Fractures par compression des corps vertébraux lombaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires constituent une forme clinique indépendante et plus grave de fractures des corps vertébraux lombaires. Contrairement aux fractures cunéiformes par compression, elles s'accompagnent toujours de lésions des disques intervertébraux adjacents et d'une fragmentation des corps vertébraux en fragments distincts. De par leur nature, ces lésions sont classées comme des lésions stables.

Les fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires représentent 14,7 % de toutes les lésions de la colonne lombaire et 19,9 % des fractures en coin par compression des corps vertébraux lombaires.

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Quelles sont les causes des fractures par compression vertébrale lombaire?

Ces lésions des corps vertébraux surviennent selon un mécanisme de compression violente strictement défini, c'est-à-dire lorsque la force d'écrasement agit verticalement et que les corps vertébraux sont alignés verticalement. Une telle disposition des corps vertébraux lombaires est possible lorsque la colonne lombaire est en flexion modérée et que la lordose caractéristique de cette partie de la colonne disparaît. Le plus souvent, les fractures comminutives par compression sont localisées au niveau des première et troisième vertèbres lombaires. Les fractures surviennent lors d'une chute sur les jambes ou les fesses tendues avec une légère flexion de la région lombaire, ou lorsque des poids importants tombent sur les épaules ou le dos de la victime, en position légèrement inclinée. A. G. Karavanov (1946) a décrit une lésion similaire de la première vertèbre lombaire chez un mitrailleur-opérateur radio lors d'un piqué d'avion. De telles fractures sont également possibles lors d'une éjection.

Pendant longtemps, on a cru que les fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires survenaient lors d'une flexion excessive de la colonne vertébrale et que seules des caractéristiques quantitatives de violence étaient à l'origine de ces lésions. En 1941, Lob a été le premier à proposer et à étayer la théorie de la force « explosive » du disque à l'origine de ces lésions. Il a souligné que la force explosive du disque dépend de la hauteur du disque intervertébral. Le mécanisme d'apparition des fractures comminutives par compression a été étudié en détail par Roaf (1960) et, dans notre clinique, par EA Kovalenko (1965).

Selon Roaf, lorsqu'une force verticale est appliquée sur la colonne lombaire redressée, on observe initialement une flexion et une protrusion importantes de la plaque crânienne dans le corps, ainsi qu'une légère protrusion de l'anneau fibreux vers l'avant, sans modifier la forme du noyau pulpeux. L'augmentation de la pression intravertébrale qui en résulte provoque une fuite sanguine des corps vertébraux vers l'espace paravertébral, ce qui s'accompagne d'une diminution significative de la pression artérielle (mécanisme de « choc-adsorption »). L'action de force qui s'ensuit crée une pression de plus en plus importante sur la plaque crânienne et conduit finalement à sa rupture. Le noyau pulpeux s'engouffre dans le défaut de la plaque, ce qui, selon les lois de l'effet hydraulique, déchire le corps vertébral en fragments distincts. En règle générale, le degré de compression des corps vertébraux avec ce mécanisme est négligeable, car toute la force de force est utilisée pour rompre le corps.

Ainsi, les fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires, tant par leur mécanisme d'apparition que par leurs modifications morphologiques, constituent une lésion particulière de la colonne vertébrale. Elles se caractérisent par une fragmentation importante du corps vertébral en plusieurs fragments distincts, dont généralement les deux plus importants: antérieur et postérieur. En règle générale, il se produit une rupture des disques intervertébraux adjacents et l'interposition de la substance des disques endommagés entre les deux fragments principaux. Le risque de déplacement du fragment postérieur vers le canal rachidien et d'hémorragie importante peut entraîner des complications médullaires. La gravité des lésions osseuses du corps vertébral affecte négativement ses capacités de régénération. La guérison d'une telle fracture est beaucoup plus longue que celle d'une fracture cunéiforme par compression classique.

Symptômes des fractures par compression vertébrale lombaire

L'éclaircissement des circonstances de la blessure et la clarification du mécanisme de violence permettent de suspecter une fracture comminutive par compression du corps vertébral lombaire. Les principaux symptômes cliniques sont similaires à ceux des fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux lombaires. Cependant, leur intensité et leur gravité sont beaucoup plus prononcées.

Les plaintes de la victime et les données de l'examen clinique objectif sont similaires à celles décrites pour les fractures par compression des corps vertébraux lombaires. L'état général des victimes est grave; on observe le plus souvent un léger choc, une pâleur de la peau et des muqueuses. On observe beaucoup plus souvent une irritation du péritoine, une parésie intestinale et une rétention urinaire. Ceci s'explique par une hémorragie rétropéritonéale beaucoup plus importante. Dans ces cas, une laparotomie d'urgence est parfois pratiquée en raison d'une suspicion de lésion des organes internes. La victime est généralement placée sur le côté, les hanches fléchies et ramenées vers le ventre.

Des symptômes neurologiques liés aux fractures vertébrales lombaires par tassement sont observés chez 88,2 % des victimes. Il est important de noter que chez les victimes de fractures vertébrales lombaires par tassement traitées de manière conservatrice, l'aggravation des symptômes neurologiques est presque inévitable. Certaines victimes, présentant des manifestations neurologiques mineures ou inexistantes en phase aiguë, développent parfois des troubles radiculaires ou rachidiens graves à long terme.

Diagnostic des fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires

Deux projections typiques donnent généralement une idée complète de la nature des dommages. Dans ce cas, une image très typique et unique se dégage.

La colonne lombaire est plus droite que la normale. Ceci est dû à la netteté des espaces intervertébraux dans la partie inférieure de la colonne lombaire. Ceci met en évidence la localisation des apophyses épineuses à tous les niveaux: elles sont plus centrées par rapport aux ombres des corps vertébraux. Les corps marginaux latéraux de la vertèbre fracturée dépassent les contours latéraux des corps des vertèbres lombaires adjacentes; le corps fracturé apparaît plus large en coupe transversale. On observe une diminution de la hauteur des espaces intervertébraux adjacents au corps fracturé. Aucune diminution de la hauteur du corps vertébral n'est observée. Il semble seulement moins haut que les corps adjacents en raison d'une augmentation de son diamètre transversal.

Le spondylogramme de profil montre une augmentation de la taille antéropostérieure du corps vertébral fracturé. Sa face ventrale s'étend au-delà du bord antérieur des corps vertébraux restants. Le contour postérieur du corps vertébral fracturé est décalé vers l'arrière, en direction du canal rachidien, et déforme plus ou moins la ligne droite formant la paroi antérieure de ce canal. Les plateaux crâniens et caudaux du corps sont interrompus, leur intégrité étant compromise. Un espace est visible entre les fragments antérieur et postérieur du corps fracturé, révélant le plan de fracture sur le spondylogramme. Parfois, cet espace est invisible en raison de la discordance entre le plan de fracture et le rayon central. Dans ce cas, il se manifeste par une zone éclairée de forme irrégulière aux contours flous. Le fragment antérieur du corps vertébral fracturé peut représenter la moitié du corps, mais il en représente plus rarement le tiers. En règle générale, les fragments plus petits de la vertèbre fracturée ne sont pas détectés sur le spondylogramme. Le spondylogramme latéral montre clairement une diminution de la hauteur des espaces intervertébraux adjacents. Dans certains cas, une diminution de la hauteur du fragment antérieur peut être observée.

Il s'agit de l'image radiographique la plus typique des fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires.

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Traitement des fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires

La préservation de l'appareil ligamentaire, en particulier des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs, dans les fractures comminutives par compression donne à un certain nombre d'auteurs le droit de se prononcer en faveur du traitement conservateur, qui consiste en une réduction forcée en un temps suivie d'une immobilisation pendant 3 à 4 mois (Holdswortli) - 9 à 12 mois (AV Kaplan).

La technique de réduction forcée en un seul temps est similaire à celle que nous avons décrite dans le traitement des fractures en coin par compression.

La durée de port du corset est dictée par le moment de l'apparition du bloc osseux antérieur spontané dû à la calcification du ligament longitudinal antérieur.

Un traitement conservateur aboutissant à un bloc osseux antérieur spontané n'apporte souvent pas de guérison. Comme l'ont montré de nombreuses observations lors d'interventions chirurgicales pour fractures comminutives par compression anciennes des corps vertébraux, la cause des douleurs et autres complications, même avec l'apparition d'un bloc osseux antérieur spontané, est l'interposition de masses discales déchirées entre les fragments du corps fracturé. Cette interposition conduit à la fusion du fragment antérieur de la vertèbre fracturée avec les corps des vertèbres adjacentes. Le fragment postérieur, le plus fonctionnel, reste mobile. La présence d'un fragment mobile, ainsi que les restes de disques endommagés, sont à l'origine de douleurs et d'autres complications tardives. Par conséquent, la spondylodèse postérieure est également inefficace dans ces cas.

Chirurgie de remplacement partiel du corps vertébral

L'indication de la résection partielle du corps vertébral fracturé suivie d'une spondylodèse antérieure de type remplacement partiel est la présence d'une fracture comminutive par compression du corps vertébral.

L'objectif de l'intervention chirurgicale entreprise est de créer les conditions pour l'apparition d'un bloc osseux antérieur entre le fragment postérieur du corps de la vertèbre cassée et les corps des vertèbres adjacentes avec l'élimination de l'interposition existante des masses de disques intervertébraux déchirés; l'élimination des restes de disques intervertébraux endommagés; la restauration de la hauteur normale de la colonne vertébrale antérieure endommagée et la normalisation des relations anatomiques dans les éléments postérieurs des vertèbres.

Plus l'intervention est réalisée tôt, plus elle est techniquement facile et simple à réaliser. Le délai d'intervention dépend de l'état de la victime, du degré d'expression des symptômes généraux de la blessure antérieure, et de la présence ou non de lésions concomitantes. En l'absence de contre-indications, le délai optimal pour une intervention chirurgicale est de 5 à 7 jours à compter de la survenue de la blessure.

La meilleure méthode pour soulager la douleur est l'anesthésie endotrachéale avec myorelaxants. La relaxation musculaire et l'arrêt respiratoire spontané obtenus grâce à ce type de soulagement de la douleur facilitent considérablement la réalisation de l'opération. Un remplacement rapide, complet et méticuleux des pertes sanguines est indispensable.

La position de la victime sur la table d’opération dépend de l’approche chirurgicale choisie.

Les approches chirurgicales existantes des vertèbres lombaires peuvent être divisées en trois groupes: approches postérieures et postéro-externes, antérieures transpéritonéales, antérieures et antéro-externes extrapéritonéales.

L'abord postérieur est le plus utilisé en orthopédie et en traumatologie. Il offre un espace suffisant pour les manipulations des apophyses épineuses, transverses et articulaires, ainsi que des arches lombaires.

L'abord postéro-externe (lombotransversectomie) est largement utilisé par les chirurgiens phthisiatriques pour les interventions radicales sur les lésions de la spondylarthrite tuberculeuse lombaire. Notre expérience confirme que cette approche chirurgicale ne permet que des interventions mineures sur les corps vertébraux, telles que le curetage de la lésion ou la biopsie, car elle ne crée pas suffisamment d'espace pour les manipulations et ne permet pas de les contrôler visuellement. Certains chirurgiens utilisent l'abord transpéritonéal antérieur. Selon Hensell (1958), cette approche n'est pas répandue en raison de complications fréquentes telles qu'une occlusion intestinale dynamique et une thrombose des vaisseaux mésentériques. En 1932, V.D. Chaklin a proposé une approche extrapéritonéale antéro-externe gauche des vertèbres lombaires inférieures. Par la suite, cette approche a été modifiée pour les vertèbres lombaires supérieures. Hensell (1958) a décrit une approche extrapéritonéale antérieure réalisée par une incision paramédiane.

Les approches chirurgicales optimales sont les suivantes.

1. L'approche paramédiane extrapéritonéale antérieure est utilisée pour accéder à la colonne lombo-sacrée et aux vertèbres lombaires, y compris la partie caudale de la deuxième vertèbre lombaire.

L'abord extrapéritonéal antéro-externe gauche et droit selon V.D. Chaplin peut également être utilisé pour ces sections du rachis. L'inconvénient de l'approche de V.D. Chaklin réside dans son caractère hautement traumatique.

2. Si des manipulations sont nécessaires sur la 2e vertèbre lombaire et sur le 1er disque intervertébral lombaire, y compris la partie caudale du corps de la 1ère vertèbre lombaire, une approche antéro-externe extrapéritonéale gauche avec résection d'une des côtes inférieures est utilisée.

Si nécessaire, cette approche chirurgicale peut facilement être convertie en une approche transthoracique extrapéritonéale, permettant des manipulations simultanées sur la colonne lombaire et thoracique.

3. Pour la première vertèbre lombaire, si des manipulations sur la partie crânienne et le corps de la deuxième vertèbre lombaire sont nécessaires, on utilise un accès transpleural avec diaphragmotomie. Chez certains individus, cet accès chirurgical permet d'intervenir sur la partie crânienne de la troisième vertèbre lombaire.
4. Accès chirurgical transpleural aux vertèbres thoraciques inférieures, moyennes et supérieures, du côté droit et du côté gauche.

Manipulations vertébrales. L'une des approches chirurgicales consiste à exposer le corps de la vertèbre fracturée et les disques intervertébraux adjacents endommagés. Pour faciliter la manipulation des vertèbres, il est nécessaire d'exposer complètement le corps de la vertèbre fracturée, le disque intervertébral et la moitié caudale de la vertèbre sus-jacente, ainsi que le disque intervertébral et la moitié crâniale de la vertèbre sous-jacente. Les gros vaisseaux sanguins sont déplacés et protégés par de larges élévateurs incurvés insérés entre le ligament longitudinal antérieur et le fascia prévertébral. Il est nécessaire de relâcher périodiquement la tension des vaisseaux pour rétablir une circulation sanguine normale. Habituellement, les tissus paravertébraux sont immobilisés avec le sang qui s'est écoulé au moment de la blessure. Le ligament longitudinal antérieur peut être stratifié longitudinalement, mais n'est jamais déchiré transversalement. Habituellement, les disques intervertébraux déchirés manquent de leur turgescence naturelle et ne se distinguent pas par des crêtes caractéristiques. Au niveau de la troisième vertèbre lombaire, les fibres du pilier médian gauche du diaphragme sont tissées dans le ligament longitudinal antérieur. Le pilier du diaphragme est suturé avec une ligature provisoire, puis sectionné. Il est important de rappeler que l'artère rénale longe son bord médial. Deux paires d'artères et de veines lombaires longeant la face antérieure des corps vertébraux sont isolées, ligaturées et disséquées. Le ligament longitudinal antérieur est disséqué en tablier et replié vers la droite sur sa base droite. Son incision est pratiquée le long de la face latérale gauche du corps de la vertèbre fracturée, du disque intervertébral adjacent, de la moitié caudale de la vertèbre sus-jacente et de la moitié crâniale de la vertèbre sous-jacente, parallèlement et légèrement en dedans du tronc sympathique de bordure. Il est important de rappeler que le ligament longitudinal antérieur est intimement lié aux corps vertébraux et recouvre librement les disques intervertébraux.

Après avoir séparé et replié le ligament longitudinal antérieur vers la droite, la surface antérolatérale des corps vertébraux est exposée. Les fragments sont retirés à l'aide d'une pince. On observe généralement un grand fragment de la partie antérieure du corps de la vertèbre fracturée, sous lequel se trouvent des fragments plus petits, des caillots de fibrine et des masses intervertébrales. Les fragments osseux sont facilement retirés, car ils ne sont reliés à la vertèbre que par des tissus fibreux. Selon la nature de la lésion, une partie plus ou moins grande de la vertèbre fracturée est retirée. Souvent, seules les parties latérales et postérieures de la vertèbre fracturée subsistent. Les disques déchirés doivent être entièrement retirés. La plaque caudale de la vertèbre sus-jacente et la plaque crânienne de la vertèbre sous-jacente sont retirées. Après l'ablation de tous les tissus endommagés, une lésion rectangulaire se forme, dont les parois sont constituées des parties postérieures et latérales de la vertèbre fracturée, ainsi que des surfaces caudale et crânienne des corps des vertèbres adjacentes. Toutes ces lésions sont constituées d'os spongieux saignant. Si nécessaire, une décompression antérieure peut également être réalisée en retirant la partie postérieure de la vertèbre fracturée.

La nécessité d'une décompression antérieure se présente lors de fractures complexes. Le fragment postérieur de la vertèbre fracturée est déplacé vers l'arrière, déformant le canal rachidien et provoquant une compression de la moelle épinière. Dans ce cas, le fragment postérieur du corps fracturé faisant saillie dans la lumière du canal rachidien est retiré sous contrôle de la vue et une intervention chirurgicale visant à remplacer complètement le corps vertébral est réalisée.

Gestion postopératoire

Après l'opération, la victime est placée dans un lit avec protection, en décubitus dorsal. Elle est mise en position de flexion modérée. Ceci est obtenu en fléchissant légèrement les jambes au niveau des articulations du genou et de la hanche sur un rouleau placé sous l'articulation du genou. La victime reste dans cette position les 10 à 12 premiers jours. Elle est ensuite placée dans un lit de plâtre préfabriqué qui reproduit les courbes physiologiques normales de la colonne vertébrale. La victime reste dans ce lit pendant 3 à 4 mois. Une lordose lombaire peut également être formée à l'aide des hamacs décrits précédemment.

La perfusion intraveineuse (sang, polyglucine) est interrompue une fois la pression artérielle stabilisée. Selon les indications, des analgésiques, des médicaments cardiaques et de l'oxygène sont administrés. L'extubation est réalisée après rétablissement de la respiration spontanée. Généralement, tous les paramètres reviennent à la normale à la fin de l'intervention ou dans les heures qui suivent. Une antibiothérapie est recommandée en postopératoire.

Après 24 heures, les tubes en caoutchouc insérés dans le tissu sous-cutané sont retirés. Une parésie intestinale et une rétention urinaire peuvent survenir.

Généralement, l'état de la victime s'améliore au bout de deux ou trois jours. Après trois à quatre mois, un grand corset plâtré est posé. La victime est admise en ambulatoire. Après quatre à six mois, le corset est retiré. À ce moment-là, la zone osseuse entre la vertèbre fracturée et les vertèbres adjacentes est déjà déterminée radiologiquement.

Il faut garder à l'esprit que sur une radiographie, généralement seule la partie corticale de la greffe est clairement visible et sa grande partie spongieuse est perdue dans la masse des corps vertébraux.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire précoce des fractures pénétrantes par compression fermée des corps vertébraux lombaires, réalisé selon la méthode que nous avons proposée et décrite ci-dessus, donne de bons résultats. Cette intervention crée les conditions nécessaires à une fixation osseuse rapide. L'ablation des disques endommagés exclut le risque de complications tardives au niveau des éléments médullaires. Le remplacement partiel, et si nécessaire complet, du corps de la vertèbre fracturée permet de maintenir la hauteur normale du segment endommagé non natif de la colonne vertébrale et prévient le développement d'une déformation axiale. L'apparition d'une fusion osseuse au niveau de la vertèbre endommagée et des vertèbres adjacentes exclut la survenue d'une défaillance fonctionnelle ultérieure de la colonne vertébrale.