Hématome sous-dural

L'hématome sous-dural est une accumulation volumétrique de sang, située entre les membranes médullaires solides et arachnoïdiennes et provoquant une compression du cerveau.

Les hématomes sous-duraux isolés représentent environ 2/5 du nombre total d'hémorragies intracrâniennes et occupent la première place parmi les diverses espèces d'hématomes. Parmi les victimes de traumatismes cranio-cérébraux, un hématome sous-dural aigu est de 1-5%, atteignant 9-22% avec un traumatisme craniocérébral sévère. Les hématomes sous-duraux prédominent chez les hommes par rapport aux femmes (3: 1), ils sont rencontrés dans toutes les catégories d'âge, mais plus souvent chez les individus de plus de 40 ans.

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Épidémiologie

La grande majorité des hématomes sous-duraux sont formés à la suite d'un traumatisme craniocérébral. Beaucoup moins souvent, ils se produisent dans la maladie vasculaire du cerveau (par exemple, l'hypertension artérielle, des anévrismes, des malformations artério-veineuses, etc.), et dans certains cas, sont le résultat de la réception des anticoagulants. Les hématomes sous-duraux isolés représentent environ 2/5 du nombre total d'hémorragies intracrâniennes et occupent la première place parmi les diverses espèces d'hématomes. Parmi les victimes de traumatismes cranio-cérébraux, un hématome sous-dural aigu est de 1-5%, atteignant 9-22% avec un traumatisme craniocérébral sévère. Les hématomes sous-duraux prédominent chez les hommes par rapport aux femmes (3: 1), ils sont rencontrés dans toutes les catégories d'âge, mais plus souvent chez les individus de plus de 40 ans.

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Causes hématome sous-dural

La grande majorité des hématomes sous-duraux sont formés à la suite d'un traumatisme craniocérébral. Beaucoup moins souvent, ils se produisent dans la maladie vasculaire du cerveau (par exemple, l'hypertension artérielle, des anévrismes, des malformations artério-veineuses, etc.), et dans certains cas, sont le résultat de la réception des anticoagulants.

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Pathogénèse

Hématomes sous-duraux se développent avec une blessure à la tête de gravité variable. Pour les hématomes sous-duraux aigus, une lésion cranio-cérébrale sévère est plus fréquente, et pour les hématomes subaigus et (surtout) chroniques - un traumatisme relativement mineur. Contrairement aux hématomes sous-duraux épiduraux se produisent non seulement du côté de l'application de l'agent traumatique, mais aussi du côté opposé (à peu près à la même fréquence).

Les mécanismes de la formation d'hématome sous-dural sont différents. Lorsque les dommages homolatérale dans une certaine mesure, il est semblable à la formation d'un hématome épidural, l'agent traumatique qui est une petite zone d'application affecte la tête stationnaire ou sédentaire, ce qui provoque des lésions cérébrales locales et à la déchirure ou des vaisseaux piales corticales dans la zone de la blessure.

Education hématome sous-dural, l'application du site controlatéral l'agent traumatique, généralement due à cérébrale contrepassation de l'impact de la tête, situé en mouvement relativement rapide du sujet massif stationnaire ou sédentaire (une chute d'une hauteur relativement importante d'un véhicule circulant sur la chaussée, la collision d'automobiles, de motocyclettes, tomber en arrière, etc.). Cela brise les veines dites de pont qui coulent dans le sinus sagittal supérieur.

Le développement d'hématomes sous-duraux est également possible en l'absence d'une application directe d'un agent traumatique à la tête. Un changement brusque de la vitesse ou de la direction du mouvement (lorsqu'un arrêt brusque d'un véhicule en mouvement rapide, une chute de la taille aux pieds, des fesses, etc.) peut également entraîner un déplacement des hémisphères cérébraux et des ruptures dans les veines correspondantes.

En outre, un hématome sous-dural du côté opposé peut se produire lors de l'exposition un agent traumatique ayant un large domaine d'application, une tête fixe, quand il n'y a pas beaucoup de déformation locale du crâne, comme le déplacement du cerveau, souvent avec déficit de veines coule dans le sinus sagittal (journal de coup tomber un objet, un bloc de neige, un côté d'un véhicule à moteur, etc.). Souvent, différents mécanismes participent à la formation d'hématomes sous-duraux, ce qui explique la fréquence importante de leur arrangement bilatéral.

Dans certains cas, des hématomes sous-duraux sont formés en raison d'une lésion directe des sinus veineux, en violation de l'intégrité de la dure-mère avec la rupture de ses vaisseaux, ainsi qu'avec des lésions des artères corticales.

Dans le développement de subaiguë et (surtout) hématomes sous-duraux chroniques jouent un rôle important comme une hémorragie secondaire survenant à la suite d'une violation de l'intégrité du navire sous l'influence de facteurs dégénératives, angioneurotique et angionekroticheskih.

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Symptômes hématome sous-dural

Les symptômes d'hématomes sous-duraux sont extrêmement variables. Avec leur volume, la source de saignement, le taux de formation, la localisation, la distribution et d'autres facteurs, ceci est dû à des lésions cérébrales lourdes concomitantes plus fréquentes qu'avec les hématomes épiduraux; Souvent (en relation avec le mécanisme d'une contre-attaque) ils sont à deux faces.

Le tableau clinique se compose de symptômes de la tige cérébrale, locale et secondaire, qui est causée par la compression et la luxation du cerveau avec le développement de l'hypertension intracrânienne. Typiquement, il existe un intervalle dit «léger» - temps après blessure, lorsque les manifestations cliniques de l'hématome sous-dural sont absentes. La durée de l'intervalle «léger» (déplié ou effacé) avec les hématomes sous-duraux varie très largement - de plusieurs minutes et heures (avec un développement aigu) à plusieurs jours (avec un développement subaigu). En cours chronique, cet intervalle peut atteindre plusieurs semaines, mois et même années. Dans de tels cas, les manifestations cliniques de l'hématome peuvent être déclenchées par une variété de facteurs: traumatisme supplémentaire, fluctuations de la pression artérielle, etc. Avec les contusions cérébrales qui l'accompagnent, un écart «léger» est souvent absent. Avec les hématomes sous-duraux plus brillants qu'avec la péridurale, il y a une forme d'onde et un changement graduel de l'état de conscience. Cependant, parfois les patients tombent soudainement dans le coma, comme avec les hématomes épiduraux.

Ainsi, souvent décrit dans la caractérisation du cours clinique hématome sous-dural troubles de la conscience de trohfaznost (perte primaire de conscience après une blessure, sa reprise à un moment donné et puis re-off) peut être omise.

Contrairement à un hématome épidural, où l'affaiblissement de conscience se produisent tige principalement de type, avec des hématomes sous-dural, en particulier dans subaiguë et chronique, font souvent la désintégration de type cortical conscience de amential développement, oniriques, états deliriepodobnyh, troubles de la mémoire avec des caractéristiques du syndrome de Korsakov, et « psyché frontale » avec la réduction de la critique à sa condition, aspontannost, euphorie, comportement ridicule, la violation du contrôle sur les fonctions des organes pelviens.

Dans le tableau clinique des hématomes sous-duraux, l'agitation psychomotrice est souvent notée. Avec les hématomes sous-duraux, les crises d'épilepsie se produisent un peu plus souvent qu'avec la péridurale. La plupart des paroxysmes convulsifs généralisés prédominent.

Maux de tête chez les patients avec un contact avec un hématome sous-dural est presque un symptôme constant. Avec céphalée ayant la teinte de l'enveloppe (globes oculaires de la douleur d'irradiation, le cou, la douleur oculaire sur le mouvement, photophobie, etc.), et objectivations sensibilité locale au crâne de percussion à hématomes sous-dural plus souvent qu'avec péridurale, rencontrer et diffuser hypertensive des maux de tête accompagnés d'une sensation d'éclatement de la tête. La période d'intensification des maux de tête avec un hématome sous-dural s'accompagne souvent de vomissements.

Environ la moitié des observations avec hématomes sous-duraux enregistrent une bradycardie. Avec les hématomes sous-duraux, contrairement à la péridurale, les phénomènes congestifs du fundus sont une composante plus fréquente du syndrome de compression. Chez les patients atteints d'hématomes chroniques, il est possible d'identifier les disques stagnants avec une acuité visuelle réduite et des éléments d'atrophie du disque optique. Il convient de noter qu'en raison des graves contusions cérébrales accompagnant hématome sous-dural, particulièrement aigu, souvent accompagnée de troubles souches comme des troubles respiratoires, hyper- artérielle ou hypotension, hyperthermie précoces, des changements diffus du tonus musculaire et de la sphère réflexe.

Pour les hématomes sous-duraux, contrairement à la péridurale, la prédominance des symptômes cérébraux généraux sur un foyer relativement commun est plus caractéristique. Cependant, les ecchymoses concomitantes, ainsi que les phénomènes de dislocation, provoquent parfois la présence dans le tableau clinique de la maladie de relations complexes de divers groupes de symptômes.

D'autres caractéristiques de hématomes sous-dural focal le rôle le plus important est joué par mydriase unilatérale avec une réduction ou une perte de la réponse à la lumière de la pupille. Mydriase, homolatérale hématome sous-dural se produit dans la moitié des cas (cas d'un hématome sous-dural aigu - 2/3 cas), ce qui dépasse de manière significative le nombre de résultats similaires dans des hématomes épiduraux. Dilatation de la pupille du côté opposé l'hématome, dire beaucoup moins souvent, elle est causée par une blessure ou d'une violation de l'hémisphère opposé hématome opposé de la tige du cerveau dans le trou cérébelleuse lambrequins. Avec un hématome sous-dural aigu, la dilatation limitante de la pupille homolatérale prédomine, avec la perte de sa réaction à la lumière. Avec les hématomes sous-duraux subaiguës et chroniques, la mydriase est le plus souvent légère et dynamique, sans photoréaction. Souvent, un changement de diamètre de la pupille est accompagné par ptose de la paupière supérieure du même côté, et la mobilité réduite du globe oculaire, ce qui peut indiquer la genèse kraniobazalny radiculaires anomalies oculomotrices.

L'hémisindrome pyramidal dans l'hématome sous-dural aigu, contrairement à la péridurale, est inférieur à la mydriase pour la signification diagnostique. Avec l'hématome sous-dural subaigu et chronique, le rôle latéral de la symptomatologie pyramidale augmente. Si l'hémisindrome pyramidal atteint le degré de parésie profonde ou de paralysie, il est plus souvent dû à une contusion cérébrale concomitante. Lorsque hématome sous-dural font saillie en « forme pure », gemisindrom généralement pyramidale caractérisé anizorefleksiey, une petite augmentation du tonus et une baisse modérée dans les membres controlatéraux de l'hématome de force. La déficience du nerf crânien VII avec des hématomes sous-duraux a habituellement une teinte faciale.

Avec les hématomes sous-duraux, l'hémisindrom pyramidale est plus souvent épidurale, homolatérale ou bilatérale en raison de contusions ou de luxations concomitantes du cerveau. La différenciation de la cause est facilitée par une diminution significative et rapide de l'hémiparésie des dislocations au cours de la réfraction de l'atteinte du tronc et de la stabilité relative de l'hémisomére due à une contusion cérébrale. Il convient également de rappeler que la bilatéralité des symptômes pyramidaux et d'autres foyers peut être due à la localisation bilatérale des hématomes sous-duraux.

Avec les hématomes sous-duraux, les symptômes d'irritation sous la forme de crises focales, en règle générale, apparaissent du côté opposé de l'hématome.

Lors de la localisation de l'hématome sous-dural sur l'hémisphère dominant, des troubles verbaux, souvent sensoriels, sont souvent détectés.

Les troubles de sensibilité en fréquence sont très inférieurs aux symptômes pyramidaux, mais avec des hématomes sous-duraux, ils surviennent plus souvent qu'avec la péridurale, caractérisés non seulement par l'hypalgésie, mais aussi par les troubles des sensibilités épicritiques. La gravité spécifique des symptômes extrapyramidaux dans les hématomes sous-duraux, en particulier chroniques, est relativement importante. Découvrez les changements plastiques du tonus musculaire, la raideur générale et la lenteur des mouvements, les réflexes de l'automatisme buccal et un réflexe de préhension.

Formes

L'opinion du développement relativement lent des hématomes sous-duraux, comparé à la péridurale, a longtemps prévalu dans la littérature. À l'heure actuelle, il a été établi que les hématomes sous-duraux aigus ne sont souvent pas inférieurs à la péridurale en raison de leur taux de développement rapide. Hématomes sous-duraux en aval se divisent en aiguë, subaiguë et chronique. Aiguë comprennent un hématome, la compression du cerveau qui se manifeste cliniquement dans 1-e-troisième jour après une lésion cérébrale traumatique, subaiguë - 4-10 e jour, et hématome sous-dural chronique - se manifeste par 2 semaines ou plus après blessure. Des méthodes d'imagerie non invasives ont montré que ces termes sont très conventionnels, néanmoins la division en hématomes sous-duraux aigus, subaigus et chroniques conserve sa signification clinique.

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Hématome sous-dural aigu

Un hématome sous-dural aigu dans environ la moitié des observations se manifeste par un modèle de compression du cerveau dans les 12 premières heures après un traumatisme. Il est nécessaire de distinguer 3 variantes de base du développement du tableau clinique des hématomes sous-duraux aigus.

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Édition classique

La variante classique est rarement rencontrée. Elle est caractérisée par un changement triphasé de l'état de conscience (perte primaire au moment de la lésion, écart «léger» déplié et arrêt secondaire de la conscience).

Au moment du traumatisme craniocérébral, qui est relativement bénin (contusion cérébrale de degré léger ou modéré), ils notent une brève perte de conscience, lors de la récupération dont seul un léger étourdissement ou ses éléments sont observés.

Au cours de la période de lumière, pendant 10-20 minutes à plusieurs heures, parfois 1-2 jours, les patients se plaignent d'un mal de tête, des nausées, des étourdissements, l'amnésie apparaît. Avec l'adéquation du comportement et de l'orientation dans le milieu environnant, l'épuisement rapide et le ralentissement des processus intellectuels-mnésiques sont révélés. Symptômes neurologiques focaux dans la période d'intervalle lumineux, si elle est présente, elle est habituellement douce et diffuse.

À l'avenir, il y a un approfondissement de l'étourdissement avec l'apparition d'une somnolence accrue ou d'une agitation psychomotrice. Les patients deviennent insuffisants, le mal de tête augmente brusquement, il y a un vomissement répété. Plus clairement manifesté symptomatologie focale sous la forme de mydriase homolatérale, l'insuffisance pyramidale controlatérale et les troubles de sensibilité, ainsi que d'autres troubles de la zone corticale relativement grande. En plus de la perte de conscience est le syndrome de tige secondaire avec une bradycardie, une augmentation de la pression artérielle, les variations de la fréquence respiratoire, vestibuloglazodvigatelnymi bilatéraux et les troubles pyramidales, des convulsions toniques.

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Option avec un espace "léger" effacé

Cette option est souvent respectée. L'hématome sous-dural est généralement associé à des contusions sévères du cerveau. La perte primaire de conscience atteint souvent un certain degré de coma. La symptomatologie focale et la symptomatologie de la tige causée par les dommages primaires à la substance du cerveau sont exprimées. À l'avenir, une restauration partielle de la conscience est notée jusqu'à devenir assourdissante, généralement profonde. Pendant cette période, les troubles des fonctions vitales sont quelque peu réduits. La victime, qui sort d'un coma, est parfois marquée agitation psychomotrice, la recherche d'une position antialgique. Souvent, il est possible d'identifier un mal de tête, des symptômes méningés exprimés. Après une marque effacée gap « lumière » période de temps donnée (de quelques minutes jusqu'à 1-2 jours) est remplacé par l'arrêt répété de conscience sopor ou un coma, avec l'approfondissement des violations des fonctions vitales, le développement de la fonction oculomotrice vestibulaires et la rigidité de décérébration. Avec l'apparition du coma est aggravé par l'exposition aux symptômes focaux hématome définis, en particulier, apparaît ou devient limite mydriase unilatérale, hémiparésie de plus en plus, parfois des crises d'épilepsie.

Option sans espace "léger"

La variante sans «léger» écart est souvent rencontrée, généralement avec de multiples lésions cérébrales graves. Sopor (et souvent le coma) du moment de la blessure à la chirurgie ou à la mort du patient ne subit aucune dynamique positive significative.

Hématome sous-dural subaigu

L'hématome sous-dural subaigu au contraire de l'hématome aigu est caractérisé par un développement relativement lent du syndrome de compression et une durée significativement plus longue de l'espace «léger». À cet égard, il est souvent considéré comme une commotion cérébrale ou une contusion du cerveau, et parfois comme une maladie non traumatique (la grippe, la méningite, la maladie méningée spontanée, intoxication alcoolique, et d'autres.). Malgré la formation souvent précoce d'hématomes sous-duraux subaiguës, leur manifestation clinique menaçante survient habituellement 3 jours après le traumatisme. La gravité de la blessure avec elle est souvent inférieure à celle de l'infection aiguë. Dans la plupart des cas, ils surviennent avec des blessures à la tête relativement légères.

Trois phases dans le changement de conscience est beaucoup plus caractéristique pour l'hématome sous-dural subaigu, que pour aiguë. La durée de la première perte de conscience chez la majorité des victimes varie de quelques minutes à une heure. L'écart «léger» subséquent peut durer jusqu'à deux semaines et se manifester dans une version plus développée.

Pendant le «léger» écart, les victimes sont dans une conscience claire ou il n'y a que des éléments d'étourdissement. Les fonctions vitales ne souffrent pas, et si marquent l'augmentation de la pression artérielle et la bradycardie, alors très insignifiant. Les symptômes neurologiques sont souvent minimes, parfois il se manifeste par un symptôme.

La dynamique de la désénergie secondaire chez les personnes affectées est variable.

Parfois, il y a des oscillations de conscience ondulées dans les limites de l'étourdissement de divers degrés, et parfois aussi de soporas. Dans d'autres cas, la dégénérescence secondaire de la conscience se développe progressivement: plus souvent - progressivement au fil des heures et des jours, moins souvent - avec une entrée orageuse dans le coma. Dans le même temps, parmi les victimes d'hématomes sous-duraux, il y a ceux qui, avec la croissance d'autres symptômes de la compression du cerveau, ont constamment une perturbation de la conscience dans l'étourdissement modéré.

Subaiguës pour changer hématomes sous-duraux l'esprit sous la forme de critique réduite à l'état de désorientation en place et le temps, l'euphorie, un comportement inapproprié et phénomène apatiko-abulicheskimi.

L'hématome sous-dural subaigu se manifeste souvent par une agitation psychomotrice, provoquée par des maux de tête. En relation avec l'accessibilité des patients, le contact est plus prononcé qu'avec les hématomes aigus, une céphalée croissante apparaît, jouant le rôle de symptôme principal. Avec les vomissements, la bradycardie, l'hypertension, les phénomènes stagnants sur le fond sont une composante importante du diagnostic du syndrome de compression. Ils ont tendance à se développer initialement du côté de l'emplacement de l'hématome.

Les symptômes de la queue avec l'hématome subdural subalterne sont beaucoup moins fréquents que dans l'aigu, et presque toujours ils sont d'origine secondaire - la compression. Parmi les caractéristiques latérales, la mydriase homolatérale et l'insuffisance pyramidale controlatérale sont les plus significatives, elles apparaissent ou se développent au cours de l'observation. Il convient de garder à l'esprit que dans la phase de décompensation clinique brute, l'expansion de la pupille peut apparaître du côté de l'hématome opposé. L'hemisindrom pyramidal dans les hématomes subduraux subaiguës est habituellement exprimé modérément et beaucoup moins fréquemment qu'avec les hématomes aigus, il est bilatéral. En raison de l'accès au contact du patient, il est presque toujours possible de détecter les symptômes hémisphériques focaux, même s'ils sont légers ou sélectivement représentés par des troubles de la sensibilité, des champs visuels et des troubles des fonctions corticales supérieures. Lorsqu'ils sont localisés avec des hématomes sur l'hémisphère dominant, les troubles aphasiques se produisent dans la moitié des cas. Une partie des patients développent des crampes focales du côté opposé du corps.

Hématomes sous-duraux chroniques

Pour chronique porter hématomes sous-duraux, si elles sont détectées ou enlevées après 14 jours ou plus après une lésion cérébrale traumatique. Cependant, leur principale caractéristique n'est pas la période de vérification en soi, mais la formation d'une capsule qui donne une certaine autonomie à la coexistence avec le cerveau et détermine toutes les dynamiques cliniques et physiopathologiques ultérieures.

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Diagnostics hématome sous-dural

Lorsque l'hématome sous-dural est reconnu, il faut souvent surmonter les difficultés causées par la variété des formes de manifestations cliniques et bien sûr. Dans les cas où un hématome sous-dural est pas accompagnée par de graves lésions cérébrales concomitante, son diagnostic repose sur le changement de trois phases de la conscience: la perte du primaire au moment de la blessure, l'intervalle « brillant », perte répétée de la conscience, a provoqué une compression du cerveau.

Si le développement relativement lent de la compression du cerveau dans le tableau clinique, ainsi que d'autres signes révèlent des maux de tête arquées diffus, des changements mentaux type « frontal » et l'agitation, il y a des raisons de croire qu'il est le développement d'un hématome sous-dural. La même conclusion peut provoquer des lésions au mécanisme: un coup à la tête avec un objet contondant (la plupart du occipitale, frontale et sur le terrain sagittale), a frappé sa tête sur l'objet massif, ou un brusque changement de vitesse, ce qui conduit non seulement à une Impressions locales comme un changement du cerveau dans la cavité crânienne avec la possibilité de rupture des veines de pont et la formation d'hématome sous-dural du côté opposé au lieu d'application de l'agent traumatique.

Lors de la reconnaissance des hématomes sous-duraux, il faut tenir compte de la prédominance fréquente des symptômes cérébraux par rapport à la focale, bien que ces relations soient variables. La nature des symptômes focaux avec hématome sous-dural isolé (leur douceur comparative, la prévalence, et souvent la bilatéralité) peut contribuer au diagnostic. L'hypothèse de l'hématome sous-dural peut être indirectement soutenue par les caractéristiques des symptômes hémisphériques. La détection des troubles de sensibilité est plus typique pour les hématomes sous-duraux. Les symptômes craniobasaux (et parmi eux, en premier lieu, la mydriase homolatérale) sont plus souvent exprimés que dans les hématomes épiduraux.

Le diagnostic des hématomes sous-duraux est particulièrement difficile chez les victimes présentant des lésions cérébrales concomitantes sévères, lorsque l'espace «léger» est absent ou effacé. Chez les patients qui sont dans une plaie ou un coma, une bradycardie, une augmentation de la pression artérielle, les crises d'épilepsie sont alarmantes quant à la possibilité de compression du cerveau. Présence ou une tendance à des troubles respiratoires profondes, l'hyperthermie, la parésie réflexes regard vers le haut de décérébration rigidité, les signes pathologiques bilatéraux et d'autres pathologies de la tige renforcent l'hypothèse selon laquelle la compression d'un hématome cérébral.

Traces de blessures de détection dans la occipitale, frontale ou d'une région sagittal (surtout si le mécanisme est connu des dommages), (nez, oreilles liquorrhea saignements) signes cliniques et radiologiques permettent une fracture de la base du crâne à l'arc environ diagnostic hématome sous-dural. Pour sa latéralisation, le côté de la mydriase doit être pris en compte en premier.

Avec l'hématome sous-dural, contrairement à la péridurale, les résultats craniographiques ne sont pas si caractéristiques et importants pour le diagnostic local. Dans l'hématome sous-dural aigu, les fractures de la base du crâne sont souvent détectées, s'étendant généralement vers le milieu et le postérieur, et moins souvent vers la fosse crânienne antérieure. Il y a des combinaisons de dommages aux os de la base et de la voûte crânienne. Les fractures isolées des os individuels de la voûte crânienne sont moins fréquentes. Si un hématome sous-dural grave révèle des dommages aux os de l'arcade. Alors habituellement ils sont étendus. Il convient de garder à l'esprit que, contrairement à la péridurale, avec des hématomes sous-duraux, les lésions osseuses se trouvent souvent du côté opposé à l'hématome. En général, les lésions osseuses sont absentes chez un tiers des victimes avec des hématomes sous-duraux aigus et chez 2/3 - avec des hématomes subaiguës.

L'écho linéaire peut favoriser la reconnaissance de l'hématome sous-dural, révélant la latéralisation d'un substrat traumatique qui comprime le cerveau.

À l'angiographie cérébrale pour les hématomes sous-duraux sur les images directes le symptôme de "la frontière" - la zone avasulaire falciforme en forme de la bande de la diverse largeur est typique. "Kayma" déplace plus ou moins uniformément le motif vasculaire de l'hémisphère pressé de la voûte crânienne de la suture sagittale à la base du crâne, ce qui peut être vu sur les photographies dans le plan frontal. Il convient de garder à l'esprit que le symptôme «border» est souvent plus clairement exprimé dans la phase capillaire ou veineuse. Le déplacement de l'artère cérébrale antérieure est également caractéristique. Les angiogrammes latéraux avec des hématomes sous-duraux convectifs sont moins démonstratifs. Cependant, avec des hématomes sous-duraux situés dans la fissure interhémisphérique, les clichés latéraux sont également convaincants: ils détectent des piqûres dans l'artère péricalliforme.

Un rôle décisif dans la reconnaissance de l'hématome sous-dural et dans le raffinement de sa localisation, taille, influence sur le cerveau est joué par CT et IRM.

L'hématome sous-dural aigu sur un tomogramme d'ordinateur est habituellement caractérisé par une zone semblable à la faucille de l'augmentation homogène de la densité.

Dans la plupart des cas, l'hématome sous-dural s'étend à l'ensemble de l'hémisphère ou à la majeure partie de celui-ci. Souvent, les hématomes sous-duraux peuvent être bilatéraux et s'étendre à la fissure interhémisphérique et à la muqueuse nasale. Les coefficients d'absorption de l'hématome épidural aigu sont plus élevés que la densité de l'hématome sous-dural due au mélange de ce dernier avec la liqueur et / ou les détritus. Pour cette raison, le bord interne de l'hématome sous-dural aiguë et subaiguë. Répétant le relief de la surface du cerveau sujet, peut avoir un contour flou. Localisation des hématomes sous-duraux Atypique - dans la fissure interhémisphérique, au-dessus ou en dessous du lambrequins sur la base de la fosse cérébrale moyenne - une perle rare beaucoup plus que convexital.

Au fil du temps, à la suite d'un hématome de contenu de liquéfaction, la désintégration des pigments sanguins se produit diminution progressive de sa densité, difficile à diagnostiquer, en particulier dans les cas où les coefficients d'absorption du sang et entourant substance cérébrale altérée deviennent identiques. Les hématomes sous-duraux deviennent identifiables dans les 1-6 semaines. Le diagnostic est alors basé sur les signes secondaires, tels que impaction ou médial déplacement convexital restriction de sillons sous-arachnoïdienne homolatérale structures de ventricule latéral et médial dislocation. Après la phase isodensique, une phase de densité réduite suit, dans laquelle le coefficient d'absorption du sang sortant se rapproche de la densité de la liqueur. Lorsque hématome sous-dural rencontrer des phénomènes de sédimentation: la partie inférieure de l'hématome par dépôt des composants sanguins de densité giperdensivnaya élevée, et la partie supérieure - iso- ou gipodensivnaya.

Lorsque les hématomes sous-duraux sur les panneaux de tomogramme prédominent réduction des espaces intracrâniens redondants: réduire le système ventriculaire, des fentes de compression convexital sous-arachnoïdienne, modérée ou sévère déformation des citernes de la base. Un déplacement important des structures médianes s'accompagne du développement d'une hydrocéphalie à dislocation, associée à une compression des espaces sous-arachnoïdiens. Lorsque l'hématome localisé dans la fosse crânienne postérieure développe une hydrocéphalie occlusive aiguë.

Après la suppression de l'hématome sous-dural, la position et la taille du système ventriculaire, les citernes de base du cerveau et les fissures sous-arachnoïdiennes sont normalisées.

Sur les images IRM avec des hématomes sous-duraux aigus, un faible contraste de l'image est possible en raison de l'absence de méthémoglobine. Dans 30% des cas, les hématomes sous-duraux chroniques semblent hypo- ou isodensiques sur les tomogrammes en mode T1, mais la plupart d'entre eux sont caractérisés par une augmentation de l'intensité du signal en mode T2. En cas d'hémorragies répétées dans les hématomes sous-duraux subaigus ou chroniques, on note une hétérogénéité de leur structure. Capsule des hématomes chroniques, en règle générale, accumule intensément une substance de contraste, ce qui leur permet de se différencier de gigomes et de kystes arachnoïdiens. L'IRM permet de détecter avec succès les hématomes sous-duraux isodensiques avec CT. L'IRM présente également des avantages avec les hématomes sous-duraux plans, surtout s'ils pénètrent dans la fente interhémisphérique ou se propagent à la base.

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Traitement hématome sous-dural

Le traitement des hématomes sous-duraux peut être conservateur et chirurgical. Le choix de la tactique dépend du volume de l'hématome, de la phase de son développement et de l'état du patient.

Traitement chirurgical des hématomes sous-duraux

Les indications absolues pour un traitement chirurgical sont les suivantes.

• Hématome sous-dural aigu, qui provoque la compression et le déplacement du cerveau. L'opération doit être effectuée dès que possible après la blessure. Plus tôt l'hématome sous-dural était éliminé, meilleur était le résultat.
• Hématome sous-dural subaigu avec symptomatologie focale accrue et / ou signes d'hypertension intracrânienne.

Dans d'autres cas, la décision chirurgicale est prise sur la base d'un ensemble de données cliniques et radiologiques.

Procédure pour l'hématome sous-dural aigu

Une craniotomie complète est généralement indiquée pour l'élimination complète de l'hématome sous-dural aigu et de l'hémostase fiable. La taille et l'emplacement de la trépanation ostéoplastique dépendent de l'étendue de l'hématome sous-dural et de la localisation des lésions parenchymateuses concomitantes. Lorsqu'il est combiné avec des sections de pôles basales sous-duraux contusions hématome des lobes frontaux et temporels de la limite inférieure de la fenêtre de trépanation devrait atteindre la base du crâne et l'autre bord - correspondre à la taille et l'emplacement d'un hématome sous-dural. Retrait de l'hématome peut arrêter le saignement si elle continue à partir des fentes cérébrales. Lorsque la croissance rapide dislocation cerveau craniotomie devrait commencer en imposant trou ronce à travers lequel vous pouvez aspirer rapidement partie d'un hématome sous-dural, et réduire ainsi le degré de compression du cordon. Ensuite, les étapes restantes de la craniotomie doivent être effectuées rapidement. Toutefois, des différences importantes dans la comparaison de la mortalité chez les groupes de patients où initialement utilisé le retrait hématome sous-dural trefinatsionnoe « rapide » dans le trou, et chez les patients où l'os trépanation immédiatement effectué pas établie.

Avec un hématome sous-dural, une dure-mère dure tendue, cyanotique, non pulsante ou faiblement pulsée est poussée dans la fenêtre de trépanation.

En présence de blessures liées au poteau-basales lobes frontaux et temporaux d'hématome sous-dural sur le côté de l'ouverture de la dure-mère est de préférence produit en forme d'arc base à la base, étant donné que dans ces cas, souvent à l'origine des vaisseaux saignements sont contusion corticale dans les foyers. Lorsque la localisation convexital-parasagittale dissection hématome sous-dural de la dure-mère peut être faite à la base du sinus sagittal supérieur.

En présence d'hématomes intracrâniens et de foyers d'écrasement, les circonvolutions du sang et des détritus cérébraux sont éliminés par irrigation et aspiration douce. L'hémostase est réalisée par des compositions adhésives de coagulation bipolaire, d'éponge hémostatique ou de fibrine-thrombine. Après la suture de la dure-mère ou de sa plastie, le volet osseux peut être mis en place et scellé. Si le matériel cérébral se prolonge en un défaut de trépanation, le lambeau osseux est enlevé et conservé, c'est-à-dire que l'opération est complétée par une trépanation décompressive du crâne.

Aux erreurs de tactique chirurgicale est l'enlèvement de l'hématome sous-dural à travers une petite fenêtre de résection sans la fermeture de la dure-mère. Cela vous permet vraiment d'enlever rapidement la partie principale de l'hématome sous-dural, mais il est lourd de prolapsus de la substance cérébrale dans la fenêtre osseuse avec compression des veines convectives, violation de l'écoulement veineux et augmentation de l'œdème du cerveau. En outre, dans des conditions d'œdème cérébral après l'enlèvement de l'hématome sous-dural à travers une petite fenêtre de trépanation, il n'est pas possible d'auditer la source de saignement et d'effectuer une hémostase fiable.

Traitement médicamenteux des hématomes sous-duraux

Les victimes avec hématome sous-dural dans la conscience claire avec l'épaisseur de l'hématome de moins de 10 mm, le déplacement des structures moyennes pas plus de 3 mm, sans compression des citernes basiques n'ont pas besoin d'une intervention chirurgicale.

Chez les patients qui sont dans le coma ou état de stupeur, avec un état neurologique stable, aucun signe de compression du tronc cérébral, la pression intracrânienne ne dépassant pas 25 mm Hg, et le volume de l'hématome sous-dural 40 ml portant un traitement conservateur admissible en dynamique clinique et Surveillance CT et IRM.

La résorption de l'hématome sous-dural de l'avion se produit généralement dans un mois. Dans certains cas, une capsule se forme autour de l'hématome et l'hématome est transformé en hématome chronique. Si l'observation dynamique de la transformation progressive d'un hématome sous-dural chronique accompagnée d'une détérioration de l'état du patient ou la croissance des maux de tête, l'apparition de la stagnation dans le fond, il est nécessaire pour la chirurgie en fermant le drainage externe.

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Prévoir

Un hématome sous-dural aigu est souvent moins favorable dans le pronostic qu'un hématome épidural aigu. Cela est dû au fait que les hématomes sous-duraux se produisent généralement avec des lésions cérébrales sévères, et s'accompagnent également d'un taux rapide de déplacement du cerveau et d'une violation des structures de la tige. Par conséquent, malgré l'introduction de méthodes diagnostiques modernes, les hématomes sous-duraux aigus enregistrent une létalité relativement élevée, et parmi les survivants de la maladie, l'incapacité profonde est significative.

La détection rapide et l'élimination de l'hématome sous-dural est également important pour le pronostic. Les résultats du traitement chirurgical sont beaucoup mieux pour les victimes, opérées dans les premières 4-6 heures après le traumatisme, en comparaison avec le groupe de patients opérés à une date ultérieure. Le volume de l'hématome sous-dural, ainsi que l'âge des personnes touchées, augmente avec un rôle négatif croissant dans les résultats.

Les résultats défavorables avec l'hématome sous-dural sont provoqués, en outre, par le développement de l'hypertension intracrânienne et de l'ischémie cérébrale. Des études récentes ont montré qu'avec l'élimination rapide de la compression cérébrale, ces troubles ischémiques peuvent être réversibles. Les facteurs pronostiques importants incluent l'œdème cérébral, qui progresse souvent après l'élimination de l'hématome sous-dural aigu.

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