Fractures de compression des masses vertébrales lombaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 23.04.2024
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Les fractures lobulaires de compression des corps vertébraux lombaires constituent une forme clinique indépendante et plus sévère des fractures des corps vertébraux lombaux. Contrairement aux fractures de coin de compression, elles sont toujours accompagnées de lésions des disques intervertébraux adjacents et de la fragmentation des corps vertébraux en fragments séparés. En substance, ces blessures sont liées à des dommages permanents.
Fractures comminutives de compression des vertèbres lombaires corps représentent 14,7% par rapport à tous les dommages de la colonne lombaire et de 19,9% par rapport aux fractures de compression en forme de coin des corps vertébraux lombaires.
[Quelles sont les causes de la compression des fractures fracturées des corps vertébraux lombaires?
Ces lésions des corps vertébraux se produisent avec un mécanisme de compression de compression strictement défini, c'est-à-dire dans les cas où la force de rupture agit verticalement et est située le long d'un corps vertical vertical des vertèbres. Un tel arrangement. Les corps des vertèbres lombaires sont possibles dans les cas où la colonne vertébrale lombaire est dans une position de flexion modérée et la lordose, caractéristique de ce secteur de la colonne vertébrale, disparaît. Le plus souvent, les fractures fracturées par compression sont localisées dans les régions I et III des vertèbres lombaires. Les fractures se produisent lorsqu'elles tombent sur les jambes redressées ou les fesses avec une légère flexion de la région lombaire ou lorsqu'une gravité importante tombe sur l'épaule ou le dos de la victime dans une position de légère inclinaison. AG Karavanov (1946) a décrit un dommage similaire à la première vertèbre lombaire chez un opérateur radio lorsque l'avion a été plongé. De telles fractures sont possibles même avec des renflouements.
Pendant longtemps, on croyait que les fractures fracturées des corps vertébraux lombaires se produisaient avec une flexion excessive de la colonne vertébrale et que seules les caractéristiques quantitatives de la violence entraînaient l'apparition de ces lésions. En 1941, Lob a d'abord avancé et étayé la théorie de la force «explosive» du disque à l'origine de ces blessures. Il a souligné que la puissance explosive du disque dépend de la hauteur du disque intervertébral. Dans le détail, le mécanisme de l'apparition des fractures comminutives par compression a été étudié par Roaf (1960) et dans notre clinique EA Kovalenko (1965).
Selon Roaf, au cours de la violence de l'impact vertical de la colonne vertébrale lombaire droite verticale redressée se produit initialement déviation significative et bombée dans l'épaisseur du corps plaque d'extrémité crânienne et un léger renflement antérieur anulus sans changer la forme du noyau gélatineux. Parce que cela se produit lorsque l'augmentation de pression se produit vnutrppozvonochnogo infiltration de sang dans les corps vertébraux dans l'espace paravertébrale, accompagnée d'une diminution significative de la pression artérielle (mécanisme « absorption des chocs »). L'effet subséquent de la violence crée une pression de plus en plus grande sur la plaque de fermeture crânienne et conduit finalement à une rupture. Dans le défaut de la plaque se précipite le noyau pulposus, qui, selon les lois de l'effet hydraulique, déchire le corps vertébral en fragments séparés. En règle générale, le degré de compression des corps vertébraux avec ce mécanisme est insignifiant, puisque toute la force de la violence est dépensée pour la rupture du corps.
Ainsi, la compression des fractures fracturées des corps des vertèbres lombaires à la fois par le mécanisme d'origine et par des changements morphologiques représentent un dommage particulier à la colonne vertébrale. Les caractéristiques de ces dommages consistent en un écrasement important du corps vertébral en fragments multiples séparés, parmi lesquels il y a habituellement deux plus grands - l'antérieur et le postérieur. En règle générale, il existe une rupture des disques intervertébraux adjacents et l'interposition de la substance des disques endommagés entre les deux principaux fragments. La possibilité de déplacement du fragment postérieur vers le canal vertébral et une hémorragie importante peuvent entraîner des complications de la moelle épinière. La gravité des dommages à la substance osseuse du corps vertébral affecte négativement ses capacités de régénération. La guérison d'une telle fracture dure beaucoup plus longtemps que la guérison de la fracture habituelle du coin de compression du corps.
Les symptômes de la compression des fractures vertébrales lombaires
Clarifier les circonstances du traumatisme et clarifier le mécanisme de la violence permet de suspecter la présence d'une fracture fracturée de compression du corps de la vertèbre lombaire. Les principaux symptômes cliniques sont similaires aux manifestations cliniques des fractures de coin de compression des corps vertébraux lombaires. Cependant, l'intensité et la sévérité de ces symptômes sont beaucoup plus prononcées.
Les plaintes de la victime et les données d'un examen clinique objectif sont similaires à celles décrites dans les fractures de coin de compression des corps vertébraux lombaires. L'état général de la lésion est sévère, il est le plus souvent possible de constater le phénomène de choc non prononcé, la pâleur de la peau et des muqueuses. Significativement plus fréquents phénomènes d'irritation du péritoine, parésie de l'intestin, retard de la miction. Ceci est expliqué par une quantité beaucoup plus grande d'hémorragie rétropéritonéale. Avec ces lésions, une laparotomie éjectée est parfois produite en relation avec des lésions suspectes des organes internes. La posture typique de la victime - de son côté avec plié et apporté aux hanches de l'abdomen.
Des symptômes neurologiques de fractures fracturées de compression des corps vertébraux lombaires sont observés chez 88,2% des victimes avec des fractures de compression. Il est important de noter que chez les patients présentant des fractures fracturées du rachis lombaire, traitées de manière conservatrice, il est presque naturel d'exacerber les symptômes neurologiques. Certaines victimes, qui présentent des manifestations neurologiques mineures dans la période aiguë ou sont absentes, ont parfois de graves troubles radiculaires ou spinaux à long terme.
Diagnostic de la compression des fractures vertébrales lombaires
Deux projections typiques donnent généralement une image exhaustive de la nature des dommages existants. En même temps, une image très typique et particulière émerge.
La colonne vertébrale lombaire est plus droite que la normale. Ceci est déterminé par la clarté des espaces interdisciplinaires dans la région lombaire inférieure. Ceci souligne la localisation des processus épineux à tous les niveaux - ils sont plus centrés par rapport aux ombres des corps vertébraux. Les corps marginaux latéraux de la vertèbre fracturée dépassent les contours latéraux des corps des vertèbres lombaires adjacentes, le corps brisé apparaît plus large en diamètre. Il y a une diminution de la hauteur des espaces intervertébraux adjacents au corps brisé. Diminution de la hauteur du corps vertébral n'est pas observée. Il semble seulement être moins élevé que les corps adjacents en augmentant son diamètre transversal.
Sur le profil spondylogramme, l'attention est attirée sur l'augmentation de la taille antéro-postérieure du corps vertébral fracturé. Sa surface ventrale s'étend au-delà du corps formant la marge antérieure des vertèbres restantes. Le contour postérieur du corps de la vertèbre fracturée est déplacé vers l'arrière en direction du canal vertébral et, dans une plus ou moins grande mesure, déforme une ligne droite formant la paroi antérieure du canal rachidien. Les plaques de fermeture crânienne et caudale du corps sont interrompues, leur intégrité est altérée. Entre les fragments antérieurs et postérieurs du corps brisé, une fente est visible, montrant le plan de la fracture sur le spondylogramme. Parfois, un tel espace n'est pas visible car le plan de fracture ne coïncide pas avec le rayon central. Dans ce cas, il est détecté par une zone d'illumination de forme irrégulière avec des contours flous. Le fragment antérieur du corps de la vertèbre fracturée peut être égal à la moitié du corps, mais ce n'est pas si rarement le tiers. En règle générale, des fragments plus petits d'une vertèbre fracturée sur un spondylogramme ne sont pas déterminés. Le spondylogramme latéral montre clairement une diminution de la hauteur des espaces intervertébraux adjacents. Dans certains cas, une diminution de la hauteur du fragment antérieur peut être observée.
Ceci est l'image radiographique la plus typique des fractures fracturées par compression des corps vertébraux lombaires.
Traitement des fractures de compression fracturées du rachis lombaire
La préservation des ligaments, notamment le ligament longitudinal avant et arrière, tandis que les fractures comminutives de compression permet à un certain nombre d'auteurs à parler en faveur d'un traitement conservateur, consistant à repositionner forcé en une seule étape suivie d'immobilisation pendant 3-4 mois (Holdswortli) -9-12 mois (A V. Kaplan).
La méthode de repositionnement forcé en une étape est similaire à celle que nous avons décrite dans le traitement des fractures de coin de compression.
La durée de port d'un corset est dictée par le moment de l'apparition du bloc osseux antérieur spontané en raison de la calcification du ligament longitudinal antérieur.
Un traitement conservateur avec un résultat dans le bloc osseux antérieur spontané n'apporte souvent pas de rétablissement aux blessés. Comme on le voit de nombreuses découvertes au cours d'interventions chirurgicales pour la compression chronique des fractures comminutives des corps vertébraux, la cause de la douleur et d' autres complications, même avec l'apparition de bloc osseux antérieure spontanée est l'interposition des masses rompu disque entre les fragments du corps cassé. La présence d'une telle interposition conduit au fait que, avec les corps des vertèbres adjacentes, seul le fragment antérieur de la vertèbre fracturée est soudé. L'arrière, le fragment le plus fonctionnellement responsable reste mobile. La présence d'un fragment mobile, ainsi que les restes de disques endommagés, provoquent des douleurs et d'autres complications tardives. Par conséquent, dans ces cas, la fusion arrière est également inefficace.
Remplacement partiel du corps vertébral
Indication pour l'opération de la résection partielle du corps d'une vertèbre fracturée avec subséquente spondylodèse antérieure comme une substitution partielle est la présence d'une fracture fracture vertébrale fracturée.
La tâche chirurgie est réalisée pour créer des conditions pour le début du bloc d'os antérieur entre le fragment de fuite du corps vertébral fracturé et les corps vertébraux adjacents à l'élimination des masses d'interposition existantes rupture des disques intervertébraux; l'enlèvement des restes de disques intervertébraux endommagés; restauration de la hauteur normale de la colonne vertébrale antérieure endommagée et normalisation des relations anatomiques dans les éléments vertébraux postérieurs.
Le plus tôt l'intervention est faite, techniquement plus facile et plus facile à mettre en œuvre. La durée de l'intervention dans chaque cas particulier dépend de l'état de la victime, de la gravité des phénomènes généraux de la lésion antérieure, de la présence ou de l'absence de lésions concomitantes. En l'absence de contre-indications, le délai optimal pour la chirurgie est le 5ème jour après la lésion.
La meilleure méthode d'anesthésie est l'anesthésie endotrachéale avec relaxants. La relaxation musculaire obtenue à ce type d'anesthésie et la désactivation de la respiration spontanée facilitent grandement les performances techniques de l'opération. Obligatoire en temps opportun complète et pédante remplacement de la perte de sang.
L'emplacement de la victime sur la table d'opération dépend de l'accès opérationnel sélectionné.
Les accès opératoires existants aux vertèbres lombaires peuvent être divisés en trois groupes: les accès extra-abdominaux postérieur et postérieur-externe, antérieurement péri-abdominal, antérieur et antéro-externe.
L'accès arrière est le plus largement utilisé en orthopédie et en traumatologie. Cet accès crée suffisamment de place pour manipuler les apophyses épineuses, transversales et articulaires, ainsi que les arcs des vertèbres lombaires.
L'accès externe Zadnev (lombotransversectomie) est largement utilisé par les chirurgiens-phthisiatriciens pour une intervention radicale sur la lésion de la spondylite tuberculeuse de localisation lombaire. Notre expérience confirme que cet accès opérationnel ne permet que de «petites» interventions sur les corps vertébraux, comme le curetage du foyer, la biopsie, puisqu'il ne laisse pas assez de place à la manipulation et ne permet pas d'exercer un contrôle visuel. Un certain nombre de chirurgiens utilisent l'accès péri-abdominal antérieur. Selon Hensell (1958), cet accès ne s'est pas propagé en raison de complications fréquentes sous forme d'obstruction intestinale dynamique et de thrombose vasculaire mésentérique. En 1932, VD Chaklin a proposé un accès extrapéritonéal antérieur-externe gauche aux vertèbres lombaires inférieures. Plus tard, cet accès a été modifié par rapport aux vertèbres lombaires supérieures. Hensell (1958) a décrit l'accès extrapéritonéal antérieur, réalisé à travers l'incision paramédiale.
L'accès opérationnel optimal est le suivant.
- Au rachis lombo-sacré et vertèbres lombaires, y compris la section caudale de la II vertèbre lombaire, est l'accès paramédial extrapéritonéale antérieure.
Pour ces services de la colonne vertébrale, extrapéritonéale antérieure-externe peut être utilisé, à gauche et à droite d'accès selon VD Chaplin. Inconvénients de l'accession de VD Chaklin est sa plus grande nature traumatique.
- Co. II vertèbre lombaire et la nécessité pour la manipulation et I disque intervertébral lombaire, y compris la section de corps I lombaire vertèbre caudale, - une approche antéro-latérale extrapéritonéale gauche à la résection de l'un des bords inférieurs.
Si nécessaire, cet accès opératoire peut facilement être transformé en accès extrapéritonéale-transthoracique, permettant une manipulation simultanée de la colonne vertébrale lombaire et thoracique.
- Pour I vertèbre lombaire, s'il est nécessaire d'effectuer des manipulations sur la section crânienne II de la vertèbre lombaire et le corps II de la vertèbre lombaire, est un accès chespleural avec diaphragmotomie. Chez des sujets individuels, cette approche opératoire permet d'intervenir sur la coupe crânienne de la troisième vertèbre lombaire.
- Pour les vertèbres thoraciques inférieures, thoraciques moyennes et supérieures, il y a l'accès opératoire crespural droit et gauche.
Manipulation sur les vertèbres. L'une des approches opératoires révèle le corps de la vertèbre brisée et des disques intervertébraux adjacents endommagés. Pour la commodité de la manipulation des vertèbres pas besoin d'être corps complètement exposée fracture vertébrale, le disque intervertébral et la moitié caudale de la vertèbre sus-jacente et le disque intervertébral moitié crânienne de la vertèbre sous-jacente. De larges ascenseurs incurvés insérés entre le ligament longitudinal antérieur et le fascia prévertébral sont évincés et protégés par de gros vaisseaux sanguins. Il est nécessaire de détendre périodiquement la tension des vaisseaux pour rétablir le flux sanguin normal. Habituellement, les tissus paravertébraux sont imbibés de sang qui a été versé au moment de la blessure. Le ligament longitudinal antérieur peut être stratifié longitudinalement, mais jamais déchiré dans le sens transversal. Habituellement, les disques intervertébraux rompus sont dépourvus de la turgescence intrinsèque et ne peuvent pas se présenter sous la forme de rouleaux caractéristiques. Au niveau III de la vertèbre lombaire, les fibres de la tige médiane gauche du diaphragme sont entrelacées dans le ligament longitudinal antérieur. Le pied du diaphragme est cousu avec une ligature provigrant et coupé. Il faut se rappeler que le long du bord médial il y a une artère rénale. Isoler, panser et disséquer deux paires d'artères lombaires et vei, en passant le long de la surface avant des corps vertébraux. Le ligament longitudinal antérieur est disséqué en forme de pet et sur la base droite il est plié vers la droite. Incision produit sur sa face latérale gauche du corps vertébral fracturé à côté du disque intervertébral, la moitié caudale du recouvrement et la moitié crânienne vertébral sous-jacent, parallèle et quelque peu vers l'intérieur de la limite du tronc sympathique. Il convient de rappeler que le ligament longitudinal antérieur est intimement lié aux corps vertébraux et se propage librement à travers les disques intervertébraux.
Après que le ligament longitudinal antérieur est séparé et incliné vers la droite, la surface antéro-latérale des corps vertébraux est exposée. Une pince à épiler enlève des fragments. Habituellement, il y a un grand fragment de la partie antérieure du corps de la vertèbre fracturée, sous lequel se trouvent des fragments plus petits, des caillots de fibrine, des masses interférées de disques intervertébraux. Les fragments osseux sont enlevés assez facilement, ils ne sont reliés à la vertèbre que par des tissus fibreux. Selon la nature de la lésion, plus ou moins de la vertèbre cassée est enlevée. Souvent, à partir de la vertèbre brisée, seules subsistent les parties latérales et postérieures. L'enlèvement complet obligatoire est sujet à des disques déchirés. Retirer la plaque caudale de la plaque sus-jacente et crânienne des vertèbres sous-jacentes. Après l'enlèvement de tous les tissus endommagés, il se forme un défaut rectangulaire dont les parois sont les parties postérieure et latérale de la vertèbre fracturée, les surfaces caudale et crânienne et les corps des vertèbres adjacentes. Tous sont formés par un os spongieux saignant. Avec des indications appropriées, la décompression antérieure peut également être réalisée en enlevant la partie postérieure de la vertèbre fracturée.
La nécessité d'une décompression antérieure se produit avec des fractures compliquées. Le fragment postérieur de la vertèbre fracturée est déplacé vers l'arrière et, en déformant le canal vertébral, provoque une compression de la moelle épinière. Dans ces cas, sous le contrôle de la vision, le fragment postérieur du corps brisé qui se trouve dans la lumière du canal rachidien est retiré et une opération est effectuée pour remplacer complètement le corps vertébral.
Gestion postopératoire
Après l'opération, la victime est placée au lit avec un bouclier dans la position sur le dos. Il reçoit une position de flexion modérée. Ceci est réalisé en pliant légèrement les jambes dans les articulations du genou et de la hanche sur le rouleau, placé sous la zone des articulations du genou. Dans cette position, la victime passe les 10-12 premiers jours. Par la suite, il est placé dans un lit de plâtre arrière pré-fabriqué, en répétant les courbes physiologiques normales de la colonne vertébrale. Dans cette crèche, la victime a 3-4 mois. La lordose lombaire peut également être formée à l'aide de hamacs décrits précédemment.
La perfusion intraveineuse de liquides (sang, polyglucine) est interrompue après la stabilisation de la pression artérielle. Selon les indications, analgésiques, cardiaques, donnent de l'oxygène. Avec la restauration de la respiration spontanée, l'extubation est effectuée. Habituellement, tous les indicateurs atteignent la norme au moment où l'opération se termine ou dans les heures qui suivent la fin de l'opération. En postopératoire, l'administration d'antibiotiques est recommandée.
Après 24 heures, les gradients de caoutchouc introduits dans le tissu sous-cutané sont retirés. Il peut y avoir une parésie intestinale et une rétention urinaire.
Habituellement à la fin de 2 - le début de 3 jours l'état de la victime s'améliore. Après 3-4 mois, imposer un grand corset de plâtre. La personne blessée est prescrite pour un traitement ambulatoire. Après 4-6 mois, le corset est retiré. A ce moment, le bloc osseux entre les vertèbres brisées et adjacentes est déjà déterminé radiologiquement.
Il convient de garder à l'esprit que sur le radiogramme, seule la partie corticale de la greffe est généralement clairement visible et que sa grande partie spongieuse est perdue dans la masse des corps vertébraux.
Ainsi, un traitement chirurgical précoce initial des patients atteints de fractures fragmentées de compression vertébrale lombaire fermée pénétrants corps menées par nous et la méthode proposée décrite ci-dessus, donne un bon effet. Avec l'aide de l'intervention, les conditions sont créées pour l'apparition la plus rapide du bloc osseux. L'enlèvement des disques endommagés exclut la possibilité de complications tardives des éléments de la moelle épinière. Partielle, et le cas échéant, le remplacement complet du corps vertébral fracturé préserve la hauteur normale segment rachidien allochtone endommagé afin d'éviter la possibilité de déformation axiale de la colonne vertébrale. L'apparition de la fusion osseuse dans la région des vertèbres endommagées et adjacentes exclut l'apparition d'une incohérence fonctionnelle subséquente de la colonne vertébrale.