoffensive et peut être facilement compensée en changeant la position des parties supérieures et inférieures de la colonne vertébrale est incorrecte.

Souvent, même une compression très légère des corps vertébraux dans la région lombo-thoracique de transition, où ces lésions surviennent le plus souvent, entraîne à long terme de graves complications telles qu'un syndrome douloureux et une compression des sections antérolatérales de la moelle épinière. Ces complications sont dues à des modifications dégénératives progressives des disques intervertébraux adjacents, aggravées par une lésion antérieure et la déformation apparemment mineure du corps vertébral qui en résulte.

Ces fractures « mineures » des corps vertébraux, apparemment inoffensives, nécessitent une attention très sérieuse.

Symptômes des fractures par compression des corps vertébraux

La plainte la plus fréquente et la plus typique est la douleur. Généralement, elle est localisée au niveau de la blessure et s'intensifie avec le mouvement. Parfois, elle est diffuse et s'étend aux régions lombaire et thoracique. Le syndrome douloureux est plus prononcé dans les premières heures et les premiers jours suivant la blessure, puis s'atténue considérablement, voire disparaît, à un stade ultérieur.

La douleur est plus marquée et plus prononcée lorsque la victime est en position verticale pendant la marche. Son intensité augmente en marchant sur un sol irrégulier, en conduisant, etc. Ces douleurs s'accompagnent souvent d'une sensation d'inconfort et d'une perte de la force de la colonne vertébrale.

Diagnostic des fractures par compression des corps vertébraux

Un examen détaillé des données anamnestiques, des circonstances de la blessure et du lieu d'application de la violence permet de suspecter la présence d'une fracture par compression cunéiforme des corps vertébraux et sa localisation probable.

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Inspection

Les victimes sont souvent très actives. Le degré de déformation de la colonne vertébrale est parfois si faible qu'il n'est décelable que par un œil expérimenté. Dans la région lombaire, cette déformation peut se manifester uniquement par un lissage de la lordose physiologique, ce qui permet d'observer une apophyse épineuse en forme de bouton chez les sujets minces. Souvent, cette protrusion de l'apophyse épineuse n'est constatée que par la palpation. Dans la région thoracique, on observe une certaine augmentation de la cyphose physiologique, ce qui permet d'observer une protrusion en forme de bouton de l'apophyse épineuse plus clairement. Outre la déformation de la colonne vertébrale dans le plan sagittal, on peut également observer une courbure latérale de la ligne des apophyses épineuses, indiquant une compression latérale du corps vertébral.

Une légère déformation vertébrale peut être masquée par le gonflement des tissus mous au niveau de la fracture. Ce gonflement est absent dans les premières heures suivant la blessure et apparaît plus tard.

Lors de l'examen de la victime, il est presque toujours possible de détecter une tension des muscles longs du dos, déterminée à l'œil nu, limitée à la zone blessée ou s'étendant à l'ensemble de la colonne lombaire et thoracique. Parfois, la tension musculaire locale n'est déterminée que par palpation, notamment chez les sujets présentant un tissu sous-cutané prononcé.

La palpation révèle une douleur locale au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre fracturée. À la fin de la période post-traumatique, en présence d'une déformation cyphotique, une douleur locale est constatée au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre située au-dessus de la vertèbre fracturée. La palpation révèle une augmentation de l'espace interépineux, d'autant plus marquée que le corps de la vertèbre fracturée est comprimé. La palpation peut également révéler une déformation rachidienne non détectée à l'examen.

Le symptôme douloureux lié à la charge axiale sur la colonne vertébrale n'est généralement pas détecté en position allongée. Il n'est pas nécessaire de placer la victime en position verticale pour le détecter, car cette position n'est pas toujours sûre.

Mobilité vertébrale

De nombreux auteurs soulignent la limitation du volume des mouvements actifs en cas de lésions médullaires. Il ne fait aucun doute que, comme pour toute lésion du système musculo-squelettique, la mobilité de la colonne vertébrale est limitée. Cependant, cette méthode d'examen de la victime en cas de lésion médullaire aiguë doit être exclue de la pratique clinique, car elle est injustifiée et risquée pour la victime.

L'examen des mouvements actifs des jambes est particulièrement intéressant. Comme on le sait, les lésions médullaires non compliquées préservent les mouvements actifs des jambes. Si l'on demande à une victime d'une fracture par compression cunéiforme du corps vertébral, en décubitus dorsal, de plier les hanches et d'écarter légèrement les jambes, les genoux tendus, une douleur apparaît systématiquement au niveau de la fracture. Ce symptôme douloureux persiste beaucoup plus longtemps que les autres.

Le symptôme de Thompson peut aider à diagnostiquer une fracture par compression cunéiforme non compliquée, qui consiste dans le fait que la douleur dans la colonne vertébrale au niveau de la blessure en position assise disparaît lorsque la colonne vertébrale est déchargée par les mains de la victime reposant sur le siège d'une chaise.

D'autres symptômes cliniques observés dans les fractures de compression cunéiformes non compliquées peuvent inclure une rétention urinaire réflexe, une douleur dans la paroi abdominale postérieure lors d'une palpation profonde, survenant en raison de la présence d'un hématome rétropéritonéal.

Parfois, pour la même raison, il existe une tension dans la paroi abdominale antérieure, parfois si prononcée qu'elle simule l'image d'un « abdomen aigu », mais pour lequel une laparotomie est réalisée.

Spondylographie

L'examen radiographique est l'un des compléments les plus importants et, dans de nombreux cas, décisifs à l'examen clinique en cas de fractures par compression des corps vertébraux. La spondylographie est réalisée selon deux incidences typiques: postérieure et latérale. La spondylographie latérale est déterminante pour le diagnostic.

Les fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux sont caractérisées par des symptômes radiologiques typiques qui permettent non seulement de confirmer ou de rejeter le diagnostic clinique suspecté, mais également de clarifier et de détailler les dommages existants.

Le symptôme radiographique le plus typique est la forme cunéiforme de la vertèbre, dont l'apex est orienté de manière neutre. Le degré de cette forme cunéiforme est très variable: de controversée, à peine perceptible, à absolument indiscutable, bien définie et frappante. Un affaissement, un léger épaississement et surtout une rupture du plateau vertébral ventral rendent le diagnostic de fracture indiscutable. Ces données sont déterminées par un spondylogramme de profil: modification et irrégularité de la structure osseuse du corps vertébral, mises en évidence sur les spondylogrammes (direct et latéral) par un épaississement des faisceaux osseux des corps vertébraux le long de la ligne de compression; rupture du plateau vertébral, le plus souvent crânien. Dans la région thoracique, l'atteinte du plateau vertébral crânien est souvent progressive; en cas de rupture du plateau vertébral, le plus souvent crânien, un spondylogramme de profil montre son indentation et une rupture de continuité (nodule de Schmorl aigu). Rupture de l'angle cranio-ventral du corps vertébral, révélée par un spondylogramme de profil; rétrécissement de l'espace intervertébral et de la zone des disques intervertébraux adjacents, plus souvent ventraux; augmentation de l'espace interépineux, déterminée par les spondylogrammes antérieur et latéral; déformation axiale de la colonne vertébrale, plus souvent sagittale, plus rarement frontale. En cas de compression latérale du corps vertébral, une déformation cunéiforme n'est pas détectable sur un spondylogramme de profil, mais un compactage de la structure osseuse du corps au niveau du plateau crânien est observé. Dans ces cas, un spondylogramme antérieur permet de déterminer une compression latérale du corps. En cas de fractures par compression des vertèbres thoraciques, un hématome paravertébral se forme suite à un saignement important, formant sur le spondylogramme antérieur une ombre paravertébrale fusiforme ressemblant à un abcès.

Dans certains cas, une spondylographie en projection oblique peut être utile. En cas de compression légère et d'absence de symptômes radiographiques distincts de fracture du corps vertébral, il n'est pas toujours possible de confirmer radiologiquement le diagnostic clinique de la lésion existante. Dans ce cas, il est recommandé de répéter l'examen radiographique après 6 à 10 jours. À ce moment-là, grâce à la résorption osseuse le long du trait de fracture, sa visualisation sur le film radiographique devient plus nette.

Sur la base des données cliniques et radiologiques, il est généralement facile de reconnaître et de diagnostiquer une fracture par compression cunéiforme des corps vertébraux lombaires et thoraciques. La spondylographie permet de préciser et de détailler la nature de la lésion, ses caractéristiques et ses nuances. La reconnaissance de compressions légères et insignifiantes des corps vertébraux, notamment dans la région thoracique, peut s'avérer difficile. Des spondylographies complémentaires, y compris ciblées, et parfois un examen tomographique, ainsi qu'une analyse des données cliniques et radiologiques en dynamique, permettent dans la grande majorité des cas de se rapprocher de la vérité.

En présence de données cliniques et anamnestiques pertinentes indiquant une fracture du corps vertébral, et en l'absence de symptômes radiographiques convaincants, il convient d'envisager le diagnostic de fracture et de traiter la victime comme telle. Ce n'est qu'en cas de preuve convaincante et irréfutable de l'absence de lésion que l'on peut abandonner le diagnostic présomptif. De telles mesures protégeront la victime des complications tardives indésirables et parfois graves qui peuvent survenir en cas de lésion non diagnostiquée.

Traitement des fractures par compression non compliquées des corps des vertèbres thoraciques et lombaires

Dans le traitement des fractures par compression cunéiforme non compliquées des corps vertébraux thoraciques et lombaires, comme dans le traitement des fractures en général, l'objectif ultime est de restaurer la forme anatomique du segment endommagé et de restaurer sa fonction. Il ne fait aucun doute que, le plus souvent, la restauration de la forme anatomique du segment osseux endommagé, avec un traitement approprié, contribue à une restauration fonctionnelle plus complète. Malheureusement, cette position, apparemment évidente, est le plus souvent violée dans le traitement des fractures par compression cunéiforme non compliquées des corps vertébraux. De nombreux traumatologues sont convaincus que la perte de la forme anatomique correcte du corps d'une vertèbre ne pose aucun problème pour la victime et est facilement compensée par la modification de la position des autres segments de la colonne vertébrale. Ce concept est l'une des principales causes des mouvements insatisfaisants, souvent observés lors du traitement de ces blessures.

La méthode idéale pour traiter les fractures cunéiformes par compression non compliquées des corps vertébraux lombaires et thoraciques est celle qui restaure la forme anatomique du corps vertébral endommagé, élimine la charge verticale qui pèse sur lui, maintient de manière fiable la position d'inclinaison obtenue et assure une immobilisation durable du segment vertébral endommagé pendant la période nécessaire à la guérison de la fracture, sans limiter la fonction des parties sus- et sous-jacentes de la colonne vertébrale. Les méthodes généralement acceptées pour traiter les fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux ne répondent pas à toutes ces exigences. La méthode que nous proposons, utilisant un fixateur à attache, n'est pas idéale au sens strict du terme.

Parmi les méthodes existantes de traitement des fractures par compression non compliquées des vertèbres lombaires et thoraciques, les principales sont:

• méthode de repositionnement en une étape suivie d'une immobilisation avec un corset plâtré;
• méthode de repositionnement progressif des étapes;
• méthode fonctionnelle;
• méthodes de traitement chirurgical;
• méthode fonctionnelle complexe utilisant un dispositif de type pince.

Méthode de repositionnement en une étape, suivie d'une immobilisation par un corset plâtré. L'opportunité et la possibilité de restaurer la forme anatomique du corps d'une vertèbre fracturée par extension et hyperextension de la colonne vertébrale ont été évoquées par Henle à la fin du XIXe siècle. La mise en pratique de cette idée a été freinée par la crainte d'une lésion de la moelle épinière lors du repositionnement. En 1927, Dunlop et Parker ont démontré la possibilité de restaurer la forme anatomique d'une vertèbre fracturée par l'étirement et l'extension de la colonne vertébrale. Wagner et Stopler (1928) ont réussi à redresser le corps d'une vertèbre fracturée chez plusieurs victimes, mais n'ont pas réussi à le maintenir dans la position corrigée. Ce n'est qu'après 1929, avec la publication des travaux de Davis, puis de Boliler, Watson Jones, B.A. Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky et d'autres, qu'une méthode détaillée et validée de repositionnement en une étape est entrée dans la pratique courante. Dans notre pays, cette méthode n’est pas encore très répandue.

La réduction en un temps est réalisée sous anesthésie locale selon la méthode de Shneck. La victime est allongée sur le côté. Par palpation, en insistant sur la douleur locale et en comparant les données de la spondylographie, l'apophyse épineuse de la vertèbre lésée est déterminée. En cas de lésion de la vertèbre lombaire, en reculant de 6 cm de la ligne des apophyses épineuses vers le côté où la victime est allongée, marquez le point d'insertion de l'aiguille. Une aiguille d'injection de 16 cm de long est insérée à travers le point mouillé, de bas en haut, à un angle de 35°. Au fur et à mesure de la progression de l'aiguille, le tissu est anesthésié avec une solution de novocaïne à 0,25 %. Selon l'importance de la graisse et des muscles sous-cutanés, à une profondeur d'environ 6 à 8 cm, la pointe de l'aiguille repose contre la face postérieure de l'apophyse transverse. L'aiguille d'injection est légèrement retirée, son angle d'inclinaison restant inchangé, de sorte qu'en profondeur, elle glisse le long du bord supérieur de l'apophyse transverse. À une profondeur de 8-10-12 cm, la pointe de l'aiguille repose contre la face postérolatérale du corps de la vertèbre fracturée. 5 ml de solution de novocaïne à 1 % sont injectés à l'aide d'une seringue. La seringue est retirée du pavillon de l'aiguille. Si du liquide taché de sang s'échappe du pavillon de l'aiguille, cela signifie que l'aiguille a été insérée dans un hématome au niveau de la lésion. Sinon, l'aiguille est retirée et réinsérée selon la méthode décrite ci-dessus, une vertèbre plus haut ou plus bas. Il ne faut pas injecter plus de 10 ml de solution de novocaïne à 1 % dans la zone de la vertèbre fracturée afin d'éviter toute complication en cas de ponction de la dure-mère ou de pénétration de novocaïne par une éventuelle rupture de l'espace sous-arachnoïdien.

Lors de l'anesthésie du corps d'une vertèbre thoracique, l'aiguille d'injection est insérée au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre sus-jacente, car les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques sont situées plus verticalement et leurs sommets sont en dessous du corps correspondant.

L'anesthésie du corps vertébral fracturé peut également être obtenue en injectant 40 ml de solution de novocaïne à 0,25 % dans l'espace interépineux entre la vertèbre endommagée et la vertèbre adjacente. Une fois dans l'hématome, la solution anesthésiante atteint la zone de fracture. L'anesthésie de la vertèbre fracturée peut également être réalisée par anesthésie intraosseuse, en injectant 10 à 50 ml de solution de novocaïne à 0,25 % dans l'apophyse épineuse de la vertèbre endommagée. Dans ce dernier cas, l'anesthésie est très brève, la solution de novocaïne étant rapidement évacuée par le flux sanguin veineux.

Si l'anesthésie est réalisée techniquement correctement, la douleur dans la zone de la vertèbre cassée disparaîtra ou diminuera considérablement assez rapidement.

Technique de réduction simultanée

La réduction en un temps peut être réalisée de différentes manières. Bohler pratique une réduction forcée en un temps à l'aide de deux tables de hauteurs différentes. Elles sont alignées de manière à laisser un espace libre entre elles pour accéder librement au tronc de la victime, le long de la colonne lombaire et de la majeure partie de la colonne thoracique. La victime est placée en décubitus ventral, les jambes et le bas du tronc reposant sur la table inférieure, approximativement jusqu'au niveau des épines iliaques antéro-supérieures. Elle repose sur la table supérieure, les aisselles et les bras fléchis vers l'avant au niveau des coudes. Dans cette position, la colonne vertébrale de la victime semble s'affaisser entre les tables et est en hyperextension.

La victime reste dans cette position pendant 15 à 20 minutes, après quoi un corset en plâtre est appliqué, qui maintient la position de la colonne vertébrale obtenue pendant le processus d'inclinaison.

Watson Jones pratique une réduction forcée en une étape par traction à l'aide d'un bloc fixé au plafond. Pour cela, la victime est placée sur la table en décubitus ventral. En cas de lésion des vertèbres lombaires, la traction est réalisée à l'aide de sangles spéciales pour les parties inférieures des tibias des jambes tendues; en cas de lésion des vertèbres lombaires supérieures ou des vertèbres thoraciques inférieures, des sangles spéciales pour la cage thoracique sont utilisées. Un corset plâtré est également appliqué en position d'hyperextension.

Le degré de redressement obtenu du corps de la vertèbre fracturée lors de la réduction forcée en une étape est surveillé à l'aide de spondylogrammes de profil.

La question de la durée du port d'un corset après un repositionnement forcé en une seule étape est cruciale. B.A. Petrov et B.B. Bohler estiment qu'une période d'immobilisation avec un corset plâtré de 2 à 3 mois est suffisante, IE Kazakevich, Watson Jones de 4 à 6 mois et Kazmirowicz (1959) de 8 à 9 mois. Il est bien connu que le processus de cicatrisation du corps d'une vertèbre fracturée est assez long, de 10 à 12 mois. C'est pourquoi l'immobilisation externe avec un plâtre, puis un corset amovible, doit être prolongée d'au moins un an, sous peine de compression secondaire de la vertèbre fracturée. Le port d'un plâtre et d'un corset orthopédique amovible doit s'accompagner de massages thérapeutiques et de gymnastique visant à prévenir l'atrophie et la faiblesse musculaire.

La méthode ne présente aucun danger si elle est utilisée selon les indications correctes uniquement pour les fractures par compression cunéiformes non compliquées des corps des vertèbres thoraciques et lombaires.

Le principal inconvénient de cette méthode de traitement des fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux est la nécessité du port prolongé d'un plâtre, puis d'un corset orthopédique amovible. Les inconvénients de l'immobilisation par corset sont bien connus: conditions d'hygiène inadéquates, nécessité d'immobiliser des parties intactes de la colonne vertébrale, ce qui la place dans un état de relaxation passive, limitation de la fonction du thorax et de ses organes, atrophie et faiblesse musculaire. L'inconvénient majeur de cette méthode de traitement est l'impossibilité, bien souvent, de prévenir une déformation secondaire du corps de la vertèbre fracturée.

La méthode de repositionnement progressif du corps vertébral fracturé ne consiste pas en un redressement ponctuel, mais progressif et progressif. Différents auteurs ont proposé divers dispositifs, tels que des coussinets, des cadres spéciaux, des supports, etc.

La méthode la plus simple et la plus efficace est le repositionnement progressif selon AV Kaplan. Elle est la suivante: dès son admission à l’hôpital, la victime est installée sur un lit dur en décubitus dorsal. Un petit traversin dense est placé sous le bas du dos. Le lendemain, ce traversin est remplacé par un autre plus haut, puis, un à deux jours plus tard, un grand traversin de 15 à 20 cm de large et 7 à 10 cm de haut est placé sous le bas du dos. Grâce à l’hyperextension du traversin, la vertèbre fracturée se redresse progressivement et son intégrité anatomique est restaurée. Selon l’auteur de la méthode, celle-ci est plus facile à tolérer pour les victimes: elles s’habituent progressivement à l’hyperextension dosée, tandis que la parésie intestinale, la rétention urinaire et d’autres complications possibles sont absentes, ou plutôt moins fréquentes. Dans certains cas, l’auteur recommande d’associer le redressement progressif à une traction ponctuelle sur un plan incliné. Lors du redressement progressif de la vertèbre fracturée, une spondylographie est utilisée pour contrôler le corps.

Du 8e au 15e jour, un corset plâtré est appliqué pour les petits déplacements pendant 2 à 3 mois, et pour les grands déplacements pendant 4 mois. La capacité de travail est rétablie en 4 à 6 mois. Les patients effectuant des travaux physiques lourds sont transférés vers des travaux légers dans l'année suivant la fin du traitement.

AV Kaplan (1967) note que ces dernières années, après un repositionnement progressif, il a réparé les vertèbres fracturées par les apophyses épineuses à l'aide de plaques métalliques. Cela suggère que le repositionnement progressif suivi du port prolongé d'un corset n'entraîne pas toujours de résultats favorables.

La méthode fonctionnelle de traitement des fractures cunéiformes non compliquées des vertèbres lombaires et thoraciques s'est particulièrement répandue dans notre pays. Elle constitue aujourd'hui encore la méthode de choix pour le traitement des fractures par compression vertébrale dans de nombreux hôpitaux de traumatologie.

La méthode fonctionnelle repose sur le concept de Magnus (1929, 1931) et Haumann (1930) selon lequel une fracture par compression du corps d'une vertèbre lombaire ou thoracique est impactée, ce qui favorise une guérison plus rapide de la fracture et élimine la possibilité d'un déplacement secondaire. Le redressement de cette vertèbre est donc inapproprié et peu probable (Klapp). Selon V.V. Gornnevskaya et E.F. Dreving, un corset plâtré, retardant la régénération d'une vertèbre cassée et provoquant une atrophie musculaire, cause plus de tort que de bien.

Sur la base de ce qui précède, les auteurs de la méthode estiment que le redressement du corps de la vertèbre fracturée est préjudiciable et qu'il n'est pas nécessaire de chercher à restaurer la forme anatomique de la vertèbre fracturée pendant le traitement. Selon eux, l'essentiel dans le traitement de ce type de blessure est la création d'un bon « corset musculaire », obtenue par des exercices thérapeutiques. Les auteurs estiment que les exercices thérapeutiques accélèrent les processus de régénération de la vertèbre fracturée, que sous l'effet d'une traction et d'une charge dosées systématiques, la substance spongieuse du corps de la vertèbre fracturée se restructure et que les travées osseuses se positionnent dans des directions statiquement avantageuses pendant le processus de restructuration.

Pour créer un « corset musculaire », EF Dreving a développé un système bien structuré de gymnastique thérapeutique, comprenant quatre périodes.

L'essence de la méthode consiste à placer la victime sur un lit rigide avec un plan incliné pour la traction, à l'aide de la boucle Glisson et d'anneaux pour les zones axillaires. Dès les premières heures et les premiers jours, des exercices thérapeutiques sont initiés pour renforcer et développer les muscles de la colonne vertébrale, du dos et de l'abdomen. Au bout de deux mois, lorsque la victime se relève, un « corset musculaire » bien défini se forme, maintenant la colonne vertébrale en hyperextension.

L'orientation fonctionnelle de la méthode, sa simplicité et son accessibilité, ainsi que l'absence de manipulation active et de port de corset ont permis à cette méthode de se généraliser rapidement. Son application pratique depuis 35 ans a révélé plusieurs lacunes importantes, notamment l'impossibilité de maintenir un schéma thérapeutique correct pendant le traitement. Ainsi, selon A. V. Timofeevich (1954), 50 % des victimes traitées par la méthode fonctionnelle n'ont pas suivi le schéma thérapeutique requis et ont été libérées prématurément de l'hôpital. Seulement 10 % des victimes ont suivi le traitement ambulatoire recommandé. Cela s'explique par le fait qu'une fois les séquelles aiguës de la blessure passées, les victimes se sentent en bonne santé, oublient la fracture vertébrale et ne souhaitent pas s'encombrer de soins. Il n'est pas toujours possible de former un « corset musculaire » (en particulier chez les personnes âgées et obèses, ainsi que chez les patients affaiblis présentant des pathologies concomitantes) . L'inconvénient de la méthode est la nécessité d'un long séjour au lit, etc. Cependant, l'inconvénient le plus grave de cette méthode est le refus de restaurer la forme anatomique de la vertèbre cassée, ce qui, dans notre profonde conviction, est la principale cause de complications ultérieures.

Méthodes de traitement chirurgical

Les méthodes chirurgicales de traitement des lésions de la colonne vertébrale décrites dans la littérature se rapportent au traitement de diverses autres formes cliniques de ces lésions et ne sont pas directement liées au traitement des fractures cunéiformes par compression non compliquées des corps vertébraux lombaires et thoraciques. Ce n'est que récemment que certains auteurs ont proposé des méthodes de traitement chirurgical de ces fractures.

Méthode fonctionnelle complexe utilisant une pince-attache

Une méthode proche de l'idéal pour traiter les fractures par compression non compliquées des vertèbres lombaires et thoraciques inférieures est celle qui permettrait une immobilisation fiable du segment endommagé de la colonne vertébrale après restauration de la forme anatomique de la vertèbre cassée pendant la période nécessaire à la guérison de la fracture, et en même temps n'interférerait pas avec la création d'un « corset musculaire », libérant la victime de la nécessité de rester au lit et de porter un corset.

La méthode fonctionnelle complexe de traitement par fixation interne temporaire de la partie endommagée de la colonne vertébrale à l'aide d'un fixateur à attache, proposée par nos soins et développée avec la participation d'EA Ramikh et d'AI Koroleva, répond à certaines des tâches susmentionnées. Elle repose sur la fixation interne temporaire de la partie endommagée de la colonne vertébrale à l'aide d'un fixateur métallique spécial à attache.

L'utilisation du métal pour fixer les vertèbres fracturées n'est pas nouvelle. Wilkins (1886) fut le premier à ligaturer des arcs vertébraux brisés avec du fil métallique. Novak (1952) fut le premier à utiliser des sutures métalliques pour traiter des fractures cunéiformes par compression non compliquées des corps vertébraux chez un groupe de victimes. Havlin (1961) modifia la technique d'application des sutures métalliques. Ladio (1959) utilise un fixateur métallique à vis fenêtrée pour stabiliser les fractures-luxations thoraciques et lombaires.

Indications: fractures fermées par compression non compliquées des corps des vertèbres thoraciques et lombaires inférieures.

Au cours du traitement, on distingue traditionnellement trois périodes. La première période couvre la période allant de l'admission de la victime à l'hôpital jusqu'à la mise en place de la fixation interne chirurgicale.

L'objectif de la première période est d'éliminer les effets aigus de la blessure précédente, d'améliorer l'état général de la victime, de corriger la déformation axiale de la colonne vertébrale et de restaurer la forme anatomique de la vertèbre cassée.

Cette même période est préparatoire à la fixation interne ultérieure. Sa durée moyenne est de 7 à 10 jours.

Immédiatement après l'admission de la victime à l'hôpital, l'établissement du diagnostic et la clarification de la localisation de la blessure, une anesthésie est administrée au site de la blessure.

L'anesthésie du corps vertébral fracturé est réalisée selon la méthode Shneck. La technique d'anesthésie est décrite ci-dessus. La victime est installée sur un lit rigide. Un hamac en tissu est placé sous la partie endommagée de la colonne vertébrale, avec des câbles métalliques fixés à ses extrémités et jetés sur des blocs fixés à deux cadres Balkan du lit. Une charge de 3 à 5 kg est suspendue aux câbles. Pendant les 3 à 5 premiers jours, la charge est augmentée à 12 à 18 kg, selon le poids de la victime. Cette inclinaison progressive permet non seulement de corriger la déformation axiale de la colonne vertébrale, mais aussi de restaurer la forme anatomique du corps vertébral fracturé. L'utilisation d'un hamac pour l'inclinaison est plus pratique pour le patient et le personnel que l'utilisation de sacs de sable ou d'autres inclinables rigides.

Dès le deuxième jour, la victime commence à effectuer des exercices thérapeutiques selon les complexes développés par AI Koroleva et EA Ramikh. Ces complexes gymniques sont basés sur la méthode d'EF Dreving, adaptée à la courte période d'alitement et aux exercices ultérieurs en position debout. Le premier complexe, conçu pour les 2-3 premiers jours, comprend principalement des exercices d'hygiène générale. Une attention particulière est portée aux exercices de respiration. Parallèlement, des exercices de renforcement des muscles extenseurs du dos sont progressivement inclus. À la fin de la première période, des exercices plus actifs pour le travail du dos et des abdominaux, des exercices de renforcement des membres supérieurs, des « demi-ciseaux », la marche sur place, etc. sont introduits.

La deuxième période de traitement fonctionnel complexe couvre une courte période de temps nécessaire pour réaliser une fixation interne de la section endommagée de la colonne vertébrale par chirurgie avec une pince métallique.

La pince-attache se compose d'un manchon d'accouplement et de deux crochets. Le manchon d'accouplement est un tube cylindrique de 50 mm de long. Son diamètre intérieur est de 4,5 mm et son diamètre extérieur de 6 mm.

L'anesthésie est généralement réalisée par infiltration locale stratifiée d'une solution de novocaïne à 0,25 %, complétée par l'introduction d'une solution de novocaïne à 1 % dans le corps de la vertèbre fracturée. Cette anesthésie est tout à fait acceptable et, chez les patients particulièrement réactifs, une anesthésie endotrachéale est préférable. Dans ces cas, une relaxation musculaire est pratiquée à certains moments de l'intervention. Pendant cette période, le patient est transféré en ventilation contrôlée.

On utilise une table d'opération chirurgicale universelle sur laquelle la victime est placée en position couchée.

À l'aide de repères anatomiques et en comparant le spondylogramme antéropostérieur disponible, l'apophyse épineuse de la vertèbre fracturée est localisée, marquée à l'aide d'une aiguille métallique insérée à son sommet. Il convient de garder à l'esprit qu'il n'est pas toujours simple et aisé de déterminer l'apophyse épineuse d'une vertèbre fracturée, car généralement, au moment de l'intervention, la déformation axiale de la colonne vertébrale a disparu et la douleur à la pression disparaît.

La technique de fixation interne de la section lésée du rachis est la suivante. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche par une incision linéaire médiane le long de la ligne reliant les sommets des apophyses épineuses. Les sommets des apophyses épineuses recouverts par le ligament supra-épineux sont exposés. À droite ou à gauche, selon la nature de la déformation rachidienne au niveau du pont lésé, le fascia lombo-sacré est disséqué au niveau de la surface latérale des apophyses épineuses, à 0,5 cm de la ligne médiane. Le choix du côté de la dissection du fascia, et finalement du côté de la pose du fixateur, dépend de la présence ou non d'une déformation angulaire du rachis. En cas de déformation, il est préférable de placer le fixateur du côté convexe de la déformation; en l'absence de déformation angulaire, le côté de la pose du fixateur est indifférent.

La taille de l'incision cutanée est approximativement égale à la longueur de 4 à 5 vertèbres. À l'aide d'un scalpel, de ciseaux et d'une râpe rachidienne, les muscles longs du dos sont séparés de la face latérale des apophyses épineuses et cambrés, tantôt brusquement, tantôt de manière mousse, le long des vertèbres sus-jacentes et sous-jacentes fracturées. L'hémorragie inévitable est stoppée assez rapidement par tamponnement avec des compresses de gaze imbibées de sérum physiologique chaud. Les bases des trois apophyses épineuses et les espaces interépineux remplis de ligaments interépineux deviennent visibles dans la plaie.

L'un des crochets de la pince-coupleur est dévissé du raccord. Les crochets, dont l'un reste connecté au raccord, sont insérés dans l'espace interépineux par leur extrémité arquée et recouvrent la face supérieure de l'apophyse épineuse de la vertèbre située au-dessus de la vertèbre fracturée. Le raccord est placé à la base des apophyses épineuses, le long de leur face latérale. Le second crochet, préalablement dévissé, est inséré dans l'espace interépineux par sa pointe et recouvre la face inférieure de l'apophyse épineuse de la vertèbre située sous la vertèbre fracturée. Son extrémité, munie du filetage, entre en contact avec le raccord. Habituellement, trois vertèbres sont fixées: la vertèbre endommagée, la supérieure et la inférieure. Les crochets de la pince-coupleur sont alors installés. Une radiographie de contrôle est réalisée en projection antéropostérieure, permettant au chirurgien de s'assurer que la pince est correctement insérée.

Après s'être assuré de la position exacte de la pince, le chirurgien anesthésie la zone fracturée en injectant 10 ml de solution de novocaïne à 1 %. Bien entendu, cette manipulation n'est réalisée que si l'intervention est réalisée sous anesthésie locale!

Le patient est placé en position d'extension. Si une vertèbre lombaire est fracturée, une hyperextension plus importante est réalisée au niveau du pied; si la vertèbre thoracique inférieure est endommagée, une hyperextension est réalisée au niveau de la tête. Cette position est assurée à l'aide d'un câble fixé par un brassard en cuir, soit sur les tibias, soit sur la poitrine, en fonction de la position de la table d'opération.

En position d'hyperextension, le fixateur « tie » tord et stabilise la partie endommagée de la colonne vertébrale dans la position de correction obtenue. Si la vertèbre comprimée n'est pas complètement redressée, son corps est encore redressé par la tension du fixateur. En position d'hyperextension, la charge principale de la partie sus-jacente de la colonne vertébrale repose sur la partie postérieure, non endommagée, ce qui favorise une guérison plus rapide de la fracture.

Il est important de savoir que lors d'une intervention chirurgicale sous anesthésie locale, la position d'hyperextension imposée à la victime est assez désagréable. Il est donc conseillé de la maintenir dans cette position le moins longtemps possible.

Pendant l'opération, une hémostase minutieuse est réalisée. La plaie chirurgicale est suturée couche par couche. Une bande de caoutchouc est insérée dans le tissu sous-cutané pendant 24 heures. Un pansement aseptique est appliqué.

Après avoir acquis une certaine compétence avec une exécution minutieuse, cohérente et méticuleuse de l'opération, sa mise en œuvre n'est pas difficile et prend un minimum de temps.

La troisième période du traitement fonctionnel complexe est la plus longue. Elle débute dès la fin de l'intervention chirurgicale et se termine avec la guérison du patient.

L’objectif de la troisième période est la réadaptation la plus rapide possible de la victime et son retour à un travail utile.

La présence d'une fixation solide et fiable de la section endommagée de la colonne vertébrale, obtenue à l'aide d'un fixateur « tie », crée des conditions optimales pour une thérapie fonctionnelle active, qui favorise la guérison la plus rapide de la fracture et la création d'un « corset musculaire ».

Grâce à la fixation interne fiable de la partie endommagée de la colonne vertébrale, 14 à 16 jours après l'opération, la victime peut être remise debout et des exercices thérapeutiques actifs peuvent être réalisés en position debout. L'efficacité des exercices thérapeutiques précoces en position debout, en l'absence de limitations fonctionnelles dans les parties intactes de la colonne vertébrale, est évidente.

Le patient est installé sur un lit avec un bouclier, en décubitus dorsal. Un hamac lesté de 3 à 5 kg de chaque côté est placé sous le dos, au niveau de la partie endommagée de la colonne vertébrale. Pendant les premiers jours postopératoires, la victime reçoit généralement des analgésiques et des antibiotiques. Si nécessaire, un traitement symptomatique approprié est administré.

Dès le lendemain de l'opération, la victime commence à effectuer des exercices thérapeutiques. La série d'exercices de gymnastique du premier au troisième jour est conçue pour durer 10 à 15 minutes et comprend des exercices d'hygiène générale et de renforcement musculaire. Il s'agit principalement d'exercices de respiration statique et dynamique (respiration complète, respiration abdominale selon I.M. Sarkizov-Sirazini). Les exercices sont sélectionnés de manière strictement individuelle, en tenant compte de l'état du patient.

Le deuxième jour après l'opération, la victime est autorisée à se tourner prudemment sur le côté. Le pansement est changé, le drain en caoutchouc est retiré et la plaie est examinée. Un pansement aseptique est appliqué.

Le quatrième jour après l'opération, une série d'exercices est introduite pour renforcer les muscles des membres inférieurs et les extenseurs du dos. Les exercices de respiration sont poursuivis. Grâce à ces exercices de gymnastique, la victime est progressivement préparée à la transition de la position horizontale à la position verticale. La série d'exercices dure 15 à 20 minutes et est répétée 5 à 6 fois par jour.

À partir du 7e jour, la troisième série d'exercices de gymnastique est introduite. Cette série permet un entraînement encore plus intensif des muscles du dos et des membres inférieurs. Des exercices sont également inclus en décubitus ventral. Les 8e et 9e jours, les points de suture sont retirés. Du 4e au 16e jour, la victime est autorisée à se lever. Les exercices de gymnastique de cette période sont combinés dans la quatrième série. Celle-ci commence généralement par une série d'exercices des séries précédentes, après quoi la victime est transférée en position verticale. Le premier jour, la victime s'habitue généralement à la position verticale, se tient debout près du lit et essaie de marcher dans le service. La gymnastique se termine par une série d'exercices de respiration dynamique en position allongée.

Trois à quatre jours après que la victime se soit redressée, des exercices de gymnastique sont effectués principalement en position debout. Outre les exercices de musculation des complexes précédents, des exercices pour les membres inférieurs, le bassin et les extenseurs du dos sont inclus. La marche libre et les exercices de respiration servent de repos entre les exercices. Ce cinquième complexe est conçu pour une durée de 35 à 40 minutes.

Généralement, à la fin de la 3e ou au début de la 4e semaine suivant l'opération de fixation interne, le patient sort en bon état pour un traitement ambulatoire. À domicile, il continue de pratiquer des exercices thérapeutiques, principalement du cinquième complexe. La durée des exercices est de 30 à 40 minutes, 3 à 4 fois par jour.

Vers la fin du deuxième mois suivant l'opération, une activité physique n'impliquant pas d'effort physique important est autorisée. Par la suite, une rééducation physique systématique et constante est fortement recommandée.

Il s'agit du schéma général du traitement fonctionnel complexe des fractures cunéiformes par compression non compliquées des vertèbres lombaires et thoraciques inférieures. Bien entendu, ce schéma peut varier en fonction des caractéristiques individuelles de la victime, de la nature et de la localisation de la blessure, de l'âge, etc.

La méthode fonctionnelle complexe décrite de traitement utilisant un fixateur « tie » est la méthode de choix dans le traitement de divers types de fractures en forme de coin par compression non compliquées des corps de la colonne lombaire et thoracique, en particulier les fractures en forme de coin par compression non compliquées des corps des vertèbres lombaires et thoraciques avec divers degrés de réduction de leur hauteur, les fractures en forme de coin par compression non compliquées des corps des vertèbres lombaires et thoraciques avec une rupture de l'angle cranio-ventral, les fractures par compression des vertèbres lombaires avec une rupture de la lamina interdigitata - les fractures dites pénétrantes.

SS Tkachenko (1970) a modifié la pince-attache, la qualifiant de « spéciale » et modifiant sa technique d'application. Cette modification consiste en une légère modification de l'angle d'inclinaison des crochets. À notre avis, cela réduit quelque peu son effet de torsion. La technique d'intervention recommandée par SS Tkachenko soulève des objections plus sérieuses. Les crochets-attaches sont fixés aux apophyses épineuses et à la demi-arcade, dont les ligaments jaunes sont préalablement décollés, avant qu'une résection partielle d'une partie de l'arcade ne soit réalisée près de sa racine. Les crochets-attaches sont insérés dans les lésions formées lors de la résection partielle des arcades. Ainsi, des corps métalliques étrangers sont introduits dans la lumière du canal rachidien, dont l'interruption entraînera inévitablement une réaction du tissu épidural. Il est difficile de prédire l'effet ultérieur de tous ces facteurs sur la relation entre la moelle épinière et les parois du canal rachidien.

Les recommandations de l'auteur de fixer non pas 3 mais 4 vertèbres en cas de fracture d'un corps vertébral ne sont guère justifiées.

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Spondylodèse antérieure dans le traitement des fractures fermées non compliquées et pénétrantes des corps vertébraux thoraciques

Les fractures cunéiformes fermées par compression des corps vertébraux thoraciques surviennent avec un mécanisme de flexion violent. En cas de lésion du plateau crânien ou, plus rarement, du plateau caudal, le disque intervertébral est également endommagé; une telle fracture doit être classée comme une fracture pénétrante plus grave.

Les fractures par compression des vertèbres lombaires avec rupture de l'angle cranio-ventral sont également essentiellement « pénétrantes ». Cependant, lors de ces lésions, le puissant disque intervertébral lombaire est préservé ou sa lésion est compensée ultérieurement par une cicatrisation. Dans la région thoracique, les disques intervertébraux sont fragiles et, en règle générale, leur lésion entraîne l'apparition ultérieure d'une ostéochondrose intervertébrale.

Il est connu que tout processus pathologique au niveau de la colonne vertébrale antérieure entraîne le développement d'une déformation cyphotique. Ceci est particulièrement caractéristique de la colonne thoracique, dont la norme anatomique est une cyphose physiologique modérée. En règle générale, cette cyphose s'aggrave et prend un caractère pathologique après des fractures par compression des corps des vertèbres thoraciques. Cela est dû à la diminution secondaire presque inévitable de la hauteur du corps de la vertèbre fracturée. Certains chirurgiens pensent que la compression cunéiforme d'une vertèbre, voire la déformation axiale de la colonne vertébrale, n'affectent pas sa fonction et ne provoquent pas de phénomènes pathologiques. Nos nombreuses observations ne le confirment pas. Une déformation cunéiforme relativement faible du corps d'une seule vertèbre, sans déformation axiale importante de la colonne vertébrale, peut entraîner des douleurs, une insuffisance fonctionnelle de la colonne vertébrale et, dans certains cas, une invalidité.

Les méthodes existantes de traitement de ces lésions médullaires ne permettent pas toujours de prévenir l'apparition de ces phénomènes pathologiques. L'expérience montre que même une spondylodèse postérieure précoce peut s'avérer inefficace dans ces cas.

L’indication de la fusion thoracique antérieure est la fracture par compression « pénétrante » des corps vertébraux thoraciques chez les patients jeunes.

L'objectif principal de la spondylodèse antérieure est de maintenir la hauteur normale de la partie antérieure du segment endommagé de la colonne vertébrale, de prévenir la compression secondaire des corps vertébraux endommagés et la déformation axiale de la colonne vertébrale, et de prévenir le développement d'une ostéochondrose intervertébrale au niveau des disques endommagés. En l'absence de contre-indications, le délai le plus favorable pour une intervention est de 5 à 7 jours après la blessure. Le soulagement de la douleur est assuré par une anesthésie endotrachéale avec ventilation contrôlée.

La victime est placée sur la table d'opération, sur le côté gauche, légèrement tournée sur le dos. Le bras droit est tendu vers le haut. La jambe gauche est pliée au niveau des articulations du genou et de la hanche.

Accès chirurgical. L'accès transpleural droit doit être privilégié, mais un accès gauche peut également être utilisé si nécessaire. Selon l'importance de la lésion, le niveau d'accès est choisi: pour le thorax inférieur, au niveau de la côte IX; pour le thorax moyen, au niveau de la côte VI.

L'incision cutanée est pratiquée le long de la côte correspondante, de la ligne paravertébrale à la ligne axillaire antérieure. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche. Le feuillet superficiel du périoste est disséqué le long de la côte à réséquer. La côte est isolée en sous-périosté et réséquée sur toute sa longueur, du cou à la ligne axillaire antérieure. Le feuillet profond du périoste et la plèvre pariétale sont disséqués. La cavité pleurale est ouverte et examinée.

En cas d'adhérences intrapleurales, elles sont séparées par dissection mousse ou tranchante selon leur nature. Les bords de la plaie thoracique sont écartés à l'aide d'un écarteur à vis. Le poumon est déplacé vers la racine; la face antérolatérale des vertèbres thoraciques devient visible et accessible à la manipulation. Les vaisseaux intercostaux longeant la face antérieure des corps des vertèbres thoraciques, les branches du grand nerf splanchnique et les disques intervertébraux saillants en forme de crêtes sont visibles à travers la plèvre médiastinale translucide. L'aorte thoracique pulsatile est clairement visible le long de la face axiale gauche de la colonne vertébrale. À droite, plus près de la face latérale postérieure des corps des vertèbres thoraciques, la veine azygos est visible. La vertèbre endommagée est facilement identifiable par la diminution de la hauteur de sa paroi ventrale, par les disques rétrécis ou ayant perdu leur forme caractéristique en crête. Une hémorragie sous-pleurale facilite souvent l'orientation.

S'il y a la moindre difficulté à localiser la zone endommagée, il faut recourir à une radiographie de contrôle avec marquage préalable du site suspecté de lésion avec des aiguilles d'injection.

La plèvre médiastinale est disséquée par des incisions linéaires le long du grand axe de la colonne vertébrale, légèrement à droite de la ligne splanchnique.

L'incision de la plèvre médiastinale doit être pratiquée à droite de la ligne médiane afin d'éviter tout conflit avec le canal thoracique. La plèvre médiastinale est écartée latéralement. Si nécessaire, l'aorte, la face latérale gauche des corps vertébraux et la région paravertébrale gauche peuvent être abordées par voie droite. Après l'incision de la plèvre médiastinale, le ligament longitudinal antérieur et les structures qui le recouvrent sont exposés. Les artères et veines intercostales longeant la face antérieure des corps vertébraux sont isolées, ligaturées et disséquées. Les branches du grand nerf splanchnique sont isolées et rétractées vers les faces latérales. La face antérolatérale des corps vertébraux, le ligament longitudinal antérieur et les disques intervertébraux sont exposés. La longueur de l'exposition de la face antérieure du rachis dépend du nombre de vertèbres lésées.

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